Решение по адм. дело №413/2025 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във вр. с чл.59, ал.13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от ЕТ „Индивидуална практика за първична медицинска помощ – д-р Д. Стоянова“, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Казанлък, [жк], [адрес], представляван от д-р Р. Р. С. – З., чрез адв.М. С., против Заповед за налагане на санкции № РД-19-148/ 01.04.2025г на Директора на РЗОК Стара Загора, която е наложена санкция "Прекратяване на договор № 240710/06.10.2023 г., сключен между НЗОК и ЛЗ – ЕТ Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Р. С., ЕИК *********, частично по отношение на Общопрактикуващ лекар – д-р Р. Р. С. - З.". В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на заповедта като издадена при допуснати нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие с материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Твърди се, че в оспорения акт липсват мотиви за прилагането на по-тежката от двете алтернативно предвидени в чл.59, ал.11, т.1, б.“а“ от ЗЗО санкции – частично прекратяване на договора вместо финансова санкция, което препятствало възможността съдът да извърши проверка за правилно приложение на материалния закон. Отделно от това поддържа, че частичното прекратяване на договора по отношение на единствения лекар чрез който се осъществява първичната медицинска помощ, на практика имало за последица цялостно прекратяване на този договор и реално се стигало до налагане на санкция по чл.59, ал.11, т.2 от ЗЗО за нарушение, което не е извършено повторно. В тази връзка счита, че заповедта е издадена в нарушение на принципа за съразмерност по чл.6 от АПК и в противоречие с целта на закона. По изложените съображения е направено искане за отмяна на заповедта и присъждане на разноските по делото.

Ответникът по жалбата - Директор на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото гл.юрисконсулт М., в съдебно заседание и в представена по делото писмена защита оспорва жалбата като неоснователна. Поддържа, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, в установената форма, при съблюдаване на реда за провеждане на административното производство и в съответствие с приложимия материален закон. Твърди, че констатираното в случая нарушение, изразяващо се в отчитане на дейности – медицински прегледи, които не са извършени, попада в специфичната хипотеза на чл.59, ал.11, т.1, б.“а“ във вр. с чл.59, ал.13 от ЗЗО и чл.462, ал.1, б.“а“ от НРД за МД за 2023-2025г., при която директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност за налагане на санкция „частично прекратяване на договор“, което е било сторено в процесния случай. Сочи, че прекратяването на договора с НЗОК по отношение на лекаря, извършил нарушението, не лишава едноличния търговец от качеството му на лечебно заведение за извънболнична помощ съгласно Закона за лечебните заведения с право да извършва дейността, за която е регистриран, както и наличието или не на договор с НЗОК няма отношение към качеството на лечебното заведение като такова. Моли оспорването на Заповед № РД-19-148/ 01.04.2025г., издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора, да бъде отхвърлено.

От събраните по делото доказателства съдът установи следната фактическа обстановка:

Между НЗОК и ЕТ „ИППМПР.С." е сключен договор № 240710/ 06.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ по пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и е в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него /чл. 61 от договора/. Съгласно Приложение № 1 към договор № 240710/ 06.10.2023г., първичната извънболнична медицинска помощ по този договор се оказва от д-р Р. Р. С. – З..

Със Заповед № РД-18-229/10.02.2025 г. на Директора на РЗОК Стара Загора, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, ал. 3 и ал. 10 от ЗЗО и чл. 11 от Инструкция №РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл. 438, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г. и §9 от ПЗР на НРД за МД 2023-2025г., е наредено да бъде извършена проверка от 11.02.2025г. до 14.03.2025г. на изпълнител на медицинска помощ: ЕТ „ИППМПР.С.", с месторазположение гр.Казанлък, [улица]3, представляван от д-р Р. Р. С. – З.. Проверката е извън извънпланова, вторична, самостоятелна и е във връзка с постъпила в РЗОК Стара Загора жалба с вх.№ 35-00-226/ 31.01.2025г. Със заповедта са определени две длъжностни лица - контрольори от РЗОК Стара Загора, които да извършат проверката. Заповедта е връчена на представляващия ЛЗ д-р Р. С. – З.. За резултатите о извършената проверка е съставен Протокол № 312/ 11.03.2025г., в т.2 от който са описани констатирани нарушения, относими към издаването на обжалваната заповед. Протоколът е връчен на представляващия ЛЗ на 11.03.2024г и е съставен от определените контрольори. Неразделна част от протокола е сигнал с вх.№ 19-02-75/ 27.01.2025г., подаден от К. И. И. до ЦУ на НЗОК, в който се посочва, че от 01.09.2021г. семейството му живее в Прага, Чехия. Оттогава дъщеря му Е. К. И. не е посещавала лекарите, които са поименно посочени в сигнала, като един от тях е д-р Р. Р. С.-З., УИН:**********. В Чехия дъщеря му имала личен лекар, който следял развитието й и извършва необходимите ваксинации и прегледи при нужда. След проверка на здравното й досие, И. е установил, че за периода от 05.08.2022г. до 15.10.2024г. на дъщеря му Е. К. И. са регистрирани като извършени прегледи, изследвания и оценка за развитието от лекари, които дъщеря му не е посещавала в т.ч. от д-р Р. Р. С.-З.. В писмено становище от 20.02.2025г., също приложено към съставения протокол № 312/ 11.03.2025г., д-р Р. Р. С.-З. пояснява, че през 2016г. част от пациентите на д-р В. Ч. (към този момент ОПЛ), са били записани по тяхно желание в нейната пациентска листа. Понякога майките не желаели децата да чакат за преглед пред кабинета й, заедно с възрастните хора, а отивали директно на преглед при д-р Ч. (специалист-педиатър). След преминалия преглед при д-р Ч., д-р З. въз основа на това е издавала медицинско направление за преглед № 3, като д-р Ч. й е предоставяла на листчета ЕГН на съответните деца, без д-р З. лично да е виждала децата.

С оспорената в настоящото съдебно производство Заповед за налагане на санкции № РД-19-148/01.04.2025г., издадена от Директора на РЗОК Стара Загора, на лечебното заведение ЕТ „ИППМПР.С." е наложена санкция по чл.59, ал.11, т.1 предложение първо, буква „а“, във вр. с чл.59, ал.13, предл. първо от ЗЗО и чл.462, ал.1, предложение първо, б.“а“ от НРД за МД за 2023-2025г и чл.63, ал.2, т.1 от Индивидуален договор /ИД/ №240710/ 06.10.2023г. във връзка с чл.103, ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г – Прекратяване на договор № 240710/ 06.10.2023г., частично по отношение на Общопрактикуващ лекар – д-р Р. Р. С. – З..

Санкциите е наложена за пет случая на отчетени медицински дейности, които не са извършени от общопрактикуващия лекар д-р Р. С. – З., както следва:

1. С АЛ №23277А0476Е6/02.10.2023г., отразяващ първичен консултативен амбулаторен преглед по програма ,Детско здравеопазване“, с основна диагноза Z00.3 Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата. Отчетената медицинска дейност е била заплатена от НЗОК/РЗОК Стара Загора.

2. С АЛ №23277D047047/04.10.2023г., отразяващ първичен консултативен амбулаторен преглед, с основна диагноза L50.9 Уртикария, неуточнена. Издадено е медицинско направление с №23277А047072/04.10.2023г. за консултация със специалист с код специалност 17 - Педиатрия.

3. С АЛ №242012043AF6/19.07.2024г., отразяващ първичен консултативен амбулаторен преглед с основна диагноза J06.9 Остра инфекция на горните дихателни пътища, неуточнена. Издадено е медицинско направление с №242010043В12/19.07.2024г. за консултация със специалист с код специалност 17 - Педиатрия.

4. С АЛ №24278B01F269/04.10.2024г., отразяващ първичен консултативен амбулаторен преглед, с основна диагноза J06.9 Остра инфекция на горните дихателни пътища, неуточнена. Издадено е медицинско направление с №24278101F2A5/04.10.2024г. за консултация със специалист с код специалност 17 - Педиатрия.

5. С АЛ №2428990А3527/15.10.2024г., отразяващ първичен консултативен амбулаторен преглед по програма ,Детско здравеопазване“, с основна диагноза Z00.3 Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата. Отчетената медицинска дейност е заплатена от НЗОК/РЗОК Стара Загора.

Директорът на РЗОК Стара Загора е приел за установено от събраните в хода на проверката документи, че д-р Р. С. –З. е изготвила и отчела в РЗОК Стара Загора изброените амбулаторни листове, в които са отразени първични консултативни амбулаторни прегледи и/или издадени направления за консултация със специалист, без да е извършвала прегледи на ЗОЛ Е. К. И., с което е отчела дейности, които не е извършила. Въз основа на това и съобразявайки обстоятелството, че нарушенията са извършени за първи път, е направен извод, че констатираното нарушение осъществява хипотезата на чл.59, ал.11, т.1, предл. първо, б.“а“ от ЗЗО.

Заповед № РД-19-148/01.04.2025г. на Директора на РЗОК Стара Загора е връчена на д-р Р. С. – З., в качеството й на представляващ ЛЗ на 04.04.2025г с указание за правото да бъде обжалвана пред АС Стара Загора в 14-дневен срок. Жалбата до съда е подадена на 16.04.2024г, чрез РЗОК Стара Загора, от редовно упълномощен адвокат.

По делото е представена административната преписка по издаване на обжалвания акт.

Като прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване и извърши цялостна проверка на законосъобразността на административния акт с оглед разпоредбата на чл. 168 от АПК съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е подадена от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от съобщаването й и е процесуално допустима.

Разгледана по същество, се явява и основателна.

Заповед за налагане на санкции № РД-19-148/01.04.2025г. е издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО, а именно Директорът на РЗОК Стара Загора. Постановена е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното нарушение и следващата се за него санкция. Няма необходимост от излагане на допълнителни мотиви относно избора на наложената санкция, в какъвто смисъл са наведените от жалбоподателя оплаквания, тъй като санкцията за отчитане на неизвършена медицинска дейност е само една – частично прекратяване на договора с изпълнителя на медицинска помощ, респ. при повторно извършване на нарушението - изцяло прекратяване на договора, и това следва от императива на чл.59, ал.13, предл. първо от ЗЗО, конкретизиращ, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД.

При провеждане на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, регламентирани в АПК, ЗЗО и Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2-8 вкл. от ЗЗО. С. И. и разпоредбите на чл. 74, ал. 3 и ал. 4 от ЗЗО в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното ЛЗ и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. В случая със Заповед № РД–18–229/10.02.2025 г на Директора на РЗОК Стара Загора е разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК Стара Загора - контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Относно правилното приложение на материалния закон, съдът съобрази следното:

Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" ЗЗО и чл. 462, ал. 1, б. "а" от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 - 2025 г. Установява се от приложените по преписката доказателства, а и не се оспорва от жалбоподателя, че д-р Р. С. – З. е отчела дейност по амбулаторни листове №№ 23277А0476Е6/02.10.2023г, №23277D047047/04.10.2023г, 242012043AF6/19.07.2024г, 24278B01F269/04.10.2024г и 2428990А3527/15.10.2024г, която реално не е извършена.

С оспорената заповед е прекратен частично Договор №240710/ 06.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, сключен между НЗОК и ЛЗ – ЕТ“Индивидуаллна практика за първична медицинска помощ д-р Райна Стоянова“, относно лекаря, извършил констатираното нарушение - д-р Р. Р. С. - З., а не спрямо цялата практика, като по този начин формално е спазена нормата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а", предл. първо от ЗЗО. В случая обаче решаващият административен орган не е отчел обстоятелството, че правноорганизационната форма на извършване на дейността от изпълнителя, като страна по Договор №240710/ 06.10.2023г, не е от дружество по смисъла на ТЗ /ЕООД, ООД, АД и ЕАД/, а от физическо лице, регистрирано като Едноличен търговец, по един пакет от медицински дейности – оказване на първична извънболнична медицинска помощ, поради което договорът не може да бъде прекратен частично, защото това се отъждествява по своите правни последици с пълно прекратяване на дейността.

Доводите на административния орган, че ЕТ „ИППМПР.С." е самостоятелен и различен правен субект от физическото лице д-р Р. Р. С. – З. и дейността по договора може да се извършва от друг лекар, който да бъде нает, не представлява възможност нито според индивидуалния договор, нито според законовите разпоредби.

Прекратяването на договора по отношение на единствения лекар, работещ в индивидуалната практика за първична медицинска помощ, обуславя загубване на качеството "лечебно заведение" и същото не може да бъде страна по договор с НЗОК. Това има за резултат фактическото прекратяване на договорните отношения по един пакет здравни дейности, изпълняван от едно физическо лице – общопрактикуващ лекар, регистриран като ЕТ.

В случаите, когато изпълнител на медицинска помощ има сключен договор само за един пакет и не е договорено оказване на медицинска помощ и от други лекари, този договор може да бъде прекратен единствено в хипотезата на чл.59, ал.13 във вр. с ал.11, т.2 от ЗЗО, т. е. при доказано повторно нарушение, каквото в конкретния случай не е налице.

Ето защо с издаването на обжалваната заповедта ответникът е наложил несъответна на нарушението санкция, тъй като правните последици от заповедта се свързват с пълното, а не с частично прекратяване на сключения договор № 240710/ 06.10.2023г за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Недопустимо е при правомерно установен фактически състав на нарушението да се постигне неправомерна санкция, приложима към друг фактически състав. Това е нарушение на материалния закон, съставляващо основание по чл.146, т.4 от АПК за отмяна на процесния административен акт.

При този изход на спора и съобразно правилото на чл. 143, ал. 1 от АПК претенцията на процесуалния представител на оспорващото ЛЗ за присъждане на разноски по делото, като своевременно направена, е основателна. Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати сумата от 1050, 00 лева, от които 50, 00 лева внесена държавна такса и 1000, 00 лева за адвокатско възнаграждение, съгласно представения договор за правна защита и съдействие от 15.04.2025 г.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът

ОТМЕНЯ по жалба на ЕТ „ИППМПР.С.", ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Казанлък, [жк], [адрес], Заповед за налагане на санкции № РД-19-148/ 01.04.2025г на Директора на РЗОК Стара Загора, като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора да заплати на ЕТ „ИППМПР.С.", ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Казанлък, [жк], [адрес], сумата от 1050 /хиляда и петдесет/ лева – разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.