Решение по адм. дело №1251/2025 на Административен съд - Бургас

Производството e по реда на чл.76a, ал.4 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.145 и сл. от АПК.

Oбразувано e по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов № 73, представлявано от доц. д - р Б.М., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/РД-25-17466/12.06.2025 г., издадена от директора на РЗОК Бургас. С оспорвания административен акт, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, дружеството-жалбоподател е приканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер 1 160,00 лева.

В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност на оспорената покана, като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби и в несъответствие с целта на закона. Изложени са аргументи, че не са налице предпоставките за прилагане нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. Твърди се, че е следвало да бъде извършена проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е било извършено нарушението. По същество се иска отмяна на поканата. Към жалбата са приложени писмени доказателства.

В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт. Претендира разноски.

Пълномощникът на ответната страна оспорва жалбата. Счита, че поканата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. Представя административната преписка. Не сочи нови доказателства. Претендира разноски. Представя писмени бележки (л.101).

Жалбата е подадена от надлежна страна в законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и по същество, съдът намира за установено следното:

Жалбоподателят е лечебно заведение по смисъла на чл. 9, ал.1 от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ) и в това си качество е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) договор № 020607/24.10.2023 г. за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.53-92).

Със Заповед № РД-25-1746/31.10.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас (л.37). е разпоредено на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 13, ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г. проверка, със задачи: 1) Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за МД за 2023 – 2025 г. във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., съгласно Контролна процедура Приложение № 1.1 с вх. № 35-00-902/04.06.2024 г.; 1.1) Проверка на съответствието на отчетна, но незаплатена дейност с изискванията на НРД на МД за 2023- 2025 г. за м. октомври 2024 г. по Приложение №1 и Приложение №2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г.; 2) Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение №1 и Приложение №2 по време на болнично лечение; 3) контрол по писма от изп.директор на лечебното заведение; 4) контрол по доклади и справки от РЗОК- Бургас. Проверката е възложена на длъжностни лица- контрольори от отдел „ДКБМП“ в РЗОК- Бургас.

За резултатите от проверката са съставени протокол № 1735/13.12.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 1736/13.12.2024 г. Изготвен е и доклад до директора на РЗОК-Бургас, в който са описани направените в хода на проверката констатации, така, както са отразени в съставените протоколи.

Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено възражение от лечебното заведение (л.26). В него се сочи, че не са налице основания за прилагане нормата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. Изтъква се, че при съставяне на протокола контролните органи не за изследвали въпроса кое от двете заболявания на пациента е основано и дали наличието на индикации за повторна хоспитализация трябва да се възприеме като придружаващо заболяване или усложнение, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г. По повод постъпилото възражение е изготвено становище на началник отдел ДКМБМ в РЗОК - Бургас (л.25), в което е прието, че са налице основания за прилагане разпоредбата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г.

Въз основа на съдържащите се в протокола за неоснователно получени суми констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена обжалваната в настоящото производство покана за възстановяване на изплатени суми, в която е прието, че съгласно т.1.1 от Протокол № 1735/13.12.2024 г. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение, както следва:

- от 28.09.2024 г. до 08.10.2024 г. по КП № 79.1 „Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза при лица над 18 години“ с ИЗ № 19852, с окончателна диагноза: Други уточнени болести на щитовидната жлеза и множество придружаващи заболявания, едно от които Неинсулинозависим захарен диабет, с множество усложнения.

- от 09.10.2024 г. до 12.10.2024 г. по КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит“, с ИЗ № 20655, с окончателна диагноза: Хроничен тубулоинтестициален нефрит, неуточнен.

Според ответната страна, видно от медицинската документация на ИЗ № 20566, пациентът постъпва поради болка в областта на шията. Назначени са изследвания, поставена е диагноза, назначено и проведено е лечение. По време на хоспитализацията е назначена и проведена консултация с уролог, проведено е микробиологично изследване на урина с изолирана Клебсиела пневмоние. Пациентът е изписан на 08.10.2024 г. в добро състояние и е приет отново в лечебното заведение на следващия ден (09.10.2024 г.) поради болки в лумбалната област за лечение на установената вече инфекция на отделителната система. Административният орган приема, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 28.09.2024 г. – 12.10.2024 г., отчетена по две клинични пътеки – във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за лечение на заболявания, които са били налични при постъпването и установени в лечебното заведение. Посочено е, че пациентът е следвало при приема в лечебното заведение да бъде лекуван комплексно за основното и придружаващите заболявания, а не да бъде изписан и отново приеман за лечение на придружаващите заболявания от първия прием. Отбелязва се също, че в епикризата на ИЗ № 19852 са отразени резултатите от микробиологичното изследване на урина от 09.10.2024 г., а пациентът е изписан, съгласно медицинската документация на 08.10.2024 г. Предвид това е прието, че сумата от 1 160 лв. по ИЗ № 20655 по КП № 84 е неоснователно платена и следва да бъде възстановена.

При тези фактически данни съдът намира от правна страна следното:

Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Оспореният в настоящото производство акт е издадена от компетентен административен орган, в кръга на правомощията му, съгласно чл. 450, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., в предписаната писмена форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и ясна разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата, начина и срока на изпълнението им.

Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – назначени за контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал възражение в срок. В чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В ал. 2 на същата разпоредба е посочено, че изключение от ал. 1 са случаите:

а) в които е хоспитализиран пациент с комбинирана травма (увреда, получена от повече от един увреждащ агент и/или съчетана травма – засягане на повече от една телесна кухина (глава, гръден кош, корем) + фрактури на две дълги кости и/или таз или засягане на повече от две телесни кухини), при които се налага на пациента да бъдат извършени хирургични интервенции, представляващи основни процедури по повече от една клинична пътека и от обхвата на повече от една клинична специалност;

б) в които при пациент, хоспитализиран по оперативна/ интервенционална КП, по която е извършена основната процедура за отчитане на клиничната пътека, е настъпило критично животозастрашаващо състояние (само за исхемичен/хеморагичен мозъчен инсулт или белодробна тромбоемболия или сърдечен инфаркт), което е наложило извършване на основна процедура по друга клинична пътека, от обхвата на друга клинична специалност.

Според ал. 3, в случаите по ал. 2 лечебното заведение отправя мотивирано искане до НЗОК/РЗОК, докато пациентът е хоспитализиран за извършване на проверка. В случай, че проверката установи, че по клиничните пътеки е извършена съответната основна процедура и няма друго основание за отхвърлянето им, НЗОК заплаща 100 % от стойността на КП, по която се завършва лечението и 80 % от стойността на останалите клинични пътеки, по които са извършени основни процедури.

Съгласно посочената разпоредба НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С нормата е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва „клинична пътека“ - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, „хоспитализация“ е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние.

От така разписаното следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл. 379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. макар и лаконична е ясна, като от нея следва извод, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. В този смисъл е актуалната практика на ВАС - Решение № 8254/30.07.2025 г. по адм.дело № 7772/2024 г. по описа на ВАС.

По делото безспорно се установява, че пациентът е бил първоначално хоспитализиран в УМБАЛ „Бургас“ АД по КП № 79.1, по която, наред със заболяването, за чието лечение е бил приет, са констатирани и симптоми на друго заболяване (изолирана Клебсиела пневмоние при микробиологично изследване на урина), за което непосредствено след изписването на ЗОЛ, същото е било хоспитализирано повторно по КП, свързана с вече констатираните при предходната хоспитализация симптоми. Видно от представената по делото епикриза по ИЗ № 20655 – втора хоспитализация по КП № 84 (л.49), провелото се лечение е било медикаментозно, свързано именно с изолираната при микробиологичното изследване бактерия, установена при първоначалната хоспитализация по КП № 79.1. Доколкото не са налице изключенията предвидени в чл. 379, ал. 2 и ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., предвид установеното в процесната хипотеза са налице основания за прилагане комплексно лечение, при което е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията. Лечението действително е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило дружеството – жалбоподател по две. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като същата е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

С оглед формирания извод за неоснователност на жалбата и своевременно направеното искане за присъждане на разноски, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, във вр. с чл. 144 от АПК и в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, следва да се присъдят на ответника направените разноски по делото в размер на 200 лева - юрисконсултско възнаграждение.

Поради изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд - Бургас, дванадесети състав,

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ – Бургас“ АД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов № 73, представлявано от доц. д - р Б.М., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 02/РД-25-17466/12.06.2025 г., издадена от директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение- Бургас“ АД да заплати на Районната здравноосигурителна каса - Бургас сумата от 200.00 (двеста) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.