РЕШЕНИЕ
№226
гр. Велико Търново, 06.07.2021г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание
на двадесет и първи юни две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ
при участието на секретаря П.И. и прокурора …………….,
изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм.
д. №263 по описа за 2021 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/.
Подадена е
жалба от юрисконсулт К. ;=, в качеството му на пълномощник на Многопрофилна болница
за активно лечение/МБАЛ/ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД от гр. Г.
Оряховица срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание с изх. №29-02-9/291/05.04.2021г. на директора на РЗОК – В. Търново, с
която лечебното заведение е поканено да възстанови неправомерно получена сума в
общ размер на 1 200 лв. Жалбоподателят изтъква доводи, че обжалвания акт е
незаконосъобразен, тъй като е постановен при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправни
разпоредби и целта на закона. Моли оспорваната заповед да бъде отменена.
Претендира за присъждане на разноски за производството.
Ответникът по
жалбата – директора на РЗОК – гр. В. Търново, чрез своя пълномощник, оспорва
жалбата като неоснователна. Претендира за присъждане на разноски, представляващи
възнаграждение за юрисконсулт.
Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено
следното:
Писмена покана с изх. №29-02-9/291/05.04.2021г. по описа на РЗОК – В.
Търново е изпратена на МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по пощата, като е
получена от дружеството жалбоподател на 07.04.2021г., видно от попълнената
разписка на стр. 104 от делото. Жалбата е подадена чрез РЗОК – В. Търново и
едновременно с това до Административен съд – В. Търново на 20.04.2021г., което
е видно от поставения на нея входящ №29-02-9/311/20.04.2021г. по описа на РЗОК.
Срокът по чл. 149, ал. 1 от АПК за оспорване на административните актове по
съдебен ред е спазен. Жалбата е подадена от лице, адресат на оспорвания
административен акт, при наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално
допустима.
Със Заповед
№РД 09 – 121/09.02.2021г. директорът на РЗОК – В. Търново е наредил да се
извърши медицинска проверка на лечебното заведение МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД на 09.02.2021г., като определения в тази заповед
обхват и вид на проверката е зададен като тематична, с предмет изпълнение на
индивидуален договор №040459/24.02.2020г., със задачи проверка по уведомления
за предсрочно напуснали пациенти през месец януари 2021г. и проверка по справки
в информационната система на НЗОК/РЗОК, като е определен и екипът, който да я
извърши/стр. 96 и сл. от делото/.
След приключване на проверката е съставен Констативен
протокол БП№28/09.02.2021г./стр. 100 и сл. от делото/, в т. 2 на който е
посочено, че за един пациент/ЗОЛ/, диагностициран с COVID-19, има отчетена повторна
хоспитализация след извършена дехоспитализация при лечебното заведение
жалбоподател. В приложената епикриза към история на заболяването/ИЗ/ №8423/2020
не са записани контролни прегледи на пациента в рамките на един месец след
дехоспитализацията.
Посоченото е, че на основание чл. 357, ал. 1 от Национален
рамков договор
№РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2020 – 2022г./НРД МД 2020-2022/ и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. с чл.
24, ал. 1 Инструкция №РД-16-43/09.06.2020г. на Управителя на НЗОК по отношение
на констатираното по т. 2 и на основание чл. 409 от НРД МД 2020-2022
изпълнителят на болнична помощ следва възстанови неправомерно получени суми.
Протоколът е ръчен на дружеството жалбоподател на 22.02.2021г.
На 11.02.2021г. е съставен Протокол за неоснователно
получени суми ПНС №31/11.02.2021г./стр. 98 и сл. от делото/, че по ИЗ
№8423/2020 по клинична пътека/КП/ №104 „диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения“ изпълнителят е
длъжен да възстанови неоснователно получени суми в размер на 1 200лв. Този
протокол е бил връчен на жалбоподателя на 22.02.2021г.
На 05.04.2021г. е издадена оспорената по делото
писмена покана с изх. №29-02-9/291/05.04.2021г., с която на основание чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е поканена да възстанови на РЗОК –
Велико Търново неоснователно получени суми в общ размер на 1 200 лв.
Така издадената писмена покана е обжалвана от
лечебното заведение пред съда, с искане да бъде отменена изцяло поради
допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното
производство, материална незаконосъобразност и както и с възражения по
констатациите на проверяващите контрольори.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената по съдебен ред писмена покана е
издадена от компетентния орган, какъвто в случая по силата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът
на РЗОК – Велико Търново, при спазване на изискванията за форма, съгласно чл.
59, ал. 2 от АПК.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з.,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Възстановяването се извършва
съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на
НЗОК, респективно на директора на РЗОК.
В процесния случай проверката на контролните органи по
чл.72, ал. 2 от ЗЗО в МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е извършена съгласно Заповед №РД-09-121/09.02.2021г.
на директора на РЗОК – В. Търново. За резултатите от проверката е съставен
изискуемият по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО протокол за неоснователно получени суми №31/11.02.2021г.,
надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение, според
съдържащото се в същата норма изискване, като писмената покана по чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО е изготвена след изтичането на указания в ал. 2 седемдневен срок за
възражения срещу протокола.
За основателни обаче съдът намира възраженията за
необоснованост на фактическите констатации в оспорвания акт, тъй като същите не
се подкрепят в пълна степен от събраните по делото доказателства.
С издадената писмена покана е била възприета
фактическата обстановка, описана в съставения Констативен протокол
БП№28/09.02.2021г. За извършени хоспитализация на ЗОЛ по КП №104 при действието
на сключените между дружеството жалбоподател и НЗОК индивидуални договори за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е било прието, че изплатените
суми на лечебното заведение жалбоподател са явяват получени без основание, тъй
като същият пациент, по същата клинична пътека, е бил впоследствие
хоспитализиран в друго лечебно заведение, още повече, че повторната
хоспитализация се е наложила в рамките на срок, по-малък от 24 часа от
дехоспитализацията.
В този случай, след като в КП №104 е отчетено, че НЗОК
заплаща клиничната пътека еднократно за периода на действие на НРД за лечение
на един пациент, първоначалната хоспитализация не следва да бъде заплатена от
бюджета на НЗОК. Тълкуването на разпоредбите в НРД МД 2020-2022 по отношение на
КП №104, при наличие на втора и/или последваща хоспитализации, е правилно, но в
конкретния случай съдът счита, че не са установени коректно фактите, които да
мотивират направения извод.
Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във връзка с
това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за
плащане на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с
изпълнителите.
За определен
вид дейности, попадащи в обхвата на различни клинични пътеки, НРД може да
предвиди ограничаване на заплащаните разходи посредством посочване на брой
дейности/хоспитализации на пациент/ЗОЛ през определен период от време. Това
обаче не изключва възможността дори при наличие на ограничителен критерий в
клиничната пътека, дадено ЗОЛ да бъде хоспитализирано повторно, респ. да се
приеме в разрез с разпоредбите на ЗЗО и добрите медицински практики такъв
пациент да бъде „върнат“. Няма обаче
нито в алгоритъма на клиничната пътека, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД
правомощие съответните органи на НЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение
да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще
заплатят. Не може обосновано да се застъпи становище, че при такива случаи ще
следва да се заплати на изпълнителят, извършил първата или респ. хоспитализация, а да се откаже плащане на
останалите, без да са налични никакви други данни за обстоятелствата, при които
са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно разписано правило в такива
случаи на кого от изпълнителите на БМП и въз основа на какви критерии да се
плати, респ. да се откаже плащане или при последваща проверка да се изискат неоснователно
получени суми. За това както
разпоредбите на ЗЗО, така и тези на НРД МД 2020-2022 изрично предвиждат
задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице ли са
повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП при срока и
условията, посочени в нея, така и обстоятелствата, довели до това. Разпоредбата
на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по
чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да се установят случаите на получени
суми без правно основание.
Следва да се посочи, че съгласно разпоредбата на чл.
170, ал. 1 от АПК административният
орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва
да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му. Неизясняването на съществени факти,
имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите, би довела до извод за незаконосъобразност на поканата по чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до
реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3.
Както се посочи, НЗОК заплаща само един от случаите на
хоспитализация след провеждането на проверка, т.е. след като установи изпълнени
ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на
КП във всяко едно от лечебните заведения. Ако при проверката се установи, че
липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК
няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от
лечебно заведение, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй
като няма да е налице условието те да са получени без правно основание.
В конкретния случай по делото са представени Заповед
№РД 09 – 106/05.02.2021г. директорът на РЗОК – В. Търново за извършване на
медицинска проверка на лечебното заведение МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД/където е
била повторната хоспитализация на пациента/, както и Констативен протокол
БП№29/09.02.2021г. за резултатите от тази проверка/стр. 140 и сл. от делото/. В
т. 8 на този протокол са описани констатации по отношение на посоченото ЗОЛ,
дехоспитализирано от лечебното заведение жалбоподател, като проверяващите
органи не са открили нарушения при проверката на лечебното заведение, извършило
повторната хоспитализация.
От липсата на установени нередности при повторната
хоспитализация обаче не може да последва автоматично извод, че първата дехоспитализация
е извършена в нарушение на стандартите за добри медицински практики,
най-малкото такъв извод липсва изобщо в оспорваната покана.
Извън това, оспорваната писмена покана и предхождащият
я Констативен протокол БП№28/09.02.2021г. съдържат противоречиви данни относно
приетото за установено от фактическа страна по отношение на лечението и
оформянето на медицинската документация, както и досежно основанието, на което
лечебното заведение следва да възстанови претендираната сума. Така напр. в
констативния протокол е посочено изрично, че в приложената епикриза не са
записани контролни прегледи на пациента в рамките на един месец след
дехоспитализацията, което е квалифицирано като нарушение по чл. 344, ал. 1, т.
1б от НРД МД 2020-2022г. От своя страна ответникът при издаването на
оспорваната писмена покана не се е позовал на допуснато нарушение на ЗЗО или
НРД. В последният случай писмената покана е следва да се издаде при спазване на
изискванията по чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО. Видно от приложеното по делото удостоверение/справка
за предмета, страните и движението по АД №262/2021г. по описа на АСВТ, в това
производство се решава въпросът за законосъобразността на Заповед за
налагане на санкция
№РД-09-404/06.04.2021г. на директора на РЗОК – В. Търново, с която е наложена
санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. на МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, във връзка с извършената
проверка и резултатите, посочени в съставения констативен протокол, касаещ
издаването на писмената покана. Дали тогава поканата не е следвало да се издаде
при настъпване на визираното в чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО обстоятелство/влизане в
сила на заповедта за налагане на санкция/, остава неизяснено, тъй като в самата
покана, за разлика от констативния протокол, издалият акта не е приел за
установено изрично извършено нарушение.
След като няма извършено нарушение недоказано остава
твърдението на ответника, че именно в случая лечебното заведение жалбоподател е
получило заплащането на суми по КП №104 без правно основание. В оспорваната
покана ответникът не се е позовал на допуснато нарушение на ЗЗО или НРД при
извършване на дейността/каквито констатации има в констативния протокол/, а
отделно мотиви защо процесните суми са получени без правно основание не са
изложени.
Ето защо настоящият състав приема, че в случая
оспорваният административен акт е издаден при неизяснена фактическа обстановка
и в нарушение на административнопроизводствените правила. Съвкупно, изложеното
обуславя краен извод за незаконосъобразност на поканата, което прави жалбата
срещу нея основателна. При това, на основание чл. 172, ал. 2 предл. второ АПК,
вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО оспорената писмена покана следва да се отмени изцяло.
Предвид изхода на спора съдът следва да осъди ответника да заплати на
оспроващия направените и доказани разноски в процеса, представляващи държавна
такса в размер на 50 лв. и възнаграждение за юрисконсулт в размер на 200 лв.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административният съд – В. Търново, ІІ-ри състав
Р Е Ш
И :
ОТМЕНЯ Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-9/291/05.04.2021г.
на директора на РЗОК – В. Търново.
ОСЪЖДА Районната
здравно-осигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. И. Рилски Горна Оряховица“ ЕООД разноски по делото в размер на 250/двеста и петдесет/лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: