Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 18.12.2020 г. град С.З.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ ОКРЪЖЕН
СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ
На
осми декември 2020 година
в
открито заседание, в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТРИФОН МИНЧЕВ
Съдебен
секретар: Стойка Иванова,
като
разгледа докладваното от съдията докладчик
МИНЧЕВ търговско
дело № 144 по описа за 2020 година, за да постанови решението, взе
предвид следното:
Предявени главни осъдителни
искове с правна квалификация чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и по
чл. 86, ал.1 от ЗЗД. При условията на евентуалност, ако бъдат отхвърлени
главните искове, се предявяват осъдителни искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът
посочва в исковата молба, че на 24.02.2015 г. между „М.Т.”
ЕООД, в качеството на Изпълнител и Н. /Н./, представлявана от директора на Р. /Р./
- С.З., в качеството на Възложител, са сключени Договор № 241104/24.02.2015 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015
г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015
г. По силата на сключения договор № 241104/24.02.2015 г. болницата се задължава
да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от
същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение №5
към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.. Действието на договора е
продължено и за 2016 година с типово допълнително споразумение № 241859/27.05.2016
година съгласно РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1
от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното
осигуряване на Надзорния съвет на Н. (тъй като през въпросната година не бе
постигнато споразумение за Национален рамков договор).
Договорът
и допълнителното споразумение към него са сключени в гр. С.З. между „М.Т."
ЕООД и Н., представлявана от директора на Р.- С.З. по силата на законовата
делегация на чл.59 ал.1 ЗЗО. Правният статут на Н. е определен в чл.6 ал.1 от
Закона за здравното осигуряване, регламентиращ качеството й на юридическо лице
със седалище - София. Съгл. чл.2 ал.1 330 Р.-С.З. е териториално поделение на Н.,
като съгласно чл.20 ал.1 т.1 ЗЗО директорът на Р. представлява Н. на
териториално равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 330, както и според чл. 2 ал. 1 т.
7 и 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год.,
сключен между Н. и БЯС заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от
бюджета на Н. чрез съответната Р. на предоставилия я изпълнител. За болницата
плащанията на сумите за медицинска дейност се извършват от Р.-С.З.. Поради
изложеното и съгласно чл.108 ал.2 във връзка с чл.104 от ГПК, ищецът сочи, че
искът, предявен срещу Н., е подсъден на Окръжен съд - С.З., където е възникнало
правоотношението, от което произтича спора и където е седалището на платеца на
сумите -Р. С.З..
През
месец февруари 2017 г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на
здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността, ищецът е издал
фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 75 410 лева
(седемдесет и пет хиляди четиристотин и десет лева), представляваща сбор от дължимите,
но неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ и
амбулаторни процедури и за вложени медицински изделия.
Посочено
е, че за месец февруари 2017 (при приложим НРД 2015г. и при действие на
Допълнително споразумение № 241859/ 27.05.2016 г. незаплатената сума от 75 410
лева (седемдесет и пет хиляди четиристотин и десет лева) представлява
стойността на оказана болнична помощ на 89 пациенти. Сочи се, че това са
български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията им. През месец февруари 2017 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
договора, както следва: КП с № 17, 25, 29, 33, 40.2, 48, 50, 56, 71, 78.1,
113.2, 127, 137, 138, 139, 145, 147, 152, 153, 171, 175, 182, 186, 193, 194,
197, 217, 218, 222, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. Заявено, че стойността на
незаплатените дейности по клинични пътеки и амбулаторна процедура „предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ е 67 850 лева (шестдесет и седем хиляди
осемстотин и петдесет лева).
При
лечението на пациенти през м. февруари 2017 са вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека. През
месец февруари 2017 година „М.Т.“ ЕООД е вложило за лечението на 4
здравноосигурени пациенти по КП с № 217 и 218 медицински изделия, за които Н.
дължи заплащане на стойност 7 560 лева (седем хиляди и петстотин и шестдесет
лв.).
Изложено
е, че всички изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи -
Направления за хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, са
представени в Р.. Твърди се, че за лечението на тези пациенти Н. чрез Р. - С.З.
дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.
Сочи
се, че съгласно чл.35 от договора Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З.
до 30-то число на месеца, следващ отчетния, на основание чл. 86 от ЗЗД Н. дължи
заплащането и на обезщетение за забавено плащане от момента на от деня, следващ
падежа до датата на подаване на исковата молба, в размер на законната лихва
върху неплатената главница от 75 410 лева (седемдесет и пет хиляди четиристотин
и десет лева), а именно 22 980 лева.
Твърди
се, че въпреки многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се е
стигнало.
Ищецът
моли съда да постанови решение, с което:
Да
осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 75 410 лева (седемдесет
и пет хиляди четиристотин и десет лева), ведно със законната лихва върху сумата
от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане,
представляваща стойността на извършена през месец февруари 2017 г. болнична
помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите
допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП и
вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи
на заплащане извън стойността на КП.
Да
осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 22 980 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
75 410 лева, за периода от 31.03.2017 год. до датата, предхождаща датата на
подаването на исковата молба.
При
условията на евентуалност и ако се отхвърли предявеният по-горе иск, предявен
за сума, дължима на договорно основание, моли съда да се произнесе и по следния
иск:
Изложени
са аргументи съгласно разпоредбите на ЗЗО и е посочено, че в случая е оказана
болнична помощ на 89 здравноосигурени лица. Диагностиката и лечението им е за
заболявания, включени в клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към Наредба №
40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Н., обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г, в сила до
01.04.2016г. и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за МД за
2015г. и Приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението". Конкретните КП,
по които са лекувани пациентите, са подробно описани по-горе в
обстоятелствената част на иска на договорно основание, както и в спецификациите
„надлимит“. При лечението на 4 здравноосигурени лица са вложени медицински
изделия, които Н. заплаща извън стойността по КП.
Заявено
е, че доколкото оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които
се гарантира от бюджета на Н. и нейно е задължението да извърши плащане, с
отказът да заплати нейната стойност, ответникът на практика се обогатява с тази
сума за сметка на обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил
разходи за осъществяването й. Стойността на обогатяването на Н., респ. на
обедняването на болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на
съответните дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността е
нормативно определена в Договор за обеми и цени на медицинската помощ за 2015
г. между Н. и Българския лекарски съюз, сключен на основание чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, обн. в ДВ, бр.5/20.01.2015г. и е определена като цена на клинична пътека и
съответно стойността, до която Н. заплаща вложените при лечението медицински
изделия, а след 01.04.2016 година са определени с РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29
март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното
осигуряване на Надзорния съвет на Н..
Посочено
е, че като не е извършила заплащане на осъществена медицинска помощ, включена в
основния пакет от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, заплащането на която според
чл. 47 ЗЗО се извършва от Р. на предоставилия я изпълнител, ответникът се е
обогатил със сумите, представляващи нормативно определени разходи за дейността.
Сочи
се, че за ответника е възникнало задължение за заплащане на сумите,
представляващи нормативно определени разходи за изпълнението на БМП. Ответникът
е изпаднал в забава, поради което дължи и обезщетение в размер на законната
лихва, която ищецът претендира за периода от 31.03.2017 г. до датата на
подаване на исковата молба в съда или 22 980 лева.
Моли
съда да постанови решение, с което:
1.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 75 410 лева
(седемдесет и пет хиляди четиристотин и десет лева), ведно със законната лихва
върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане, представляваща стойността на извършена през месец февруари 2017 г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и
последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ
по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия,
подлежащи на заплащане извън стойността на КП, с които Н. се е обогатил без
основание за сметка на „М.Т.“ ЕООД.
2.
Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 22 980 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
75 410 лева, за периода от 31.03.2017 год. до датата, предхождаща датата на
подаването на исковата молба.
В
законния срок е постъпил отговор на
исковата молба, с който ответникът прави възражение за изтекла погасителна
давност на вземанията по предявените
искове.
Изложени
са следните съображения:
Отбелязва,
че в чл.35 от договор №241104/24.02.2015г. /впоследствие станал чл.45 с
Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г./ сключен между Н. и ,.М.Т.”
ЕООД. гр. С.З. е посочено, че плащанията на Изпълнителя се извършват чрез Р. до
30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и ал.4.
Счита,
че претендираните вземания не са дължими от Н., но дори и да бяха то падежът на
същите е, както следва:
-относно
отчетния м.февруари 2017г. падежът е до 30 число на м.март 2017г.
Ищецът
също приемал, че дата на падежа на процесните вземания е 30.03.2017г., тъй като
видно от исковата молба излагал искане за присъждане на обезщетение по чл.86 от ЗЗД за забавено плащане на главницата за периода 31.03.2017г. до датата
предхождаща датата на подаване на исковата молба.
Предвид
на това, ответникът счита, че по отношение на претендираните вземания за месец
февруари 2017г. е изтекла тригодишна давност по чл. 111, б. ,“в“ от ЗЗД. Сочи,
че според Тълкувателно решение № 3/18.05.2012г. на ОСГК на ВКС понятието
„периодични плащания“ по смисъла на чл.111. б. „в” от ЗЗД се характеризира с
изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими
вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително
определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално
определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и
плащанията да са еднакви. В случая, ответникът счита, че вземанията на ищеца,
респ. задълженията на ответника произтичат от един и същи факт - сключения
договор № 241104/24.02.2015г. и отговарят на останалите критерии, посочени в
горецитираното тълкувателното решение, тъй като цените на медицинските дейности
по клинични пътеки са предварително определени в договора и крайният размер на
задължението зависи само от обема на извършената дейност.
Посочва,
че в случая исковата молба за вземания за месец февруари 2017г. е подадена пред
Окръжен съд С.З. на 08.06.2020г., т.е. след изтичане на тригодишната
погасителна давност.
Прави
възражение за изтекла в полза на Н. погасителна давност и моли да се отхвърлят
предявените искове на това основание.
В
случай, че се приемат за неоснователни изложените съображения и искания, в
условията на алтернативност ответникът заявява, че оспорва, като неоснователни
предявените исковете, поради следните съображения:
Заявява,
че през 2015г. между „М.Т.“ ЕООД, гр.С.З. и Н. има сключен договор №
241104/24.02.2015г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. През
2016г. не е подписан Национален рамков договор за медицинските дейности за
2016г., поради което с ищеца е подписано Допълнително споразумение
№241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г. С подписване на
горецитираното допълнително споразумение е подписано Приложение №2, част Б към
договора, в което са определени стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през
месец май и юни 2016г. съответно за извършената дейност през м.април и май
2016г. С анекси към договора са определени, съответно коригирани в съответствие
с относимата нормативна уредба стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ и за останалите месеци от периода на действие на Допълнително
споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.- до
01.04.2017г.
Отбелязва,
че съгл. чл.34. ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови,
създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. /ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ
закупува от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ дейности, съгласно този договор, в рамките на
стойностите и обемите, определени по чл.33, като ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не може да отчита
с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по
чл. 36. ал. 2., тоест основание за незаплащане/незакупуване на медицински
дейности е надвишаване на стойността, посочена в приложение №2 към договора.
Анализът
на приложимата към процесния период нормативната уредба, обосновавал извода, че
клаузите на чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови,
създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. /, с които се
въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично заведение
медицинска помощ са в съответствие с разпоредбите на относимите законови и
подзаконови нормативни актове и извършена по договор с Н. по чл.59, ал.1 от ЗЗО
дейност, чиято стойност надхвърля определената в Приложение № 2 стойност за
съответен месец не подлежи на заплащане.
Посочена
е конституционна практика и са изложени подробни аргументи, които обосновавали
извода, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното здравно осигуряване
не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на пакета от здравни
дейности, гарантирани и закупувани от Н. за всички здравноосигурени лица на
територията на страната. Според ответника, този извод следва недвусмислено и от
нормата на чл.35, ал.1 от ЗЗО, която прогласява изрично правото на
здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.. Посочва, че разпоредбата на чл.5
от ЗЗО основава задължителното здравно осигуряване на принципите на
задължително участие на всички здравноосигурени лица при набирането на
вноските, както и на солидарност при ползването на набраните средства.
Изложеното
налагало по необходимост създаване на Н., която е отговорна за разходване на
средствата, събрани от здравноосигурителни вноски за определен период въз
основа на принципа на солидарност на всички здравноосигурени лица на
територията на цялата страна. Доколкото средствата по бюджета на Н. за
съответния период не са неограничени, налице е икономическа необходимост от
тяхното справедливо разпределение на териториален принцип, което налага и
установяване на бюджетен лимит по договорите с Н. за предоставяне на медицински
услуги.
Сочи,
че в Закона за бюджета на Н. за 2017г. е
регламентирано, че към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ
се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци, както и че от
изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупуват/заплащат обем здравни
дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките
на определените им стойности.
От
изложеното следвало, че в нормативни актове с ранг на закон е предвидено
закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на договорените
обеми и стойности, и в съответствие с бюджета на Н. за съответната година.
Отбелязва,
че съгл.чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на Н. се разходват за закупуване на
медицинска помощ, посочена в чл.45, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и според него се
заплаща не всяка медицинска помощ, като вид и стойност, а договорената. Затова
всеки изпълнител на медицинска помощ, какъвто несъмнено е ищецът е длъжен да се
съобразява със съдържанието на своя договор с Н.. Излизането извън неговите
рамки е допустимо само по един начин-чрез допълнително договаряне по ред и
условия предвидени в специалните нормативни актове. Според ответника,
едностранното изменение/допълване/ на договора, което в случая прави лечебното
заведение-ищец е недопустимо. Намира, че ако определена медицинска дейност
реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена
като стойност плащане за нея не се дължи.
Твърди,
че действащите към датата на сключване на процесното допълнително споразумение
законови разпоредби са намерили смислово отражение в клаузите на същия, като
изпълнителят с подписването му е изразил съгласие с реда и метода на
остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен
лимит на стойността на тези услуги.
Изложено
е, че анализът на уговорените в договора клаузи, спецификата на регулираните
отношения и правната уредба сочи, че Н. дължи заплащане за извършените
дейности/за всички случаи/ само до предварително определените стойности в
Приложение №2 към индивидуалния договор. Посочено е, че по изключение и при
строго определени правила е предвидена възможност за заплащане/закупуване на
дейности надхвърлящи уговорените стойности (чл.16 и 17 от Правилата, приети на
основание чл.4, ал.4 от ЗБН. за 2017г с Решение №РД-НС-04-173 от 20.12.2016г.
Надзорния съвет на Н., в сила от 1. 12.2016г., действали до 01.04.2017г.). Сочи
се, че тази процедура изисква подадено писмено заявление до директора на Р. за
увеличаване на месечната стойност, като е регламентирано, че директорът на Р.
има право да вземе решение/не е вменено задължение/ за закупуване на дейности
или издадено Решение на надзорния съвет на Н.. Следователно, ответникът сочи,
че е уредена възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е
едностранна, а предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие,
изразено или в допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия
бюджет на касата. Едностранното отправяне на искане за увеличаване на лимита не
е достатъчно основание да се приеме, че лимита е увеличен.
За
установяване на обстоятелството, че когато са били налице през периода на
действие на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор №
241104/24.02.2015г.: 01.04.2016г.-01.04.2017г. съответните хипотези тази
процедура е прилагана, ответникът представя приложено към настоящия отговор и
моли да бъдат приети като доказателства по делото подписани между страните по
договор № 241104/24.02.2015г. анекси, а именно: Анекс №32/10.06.2016г.; Анекс
№38/11.08.2016г.; Анекс
№50/16.01.2016г.
Посочва,
че относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е
прието решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи
отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се
осигурят тези средства. С последващо решение е било отложено изпълнението на
посоченото решение съобразно &9 ПЗР ЗБН. за 2017г. Сочи се, че относно
останалите месеци през периода на действие на Допълнително споразумение
№241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.: 01.04.2016
г.-01.04.2017г. няма и ищеца не се позовава на решение на Надзорния съвет на Н.
за закупуване на надлимитна дейност, съответно не се установява стойностите по
Приложение № 2 към договора за процесните месеци да са били увеличени така, че
да обхващат тези, предмет на предявения иск, затова и претенцията за заплащане
стойността на тази надлимитна медицинска дейност е неоснователна. Ответникът
счита, че не са представени от ищеца доказателства, които да доказват задължение
на Н. да заплати медицинска дейност над определените с договора стойности.
Твърди, че липсва какъвто и да е документ Н. да е поела такова задължение и да
не го е изпълнила, поради което счита, че не е налице изискуемо вземане,
подлежащо на присъждане. Посочва съдебна практика и моли съда да отхвърли
предявените искове. Претендира за юрисконсултско възнаграждение в размер
определен от съда.
Ищецът
е депозирал допълнителна искова молба,
с която оспорва възраженията на ответника, като счита същите за неоснователни.
Оспорва
възражение за недължимост на сумата поради погасяване на вземането по давност,
като излага следните аргументи:
Намира,
че ответникът не е съобразил разпоредбата на чл. 3, т. 2 във връзка с § 13 от
Преходните и заключителни разпоредби към Закона за изменение и допълнение на
Закона за здравето (ДВ, бр. 44 от 2020 г., в сила от 14.05.2020 г.) от Закона
за мерките и действията по време на извънредното положение, обявено с решение
на Народното събрание от 13 март 2020 г., и за преодоляване на последиците
(Загл. доп. - ДВ, бр. 44 от 2020 г., в сила от 14.05.2020 г.). Сочи, че
исковата молба е депозирана по пощата, от когато се счита извършено
процесуалното действие по сезиране на съда с искова молба, преди изтичане на
съкратената погасителна давност. Поддържа също, че към процесните вземания не е
приложим режимът на съкратена погасителна давност. Счита, че претендираните
вземания се погасяват с изтичане на общия 5 годишен давностен срок. Заявява, че
след като разпоредбата на чл. 111, б. "в" ЗЗД се отнася за
изключение, то тя не следва да се тълкува разширително. Според ищеца, тя трябва
да се прилага само за такива периодични плащания, които са подобни на наемите и
лихвите. В този смисъл посочва Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. на ВКС
по тълк. д. № 3/2011 г., ОСГТК. Счита, че в случая за т.нар. надлимитна дейност
е създадена нарочна регламентация, като аргументи в подкрепа на горното се
съдържат дори в отговора на исковата молба, депозиран от ответника. Посочва, че
на законово ниво е създадена регламентация на заплащането/закупуването на такъв
тип дейност, а именно чрез вземане на решение за изменение на съответната
бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБН. е от компетентността на НС на Н..
Реализирането на процедурата не се осъществява на периоди, а представлява
еднократен акт на орган на ответника, поради което претендираното
възнаграждение попада извън обхвата на съкратената погасителна давност. Така
например, с решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г. НС на Н. приема да се закупи
отчетената дейност на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат
отчетена и незаплатена дейност по клинични пътеки, клинични процедури и
амбулаторни процедури и приложените по тях медицински изделия, извършени през
периода м.април 2016г. - м.ноември 2016г., чиято стойност надвишава утвърдените
стойности по приложение 2 към сключените договори със съответните изпълнители.
По
възражението за недължимосг на сумата поради факта, че „със същата са надвишени
стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015 г., изм.
с Допълнително споразумение“, излага аргументи в подкрепа на тезата си, че Н.
не може да откаже заплащане за добросъвестно и точно оказана медицинска помощ
от изпълнител по индивидуален договор.
Посочва
се, че в договора и допълнителните споразумения към същия е описан обемът на
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с изброяване на
клиничните пътеки, а в чл. 19 ап. 2 от договора (а съгласно измененията с
Допълнително споразумение от 27.05.2016 г., чл. 20, ап. 2) са посочени цените
на клиничните пътеки. Заявява, че ответната страна се позовава на сключени
допълнителни споразумения, при които е формирано съгласие по така установените
месечни стойности. Поддържа възражение, че цитираните договори и измененията
им, сключени между Н. и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите с тях
правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена гражданскоправна
сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”. Сочи се, че на
практика болницата е лишена от възможност да извърши договаряне на отделните
клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността. Договорът е
подписан на основание чл.59 от ЗЗО и условията, при които същият се сключва са
лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор (НРД) за 2015г. -
глава VII, XIV и раздел I на глава XVI, в които са уредени общите и специалните
условия, на които следва да отговаря изпълнителя на болнична помощ за сключване
на договора, както и условията за прекратяване му. Твърди се, че при този
договор, едната от страните - Н. едностранно определя цялото негово съдържание
(чл. 24 ал. 1 от НРД 2015), докато за другата страна - лечебното заведение, ЗЗО
и НРД 2015 не предвиждат подобна възможност и на практика изпълнителят избира
само между това да подпише договора или не.
Наведени
са твърдения, че болницата е принудена да подпише и всички допълнителни
споразумения, с които се извършват корекции в годишните и месечните стойности
на лечебното заведение. Въпреки това, лечебното заведение многократно изразило
пред Н. своето несъгласие с определените стойности.
Заявено
е, че част от клаузите на договора и на допълнителните споразумения към него не
са подписани от ищеца по силата на постигнато съгласие, а при условия на липса
на възможност да договаря по тях, респ. да посочи противоречията им със закона.
Сочи, че такова противоречие обаче е налице по отношение на клаузите, с които
се ограничава отговорността на Н. за заплащане на оказаната болнична помощ на
здравноосигурени лица до размера на стойностите, определени в Приложение № 2
към договора и на клаузите във връзка с представяните финансово-отчетни
документи. В този смисъл посочва съдебна практика.
На
основание чл.26, ал.1, пр.1 и пр.2 от ЗЗД, ищецът прави изрично възражение за
нищожност на част от клаузите, а именно всички с които се лимитира
отговорността на Н. за заплащане на дейността на изпълнителя поради превишаване
на стойностите по Приложение № 2, в частност, но не само:
чл.20,
т.б; чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42,
ал.1 и ал.3 от Договора;
§2,
т.3, т.9, т. 10.8.1, т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015г., с които
се изменят чл.20, т.6; чл.30, ал.2; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ал.6 от договора.
чл.34,
ал.1 от Договора след измененията с допълнително споразумение №
241859/27.05.2016 година в частта „в рамките на стойностите и обемите,
определени по чл. 33“ и чл. 37, ал. 1 от Договора след измененията с
допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 година.
Сочи се, че посочените клаузи са нищожни на
основание чл.26, ал.1 пр. 1 от ЗЗД, поради противоречието им с разпоредбите на
чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, вр. чл.4, чл.35 и чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО.
Изложено е, че
правото на ЗОЛ да получат безплатна медицинска помощ от гарантирания от бюджета
на Н. пакет от здравни дейности в избраното от тях лечебно заведение, респ. на
болницата да получи заплащане за тези дейности, е основано на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване - чл.35 и
чл.4.
Аргументира се с
чл.59, ал.1 от ЗЗО и излага съображения в тази връзка.
Според ищеца,
изброените клаузи са нищожни и поради противоречието им с добрите нрави /чл.26,
ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО. Намира, че доколкото с тези разпоредби Н.
ограничава своята отговорност да заплати извършените дейности до размера на
определените в Приложение №2 към договора стойности, се нарушава
равнопоставеността между страните по договора. Първо - стойностите, отразявани
в Приложение №2 към договора, се определят едностранно от Н. и не подлежат на
договаряне между страните. Второ, в сключения договор не е предвидена
възможност след изчерпване на така определените стойности, лечебното заведение
да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в
чл.5, т.1, 3, 5, 9 и 10 от договора е въведено изискване болницата постоянно да
осигурява договорената болнична помощ на ЗОЛ, да поддържа по всяко време на
изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска апаратура, да
разполага със специалисти на основен трудов договор, да осигурява непрекъснато
24-часово изпълнение на лечебната дейност и да не изисква заплащане или
доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договора. Посочва се, че напрактика Н.
възлага на болницата изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не
поставя ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно някакви ограничения на
определените средства, но едностранно ограничава пределния размер на своето
насрещно задължение - да заплати извършената дейност и същевременно забранява
изрично на изпълнителя да се изисква заплащане или доплащане от страна на ЗОЛ
за тази дейност. Ищецът сочи, че след като лечебното заведение няма право да
търси заплащане от страна на пациента, то следва изводът, че дейността следва
да бъде заплатена от Възложителя по договора - Н.. В противен случай разходите
за лечение на ЗОЛ остават за сметка на лечебното заведение, което е
недопустимо. Счита, че това е така, защото болницата е търговско дружество и
извършва по занятие дейностите, предмет на договора, а здравноосигурителните
вноски на ЗОЛ формират бюджета на Н., който следва да се използва именно за
лечение, което не може да им се откаже и от който бюджет това лечение следва да
се заплати.
Изложено е, че обемът
на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне.
Отбелязва, че в НРД за 2015 г. не се въвеждат лимити за заплащане на
медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно договорените обеми медицински
дейности, заплащани от Н.. Напротив, сочи се, че съгласно чл.34-43 от
Допълнително споразумение № 241859 към Договор № 241104/24.02.2015 година, Н. е
задължена да заплати на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки
отделен случай по КП при наличие на условията на точки 1-6 от същата алинея, а
в чл. 21 е уредено задължението на Н. да заплаща за високоспециализирана
медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4
т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от договора с ИМП приложение за
стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Сочи се, че тази разпоредба обаче не въвежда
„лимит”, не ограничава (и не може да ограничи) обема на медицинската помощ,
оказана от лечебното заведение, нито освобождава Н. от задължението да заплати
за оказаната медицинска помощ. Твърди се, че нито в закона, нито в подзаконов
нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем Н.
се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице.
Счита, че напълно
неоснователни са доводите на ответника, че като орган на бюджетна издръжка,
същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Посочва се, че точно
обратното - Законът за бюджета на Н. за 2017 г. дава право и възможност Касата
да прави изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени дейности от
изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Заявява, че изрично в закона се
предвижда, че средствата от резерва на Н. могат да се разходват за плащане на
разходи в случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отделно в § 9 от ЗБН. 2017 е
предоставена възможност средства от резерва да се разходват за заплащане за
здравноосигурителни плащания. Ето защо неоснователни са възраженията на
ответника, че Н. е длъжна да спазва бюджетната дисциплина, заложена в ЗБН. и в
тази връзка да заплаща извършената дейност само до стойността, определена в
приложение №2 към договора. Посочва, че в ЗБН. 2016 са предвидени редица
възможности за Н. да коригира утвърдените стойности на конкретния изпълнител
съобразно обема на извършените дейности, без с това да се нарушава общото
бюджетно салдо.
Категорично оспорва
твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат право на определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който налага оказването на здравна
помощ в рамките на определени от Н. стойности. Твърди се, че Конституцията и
ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на конкретни заболявания. включени в
основния пакет от дейности и това е единственото ограничение и условие, което
ЗЗО поставя - съответното заболяване на ЗОЛ да попада в обхвата на гарантирания
от закона основен пакет, но без да въвежда ограничения за брой случаи от
основния пакет, които да бъдат финансирани.
Сочи се, че Законът
за бюджета на Н. за 2017 г. не предвижда норма, дерогираща така утвърденото-
правило. Напротив, Законът за бюджета на Н. за 2017 г. изрично овластява
Надзорния съвет на Н. да използва преизпълнението в приходната част на бюджета
от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи - § 1 от Преходни и Заключителни разпоредби на
ЗБН. за 2017 г. Ето защо, ищецът заявява, че
поддържа, че разходната част на приетия бюджет НЕ определя лимит на
отговорността на Н. към изпълнителите на болнична помощ. Заявено е, че
законоустановеното право на избор на осигуреното лице да избере лечебното
заведение - чл. 4 ал. 1 ЗЗО, обаче произтича от задължението на изпълнителя на
медицинската помощ да го приеме. В тази насока посочва, че и чл. 31 т.1 от Националния
рамков договор обвързва изпълнителя да осигури на пациента необходимата
медицинска помощ.
Твърди се, че
евентуалното нарушение, каквото твърди, че не е налице, невключването на
пациентите в листата на чакащите, не обосновава извод за освобождаване на Н. от
задължение да заплати оказаната медицинска помощ.
Посочено е, че от
приложените допълнителни споразумения № 50, 32 и 38 е видно, че за ответната
страна е била налице възможност за изплащане на „надлимитни“ дейности, като Н.
е определила техния размер по свое усмотрение /с акт на управителния орган на
ответника - Решение на Надзорния съвет на Н./. Сочи, че отново е видно, че
реално договаряне не се е осъществило, а формираната от НС на Н. воля е
обективирана в „допълнително споразумение“. Прави уточнението, че
претендираните понастоящем стойности за оказана медицинска помощ по клинични
пътеки и за вложени медицински изделия представляват остатък, който не е
заплатен към момента.
За неоснователни
намира твърденията, че „се претендира сума извън обхвата на договора“. Посочва,
че самият закон - чл. 58-62 ЗЗО очертава предметните рамки на договора между Н.,
представлявана от Р. и съответния изпълнител на медицинска помощ, а именно
осъществяване на медицинска помощ на здравноосигурени лица и излага съображения
в тази връзка.
Моли съда да постанови решение, с което:
1 .Да осъди ответника
Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 75 410 лева (седемдесет и пет хиляди
четиристотин и десет лева), ведно със законната лихва върху сумата от датата на
подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща
стойността на извършена през месец февруари 2017г. болнична помощ по клинични
пътеки по Договор №241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни
споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП и вложени за
лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на
заплащане извън стойността на КП.
2. Да осъди ответника
Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 22 980 лева, представляваща обезщетение
по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 75 410 лева, за периода от
31.03.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.
При условията на
евентуалност и ако се отхвърли предявения по-горе иск, ищецът моли да се постанови
решение, с което:
Да се осъди ответника
Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 75 410 лева (седемдесет и пет хиляди
четиристотин и десет лева), ведно със законната лихва върху сумата от датата на
подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща
стойността на извършена през месец февруари 2017 г. болнична помощ по клинични
пътеки по Договор № 241104/24.02.2015г. и последващите допълнителни
споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП и вложени за
лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на
заплащане извън стойността на КП, с които Н. се е обогатил без основание за
сметка на „М.Т.“ ЕООД.
Да осъди ответника Н.
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 22 980 лева, представляваща обезщетение по
чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 75 410 лева, за периода от
31.03.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.
По делото е постъпил допълнителен отговор, в който
ответникът заявява, че допълнителната искова молба е неоснователна, поради
следните съображения:
Намира за
неоснователно искането за заплащане на претендираната сума, тъй като анализът
на уговорените в договора клаузи, спецификата на регулираните отношения и
правната уредба сочи, че Н. дължи заплащане за извършените дейности/за всички
случаи/ само до предварително определените стойности в Приложение №2 към
индивидуалния договор. Сочи, че по изключение и при строго определени правила е
предвидена възможност за
заплащане/закупуване на дейности надхвърлящи уговорените стойности
(чл.16 и 17 от Правилата, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБН. за 2017г. с
Решение №РД-НС-04-173 от 20.12.2016г. Надзорния съвет на Н., в сила от 1.
12.2016г., действали до 01.04.2017г.). Посочено е, че тази процедура изисква
подадено писмено заявление до директора на Р. за увеличаване на месечната
стойност, като е регламентирано, че директорът на Р. има право да вземе
решение/не е вменено задължение/ за закупуване на дейности или издадено Решение
на надзорния съвет на Н.. За установяване на обстоятелството, че когато са били
налице през периода на действие на Допълнително споразумение
№241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.:
01.04.2016г.-01.04.2017г. съответните хипотези, тази процедура е прилагана и
ответникът сочи, че е представил по делото подписани между страните по договор
№ 241104/24.02.2015г. анекси, а именно: Анекс №32/10.06.2016г.; Анекс
№38/11.08.2016г.; Анекс №50/16.01.2016г.
Отбелязано е, че
относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е
прието решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи
отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се
осигурят тези средства.С последващо решение е било отложено изпълнението на
посоченото решение съобразно &9 ПЗР ЗБН. за 2017г. Твърди се, че относно
останалите месеци през периода на действие на Допълнително споразумение
№241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.:
01.04.2016г.-01.04.2017г. няма и ищеца не се позовава на решение на Надзорния
съвет на Н. за закупуване на надлимитна дейност, съответно не се установява
стойностите по Приложение № 2 към договора за процесиите месеци да са били
увеличени така. че да обхващат тези, предмет на предявения иск, затова и претенцията
за заплащане стойността на тази надлимитна медицинска дейност е неоснователна.
Сочи, че не са представени от ищеца доказателства, които да доказват задължение
на Н. да заплати медицинска дейност над определените с договора стойности.
Твърди, че липсва какъвто и да е документ Н. да е поела такова задължение и да
не го е изпълнила. Поради което, счита, че не е налице изискуемо вземане,
подлежащо на присъждане.
По отношение на
твърденията на ищеца, че при процесният договор едната от страните-Н. едностранно
е определила цялото негово съдържание, докато за другата страна-лечебното
заведение не е предвидена подобна възможност, следвало да се вземе предвид
обстоятелството, че Н. не определя своеволно съдържанието на договора. Посочва,
че сключването на договор между Н. и изпълнителите на медицинска помощ е
законово регламентирано, като Н., както всички останали физически и юридически
лица, следва да спазват законите така, както са разписани. Изложени са
аргументи по чл.59, ал.1 от ЗЗО.
За неоснователно
намира твърдението на ищеца, че част от клаузите на процесния договор и
допълнително споразумение №3/06.04.2015г. към същия, с които се лимитира
отговорността на Н. да заплати извършените дейности до размера на определените
в Приложение №2 към договора, са нищожни поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, чл.4, чл.35, чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО. Аргументи, че не
е налице такава нищожност, ответникът посочва, че е изложил в отговора на
исковата молба, които поддържа.
С оглед така установените
факти се налагат следните правни изводи:
С изготвения по делото доклад,
неоспорен от страните, е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че дейностите
са извършени, спорното между страните е дали се дължи заплащане, доколкото са
превишавани месечните стойности. С оглед посоченото, спорът между
страните е правен, а именно - следва ли да се финансира надлимитната дейност на
лечебното заведение за процесния период.
В отговор на
този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В
ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до здравното
осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения, е
Законът за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон,
здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и
премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на
здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните
рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, което се осъществява от Н. (Н.) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (Р.). Задължителното здравно осигуряване,
според законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Н..
На следващо място, в
чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на Н., а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между Р. и изпълнителите.
Националният рамков договор от своя страна
според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на
територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за Н., Р.,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Не е предвидено ограничение досежно размера на задължението на
възложителя да плати цена, която да се дължи само за медицинска дейност до
определена стойност, а извършените от изпълнителите на медицинска помощ
дейности над съответната стойност, да не подлежат на плащане.
В противоречие с императивните норми на ЗЗО е да
се уговаря между Н. и изпълнителя на медицинска помощ стойности, до които
ответникът, в качеството му на възложител, да дължи плащане на възнаграждение, а
за медицинската помощ, предоставена след достигане на съответната стойност, да
не се дължи възнаграждение на изпълнителя.
На
първо място следва да се посочи нормата на чл.4ал.1 ЗЗО,според която
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид,обхват и обем пакет от здравни
дейности,както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с Р., а според
ал.2 правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да
бъде ограничавано по географски и/или административни основания. В този смисъл
е и разпоредбата на чл.35ал.1т.2 от ЗЗО, която съдът посочи по-горе в мотивите.
От друга страна нормата на чл.52ал.1 от Конституцията на Република България
предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване,гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условията и по ред,определени със закон,а според ал.2 здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по
ред,определени със закон. Да се приеме тезата на ответника, че не се дължи на
ищеца изпълнител възнаграждение за медицинските дейности, извършени над уговорения
лимит за февруари 2017 год., по същество означава ищецът след достигане на
съответната стойност на предоставената медицинска помощ, да спре да предоставя
такава и да отказва да приеме за лечение здравноосигурен пациент, защото в този
случай стойността на оказаната медицинска помощ от изпълнителя, няма да му бъде
възмездена от ответника. Достигането на определени стойности в сключения по
реда на чл.59 ЗЗО договор не представлява основание за отказ да се предостави
медицинска помощ от изпълнителя, но и не представлява основание възложителят да
откаже плащане на дейности над лимита, доколкото съответните дейности над
лимита попадат в предмета на договора и представляват дължима от ищеца
престация в полза на трето лице, а именно здравноосигурен пациент. Съгласно
чл.26, ал.2 от ЗЗО със средства от резерва на Н. се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания. Според тази норма, волята на законодателя е
изпълнителят на медицинска помощ да получи плащане за всички оказани от него
здравни услуги и в случаите, когато е налице отклонение между заложени в
договора стойности и стойност на реално предоставени дейности /надлимитни/. Този
правен извод на съда се потвърждава и от нормата на § 9 от
ЗБН. за 2017 год., която предвижда, че Надзорният съвет на Н. взема решения за разпределяне на
средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3 "Резерв, включително за непредвидени и
неотложни разходи" за здравноосигурителни плащания след приемане на
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. и Национален
рамков договор за денталните дейности за 2017 г., а когато не са приети такива
- на решението по чл. 54, ал. 9 от 3акона за здравното осигуряване, като
първото решение за разпределяне на част от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3
се взема не по-рано от 31 март 2017 г.
Или систематичното тълкуване на тези норми сочи, че на законодателят е чужда
идеята изпълнителят на болнична помощ да получава възнаграждение/цена само на
определените в договора по чл.59 ЗЗО и приложението към него стойности, а да
няма право на възнаграждение/цена за медицинските дейности, извършени след
достигане на лимита.
Крайният
резултат, който се цели да се постигне със сключения между ищеца и ответника
индивидуален договор по чл.59 ЗЗО, е осигуряването на свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности и свободен избор от пациента на изпълнител, според
чл.4, ал.1 от ЗЗО. Осигурените лица, в чиято полза е сключен индивидуалния
договор по чл.59 ЗЗО между Н. и изпълнителя на медицинска помощ, не са страни
по процесното договорно правоотношение, поради което всякакви ограничения в
договора, които по същество рефлектират върху осъществяване на правата им по
чл.4, ал.1 от ЗЗО, са нищожни. Ако възложителят по индивидуалния договор не
заплати извършената от изпълнителя на медицинска помощ дейност над договорения
лимит, то ще се откаже на правоимащите осигурени лица достъп до оказване на
медицинска помощ, което е в грубо нарушение на нормите на ЗЗО и Конституцията, защото
ограничава правото на достъп до медицинска помощ и правото на избор на
изпълнител на осигурените лица, а упражняването на тези права се поставя в
зависимост от определени икономически условия, които стоят извън волята на
правоимащите лица.
След като едно здравноосигурено лице има право
да получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило индивидуален договор
с Н. по чл.59 ЗЗО,това лечебно заведение няма право да откаже предоставяне на
медицинска помощ-то е длъжно да изпълни своето договорно задължение, независимо
от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност ще бъде
„надлимитна“. Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и
извършване на медицинска дейност след достигане на лимита, не е основание
възложителят Н. да се освобождава от задължението да заплати съответните
„надлимитни“ дейности.
Клаузите
на чл.34, ал.1 и
чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г, създадени с Допълнително
споразумение №241859/27.05.2016г., с които се въвеждат ограничения при
заплащането на оказана от болнично заведение медицинска помощ, по същество като краен резултат води до
ограничаване на отговорността на възложителя само до медицинска дейност до
лимита, поради което са нищожни, като противоречащи на императивните разпоредби
на чл.4, чл.45 и чл.47 ЗЗО. Освен това в процесния договор не се съдържат
клаузи, които да уреждат за чия сметка са разходите от дейности, извършени от
изпълнителя след достигане на лимита. Доколкото не е предвидено и правото на
изпълнителя да откаже прием на пациенти, което би било в грубо противоречие с
нормите на ЗЗО и Конституцията съдът приема, че за медицинска дейност, извършена
от изпълнителя след достигане на лимита, ответникът в качеството на възложител
дължи плащане. Законодателят е предвидил изрично механизми за
плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване
на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
По
гореизложените съображения съдът счита, че предявеният иск с правно основание
чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.59, ал.1 ЗЗО за сумата 75 410 лева, ведно със законната лихва върху нея от датата на
подаване на исковата молба до окончателното ѝ плащане, представляваща стойността на болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни
споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП и вложени за
лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане
извън стойността на КП е основателен
и доказан изцяло, като съдът ще следва да го уважи.
Неоснователно
е възражението на ответника, че е изтекла тригодишната погасителната давност за
предявяване на иска за сумата за 75 410 лв. за издадените фактури за месец февруари 2017 г.. В случая вземането на ищеца
се погасява с изтичането на петгодишния давностен срок, който към момента на подаване
на исковата молба в съда не е изтекъл. Това е така защото: от анализа на договорните
клаузи се установява, че възнаграждението не е с постоянен характер, а е
поставено в зависимост от извършената работа, т. е. зависи от
конкретния резултат на извършената от него мед. дейност, а не се
гарантира получаването на твърдо регулярно или постоянно месечно
възнаграждение, поради което не се касае за повтарящо се, трайно изпълнение на парични
задължения, които имат единен правопораждащ факт, чийто падеж да
настъпва през предварително определени интервали от време, като
в този смисъл вземането за възнаграждение по договора за мед. услуга
не попада под дефиницията на понятието „периодични плащания“ по
смисъла на ТР № 3 от 18.05.2012 г. на ОСГТК на ВКС по тълк. д. №
3/2011 г., и за него не е приложим специалният тригодишен давностен срок по чл.
111, б. „в“ ЗЗД.
По исковете с правна
квалификация чл. 86 ЗЗД
съдът намира следното:
Предвид
основателността на главните искове, основателни се явяват и акцесорните такива
за заплащане на мораторна лихва върху присъдената главница. На основание чл. 35
от Договора, възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя
дейности чрез Р. до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ето защо, на основание
чл.35 от договора, считано от 31.03.2017г., ответникът е в забава и дължи
обезщетение в размер на законната лихва върху главницата - 75410 лв., като
общият размер на дължимата мораторна лихва, изчислена от съда, считано до деня,
предхождащ предявяването на исковата молба, възлиза на сумата от 24 382 лв..
Доколкото обаче същата се претендира в размер на 22 980 лв., настоящия иск ще
се уважи в размера, в който е предявен.
С оглед уважаване на главните
искове, не е налице вътрешнопроцесуалното условия за разглеждане на предявените
при условията на евентуалност искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
На
основание чл.78ал.1 ГПК ще следва да се осъди ответникът да заплати на ищеца
съдебните разноски по водене на делото в настоящата съдебна инстанция, в размер
на 4085,60 лв.,от които 3935,60 лв. внесена ДТ и 150лв. юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н., с адрес гр.***, ул.“К.да заплати на „М.Т.“ ЕООД, с ЕИК: ***,
гр. С.З., бул. *** сумата от сумата от:
- 75 410 лева (седемдесет и пет
хиляди четиристотин и десет лева), , представляваща стойността на извършена
през месец февруари 2017г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор
№241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за
оказване на болнична помощ по КП и вложени за лечението на здравноосигурени
пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата
молба до окончателното й заплащане;
- 22 980 лева, представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 75 410 лева, за
периода от 31.03.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на
исковата молба;
- 4085,60 лв. - разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва в двуседмичен срок от
връчването му на всяка от страните с въззивна жалба чрез Окръжен съд- гр.С.З.
пред Апелативен съд- гр.Пловдив.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :………………..