РЕШЕНИЕ
№ 31
гр.Сливен, 17.03.2017 год.
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на двадесет
и осми февруари през две хиляди и седемнадесета година в състав:
Административен съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Н.Й., като разгледа докладваното от
съдия Иглика Жекова административно дело № 184 по описа на Административен съд
гр. Сливен за 2016 година, за да се произнесе съобрази следното:
Производството е образувано по жалба на „Групова практика за първична
медицинска помощ - Сливен” ООД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен,
ул. „Д. П.” № … и пр. д-р Г.Х.П. срещу Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание с изх. № 29-05-123/04.07.2016 г. на Директора на
Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО) оспорващото дружество е поканено в 14 - дневен срок от
получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в
размер на 37 088,00 (тридесет и седем хиляди осемдесет и осем) лева. Оспорването
намира правното си основание в чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване, като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл.
от АПК.
В жалбата са наведени доводи за материална незаконосъобразност на
оспорения административен акт. Твърди се, че дружеството не е получило визираната
в поканата сума, а съгласно чл. 76а от ЗЗО, на възстановяване подлежат суми,
получени от лечебно заведение без правно основание. Подобно нещо не било
констатирано в хода на административното производство. Прави аналогия с
гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване по Закона за
задълженията и договорите. По преписката се констатирало единствено нанесена
щета на бюджета на НЗОК, свързано с превишения на определения брой на
назначаваните СМД, а не на получените суми. Нямало и данни, които да сочат
безспорно на кого и дали са изплатени сумите, липсвали и конкретни
доказателства оспорващото дружество да е получило реално въпросните суми, от
което следвало, че нормата на чл. 76а от ЗЗО е неприложима. Твърди се още, че
административният орган не е обследвал и индикациите за назначаваните
медицински дейности, основания за които са били налице при всеки един от
пациентите, с оглед осигуряване на необходимо и своевременно лечение. Моли съда
за отмяна на оспорената писмена покана.
В открито съдебно заседание дружеството - жалбоподател, редовно и
своевременно призовано, не се представлява.
В открито съдебно заседание административният орган –Директор на РЗОК
Сливен, чрез упълномощен ст. юрк. Хр. Д., оспорва жалбата и моли съда да я
отхвърли. От доказателствата се установявало, че процесната сума се намалява с
19 лева, както и че е нанесена щета на бюджета на НЗОК. В писмени бележки по
делото заявява подробни доводи в тази насока. Претендира направените по делото
разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото доказателства, съдът прие за
установено следното от фактическа страна :
На 13.02.2015 г. на основание чл. 59 ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния
рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2015 г. между “ГППМП - Сливен” ООД и
НЗОК бил сключен Договор № 200322 за оказване на първична извънболнична медицинска
помощ. Към този договор бил двустранно подписан Протокол № РС-ІV 322-1/05.10.2015
г. за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД)
и стойността на медико – диагностичните дейности (МДД) на изпълнител на ПИМП за
четвърто тримесечие на 2015 г., в който били определени стойност бл. МЗ-НЗОК № 3
(за тип 1, 2 и 4) – 1 371,00 лв. На 11.11.2015 г. при Директора на РЗОК
Сливен постъпила Молба вх. № 29-05-94 от д-р П., в качеството й на у. на „ГППМП
- Сливен” ООД, в която била заявена необходимост от отпускане на допълнителен
регулативен стандарт за четвърто тримесечие на 2015 г. в частта за СМД –
1 730 бр. направления по бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2). С Протокол №
РС-ІV 322-2/27.11.2015 г. била нанесена корекция в броя на назначаваните СМД, с
вписана стойност на бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2) - 255 бр. за четвърто
тримесечие на 2015 г.
Административното производство, приключило с издаване на оспорения акт, започнало
със Заповед № РД-09-379 от 30.05.2016 г. на Директора на РЗОК Сливен, с която
на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 26 от
НРД за МД 2015 г. е наредено извършването на тематична финансова проверка на
оспорващото дружество по изпълнението на определения брой назначени
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от изпълнителя на
медицинска помощ за четвърто тримесечие на 2015 г. Заповедта била връчена на пр.
дружеството д-р П. на 31.05.2016 г. Резултатите
от извършената проверка били обективирани в Протокол № РД-13-01-17/24.06.2016
г., връчен на 24.06.2016 г. на пр. лечебното заведение. Съгласно констатациите
в същия, по изпълнение на индивидуалния договор изпълнителят е подписал
Протоколи № № РС-ІV 322-1/05.10.2015 г. и РС-ІV 322-2/27.11.2015 г. за
определяне броя на назначаваните СМД за четвъртото тримесечие на 2015 г.,
неразделна част от ИД, с които протоколи ЛЗ е поело задължение да спазва определени
рамки, в които да назначава определеният и възложен брой „Медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” за сметка на
бюджета на НЗОК – 1 626 бр. С прибавяне към определената стойност на
допустимо превишение от 163 бр. (10 %) се формирал брой на възложените СМД от 1
789, които можело да бъдат разходвани през текущото тримесечие на годината. От
направената проверка на отчетената и заплатена дейност на лечебното заведение
за периода се констатирало, че общият брой на назначените направления бл.
МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1, 2 и 4) е 3 882 бр., от които изпълнени, отчетени и
заплатени от НЗОК са 3 455 броя, а броя медицински направления по тази
бланка за компенсиране от предходно (трето) тримесечие е 286 броя. При тези
стойности проверяващият е описал констатация за превишение по бл. МЗ НЗОК № 3 (за
тип 1, 2 и 4) в размер на 1 952 броя медицински направления, или
37 088 лв. (1 952 бр. х 19,00 лв. = 37 088,00 лв.), с които е
нанесена щета на бюджета на НЗОК и ИМП следва да възстанови тази неоснователно
разходвана сума.
На същата дата, въз основа на цитирания протокол, на основание чл. 72
ал. 2 и чл. 76а бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми №
РД-13-01-18, в който било прието, че изпълнителят на медицинска помощ следва да
възстанови сума в размер на 37 088 лв. Въз основа на констатациите от
проверката и съдържанието на двата протокола и на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, на 04.07.2016 г. Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана относно
възстановяване на суми, получени без правно основание, с която приканил „ГППМП -
Сливен” ООД да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 37
088,00 лв., съставляваща превишение за четвърто тримесечие на 2015 г. на броя
на СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3 тип 1, 2 и 4) в размер на 37 088,00 лв. Актът бил
връчен на дружеството – адресат, чрез упълномощен представител, на 04.07.2016
г., като жалбата срещу заповедта е депозирана чрез административния орган пред
настоящия съд на 15.07.2016 г.
Към доказателствата по делото са приобщени Спецификация и отчети за
извършена медицинска дейност от ЛЗ за ПИМП вх. № 29-05-94/15.01.2016 г. на РЗОК
Сливен, с която „ГППМП - Сливен” ООД отчело назначени направления за СМД (бл.
МЗ-НЗОК № 3 за тип 1, 2 и 4) – 3 787 бр.
С писмо до директорите на РЗОК от 31.03.2016 г. Управителят на НЗОК
уведомил адресатите, че след изготвяне на отчета за изпълнението на
назначените, отчетени и заплатени СМД и МДД от изпълнителите на ПИМП и СИМП за
четвърто тримесечие на 2015 г., да се предприемат действия по прилагане на § 3
от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на
назначаваните МДД към договорите с изпълнители на ПИМП и СИМП, тъй като,
предвид недостига на средства за здравноосигурителни плащания за СИМП и МДД
през м. декември 2015 г., не е налице възможност за прилагане на чл. 15 от
Правилата.
Съгласно приобщено към доказателствата писмо изх. № 19-03-88/19.12.2016
г. на Управителя на НЗОК, средствата за здравноосигурителни плащания за СИМП за
четвърто тримесечие на 2015 г. са в размер на 49 940 800 лв.
(включващи и дейности извън регулация, както и средствата, заплащани за
дейности, назначени с направления, съгласно допустимите надвишения по чл. 8 ал.
3 от Правилата), като заплатените от НЗОК в периода 01.10. - 31.12.2015 г. средства
за СИМП възлизат на 53 505 985 лв.
Към доказателствата е приобщена и справка от НЗОК, постъпила по делото с
писмо вх. № СД-01-01-443/14.02.2017 г., съгласно която определените брой
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение”
(бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 1, 2 и 4) за четвърто тримесечие на 2015 г. са
1 252 570 броя за НЗОК. Заплатените средства от НЗОК за СМД по
издадените направления бл. МЗ-НЗОК № 3 от изпълнителите на ПИМП за четвърто
тримесечие на 2015 г. са общо в размер на 28 812 613 лева.
По делото са изслушани и приети като неоспорени от страните съдебно – икономическа
експертиза и допълнителна такава, които съдът кредитира като изготвени
компетентно и безпристрастно и съответни на останалия приобщен по делото доказателствен
материал. Съгласно заключението на вещото лице, средствата за
здравноосигурителни плащания за ПИМП за четвърто тримесечие на 2015 г.,
съгласно месечното разпределение, утвърдено от Надзорния съвет на НЗОК на
12.09.2015 г. са в размер на 46 266 712 лв., а средствата за
здравноосигурителни плащания за ПИМП, заплатени от НЗОК в периода 01.10.-
31.12.2015 г. са в размер на 47 883 900 лв. Утвърдените от Управителя
на НЗОК за РЗОК Сливен брой „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3) за тип 1, 2, 4 и 7 са
26 839 бр., разпределеният със заповед на Директора на РЗОК резерв е
4 124 бр., а изпълнените за тримесечието медицински дейности за ПИМП са
27 033 бр. по бл. МЗ-НЗОК № 3. При извършената от вещото лице проверка е
установено, че превишението на издадените от оспорващото лечебно заведение през
четвърто тримесечие на 2015 г. медицински направления за СМД (в регулация) са
1 951 бр. на стойност 37 069 лева. На тази стойност е и причинената
вреда на бюджета на НЗОК във връзка с превишението на регулативни стандарти.
Според експерта, съгласно спецификация за извършена медицинска дейност от
лечебното заведение, броят на издадените направления по бл. МЗ-НЗОК № 3 за
периода 01.10. - 31.12.2015 г. е общо 3 787, при определен, съгласно
подписаните протоколи брой 1 626 бр., или допустим брой (след приспадане
на превишение от предходно тримесечие и прибавяне на допустимото 10 %
превишение) – 1 503 бр. Вещото лице заключава, че за всеки един
изпълнител са налице платежни документи
по издадена от него фактура за извършени медицински дейности по договор и
приложена спецификация за съответния месец. По делото не се спори, а е посочено
и от експерта, че стойността на един брой „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3) е 19,00
лева. В констативно – съобразителната част на експертизата е вписано, че след
проверка на процесните (издадени, изпълнени и заплатени) направления за СМД, е
установено едно такова, издадено от лечебното заведение – жалбоподател като тип
9 – извън регулация, а изпълнено и отчетено от специалиста като тип 4 (в
регулация).
Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на
всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими
доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна и
въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени
доказателства, които не бяха оспорени от страните в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената фактическа обстановка, съдът формира
следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „ГППМП - Сливен” ООД, на основание чл. 76а ал. 4
от Закона за здравното осигуряване срещу издадена от директора на РЗОК Сливен Писмена
покана за възстановяване суми, получени без правно основание. Оспорената покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол,
съобразно разпореденото в чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване.
Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се
засяга правната сфера на оспорващото дружество. Ето защо съдът приема, че оспорването
е направено от легитимирано лице, при наличие на правен интерес и в рамките на
законовия 14 – дневен срок, поради което е допустимо. Разгледана по същество,
жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена.
След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен съдебен
контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт, съгласно
нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред неговата валидност.
Това се налага поради служебното начало в административния процес, съгласно
принципа за това, въведен с нормата на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентен
орган - Директорът на РЗОК Сливен,
съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от
закона писмена и предметна форма, съобразно изискването на чл. 59 от АПК, съдържа необходимите,
посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта,
адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна
част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис
на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му.
При
издаване на процесната покана са спазени всички съществени
административнопроизводствени правила. В нормата на чл. 72 ал. 2 е предвидено,
че предварителният и непосредствен контрол по изпълнението на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършвани от длъжностни лица от РЗОК – финансови инспектори, лекари –
контрольори и лекари – контрольори по дентална медицина, въз основа на заповед
на директора на РЗОК. В процесния случай проверката е извършена от служител със
съответната материална компетентност – финансов инспектор при РЗОК Сливен и въз
основа на издадена от директора на същия орган писмена заповед, съдържаща
необходимата индивидуализация относно предметния и времеви обхват на
проверката, нейния адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед,
съставителят изрично е възложил като предмет извършване на проверка по
изпълнението на определения брой назначени специализирани медицински дейности (СМД)
и стойността на назначаваните медико – диагностични дейности (МДД) от
изпълнителя на медицинска помощ за четвъртото тримесечие на 2015 г.
Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона или на НРД
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В тези случаи, на основание чл. 76а
ал. 2 от с.з. се съставя протокол за неоснователно получени суми. След изтичане
на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза
процедурата е спазена, а на оспорващото
лечебно заведение – обект на проверката са съставени и връчени констативен
протокол и протокол за неоснователно получени суми.
При установена валидност на акта и липса на съществени процесуални
нарушения, обуславящи отмяна на същия, предметът на правния спор се свежда до материалната
законосъобразност и целенасочеността по закон на оспорената писмена покана изх.
№ 29-05-123 от 04.07.2015 г. на Директора на РЗОК Сливен, с която е поискано
възстановяване на суми от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ.
Спорният момент е има ли надвишаване на определения брой назначавани СМД за четвърто
тримесечие на 2015 г. и нанесена ли е щета на бюджета на НЗОК, тоест налице ли
са материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на ИМП.
Между
страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 200322 от 13.02.2015 г. за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ. Неразделна част от същия са протоколи № № РС-ІV
322-1/05.10.2015 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД
на лечебното заведение за четвърто тримесечие на 2015 г. и РС-ІV 322-2/27.11.2015
г. за корекции на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД за същия период,
които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с тях.
Съгласно договореностите в чл. 38 ал. 1 от ИД, изпълнителят може да назначава
извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на
назначаваните медико – диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на
отделните видове, като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК,
чрез Директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и
стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3 ал. 2 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.), утвърдени от НС на НЗОК. Според третата алинея на същия текст от
договора, за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват протокол за
определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД,
съгласно чл. 24 ал. 4 т. 1 от НРД за медицински дейности за 2015 г.
Следователно, горецитираните протоколи от 05.10.2015 г. и 27.11.2015 г. (касаещи
четвъртото тримесечие на 2015 г.), като двустранно подписани и неразделна част
от индивидуалния договор, подлежат на изпълнение и всяка от страните по
договора следва да се съобразява със задължителната им обвързващата сила. Член
39 и чл. 40 от ИД уреждат разрешените надвишения и задължението за
компенсиране, като разписват, че броят на СМД и стойностите на МДД могат да
бъдат надхвърляни с до 10 на сто, което надвишение се допуска само за текущото
тримесечие и не може да се прехвърля в следващото, а всяко тримесечие (с
изключение на четвъртото) изпълнителят може да превишава с 15 процента
определените им брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да
компенсира надвишението през следващото тримесечие. С член 41 ал. 1 и ал. 2 от индивидуалния
договор е регламентирано задължение за ИМП да възстанови на възложителя
заплатените средства за МДД с СМД, назначени от същия извън разрешените надвишения
и задължението за компенсиране, като при извършена по реда на чл. 76а и 76б от ЗЗО проверка се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се издава
писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка
от контролните органи по чл. 72 ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Двете цитирани разпоредби са идентични, с аналогично съдържание. Разпоредбата
на чл. 41 ал. 1 от индивидуалния договор е във функционална връзка с текста,
предвиждащ, че в рамките на тримесечието е допустимо надвишение на броя СМД и
стойност на МДД с до 10 на сто, което не може да бъде прехвърляно в следващите
тримесечия (чл. 39 ал. 3), като през четвърто тримесечие не е допустимо превишение с до 15 на сто. (чл. 39 ал. 4). Сами
по себе си определените с протоколи № № РС-ІV 322-1/05.10.2015 г. и РС-ІV 322-2/27.11.2015
г. стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като са променливи параметри, обусловени пряко от
приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка,
а специално стойността на назначаваните СМД и МДД, тоест стойността на
разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, е неразделна част от
бюджета на НЗОК за съответната година, съгласно чл. 22 ал. 2 от ЗЗО.
Определените стойности или така наречените "параметри"
представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на
определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители
на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка.
Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава
финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в
индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на
медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и
медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането
извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото
надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира в рамките на
определения си годишен бюджет. Определените стойности или „параметрите“ са
финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за първична
извънболнична медицинска помощ. Възложените параметри задължават изпълнителя на
медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи
медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от
изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана
медицинска дейност в рамките на тези стойности се удостоверява с подписването
на протоколите за възлагането им – в случая протокол № РС-ІV 322-1/05.10.2015
г. и протокол № РС-ІV 322-2/27.11.2015 г. От протокола за неоснователно
получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в
резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато превишение на
определените, приети и двустранно договорени брой на СМД с медицински
направления за четвъртото тримесечие на 2015 г., което се потвърждава частично
от изготвеното по делото и прието като неоспорено експертно заключение на
съдебно – икономическата експертиза. От същото се установява, че за четвъртото
тримесечие на 2015 г. с цитираните протоколи са определени (възложени) МД за
СМД 1 626 бр., с 10 %-то превишение броят е 1 789, приспадат се 286
бр. задължителни за компенсиране от предходното тримесечие, отчетените и
заплатени направления са 3 455 бр., или превишението над допустимите 10 %
е в размер на 1 952 бр. на стойност 37 088 лв. Установено е от
експерта, че превишението следва да е 1 951 бр., тъй като едно от направленията
е издадено като извънлимитно (бл. МЗ-НЗОК № 3 - тип 9), а е отчетено от
специалиста като лимитно (бл. МЗ-НЗОК № 3 – тип 4). Заключението на вещото лице е, че
превишението над допустимите 10 %-но надвишение е в размер на 1 951 бр. х
19,00 лв.= 37 069 лв. Следователно, отразеното в обжалвания акт превишение
по отношение на направления за СМД (бл. МЗ – НЗОК № 3) в размер на 37 088,00
лв. не съответства на фактическото положение, доколкото в сумата е включено и едно
направление за СМД, което е издадено от оспорващото дружество като тип 9,
същото е на стойност 19,00 лв. не следва да се включва в превишението на
лечебното заведение и неправилно административният орган го е приел за
подлежащо на възстановяване такова. Предвид изложеното сумата от 19,00 лева
следва да бъде приспадната от стойността за възстановяване в процесната покана,
като актът бъде изменен в тази му част.
Следователно, установено е превишение над определените по реда на чл. 38
ал. 2 и чл. 39 ал. 3 и ал. 4 от ИД брой на издавани СМД в рамките, определени с
подписаните протоколи за четвърто тримесечие на 2015 г., което ангажира
отговорността на изпълнителя на първична медицинска помощ по чл. 41 ал. 1 от
същия двустранно подписан договор. Това е и предпоставка за реализиране на административно
– процесуалната намеса от страна на Директора на РЗОК (която е както нормативно
регламентирана, така и двустранно договорена в индивидуалния договор), чрез
издаване и връчване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание. Назначаването от изпълнителя на ПИМП на медицински дейности с
бланки на НЗОК над определения брой за четвъртото тримесечие на 2015 г. е резултирало
в непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Налице е щета
за бюджета на НЗОК, чрез издаването на направления за СМД за по-голям брой и
стойност от определения от РЗОК Сливен лимит за тези медицински дейности, който
лимит е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
Определените и възложени стойности са регулаторен механизъм, който трябва
винаги да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК
за 2015 г. В нормата на чл. 3 ал. 1 от този закон е предвидено, че НЗОК
определя към договорите с изпълнителите на ПИМП и СИМП броя на назначаваните
СМД и стойността на назначаваните МДД на тримесечен период, като редът за
прилагане на разпоредбата е регламентиран (съобразно препратката на чл. 3 ал. 2
от ЗБНЗОК за 2015 г.) в Правила за реда за определяне на броя на назначаваните
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико –
диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана
медицинска помощ – 2015 г., приети с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. на
Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 01.01.2015 г. Във връзка със и на основание
визираното в закона тримесечно определяне на индивидуалните брой СМД и стойност
на МДД, в чл. 2 от Правилата е предвидено и тримесечно определяне на регионални
параметри на всяка РЗОК, което НЗОК извършва в срок не по – късно от два
работни дни преди началото на следващото тримесечие, в рамките на които
параметри за всяко календарно тримесечие НЗОК, чрез РЗОК определя на ПИМП и
СИМП броя на назначаваните СМД и стойността на МДД. Последното се извършва в
началото на първия месец от всяко календарно тримесечие (чл. 3 ал. 1 от
Правилата), като с този нормативен акт е въведен, по арг. от разпоредбите на
чл. 10 ал. 2, чл. 12 ал. 1 и др. ред за определяне броя/стойност на
назначаваните СМД и МДД от изпълнителите на ПИМП, който ред е лимитиран в
рамките на определяни на тримесечие регионални финансови параметри, в т.ч. и
тримесечна отчетност на дейностите в тази насока. Това е така, тъй като текуща
тримесечна отчетност в сферата на публичните финанси е изначално въведена от
законодателя в Закона за публичните финанси, съгласно чийто чл. 133 ал. 1
първостепенните разпоредители с бюджет, какъвто е НЗОК представят в МФ
ежемесечно и на тримесечие отчети за изпълнението на бюджетите, включително и
за сметките за средства от Европейския съюз, както и друга допълнителна
информация. Съгласно § 3 от ПЗР на Правилата, средствата, превишаващи
определените брой на СМД и стойност на МДД, се възстановяват от изпълнителите
на ПИМП и СИМП, след разпределение и преразпределение на брой СМД и стойност на
МДД на тримесечие в рамките на определените средства на бюджетните сметки на
РЗОК. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че процесният
административен акт е постановен съобразно изискванията на материалноправните
разпоредби на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г. и Правила за реда за определяне на броя на
назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с
изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ – 2015 година.
В процесния случай, видно от доказателствата, през четвъртото тримесечие
на 2015 г. при осъществяване на медицинската си дейност в частта издадени
направления за СМД оспорващото лечебно заведение е назначавало извършване на
СМД в определените му тримесечни рамки, възползвало се е и от дадената му от
чл. 9 ал. 3 т. 2 от Правилата възможност, като по негово мотивирано искане са
завишени определените му брой СМД, реализирало е и допустимото надвишение от 10
на сто, уредено в чл. 8 ал. 3 от Правилата и чл. 39 ал. 3 от индивидуалния
договор, като извън разрешените надвишения е издало направления за СМД на
стойност 37 069,00 лв. (1 951 бр. х 19,00 лв.). Обосновано, като
резултат от надвишенията, по силата на чл. 41 ал. 1 от ИД, за дружеството е
възникнало и задължението за възстановяване на заплатените от страна на НЗОК
средства по повод изпълнението на издадените извън регулативния стандарт
медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3. Не без значение е и обстоятелството, че
съгласно събраните и обсъдени по – горе писмени доказателства, изплатената от бюджетните
средства на НЗОК сума по издадените направления бл. МЗ-НЗОК № 3 от ПИМП за
четвъртото тримесечие на 2015 г. е в размер на 28 812 613 лв., а утвърденият
от Управителя на НЗОК брой направления за СМД за този период е бил
1 252 570 бр. Последните, остойностени (по 19,00 лв.) възлизат на сума
от 23 798 830 лв., т.е. допуснатите в част СМД превишения през
четвъртото тримесечие на 2015 г. за бюджета на НЗОК възлизат на
5 013 783 лв. Това налага извода, че с превишенията реално е нанесена
щета на бюджета на НЗОК, в която насока изложените доводи от жалбоподателя се
явяват неоснователни. От назначената и приета като неоспорена експертиза се
установява, че и за РЗОК – Сливен през четвъртото тримесечие на 2015 г. е
налице превишение в частта „Медицински направления за консултация или за провеждане
на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3). Съгласно заключението на вещото лице,
определеният брой СМД за процесния период е 26 839 бр., за приспадане от
предходно тримесечие са 1 630 бр., изпълнените възлизат на 27 033
бр., следователно е налице превишение в общ размер на 1 824 бр.
направления за СМД и за регионалната каса.
Анализът на горните норми обуславя извода, че обемът на съответната
медицинска дейност на изпълнителя на ПИМП следва да бъде съобразен с
нормираните и двустранно договорени лимитни стойности, определени и ограничени
във финансовата рамка на бюджета на НЗОК. Следвайки логиката на закона, обхватът
и обемът на предоставяната медицинската помощ в част СМД и МДД трябва да бъдат
определени, а не да са напълно неограничени. В тази връзка законодателят
въвежда в ЗЗО термина “правно основание”, от което следва, че за да е налице
обоснованост на получените средства, тя трябва да е съобразена с действащите
правни норми и урегулирана с двустранни договорености. В конкретния случай,
както в относимите материалноправни разпоредби, така и в двустранно подписания
индивидуален договор, извън изрично уредените допустими проценти не е
предвидена възможност за превишение над определените стойности. Допускането на
такова превишение обвързва лечебното заведение със задължението му за
възстановяване на заплатените средства за СМД и МДД, назначени извън
разрешените надвишения. Ето защо настоящата съдебна инстанция приема, че определените
на “ГППМП – Сливен” ООД брой назначавани медицински дейности за четвъртото
тримесечие на 2015 г. са превишени в частта определена и възложена стойност на
назначените СМД за релевантния период и съгласно цитираните по – горе норми и
договорни клаузи, това превишение, възлизащо в стойностно изражение на 37 069
лв., подлежи на възстановяване от страна на изпълнителя на ПИМП и правилно и
законосъобразно Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание. Незаконосъобразна се
явява, с оглед доказателствата по делото претенцията на административния орган
досежно определената стойност на превишението на СМД за сумата от 19,00 лева,
което налага изменение на акта, като сумата на превишението бъде намалена от 37
088,00 лева на 37 069,00 лева.
При изложените съображения, настоящият съдебен състав приема, че
оспореният акт – Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с изх. № 29-05-123/04.07.2016 г. на Директора на Р3ОК гр.Сливен, с
която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО „ГППМП – Сливен” ООД е приканено в 14 -
дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно
получена сума в размер на 37 088 (тридесет и седем хиляди осемдесет и осем) лв.
се явява незаконосъобразна за сумата от 19,00 лв. (деветнадесет) лева и следва
да бъде изменена с намаляване на размера до 37 069 (тридесет и седем хиляди
шестдесет и девет) лева.
Оспорващият
претендира присъждане
на разноски, възлизащи общо на 200,00 (двеста) лева, от които 50,00 (петдесет)
лева заплатена държавна такса и 150,00 (сто и петдесет) лева внесен депозит за
съдебна експертиза. Претенцията на административния орган е за разноски за
експертиза и юрисконсултско възнаграждение, възлизащи общо на 250,00 (двеста и
петдесет) лева, от които 150,00 (сто и петдесет) лева внесен депозит за съдебна
експертиза и 100,00 (сто) лева юрисконсултско възнаграждение, определено
съобразно нормата на чл. 144 от АПК, във вр. с чл. 78 от ГПК, вр. чл. 24 от
Наредбата за заплащането на правната помощ. С оглед изхода на делото, по
компенсация следва да се присъдят в полза на административния орган разноски в
размер на 248,00 (двеста четиридесет и осем) лева, които да се възложат в
тежест на оспорващата страна.
Водим от горното, съдът
Р
Е Ш И:
ИЗМЕНЯ Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-123/04.07.2016
г. на Директора на Р3ОК гр.Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО „Групова
практика за първична медицинска помощ – Сливен” ООД е приканено в 14 - дневен
срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума
в размер на 37 088,00 (тридесет и седем хиляди осемдесет и осем) лева,
като НАМАЛЯВА сумата на 37 069,00 (тридесет и седем хиляди шестдесет и девет)
лева.
ОСЪЖДА „Групова
практика за първична медицинска помощ – Сливен” ООД, ЕИК …….., със седалище и
адрес на управление гр. Сливен, ул. „Д. П.” № …, пр. от д-р Г.Х.П. да заплати на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен разноски
в размер на 248,00 (двеста
четиридесет и осем) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване пред
Върховния административен съд на РБългария в 14 - дневен срок от съобщаването
му на страните.
Административен съдия: