№ 1240
гр. София, 30.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на четИ.десети октомври през две хиляди двадесет и пета година в
следния състав:
Председател:Ася Събева
Членове:Елена Тахчиева
Кристина Филипова
при участието на секретаря Таня Ж. Петрова Вълчева
като разгледа докладваното от Кристина Филипова Въззивно гражданско
дело № 20221000503110 по описа за 2022 година
С решение № 2139 от 02.08.2022 г. по гр. д. № 9511/2021 г., СГС, І-26 с-
в, ОТХВЪРЛЯ иска на С. Й. Т. срещу "Център за спешна медицинска помощ-
София град", за заплащане на сумата от 30 000 лв., предявен като частичен иск
от 200 000 лв., ведно със законната лихва от 9.01.2019 г. до окончателното
изплащане, представляваща обезщетение за търпени неимуществени вреди
вследствие смъртта на сина й Й. С. Т., на 11 г., починал на ******** г.
Срещу решението е депозирана въззивна жалба от ищцата С. Т.. Твърди,
че решението е постановено при нарушаване на съдопроизводствените
правила. Подчертава, че в доклада по делото (л. 61) е прието, че детето е
пристигнало живо в ЦСМП, а мотивите на решението противоречат на това.
Сочи, че в решението не е съобразено, че длъжностната характеристика на
лекар в ЦСМП и на лекар от филиал на ЦСМП е еднаква. Намира, че съдът
неправилно и избирателно е кредитирал едни, а невъзприел други
свидетелски показания. Изрично подчертава, че сведенията на св. Д., че се
притеснявала от саморазправа от роднините на детето и поради това казала на
диспечера, че пациентът е още жив, са неверни. Счита, че липсата на
обезпеченост от екипи, които да отговарят на изискванията на медицински
1
стандарт „спешна медицина“ е в пряка причинна връзка с леталния изход, тъй
като ако в центъра е имало лекар, той е можел да направи трахеотомия.
Подчертава, че са налице незаконосъобразни действия по разрешаване на
отпуски, което е довело до липса на кадрова обезпеченост във филиала на
СМП – нарушение на раздел ІV, т. 4 от Наредба № 3 от 6.10.2017 г.
медицински стандарт „Спешна медицина“. Като се позовава на т. 1 от същия
раздел, жалбоподателката твърди още, че липсата на линейка и шофьор (който
бил командирован в друг филиал) също са предпоставка за фаталния изход.
Сочи, че незаконосъобразно не са подсигурени стационарни спешни екипи и
наземни транспортни средства и не е имало възможност детето да бъде
откарано до УМБАЛ „ИСУЛ“ ЕАД. Подчертава, че първата насочена линейка
не е имала необходима апаратура за трахеотомия и ларингоскопия, а втората,
която е имала ларингоскоп, е пристигнала със закъснение. Твърди, че
манипулацията трахеотомия е можела да се извърши в общи условия и
животът на детето да бъде спА.. Сочи, че е налице нарушение и поради факта,
че служителите на ответника не са съставили реанимационен лист, въпреки
проведените реанимационни процедури. Моли да се отмени решението и да се
уважи жалбата, респ. исковата претенция, като се присъдят разноски.
Ответникът „Център за спешна медицинска помощ София“ оспорва
жалбата. Твърди, че смъртта на пациента е била неизбежна и твърдението, че
той е можел да бъде спА. с интубация с ларингоскоп е несъстоятелна, тъй
като в случая е следвало да се реагира до петата минута, което време е било
изгубено. Сочи, че при постъпването на детето е установено нулево кръвно
налягане. Възразява срещу оплакването, че св. Д. е ползвала бележки, като
подчертава, че това е било установено от съда при разпита й и не се отразява
на достоверността на показанията. Поддържа тезата, че наличието или липсата
на лекарски екип и линейка във филиала не би могло да се отрази на крайния
летален изход за пациента поради бързото развитие на асфикцията и поради
загубата на време. Позоваването на липса на апаратура в първата линейка,
пристигнала във филиала с д-р Д., намира за нелогично, тъй като в този
момент детето вече е било починало. Подчертава, че дежурствата са били на
три смени по 8 часа и двама лекари не са били по график на смяна. Сочи, че
реанимационни листове не следва да се съставят, тъй като реанимационни
процедури не са били провеждани. Възразява срещу доказателствените
искания.
2
Третото лице помагач на страната на ответника ЗАД „ДаллБоГГ: Живот
и Здраве“ ЕАД оспорва жалбата, като намира, че леталният изход е настъпил
твърде бързо за да може да бъде предотвратен и същият не се дължи на
виновни действия или бездействия на лекарите. Подчертава, че според
заключението на СМЕ ларингоскопия може да се извърши от анестезиолог
преди интубация за обща упойка след подготовка с премедикаменти или след
локална анестезия. Подчертава, че от лекарите се дължи надлежно поведение,
а не резултат и намира, че всички изискуеми от закона действия са били
извършени. Оспорва доказателствените искания.
Въззивната жалба е подадена в срок, срещу валидно и допустимо
съдебно решение, преценено като такова в съответствие с чл. 269 ГПК.
Софийски апелативен съд при преценка на доводите на страните и
доказателствата по делото намира следното:
Предявен е иск с правно основание чл. 49 ЗЗД.
Ищцата С. Й. Т. твърди, че на 09.01.2019 г. около 14 ч. синът й Й. С. Т.,
на 11 г., глътнал пионка от игра "Не се сърди човече". Детето било откарано
във Филиал на ЦСМП в кв. Ботунец, като за това уведомили на тел.112. Във
филиала нямало лекари (били в отпуска), а имало само медицинска сестра,
която подала кислород с маска, но той се изчерпал, а състоянието на детето се
влошило. Сестрата отказала да направи изкуствено дишане, но звъняла на
медицинските екипи да побързат, тъй като състоянието на пациента рязко се
влошило. В 14.34 ч. пристигнала линейка с ръководител д-р Д., която
предприела животоспасяващи мероприятия, а в 14.54 ч. пристигнала втора
линейка с ръководител д-р П.. Въпреки извършените от последната
реанимационни мероприятия, детето починало. Ищцата твърди, че причина за
смъртта на детето й са противоправните действия и бездействия на
служителите на ответника. Изтъква, че такива са липсата на подсигурен
персонал във филиала, липсата на достатъчно кислород за обдишване,
бронхоскоп и дефибрилатор. Твърди, че сестрата и лекарите не са предприела
нужните действия за екстракция на чуждото тяло от дихателните пътища на
детето, не е обдишвано достатъчно време с кислород, не е извършена
бронхоскопия, електростимулация с дефибрилитор, сърдечен масаж,
изкуствено дишане и трахеотомия. Отделно от това сочи, че не е съставен
реанимационен лист. Ищцата посочва, че е била много близка с детето си,
3
отглеждала го сама и не можела да превъзмогне загубата му, като за тези
неимуществени вреди претендира заплащане на обезщетение в размер на
30 000 лв. (част от обща сума в размер на 200 000 лв.), ведно със законната
лихва от 9.01.2019 г. до окончателното изплащане. Претендира разноски.
Ответникът Център за спешна медицинска помощ гр. София оспорва
предявения иск. Изтъква се, че първият сигнал е подаден в ЦСМП на 9.01.2019
г. в 14.02 ч. и в 14.06 ч. е ангажиран първия свободен екип на д-р Д. като
сигнал с код „червено“. В 14.22 ч. пациентът е докаран от близки във филиала
на ЦСМП в кв. Ботунец. При пристигането на първия екип в 14.38 ч. на място
във филиала е установено, че пациентът е с цианоза, трайно разширени
зеници, липса на пулс и дишане. Предприети били реанимационни действия,
но пристигналия в 14.54 ч. втори екип на ЦСМП е потвърдил смъртта. Сочи
се, че на 9.01.2019 г. екипът на филиала в кв. Ботунец е бил в платен годишен
отпуск, но дейността му е била поета от всички екипи на ЦСМП София.
Ответникът твърди, че още при пристигането на лекарите пациентът е бил
починал, като е докаран в агония. Евентуално, възразява против размера на
претендираното обезщетение.
Третото лице помагач на страната на ответника ЗАД „Далл Богг: Живот
и Здраве“ АД оспорва иска. Счита, че лекарската помощ е късно потърсена.
Намира, че лекарите и персонала на ответника са спазили всички правила и
добри клинични практики съгласно медицинските стандарти по спешна
медицина. Оспорва неимуществените вреди и размера, както и причинната
връзка. Въвежда възражение за съпричиняване по чл. 51, ал. 2 от ЗЗД по
отношение на ищцата, като посочва, че ищцата, като родител на починалото
дете, не е упражнила надзор и грижа за детето, в противоречие на
задължението си по чл. 8, ал. 8 от Закона за закрила на детето.
От събраните доказателства, преценени в съответствие с доводите на
страните във въззивното производство, се установява следната фактическа
обстановка:
Няма спор, че ищцата Т. е майка на починалото на ******** г., сряда,
дете Й. Т.. Пред настоящата инстанция фактите, относно подаването на
сигнала и движението на екипите не се оспорват, и в тази част съдът приема за
установено, че в 14.02 ч. е подаден сигнал на телефон 112 в РКЦ на ЦСМП
София за "дете глътнало предмет, не може да диша, повръща кръв", както и че
4
е припаднало. В 14.07 ч. сигналът е предаден на медицински екип - д-р Д. и
водач на линейка, който екип веднага е тръгнал от кв. Горна Баня към ж.к.
Ботунец. В 14.12 ч. роднините на детето са уведомили, че са откарали детето в
болницата на Ботунец, но те са били предупредени, че там има само сестра, но
не и лекар, а екипът на д-р Д. е насочен към филиала. В 14.23 ч. в РКЦ се е
обадила сестрата, работеща във филиала, за да разбере докъде е стигнала
изпратената към нея линейка. Съобщила е, че ситуацията е спешна, че детето
слабо диша, че е в безсъзнание, че кръвното му е ниско, не е успяла да хване
венозен път. Пет минути по-късно служителят от РКЦ се е свързала с д-р Д.,
като я е уведомила за получената от сестрата информация, а лекарят е
съобщил, че тя не разполага с ларингоскоп и не може да интубира, и че ще
транспортира детето до ИСУЛ, УНГ. По време на този разговор, служителят
на РКЦ се е свързал с д-р П., педиатър в ЦСМП, за да установи къде се намира
и дали може да тръгне към Ботунец. Д-р П. е съобщила, че се намира в с.
Железница, товари болни. В 14.28 ч. сестрата от Ботунец се е свързала с РЦК и
е попитала докъде е стигнала линейката, като е съобщила, че детето вече е
спряло да диша. В 14.33 ч. служителят на РЦК се е свързал с д-р П. и й е
съобщил, че трябва да тръгне за Ботунец, тъй като д-р Д. още не е стигнала и е
предала наличната информация за състоянието на детето. Д-р П. е казала, че
те не биха могли да помогнат, а трябва да го откарат. В 14.34 ч. РКЦ се е
свързал с филиала в Ботунец, за да провери дали екипът на д-р Д. е
пристигнал, а сестрата е уведомила, че все още не е пристигнал и че "детето си
отива". В 14.39 ч. служителят от РКЦ отново проверява при сестрата в
Ботунец дали д-р Д. е пристигнала. Сестрата съобщава, че д-р Д. все още не е
пристигнала, че кислород няма в бутилката, както и че не е поставила система
на детето, тъй като вените са колабирали. В 15.01 ч. от РКЦ са се свързали с 5
РУ на полицията с искане да изпратят хора в Ботунец. В 15.03. водачът на
първата линейка е сигнализирал РКЦ, че са направили реанимация на детето,
че то е починало и са поискали да бъде изпратен патрул.
Установява се, че в процесния ден в ЦСМП са работили 16 екипа, 2-ра,
дневна смяна. Отделно 16 екипа дневна смяна е имало и във филиалите на
центъра, един от които е в кв. Ботунец. От получени 225 сигнала за посещения
на адреси на 9.01.2019 г., екипите са изпълнили 181 повиквания и са оставили
за следващата смяна 13 повиквания. В процесния филиал за конкретния ден
медицинската сестра е била препратена от друго работно място.
5
В показанията си св. Л. Д., разказва, че в деня на нещастните събития,
била изпратена от Филиала в гр. Нови Искър във Филиала в Ботунец, тъй като
там нямало персонал. Разказва, че има опит от 45 години като медицинска
сестра. Сочи, че след 14.00 ч. в центъра било донесено безжизнено дете, с
цианоза, без признаци на живот, без пулс и дишане, в разширени зеници, а при
измерване кръвното било 0 и не можело да се хване венозен път. Данните за
състоянието на детето от близките, които го довели, били хаотични – изпило
нещо, изяло нещо, епилепсия, глътнало пионка. Свидетелката приложила
метода на „Хайнлих“, навела го от кръста, тупала детето по гърба. Според
сестрата било безсмислено да подава кислород, но го правила за успокоение
на роднините, но и кислородът свършил. Посочва, че се страхувала за себе си,
тъй като имало присъствие на много хора и понеже ситуацията била много
напрегната. Когато дошла линейката, свалили бутилка кислород, но лекарят
установил смъртта на детето. Според показанията не казали на роднините за
смъртта, а продължили реанимационните дейности и масажа. Вторият
пристигнал екип също установила смъртта на детето, но едва два когато
дошла полиция казали на роднините. Разказва, че никой не е правил на детето
изкуствено дишане, като пояснява, че такова се прави при проходими
дихателни пътища. Според свидетелката Д., детето е било доведено във
филиала мъртво, като обяснява, че при обаждане в централата казала, че
детето диша слабо, тъй като роднините са се били натрупали около нея и тя не
е могла да каже, че е мъртво и настоявала екипите да идват по-скоро, защото я
било страх. Свидетелката дава описание на трахеотомията, но посочва, че това
не е сестринска манипулация, а се прави от лекар в болница, стерилно, с
поставяне на упойка.
Св. д-р М. Д., лекар в ЦСМП, разказва, че в деня на инцидента била
повикана от Горна Баня и с линейката отишли в Ботунец за детенце,
погълнало чуждо тяло. Когато пристигнали, имало струпване на близки,
детето било в легнало положение на кушетка, без дишане и сърдечна дейност,
посиняло, с цианоза, трайно разширени зениците – знак, че то е в клинична
смърт. Сестрата й казала, че са довели детето в това състояние - в безсъзнание,
имало няколко повърхностни вдишвания и после вече нямало нищо. Доктор Д.
повторна приложила прийома „Хаймлих“ без успех и започнала индиректен
сърдечен масаж, обдишване уста в уста, като се редували със сестрата.
Роднините на детето били много афектирани и за това повикали полиция, като
6
продължили обдишване и сърдечен масаж. Когато пристигнали полицаите,
съобщили на близките, че детето е починало, като с ЕКГ това било
потвърдено. Пристигналата д-р П. също потвърдила смъртта на детето. По
настояване на близките употребили и дефибрилатор, но за това не издали
реанимационен лист, тъй като реално не е имало реанимация. Според д-р Д.
бронхоскопия и трахеотомия не могат да се извършат амбулаторно, тъй като е
необходимо на пациента да се приложи упойка. Едва тогава със специална
тръба се влиза в бронхите и трахеята, за да се извади тялото. Това се извършва
в операционна зала при стерилни условия. Самата тя не е работила с
бронхоскоп и ЦСМП не разполагал с такъв.
Св. д-р А. П., работи в ЦСМП, била от втория пристигнал екип. На
място заварила детето цялото посиняло, цианотично, без сърдечна дейност,
без дишане, с фиксирани зеници, нереагиращи на светлина. Категорична е, че
детето вече е било починало, но д-р Д. му била включила кислород и
направили дефибрилация и заради близките, които били афектирани. Сестрата
им казала, че при довеждане детето имало единични дихателни движения и
след 15 минути починало, тъй като нямало никакви дихателни движения и
сърдечна дейност. Потвърждава, че бронхоскопия за изваждане на чуждо тяло
амбулаторно не може да се прави. Посочва, че във всяка линейки има винаги
две бутилки с кислород.
Св. К. А., съсед на ищцата, сочи, че видял детето, когато семейството му
тръгнало към спешна помощ - то било адекватно, но се задушавало, хъркало.
Сочи, че там сестрата включила кислород, и то започнало да мърда с ръце и
крака. Виждали всичко през отворената врата. Чул, че сестрата се обадила и
настоявала линейките да идват по-бързо, че ще изпуснат детето. След около
пет минути детето взело да се влошава, кислородът свършил. Понеже сестрата
казала, че я е гнус, лелята на детето, М., започнала да прави изкуствено
дишане. Според свидетеля от първата линейка им казали, че нямат кислород и
ще чакат втората линейка. Според свидетеля сестрата не правила нищо, освен
да звъни по телефона 5-6 пъти на Бърза помощ. След като починало детето
дошли полицейски патрули и целият квартал бил отишъл на място, като
дошла и телевизия.
Св. В. В., сестра на ищцата, разказва, че Й. играел с деца и глътнал
пионка – шепнел, опитвал се да диша през устата, започнал да се дави.
7
Позвънили на Бърза помощ, но след 10 минути решили да закарат детето до
филиала на ЦСМП и пристигнали за 2-3 минути. Носили детето, тъй като то
нямало сили да се движи, посиняло му било цялото лице, нямал въздух, не бил
контактен. Там имало една сестра, която им казала, че е за първи ден на
работа, че нищо не разбира и че не може да помогне на детето. Сестрата
поставила на Й. кислородна маска, но след 5 минути кислородът свършил, а
нямало втора бутилка. М. му правила изкуствено дишане, масаж на ръцете,
мачкала го постоянно, за да диша, а сестрата отказвала, защото я било гнус.
Според свидетелката детето имало признаци на живот, бил с отворени очи,
дишал. Според нея добре му се отразил кислорода, той дишал спокойно,
маската се изпотявала и така разбрали, че е още жив. Когато кислородът
свършил, се затруднило дишането, детето започнало да се задушава. Първият
екип пристигнал след 35-40 минути, но те нямали кислородна бутилка.
Вторият екип пристигнал 20 минути след първия екип, те носели кислородна
бутилка, но вече било късно. Вторият екип само установил смъртта.
Св. М. В., първа братовчедка на ищцата, сочи, че била повикана към
13.30 ч. като й казали, че Й. си глътнал езика. Семейството отишло в спешния
медицински център, където имало сестра, но нямало лекар. Свидетелката била
в кабинета заедно с майката, бабата и предходните двама свидетели. При
поставена кислородна маската тя се изпотила, но кислорода свършил след
около 5 минути. Тогава М. започнала да прави сърдечен масаж на детето, като
твърди, че то имало пулс, затруднено дишане, дишало задавено, от устата
излизали балони и слуз. След като дошла първата линейка, извели
свидетелката от кабинета. Тогава се оказало, че в линейката няма кислород и
оборудване. Звъннали да дойде втора линейка, в която имало всичко
необходимо, но вече било късно. Свидетелката е категорична, че при
пристигането на първата линейка детето е имало пулс (свидетелката му
държала ръката) и е било още живо, не е било синьо на цвят. Сочи, че имала
завършен курс БЧК.
При извършената проверка от ИА "Медицински одит" при МЗ на ЦСМП
и на ФСМП кв. Ботунец в констативния протокол № КП 27-22/22.01.2019 г. е
записано, че помещението за прием на пациенти на филиала е с площ от 20
кв.м., снабдено е със шкаф, зареден със задължителните медикаменти, АМБУ
и източник на кислород с маска, като филиалът разполага само с една бутилка
за кислород от 5-8 литра.
8
Св. П. Ц., фармацевт в ЦСМП, извършващ зареждане на филиалите за
спешна медицинска помощ с лекарствени продукти и консумативи, разяснява,
че веднъж в месеца филиалите задължително се зареждат, но ако някое
лекарство или позиция се изчерпи, се прави и допълнително зареждане.
Системата е автоматизирана, като заявките се изпращат по електронен път.
Линейките се зареждат с две чанти - една лекарствена и една хирургична. В
лекарствената чанта има предварително подготвени и заредени лекарства по
списък и бройка. Щом линейката тръгва на смяна, лекарят получава заредени
двете чанти. Свидетелят не знае как са оборудвани линейките, тъй като това
не е негово задължение.
Според длъжностното разписание на ответника, във филиала в
Ботунец работят петима лекари и пет медицински сестри. От представената
справка (л. 351) се установява, че на 09.01.2019 г. трима от лекарите са
отсъствали поради заболяване, а останалите двама следва да са били на
работа, като видно от графика, на 9.01.2019 г., във филиала дневна смяна не е
имало лекар, нощна смяна е имало един лекар. От медицинските сестри само
едната (старшата сестра) е била в отпуск на 9.01.2019 г. Санитарят също е бил
в отпуск на този ден. Петте шофьори на линейка не са отсъствали. На
9.01.2019 г. дневна смяна във филиала в Ботунец не е имало член от екипа на
Ботунец. Работела е св. Л. Д., която е медицинска сестра от екипа на филиала в
гр. Нови Искър.
Съгласно длъжностната характеристика на лекар в ЦСМП (която
съвпада с тази на лекар от филиал, според СМЕ и наредбата), каквито са били
д-р Д. и д-р П., сред основните задължения на лекаря е да прилага спешни
реанимационнни похвати за овладяване на състоянието при спешно болни и
пострадали като интубация, дефибрилация, обдишване с амбу, непряк
сърдечен масаж, изкуствено дишане, поставяне на периферен венозен
катетър, назо-гастрална, оро-гастрална сонда, уретрален катетър и др.
Съгласно длъжностната характеристика на медицинска сестра в
ЦСМП, основното задължение на сестрата е да подпомага дейността на
лекаря при осъществяване на прегледи на пациенти, като му асистира при
извършване на съответните видове манипулации и изпълнява всички
нареждания на шеф екипа. Има задължение да асистира при всички
реанимационни действия за овладяване на състоянието на спешно болни и
9
пострадали, като интубация, дефибрилация, обдишване с балон, аспирация. Тя
извършва самостоятелно или под лекарско назначение манипулации и
дейности, изброени в Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните
дейности, които медицинските сестри могат да извършват по назначение и
самостоятелно.
Пред първата инстанция е приета СМЕ (в.л. М. Г.), която е дала
становище, че причина за смъртта на детето Й. е механична асфикси от
запушване с чуждо тяло на дихателния път. Чуждото тяло (пионката)
първоначално, поради размерите си е било в гръкляна/ларинкса, в най-тясното
място - над гласните връзки. Смъртта е настъпила за около 10 минути и за не
по-дълъг период от време. При настъпилата смърт са се отпуснали гласните
връзки и тогава чуждото тяло е преминало свободно и е изтласкано по
трахеята до левия бронх, при направените опити за изкуствено дишане. Ако
чуждото тяло е успяло да премине бариерата на гласните връзки свободно, то
тогава е щяло да запуши десния бронх, а не да бъде намерено в левия при
аутопсията. След настъпилата биологична смърт гласните връзка вече не са
затваряли дихателния път на нивото на гръкляна и при проведените опити за
изкуствено дишане, чуждото тяло е изпаднало/изтласкано в левия бронх.
Такова попадане в левия бронх се получава именно по този механизъм. При
по-малко по размери чуждо тяло, то може да премине през гръкляна (през
гласовата цепка) и тогава попада в десния, а не в левия бронх, тъй като
десният бронх е продължение на трахеята. Описаният механизъм, според
вещото лице, се подкрепя и от факта, че детето не е имало глас - шепнело и се
е опитвало да обясни, какво му се е случило.
Вещото лице Г. разяснило, че медицинският стандарт за спешна помощ
е утвърден в Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински
стандарт "Спешна медицина", издадена от министъра на здравеопазването,
обн., ДВ, бр. 86 от 27.10.2017 г. Съгласно приложението, в 1.2.4.7. УНГ
умения и процедури, е предвидено извършването на отстраняване на чуждо
тяло при компрометирани дихателни пътища, поставяне и смяна на
трахеостомна канюла. Според експерта ФСМП - Ботунец е бил оборудван с
всички изисквани медикаменти, консумативи и инструментариум, съобразно
приложимите стандарти към дата 09.01.2019 г. Оборудването на екипите на
ЦСМП е съгласно изискванията на медицинския стандарт по спешна
медицина. Мобилните екипи на ЦСМП са били оборудвани, съобразно
10
приложимите стандарти.
При разпит е посочено, че медицинската сестра е приложила
единствения правилен подход с опит за изтласкване на чуждо тяло с прийома
на Хаймлих. Според експерта детето е било в клинична, вероятно и в
биологична смърт, поради което сестрата не е могла да намери венозен път.
Категорично е мнението, че бронхоскопия в случая е била невъзможна, поради
липса на специалист във филиала, който да направи трахеотомия. Разяснено в
СМЕ е, че бронхоскопията е инструментално отстраняване на чуждо тяло,
което се извършва под обща анестезия с ригиден бронхоскоп от опитен
бронхолог. Когато е невъзможна екстракция на чуждото тяло и когато то е
проникнало в белодробния паренхим се налага оперативно лечение. Такова е
трахеостомията с поставяне на специална тръба. Според експерта не е имало
основание за поставяне на ларингоскоп на детски труп. Двете линейки са
насочени правилно, тъй като при поглъщане на чуждо тяло е можело да има
нужда от допълнителни действия. Счита, че дори детето да е било закарано
със собствен транспорт до УМБАЛ "Царица Йоана - ИСУЛ", смъртта е била
неизбежна в конкретния случай. Подчертава се, че смъртта на детето в случая
е настъпила за не по-дълъг период от 10 минути. Счита, че чуждото тяло е
вдишано, а не е погълнато. Ако беше погълнато чуждото тяло, нямаше да
настъпи смъртта на детето. Това голямо по размери чуждо тяло е преминало и
заседнало под епиглотиса (надгръклянника) върху гласните връзки, като в
горните дихателни пътища - ларинкса, инервацията се изпълнява от клон на
Вагусовия нерв. Данните от аутопсията изключват развил се вагусов рефлекс.
В конкретния случай не е имало продължителен агонален период. Всички
описани изменения от аутопсията са настъпили във втората фаза на
асфиксията, на диспнея и гърчове, която е с продължителност до 3 минути.
Липсата на кръвоизливи по лигавиците на очните ябълки, кръвоизливи в
шийната мускулатура, оскъдността на точковидните кръвоизливи по серозите,
сочат за кратък агонален период. Като взема предвид и времето на развитието
на отделните фази на тази механична асфиксия, експертът приема, че
биологичната смърт е настъпила преди внасянето на детето във филиала на
СМП в кв. Ботунец. Разяснено е, че се обособяват пет стадия на механична
асфикция: 1) предасфиктичен стадий (задържа се дишането – 10-20 сек), 2)
стадий на диспнея и гърчове (1-3 мин последователно се проявяват тежък
остър интерстициален емфизем, експираторна диспнея, частични клонични
11
гърчове, преминаващи в тетанични по цялата мускулатура, 3) покой (до 1
минута като тялото се отпуска, спират дихателните усИ.), 4) терминални
дихателни движения (дълбоки, с големи интервали за около 1 минута) и 5)
стадий на автономна сърдечна дейност - най-дългия стадий, може да
продължи от 1 до 30 минути.
Общият извод на вещото лице Г. е, че няма неправилни
действия/бездействие и нарушения на конкретни медицински изисквания за
добра медицинска практика.
При разпит в о.з. експертът е бил категоричен, че не е възможно някой
да бръкне и да извади чуждото тяло от детето, това може да стори само
специалист УНГ с инструмент до 5-та минута, когато настъпва клиничната
смърт. Заявено е, че с оглед разстоянието до ИСУЛ детето не е можело да бъде
спА.о, дори да е било транспортирано с линейка. Намира, че обдишването е
ефективно ако има сърдечна дейност, а такава не е имало, като за това
изключва и запотяването на маската. По пътя за филиала детето вече е имало
гърчове от липсата на кислород, а без кислород мозъкът живее до 3 минути.
Дори и да е имало лекар във филиала, според вещото лице е било въпрос на
решимост дали той ще направи трахеостомия. Вещото лице посочва, че в
практиката си не е имала случай на успешна трахеостомия от лекар от спешен
център, тъй като те са обучени за такава дейност само теоретично. Посочено
е, че пионката е с размери 25 мм височина и 11 мм диаметър, като е била на
гласните струни в ларинкса (цепката на гласните струни, която се отваря само
при говор и е 4 мм до 5 мм). С това се обяснява и шепненето на детето.
Фигурата не е могла да премине в трахеята, която е 2 см. в диаметър, а е
останала в областта на ларинкса. След смъртта на детето, при обдишването с
кислород, когато гласните струни вече не затварят цепката, фигурата е
"фалшиво" изтласкана надолу в трахеята.
Приетата пред САС първа СМЕ, с вещи лица Н. Х., А. М., Т. Ш.,
потвърждават причината за смъртта – механична асфиксия, като в т. 8 сочат,
че на детето е оказана своевременна, достатъчна, адекватна и качествена
спешна помощ по стандарт. Считат, че филиалът е бил оборудван съгласно
стандарта, който обаче намират за частично и непълно описан в т. 8.5 от
Раздел ІV „ФСМП“. Кадровата обезпеченост според Раздел ІІІ „Изисквания
към персонала на структурите, осъществяващи дейности в обхвата на
12
специалността „Спешна медицина“ в извънболнични условия“ (в Наредба № 3
от 6 октомври 2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна
медицина") е била спазена с оглед щатното разписание. Пояснили са, че
оборудването на екипите на ЦСМП е по индивидуално приети вътрешни
правилници и правила. Сочат, че бронхоскопията е високо специализирана
процедура и може да се извърши от лекар специалист след допълнителни
курсове в лечебно заведение. Трахеостомия също е високоспециализирана
лечебна оперативна процедура, извършвана само планово. Посочено е, че е
налице и друга процедура – коникотомия, която в условията на спешност
осигурява проходими дихателни пътища под ларинкса. Считат, че нито една
от двете (трахеостомия и коникотомия) не е можело да се извърши и да
осигури категорично преживяемост. Считат също, че наличието на кислород
във филиала е ирелевантно. Сочат, че медицинската сестра Д. е извършила
маньовър на Хаймлих, обдишване, подаване на кислород с маска, индиректен
сърдечен масаж. Хващането на венозен път намират за ирелевантно в случая.
Експертите счита, че чуждото тяло не е можело да се отстрани чрез
ларингоскопска техника, тъй като данните сочат, че детето е постъпило или
починало, или в агонално състояние и с голяма доза вероятност за позиция на
чуждото тяло на мястото, открито при проведената обдукция (аутопсия). С
голяма доза вероятност е прието, че смъртта на детето е преди пристигането
във Филиала. Разяснили са, че „малка“ и „голяма“ кола са сленг за санитарен
автомобил без реанимационни функции и Реанимобил.
В заключението на в.л. М. Т., белодробни болести, изслушано от състава
на САС също потвърждава причината на смъртта, като изтъква, че тъй като
при децата фаталния изход настъпва много по-бързо поради по-тесни
дихателни пътища поради това приема, че детето е постъпило във ФСМП
Ботунец в състояние на агония и смъртта е била неизбежна. Във филиала е
имало 1 малка бутилка с кислород от 5-8 л, а не 4 както е изискуемо, и
наличната е свършила след 5 минути. Относно снабдяването на центъра с
консумативи, вещото лице пресъздава показанията на св. П. Ц.. Във фаталния
ден за филиала на разположение е бил мобилен екип на ФСМ – Ботунец и
мобилните екипи на ЦСМП – София град. За нощното дежурство е имало
лекар, медицинска сестра и шофьор. Според вещото лице трахеостомия не е
можело да се извърши, поради положение на пионката в бифуркацията –
преминало границата на ларинкса, разклонението на трахеята на двата главни
13
бронха, с връх към левия. Лекарите от спешната помощ могат да извършват
коникотомия, но никоя от посочените процедури не би могла да се извърши
успешно и да осигури категорична преживяемост. Счита се, че наличието на
лекар не би променило хода на агонията. Сочи, че детето е доведено в 4-5
стадий на механична асфиксия. Ларингоскопът не е бил необходим, тъй като
пионката се е намирала на разклонението на трахеята, с връх в левия бронх и
не е можело да се екстрахира с този уред. Пояснява, че подаден код „червено“
не се отменя и всяка насочена линейка трябва да достигне до мястото. Счита,
че детето е починало 2-3 минути преди идването на първия екип и около 10-15
мин след аспирацията (л. 225). Сочи, че медицинската сестра е направила
всичко необходимо в рамките на своята компетентност. Като задължително
умение на лекар от спешна медицина е посочено отстраняването на чуждо
тяло при компрометирани дихателни пътища, поставяне и смяна на
трехеостомна канюла. Пояснено е, че във филиала по щат работят 5 лекари, 5
медицински сестри и 5 шофьора, като за 8 часово дежурство екипът е от 1
лекар, 1 сестра и 1 шофьор. Към фаталния ден във ФСМП е била само
сестрата, а шофьорът е бил изпратен във филиала Нови Искър. Изяснено е, че
ако чуждото тяло е било в ларинкса то може да се отстрани с ларингоскоп, а
ако е в трахеята и бронхите – чрез бронхоскопия, като при неуспех и на тази
операция – чрез бронхотомия. СМЕ приема, че лигавиците на трахеята и левия
бронх са били оточни, набъбнали и това е затруднявало изваждането на
чуждото тяло от разклонението на трехията и не е било възможно това да
стане без бронхоскопия. Вещото лице счита, че цепката на гласните струни се
отваря само приживе при говор и е 4-5 мм. Когато детето е шепнело пионката
е била в областта на ларинкса. След смъртта фигурата се е придвижила поради
отпускането на гласните струни, към трахеята и там е намерена. Разяснено е,
че десният главен бронх е по-широк и при живо дете пионката би попаднала в
него, а тя е намерена на бифуркацията на трахеята, с връх към левия бронх,
нефиксирана, което доказва, че е попаднала там след смъртта и отпускането на
гласните струни.
При разпит в о.з. вещото лице потвърждава изводите си, че детето е
докарано във филиала умряло, в 4-5 стадий на асфикция, която не е била
частична, а пълна. Счита, че подаването на кислород е било без значение, тъй
като дихателните пътища са били запушени.
В последната експертиза на в.л. Ц. Г. и в.л. М. Г. (и двамата със
14
специалност съдебна медицина) е посочено, че от анализираните данни и
материали по делото е видно, че сигнал за дете с дихателен проблем е подаден
в 14.02. ч., като близките са го закарали във Филиала за СМП в кв. Ботунец, а
пренасочената натам линейка е пристигнала там в 14,38 ч., т.е. след 36 мин.
Прието е, че основната причина за смъртта е дихателна и сърдечно-съдова
недостатъчност, поради попадането на чуждо тяло в дихателните пътища.
Пояснено е, че ъгълът, образуван между трахеята и основните бронхи до
навършване на 15 години е еднакъв, поради което попадането на чужди тела
във всеки от двата бронха до тази възраст е възможно. Според СМЕ пионката
е преминала през анатомичното стеснение сравнително бързо, тъй като
липсват при аутопсията данни за оток, зачервяване и други увреждания на
лигавицата в зоната на гълтача. Категоричен е изводът на експертите, че
чуждото тяло с размери 25мм/11мм, попадайки в трахеята, не е довело до
пълна обструкция (запушване), а само до частична с локално дразнене, като
пионката е можела да се движи в началото и самостоятелно при дишане или
при промяна на положението на тялото. При аутопсията е установено, че в
областта на бифуркацията на трахеята с връх разположен в лумена на левия
главен бронх се намира нефиксирано в бронха тяло, на място лигавицата е
оточна, зачервена, с видимо подчертани съдове, с обилно наличие на розова
пенеста течност, което налага извода, че там фигурата е имала
продължително въздействие приживе с ефект върху дихателната дейност. На
практика напълно свободен е бил десния главен бронх. Тъй като чуждото тяло
не е било фиксирано в бронха (при аутопсията е видно), то това според СМЕ
налага извода, че дори и левият бронх не е бил напълно запушен. В това
състояние дишането е можело да се компенсира от дихателните пътища на
десния бял дроб. Състоянието на двата бели дроба е описано в аутопсията като
идентично, като въз основа на това от вещите лица се прави заключението, че
настъпИ.т остър дифузен емфизем (свръх раздуване), при това в двете страни
на белите дробове, сочи, че в левият дроб е продължил да прониква въздух,
въпреки обструкцията на пионката. Сочи се, че след първоначалната
краткотрайна обструктивна апнея е последвало частично запушване и
дразнене, а в последствие и развита бърза прогресираща тъканна хипоксия
(понижен кислород в тъканите) и хипоксемия (понижен кислород в кръвта) и
спиране на сърдечната дейност. Вещите лица са описани извършените от
медицинската сестра действия, като са заключили, че те са били адекватни и
15
правилни, но за съжаление, при конкретната фактическа обстановка,
недостатъчни по обем. Разяснено е подробно въз основа на аутопсията, че
чуждото тяло („пионка“), попаднало на нивото на бифуркацията, е навлезнало
в левия главен бронх, което го е направило нефункционален. При това
положение обаче десният е останал използваем и заради това не е било налице
пълна, а само частична обструкция. Клиничното състояние на лицето е
можело да бъде стабилизирано, но само при наличие на лекар, обучен в
спешна медицина и разполагащ с необходимите инструменти в абулаторни
условия. Такъв лекар е можел да установи чрез диагностика, че се касае за
запушване само на единият бял дроб, като прецени коя част на гръдния кош се
повдига и чрез слушалка да провери в коя част има или липсва дишане. В
такава ситуация, според СМЕ, в спешната медицина има утвърдена техника за
използване на интубация с ларингоскоп и селективна вентилация на десния
бял дроб с поставяне на ендотрахеална тръба. Манипулацията се извършва,
като ларингоскопът отваря и визуализира гласните връзки, за да позволи
въвеждането на ендотрахеална тръба (ЕТТ) в трахеята. При 11-годишно дете
стандартният размер е ЕТТ 6.0-6.5 mm с маншет. Тръбата се въвежда
внимателно през гласните връзки на дълбочина около 17—18 cm от устните и
е възможно да се насочи селективно в десния главен бронх, за който
предварително е установено, че диша. Така въздухът ще постъпва само към
него и това, че се обдишва също се контролира с преслушване със слушалка на
дишането. Ако интубацията е невъзможна или неуспешна, следващата стъпка
според международния стандарт е спешен хирургичен достъп до трахеята -
коникотомия или трахеостомия. При коникотомията (крикотиреотомия) се
прави разрез през крикотиреоидната мембрана между щитовиден и
пръстеновиден хрущял и се поставя канюла. При трахеостомията се прави
разрез върху предната стена на трахеята, обичайно между втория и четвъртия
пръстен, и се поставя канюла. И в двата случая се цели не изваждане на
чуждото тяло, а това въздухът да преминава директно в трахеята и се
насочва към проходимия десен бронх. Така се осигурява едностранна
вентилация на десния бял дроб и животоспасяващо кислородиране до
извършване на бронхоскопия. Като се основават на научни и специализирани
източници експертите са посочили, че тази техника е напълно изпълнима и
оправдана в предболнични условия, когато дихателните пътища не могат да
бъдат осигурени с по-малко инвазивни средства и трябва да се извърши без
16
забавяне. За извършването на такива действие, по длъжностна
характеристика, са обучени лекарите в ЦСМП у нас. Вещите лица се
уточнили, че в показанията е посочено, че при подаване на кислород от
бутилка е забелязано изчезване на цианозата при детето. Това е обяснено с
факта, че съдържанието на кислород в бутилката е 100 % , а едва 21 % във
въздух. Подаването на кислород не отстранява чуждото тяло, но е
жизненоважна временна мярка и позволява значително повече кислород да
достигне до алвеолите на свободния в случая десен бял дроб, който е и по-
голям (около 55—60%) от общия белодробен обем. Именно с това се обяснява
и наблюдаваното от свидетели временно подобрение - гърдите се повдигат,
маската се изпотява. В специализирана литература „Анестезия на Милър“, на
която се основава СМЕ, е посочено, че при подаване на 100% кислород
еднобелодробната вентилация може да поддържа адекватна газообмяна за
продължителен период, а според „Учебник по педиатрична спешна медицина“
(7-мо издание, Wolters Kluwer, 2016) е отбелязано: „Вентилация през един бял
дроб е напълно достатъчна за поддържане на живота, докато се осигури
дефинитивно отстраняване на чуждо тяло“. Отнесено към конкретния случай
- това не позволява да се изключи възможност при адекватно подаването на
кислород да е имало възможност да се осигури достатъчно време за
транспортиране до болница и извършване на спешна бронхоскопия.
Подаването на кислородът е ключов мост между първичните мерки и
дефинитивната терапия, способен да поддържа живота чрез проходимия десен
бял дроб за критичното време, необходимо за спасителна интервенция.
В последната СМЕ е разяснено отново, че бронхоскопията е високо
специализирана дейност с използване на апарат, с който директно се оглежда
трахеобронхиалното дърво. Процедурата може да бъде извършена от лекар
специалист по белодробни болести и/или оториноларинголог след
допълнителни квалификационни курсове и издаден сертификат. С този метод
може да се извършва отстраняване на чужди тела от трахеобронхиалното
дърво с пълна или местна анестезия, като процедурата е осъществима в
болнично заведение, разполагащо със специалист и апаратура за нейното
извършване и със стерилни зали. Във ФСМП няма такива зала и не е било
възможно да се извърши такава бронхоскопия за отстраняване на чуждото,
състоянието на детето е изисквало много спешна намеса и поради това е
счетено, че на практика не е било възможно своевременно осъществяване на
17
такава процедура.
Според СМЕ липсва възможност обективно да бъде преценено кога
точно е настъпил и как се е развивал асфиктичния процес във времето и
респективно не е възможно със сигурност да се посочи кои от показанията на
свидетелите са верни. В случая, както бе посочено при наличните данни за
частична обструкция на дихателни пътища, е напълно възможно в рамките на
изтеклото време от създадена ситуация (около 14,00 часа) до постъпване в
ФСМП около 14,16 часа, детето макар и тежко увредено от напредващ
асфиктичен процес след аспирация на чуждо тяло, да е било живо с описаните
признаци на дихателна и сърдечна дейност. В такава ситуация всяка по-
специализирана медицинска намеса е била решаваща. В този аспект
наличието на лекар във Филиала, особено и при налично оборудване, вкл.
задължителното такова за подаване на кислород, би могло да даде шанс, като
подпомогне дишането, а с това и забави процеса на настъпване на необратими
промени и смърт. Ако обаче се кредитират показанията на св. Д.
(медицинската сестра), че то е било без жизнени показатели, то наличието на
специализиран екип от лекари, в специализирано здравно заведение с
необходимата апаратура, не би могло да има значение.
По отношение на неуспеха да се хване венозен път е посочено от СМЕ,
че в случая това няма пряко отношение към фаталния изход. Относно уреда
„ларингоскоп“ е посочено, че същият не е бил от значение за самото
отстраняване на чуждото тяло, но е можел да послужи (както е посочено по-
горе) за въвеждане на ендотрахеална тръба в трахеята към незапушения десен
главен бронх и така да позволи обдишването на десния бял дроб.
Вещите лица са отразили, че според констатациите от доклада на
Инспекцията във филиала е имало една единствена бутилка кислород малка по
обем 5-8 л, което според тях води до извод, че филиала не е бил оборудван с
всички изискуеми консумативи. Относно кадровата обезпеченост на филиала
е посочено, че по график е следвало да има на разположение освен сестра, и
един лекар, а на място е имало сестра от друг филиал (Нови Искър), а
шофьорът от Ботунец е изпратен във филиал Нови Искър. Според вещите лица
при пристигането и на първата линейка детето е било починало. Потвърдено
е, че при подаден код „червено“ не се отменя изпращането на линейка.
Посочено е, че дори да е предприето отвеждане на детето с личен транспорт
18
до лечебно заведение „УМБАЛ Царица Йоана ИСУЛ“, не може да се заключи
дали смъртта е щяла обезателно да се предотврати.
При проверка на документацията СМЕ е посочила, че във филиала по
щат работят 5 лекари, 5 медицински сестри и 5 шофьора, като за 8 часово
дежурство в екип са включени по един от всеки от тях и такъв е следвало да
бъде персоналния състав на филиала. Всеки лекар от филиал разполага с
професионална квалификация да работи с ларингоскоп, да поставя
ендотрахиална тръба и да провежда конотомия, но няма задължение по
стандарт да извършва бронхоскопия и бронхотомия. В случая чуждото тяло се
е намирало на място, което не може да бъде екстрахирано без бронхоскоп и
без специализираната операция в стерилна зала с упойка, както е посочено по-
горе.
При разпит в о.з. вещите лица категорично са потвърдили, че при детето
е имало период, в който то е можело да диша и в този отрязък от време е
имало възможност да му се окаже помощ. Те акцентират върху променящите
се във времето показания на медицинската сестра, която първоначално е
сочела, че детето е било с пулс и дихателни движения, а в последствие е
отрекла наличието на жизнени показатели. Приели са да дадат вяра на
първоначалните показания, кореспондиращи си с други такива – на св. М. В.,
която е асистирала при реанимационните действия и имала завършен курс към
БЧК (посочено в показанията й), като са счели тези показания и за напълно
съответни на техните изводи за процеса на попадане на пионката в трахеята и
левия бронх и последствията от това във времето. Отново е разяснено, че ако е
имало лекар на място, той е можел да провери дишането в белите дробове и
коя от половините му изостава, за да постави ендотрахеална тръба в дишащия
дроб. Следващо действие, което е можело да се предприеме е обдишване с
кислород, като в тази връзка намират за напълно достоверни показанията
досежно подобряване състоянието на детето след подаването на кислород.
Категоричен е отговорът им, че при наличие на лекар, който да изпълни
посочения „гайд лайн“ (световна практика) детето е имало много по-големи
шансове за съхраняване на живота за да бъде откарано в лечебно заведение за
освобождаване на дихателните пътища. Подчертава се пропускът, че във
филиала по стандарт е следвало да има кислорода бутилка. Посочено е, че
сестрата не е можела да направи коникотомия, тъй като това се изпълнява от
лекар. Категорично е отречена възможността да е имало запушване и в
19
дясната част, тъй като отокът от кръвонасядане е бил установен само в
областта на бифуркацията и левия бял дроб. Категорично е изключено
заключението на в.л. Г., че пионката е попаднала в левия бронх постмортално,
тъй като ако това е било така, е нямало да има тази прижизнена реакция с оток
и кръвонасядане, за която е била необходима сърдечна дейност. Изтъкнато е и
категорично е подчертано, че поради размера на пионката, тя е можела да се
движи и дори не е запушвала напълно и самия ляв бронх. Запушването е
настъпило поради развИ. се от дразненето оток. Ако е продължило
прилагането на кислородната терапия е можело да се съхрани живота с
десетки минути, дори с часове, за да се извози по най-бързият начин пациента
до спешен център за бронхоскопия.
При така очертаната фактическа обстановка по спорните въпроси се
налагат следните правни изводи:
Според чл. 49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква работа,
отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението й. В
случая не се спори, че Центъра за спешна медицинска помощ София град е
възложил работа на медицински екип във Филиала в кв. Ботунец, район
Кремиковци, на Столична община. В този филиал е следвало да има на смяна
по един лекар, една медицинска сестра и един шофьор, по щатно разписание,
но това не е било изпълнено и в деня на злощастните събития във Филиала е
била изпратена само една сестра от друг филиал (от Нови Искър).
В Наредба № 3 от 6.10. 2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Спешна медицина", в Раздел І от Глава трета, в т. 1 е посочено, че
извънболничната медицинска помощ по специалността "Спешна медицина" се
осъществява от центровете за спешна медицинска помощ (ЦСМП) и техните
филиали (ФСМП) и Центъра за спешна медицинска помощ по въздуха
(ЦСМПВ). Съгласно Раздел ІV, т. 1 филиалът е структура на ЦСМП, която
осъществява непрекъсната денонощна дейност по осигуряване на спешна
медицинска помощ посредством използването на мобилни спешни екипи,
наземни медицински транспортни средства (линейки) и стационарни спешни
екипи. В т. 4.1. е разписано, че в населени места, в които има многопрофилни
болници за активно лечение с разкрито спешно отделение от II или III ниво
(каквото безспорно е столицата), функционира ФСМП, разполагащ само с
мобилни екипи (ФСМП МЕ). Такъв тип е бил процесният център, чиято
20
организация е визирана в т. 9. Според този текст Филиал за спешна
медицинска помощ с мобилни екипи (ФСМП МЕ), осъществява медицинско
обслужване на населението от населеното място и прилежащия към него
район само с мобилни екипи, не осъществява амбулаторна дейност на място и
не разполага със стационарна част. Според т. 9.2 стационарният спешен екип
във ФСМП МЕ изпълнява комуникационни и координационни функции, а т.
9.3. дава описание на помещенията в такъв филиал - диспечерски пост,
помещение/я за самите мобилни спешни екипи, санитарни помещения, вкл. за
смяна на облекло, помещение за съхранение на лекарствени продукти,
консумативи, апаратура, екипировка и оборудване, мокро помещение и др. В
т. 2.1.1 на Раздел ІІІ е визирано, че мобилният спешен екип извършва
дейности в обхвата на специалността "Спешна медицина" по бърз достъп,
триаж, диагностика, лечение и транспорт на спешни пациенти в медицинско
превозно средство и на мястото на инцидента. Според т. 7 от посочения по-
горе раздел, ЦСМП е отговорен за изготвяне на болничен транспортен план за
всеки ФСМП, съобразен с разположението и нивото на компетентност на
лечебните заведения за болнична помощ с разкрити структури за спешна
медицинска помощ в съответствие с този стандарт на неговата територия на
действие, с мястото и естеството (типа) на инцидента по диагностична
категория и нуждите от осъществяване на оптимален транспортен триаж до
подходяща за хоспитализация на спешния пациент болнична структура за
спешна медицинска помощ. В този смисъл ответникът ЦСМП е отговорен за
организацията на работата на служителите във филиалите, за действията на
екипите, респ. техните бездействията, пропуските и всякакви други
отклонения от предписаното поведение за оказване на медицинска помощ
според принципите в ЗЗ.
Спорните въпроси са съсредоточени около обстоятелствата дали детето
е пристигнало във филиала преди или след настъпването на смъртта и ако то е
доведено живо - имало ли е възможност да се извършат мероприятия, които да
съхранят живота му, респ. до колко това е било задължение на медицинския
екип и бил ли е длъжен и можел ли е той обективно да изпълни обема от
дължима медицинска грижа.
Според чл. 79 от 3Здр., медицинската помощ в Република България се
осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика
методи и технологии. Качеството на медицинската помощ се основава на
21
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за
лечебните заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети
и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ). В чл. 81, ал. 2 от ЗЗ
са установени основните принципи на правото на медицинска помощ -
своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ.
Отнесени конкретно към настоящото дело, във връзка с оплакванията
във въззивната жалба и становищата на страните, посочените по-горе правила
налагат следните изводи:
От подробен анализ на всички събрани по делото доказателства, в това
число свидетелски показания и множеството съдебни експертизи,
настоящият състав приема, че пострадалото дете Й. е постъпило във Филиала
на спешния център живо, но със силно затруднено дишане и опасност за
живота. За това свое заключение съдът взе предвид категоричния извод на
двете вещи лица съдебни медици – д-р Г. и д-р Г., чиито аргументи съдът
възприема като най-всеобхватни, подробни, научно и практически
обосновани, изградени и върху обстойно и критично преценените свидетелски
показания, и даващи ясни отговори по противоречия с другите експертизи.
Тези експерти са приели, че чуждото тяло с установени размери от 25мм на
11мм е преминало през дихателните пътища на детето, като се е установило в
зоната на бифуркацията (разклонението на бронхите) с връх насочен към
левия бронх. Пионката е била с размер, който не е запушвал изцяло бронха и е
имала възможност да се движи в същия, обстоятелство, което не е
коментирано в другите експертизи. Вещите лица са отчели, че попадането на
пионка и в ляв, и в десен бронх при конкретната възраст на детето (11 г.) е
еднакво възможно като опция, тъй като до 15 годишна възраст ъгълът към
двата бронха е еднакъв – т.е. отклоняването на чуждото тяло към който и да е
от тях е възможно. Подобно разяснение, касаещо възрастта не е отчетено в
другите експертизи, тъй като там е прието, че обичайно чуждите тела попадат
в десния бронх приживе, а попадането в левия е резултат от допълнителни
действия (напр. изкуствено дишане) или „постмортале“.
Съдът кредитира изводите на тази експертиза, тъй като намира, че
същата е значително по-обоснована, като вещите лица от една страна са се
позовали на своята лична практика, но от друга са се опирали на точно
22
цитирани теоретични източници – „Анестезия на Милър“, „Педиатрична
анестезия“, както и на практически ръководства - „Ръководство на
Европейския съвет по ресусцитация 2021 - Педиатрична поддръжка на
живота“, „Ръководство на Американската сърдечна асоциация за КПР и
спешна сърдечносъдова помощ, 2020“ „Позиционен документ на
Националната асоциация на лекарите в спешната помощ на САЩ (NAEMSP,
2022)“. Освен това тази СМЕ е допусната именно поради факта, че пред
настоящата инстанция спорен между страните е моментът на смъртта и
страните са имали възможност да формулират всички относими според тях
въпрос. Вещите лица са изследвали материалите, отчели са възрастта на
детето и присъщите за нея анатомични особености, при съблюдаване на
размера на чуждото тяло. Кредитиране на СМЕ се налага и с оглед факта, че
вещите лице по нея са описали точният и ясен алгоритам на действията, които
следва да се извършат в случаи като процесния (съобразно добрите
международни практики, протоколи и стандарти за действие при спешност),
докато напр. в.л. Г. счита, че в случая е било единствено приложимо
изваждането на чуждото тяло по метода Хаймлих, без да е посочило и
анализирало детайлно други етапи от спасителните мероприятия по
осигуряване на възможност за дишане.
Съдът не възприема тезата на в.л. Г., че след като (по данни на
свидетели) на път за филиала детето вече е имало гърчове от липсата на
кислород, то то е постъпило починало, тъй като без кислород мозъкът живее
до 3 минути. От анализираните доказателства се установява, че във филиала
на детето е подаден кислород, маската се е изпотила (което вещото лице Г. е
счела за невярно твърдение), следователно организмът е бил захранен с
кислород, макар и при обструкцията на дихателните пътища. Не може да се
възприеме личното мнение на експерта по първата експертиза и относно това,
че дори и да е имало лекар във филиала това е било без значение, тъй като се
касаело до въпрос на решимост дали ще се предприеме трахеостомия.
Опроверган е и довода на вещото лице Г., че пионката е била заседнала в
ларингса и след смъртта е била „фалшиво“ изтласкана в левия бронх. Обратно
– в.л. Г. и в.л. Г. са разяснили, че фигурата е попаднала приживе в бронха,
защото при аутопсията се установяват лезии и разранявания, които са
предизвикали последващ физиологичен процес – оток, в живото все още към
този момент тяло. При така възприетото като краен извод, отпада и главният
23
извод на в.л. Г., че пионката е запушила напълно трахеята високо в зоната на
ларинкса. Изводите на последната експертиза са достоверни и поради това, че
аутопсията не е установила в зоната на гълтача (където единичната експертиза
счита, че е заседнала приживе пионката) оток, зачервяване или увреждане на
лигавиците от чуждото тяло. Ето защо не може да се приеме, че фигурата е
заседнала там и е възпрепятствала напълно притока на какъвто и да е въздух.
На следващо място, съдът приема, че детето е постъпило в центъра със
снижени жизнени показатели, но живо, тъй като от показанията се
установява, че то е имало слаб пулс и дихателни движения, макар и разредени.
В тази насока са показанията на близките на детето и на самата медицинска
сестра, преди същите да бъдат променени от самата нея. Медицинската сестра
твърди, че макар да установила още първоначално, че детето е без жизнени
показатели, започнала да подава към телефона на спешния център данни, че то
има слаб пулс и слабо дишане, тъй като се страхувала от разярените роднини
да съобщи за смъртта. В издирените по делото данни за проведените
разговори по телефона се установява, че в едно от последващите обаждания
към диспечера, сестрата е заявила, че детето вече е спряло да диша. Този факт
е съобщен именно в присъствието на близките и прави съмнително
твърдението й, че само поради страх тя е укривала от тях смъртта на детето.
Не може да се отхвърли версията, че медицинското лице е било силно
травмирано от агресивно присъствие на роднини, но това не установява, че
изнесените първоначални данни за виталитета на пациента са били неверни.
Недостоверни и противоречиви са показанията и в частта, в която св. Д. сочи,
че никой не е правил на детето изкуствено дишане, тъй като данни за това са
изнесли други свидетели. В обобщение показанията на медицинската сестра
следва да се ценят критично и при прецизна съпоставка с други такива и с
мненията на вещите лица.
Съдът кредитира тази част от показанията на свидетелите, според които
детето е донесено живот, тъй като те са анализирани от експертите по
последната СМЕ, и са възприети за напълно достоверни с оглед медико-
биологичните процеси, протичащи в тялото на детето в конкретната ситуация.
Следва да се акцентира върху факта, че поставената на детето маска с
кислород се е запотила (което е било знак за продължаващи дихателни
процеси), както и констатацията, че започналата цианоза по лицето (израз на
недостиг на кислород в тъканите и кръвта) е започнала да се оттегля. Ако
24
детето е било вече починало подобни процеси не биха могли да се проявят.
Следва да се отбележи, че съдът дава вяра на свидетелските показания
на М. В., които са възприети за достоверни и от СМЕ. Същата е била пряк
свидетел и участник в събитията, показанията й като цяло не са опровергани, а
и в голяма си част се подкрепят от тези на самата медицинска сестра, освен
това могат да бъдат възприети за прецизни и дадени с оглед по-задълбочената
преценка и по-широките познания на свидетелката, която е посочила, че има
преминат курс „БЧК“. Самата св. В. е участвала дейно (изкуствено дишане,
сърдечен масаж) при опита за реанимиране на пострадалото момче.
След като детето е постъпило във филиала живо, там е следвало да се
изпълни т.нар. от вещите лица „Гайд лайн“. Тези установени от световната
медицинска практика алгоритми за действие са включвали според последната
СМЕ проверка на устната кухина и горните дихателни пътища за попаднало
чуждо тяло, проверка на дишането със слушалка, евентуално поставяне на
ендотрахиална тръба в свободния бронх, в последствие при необходимост -
извършване на коникотомия или трахеостомия (поставяне на канюла на
различни нива от трахеята), транспортиране на детето до спешен медицински
център, където вече да се извърши оперативна интервенция (като
бронхоскопия) за отстраняване на чуждото тяло. Съдът възприета този
алгоритъм, като отхвърля становището в СМЕ на д-р М., д-р Х. и д-р Ш., и
това на д-р Т., които са приели, че трахеостомия и коникотомия не е трябвало
да се изпълнят, тъй като според вещите лица те не можели да осигурят
категорично преживяемост. Няма спор, че извършването на тези
животоспасяващи манипулации не гарантират обезателно запазване на живота
на детето, но те дават достатъчно голям шанс той да бъде съхранен до
транспортирането му в център за оперативна намеса.
Посочените по-горе действия в тяхната последователност са
ориентирани към извършване на такива мероприятия, които могат в
максимална степен и за възможно най-дълъг период от време да подсигурят
подаването на въздух към дробовете и така да съхранят жизнените функции на
пострадалия до провеждане на животоспасяващата интервенция, макар и
изходът на последната да не е винаги успешен, според становището и на
самите вещи лица. Ако посоченият алгоритъм е бил спазен, то за ЦСПМ, като
ответна страна по иска за обезвреда, ще е налице основание да твърди, при
25
това напълно обосновано, че служителите й са положили всички усИ. и са
престирали своевременно, в достатъчен обем качествена медицинска услуга.
Доказателствата по делото обаче сочат, че принципите, заложени в чл. 81, ал. 2
ЗЗ не са били спазени, поради което не може да се приеме, че дължимата
медицинска грижа е била положена в изискуемия от закона порядък. За да
възприеме казаното съдът отчита следните обстоятелства:
В случая както вече се посочи е налице нарушение от страна на
ответника, който не е подсигурил наличието на пълен екип за спешна
медицинска помощ във филиала (стационарно) или на разположение
(мобилно), който да може да се отзове в рамките на предвиденото по
стандарти време на мястото на събитията. Както се установява, в настоящият
случая е подаден код „Червено“ (неотменим) и според ноторно известните
данни на добрата практика и медицинския стандарт „Спешна медицина“ в
България, линейката трябва да пристигне до 8 минути при повикване, тъй като
този код се подава при пряка опасност за живота на пациента, каквато в случая
е имало. Няма спор, че сигналът е подаден в 14.02 ч., а първата линейка с
лекар е пристигнала в 14.38 ч, т.е. след 36 минути. Вярно е, че според
заключенията, намиращата се на място във филиала медицинска сестра е
положила усИ. и е извършвала действия (заедно с близка на детето), които са
й били възможни с оглед квалификацията и образованието, но вещите лица са
подчертали, че за конкретния казус от значение е било на място да присъства
лекар, който да извърши допълнителни проверки и манипулации. Именно
лекарят е можел да преслуша детето и да установи как и в кои части на
дробовете прониква въздух, респ. да вземе решение за следващи действия,
вкл. и досежно поставянето на ендотрахиална тръба в свободния бронх.
Безспорно, намиращата се във филиала сестра е започнала обдишване с
кислород от бутилка и това е било част от посочения по-горе протокол за
реакция. Фатално обаче се е оказало това, че филиалът е разполагал само с
една, при това малка бутилка кислород, и на следващо място –
обстоятелствата, че линейката (която също задължително разполага с бутилки
кислород) се е забавила повече от времето, което детето е можело да оцелее
без оксигениране с високи дози. (Съдът не възприема тезата на СМЕ на в.л.
М., Ш. и Х., които са посочили, че наличието на кислородна бутилка във
филиала е ирелевантно). В този смисъл се установява и друго нарушение в
посочения филиал, свързано с материалната обезпеченост на пункта,
26
установена в цитирана по-горе наредба, и визирана от вещите лица в приетите
по делото експертизи. Няма спор, че почти всички специалисти са посочили,
че във филиала е следвало да има повече от една годни за употреба бутилки с
кислород, с каквито трябва да разполага и всяка линейка. Казаното сочи, че
относно материалната обезпеченост на здравния пункт за спешна помощ са
допуснати отклонения в протоколите, които в случая са били основната
причина на детето да не бъде подавано продължително време кислород. Както
се визира по-горе, при извършване на такава спасителна манипулация са били
налице реални шансове за съхраняване на живота до съответно
транспортиране. Вярно е, че лекарските екипи не дължат обезателно резултат,
но съгласно цитираните по-горе основни принципи, тяхната дейност следва да
се извършвана качествено, в достатъчен обем и своевременно, което в случая
не е осъществено.
В обобщение следва да се посочи, че наличието на кислородни бутилки
съгласно стандарта е можело да повлияе благоприятно на развитието на
събитията. Както се установи от кредитираната СМЕ десният бронх е бил
свободен, а левия – ненапълно запушен, което е позволявало да се подсигури
постъпване на въздух в белите дробове. Така следователно е имало реална
възможност за повече време (от десетки минути до часове) жизнените
функции да се съхранят и да се транспортира детето до лечебно заведение,
където да се извърши животоспасяваща операция. Вярно е, че дори и при
изпълнение на целия описан алгоритъм е било възможно организмът на детето
да не се справи с настъпИ. физиологичен стрес и да преустанови жизнените си
функции, но е вярно също, че не са изпълнение последователно множество
предписания по организацията на работата на центъра за спешна помощ, което
е нарушение на посочените по-горе принципи за достатъчност,
своевременност и качество на медицинската услуга, дължима на всеки
пациент.
Безспорно липсата на лекар във филиала (в това число
несвоевременното пристигане на такъв от мобилен екип) е следващо
незаконосъобразно поведение, кое е част от веригата нещастни стечения на
събитията довели до фаталния край. От СМЕ, въз основа на данните за щатни
разписания, графици и стандарти за кадрова обезпеченост, се установява, че за
всяка смяна (от по 8 часа) е следвало филиала да има на разположение за
обслужване на пациенти мобилен екип от по един лекар, една сестра и един
27
шофьор. За посочения ден двама от лекарите са били на разположение – не са
били в отпуск по болест или по други причини. Изготвянето на графика и
организацията на работата обаче не е осигурила възможност в изискуемите се
минути по стандарт, на мястото на събитията да се отзове лекар, чиито умения
са били необходими за реакция и овладяване на спешния случай - както
многократно се посочи, при наличие на лекар (какъвто е следва да има) е
можела да се изпълни „Гайд Лайн“ и да се съхранят за известно допълнително
време жизнените функции на детето. Ноторно известни са дефицитите на
високо квалифицирани кадри в системата на спешната помощ, тежките
условия за работа и пр. Това обаче не може да се приеме за обстоятелство,
игнориращо задълженията на структурите, отговарящи за организацията на
работата на спешните центрове. При предвидените в закона правила и
принципи следва да се приеме, че всеки пациент има гарантирана
възможност да получи адекватна по обем, бързина и качество здравна услуга.
Въпрос на професионална организация и съответни политики е това да бъде
сторено.
Не следва да се възприемат оплакванията в жалбата, че на място е
можело да се извърши отстраняването на чуждото тяло било то от сестра,
било от лекар, тъй като всички експертизи по делото са дала единно
становище, че манипулации като бронхоскопии, бронхотомии и др. се
извършват от обучени специалисти, в стерилни зали, със съответна
операционна апаратура и пр. На място е можело да се извършат обаче другите
мероприятия – преслушване със слушалка, поставяне на ендотрахеална тръба,
трахеостомия, поставяне на канюла и пр.
Предвид всичко казано съдът приема, че са осъществени всички
елементи от деликта по чл. 49 ЗЗД за да се ангажира гаранционно-
обезпечителната отговорност на ответното юридическо лице. За да се
освободи от отговорност ответникът е следвало да установи, че фаталният
изход е щял да настъпи независимо от допуснатите нарушения, което обаче в
хода на делото не се установява.
Необходимо е да се посочи, че при постановяване на първостепенния акт
се констатира допускане на нарушение на процесуалните правила. Няма спор,
че първоначално съдът е приел за доказан определен факт, от съществено
значение за изхода на спора, а едва в решението си е счел че същият факт е
28
опроверган и е изградил изводи въз основа на събраните доказателства.
Подобен казус е дискутиран от върховните съдии в решение № 74 от
25.07.2019 г. по гр. д. № 2999/2018 г., Г. К., ІV Г. О. на ВКС, където е прието,
че ако първостепенният съд заяви едва в съдебното решение, в противоречие
на доклада по чл. 146, ал. 1, т. 4 ГПК, че релевантен факт е спорен и не е
установен, тогава въззивният съд, при надлежно въведено оплакване, следва,
според своето вътрешно убеждение и данните по делото или сам с нарочно
определение да приеме и да уведоми страните, че спорният факт не се нуждае
от доказване, или ако се нуждае - да разпредели тежестта на доказването му и
да се произнесе по направените от страните в срок доказателствени искания.
Апелативният състав констатира, че първоначално СГС е указал на страните,
че приема за доказано, че детето е постъпило живо във филиала, а последствие
в решението е приел обратното. При това противоречие настоящата
инстанция в разпореждане № 931 от 6.03.2023 г. е указал на страните, че
следва да ангажират доказателства за установяването на момента на смъртта,
доколкото този факта се явява спорен, и в тази връзка са събирани обсъдените
по-горе многобройни доказателства.
Що се касае до размера на обезвредата на търпените неимуществени
вреди, събраните доказателства по делото са оскъдни. Вярно е, че ищцата е
майка на починалия Й., както безспорно вярно е, че тя е придружавала детето
в деня на фаталните събития и е станала пряк свидетел на агонията и е била
безпомощна да му помогне. В същото време обаче не се установяват (въпреки,
че страната е имала допуснати свидетели за това) други обстоятелства, които
да докажат различни от обичайните вреди търпени, при загуба на дете. Ето
защо съдът приема, че съобразявайки възрастта на майката 39 г., възрастта на
детето 11 г., момента на събитията 2019 г., липсата на данни за други деца,
които да живеят съвместно с майката, за поведението след събитията, за
естеството на отношенията със починалото дете и пр., размерът на
обезщетението следва да бъде фиксиран на сумата от 130 000 лв. Тази сума за
посочения момент е приемана от съдилищата като осреднен размер на
обезщетенията при загуба на дете. Искът за час от тази сума е основателен и
следва да се уважи, така както е предявен със законна лихва от датата на
непозволеното увреждане.
При този изход на спора на единият от процесуалните представители на
жалбоподателката-ищец се следват разноски за двете инстанции с припадащ
29
се ДДС в размер на 3 432 лв. Като разноски към бюджета ответникът дължи
сумата от 5591, 61 лв. за експертизи, както и такса общо за двете инстанции в
размер на 1800 лв.
Воден от горните мотиви съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 2139 от 02.08.2022 г. по гр. д. № 9511/2021 г.,
СГС, І-26 с-в, като вместо това ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА на основание чл. 49 ЗЗД "Център за спешна медицинска
помощ-София град", да заплати на С. Й. Т., ЕГН **********, сумата от 30 000
лв., част от общо предявена сума в размер на 200 000 лв., като обезщетение на
неимуществени вреди от смъртта на детето Й. С. Т., ведно със законната лихва
от 9.01.2019 г. до окончателното изплащане.
ОСЪЖДА "Център за спешна медицинска помощ-София град" да
заплати на Адвокатско дружество „Д. и Х.“ възнаграждение по чл. 38 ЗА в
размер на 3 432 лв. с припадащ се ДДС за двете инстанции.
ОСЪЖДА "Център за спешна медицинска помощ-София град" да
заплати по сметка на бюджета на съда сумите от 5591, 61 лв. и 1800 лв.
Решението може да се обжалва пред ВКС в 1-месечен срок от
съобщението до страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
30