Решение по адм. дело №277/2025 на Административен съд - Ямбол

Производството е образувано по жалба на „Специализирана болница за активно лечение по Кардиология [област]“ ЕАД, [ЕИК], [населено място], [улица], представлявана от изпълнителния директор д-р С. Р., чрез пълномощника си юрисконсулт Л. Х., адрес за кореспонденция [населено място] [п.к., район], [улица]против Заповед за налагане на санкции № РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която е наложена на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявано от д-р С. Р. - изпълнителен директор, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица], по изпълнение на договор №280292/17.10.2023 г. санкция по т.1 и т.2 - финансова неустойка в размер на по 200.00 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от НРД /мд/ 2023-2025 г., в общ размер на 400.00 (четиристотин) лева.

С жалбата се претендира да се отмени изцяло като незаконосъобразна Заповед за налагане на санкции № РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, поради наличие на съществени нарушения на административнопроизводствените правила при издаването й, противоречие с материалния закон и поради несъответствие с целта на закона.

В съдебно заседание жалбоподателят не изпраща представител, като с писмена молба подържа жалбата с искане за уважаването й и за присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът по делото–директора на РЗОК-Ямбол, чрез процесуалния си представител гл.юрисконсулт Н. оспорва жалбата като неоснователна с искане за отхвърлянето й и за присъждане на направените по делото разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение по съображения посочени в писмено становище.

След цялостна преценка на събраните по делото доказателства в тяхното единство и поотделно, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

По силата на Индивидуален договор №280292/17.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури сключен с НЗОК-София, „Специализирана болница за активно лечение по Кардиология [област]“ ЕАД, [ЕИК], [населено място], [улица], представлявана от изпълнителния директор д-р С. Р. е поела задължението да оказва на здравноосигурените лица медицинска помощ по изброените клинични пътеки в посочения обхват срещу заплащане от възложителя.

Със Заповед № РД-24-149/16.04.2025 г. директорът на РЗОК-Ямбол е разпоредил извършване на планова, тематична, самостоятелна проверка.

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Протокол №ПП-БМП-183/12.05.2025 г., съставен от органа извършил проверката, като са приложени представените от лечебното заведение копия от истории на заболяването, а именно: ИЗ №252/2025 г., ИЗ № 1099/2025 г., ИЗ №617/2024 г., ИЗ №2410/2024 г. и ИЗ № 475/2025 г.

В предоставения срок дружеството е депозирало пред РЗОК Писмено становище-възражение с вх. №29-02-238/19.05.2025 г., с което оспорва изводите на проверяващите лица.

Със заповед №РД-18-9/28.05.2025 г. на директора на РЗОК-Ямбол е определен състава на арбитражната комисия, която да разгледа постъпилите възражения.

Видно от Протокол №РД-13-58/28.05.2025 г. от работата на арбитражната комисия по всеки от разглежданите случай представителите от квотата на РЗОК са гласували с три гласа „за" и са потвърждавали констатациите на контролния орган и отхвърляли възражението на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]“ ЕАД, докато представителите от квотата на РК на БЛС са гласували с три гласа „против“ констатациите на контролния орган и са приемали писменото становище-възражение на болницата.

Със Заповед за налагане на санкции № РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол е наложена на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявано от д-р С. Р. - изпълнителен директор, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица], по изпълнение на договор №280292/17.10.2023 г. санкция по т.1 и т.2 - финансова неустойка в размер на по 200.00 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от НРД /мд/ 2023-2025 г., в общ размер на 400.00 (четиристотин) лева.

По делото е назначена и изслушана съдебномедицинска експертиза, която отговаря на въпросите: 1.Отговаряло ли е състоянието на пациентката Д. П. Х. към 10.02.2025 г. на критериите за дехоспитализация по КП № 25, включително в светлината на извършените изследвания, терапия и проведена клинична оценка? и 2.Била ли е обоснована от медицинска гледна точка, процедурата на пациентката Т. Д.-катетърна ренална денервация при тази пациентка, с оглед представената документация и клинични данни?

При така изяснената фактическа обстановка и след проверка на оспорвания административен акт съобразно чл.168, ал.1 АПК, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена от надлежна страна с правен интерес от обжалването и в преклузивния срок по чл.149, ал.1 АПК.

Разгледана по същество жалбата е основателна по следните съображения:

Предмет на оспорване пред Административен съд Ямбол е Заповед за налагане на санкции № РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която е наложена на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявано от д-р С. Р. - изпълнителен директор, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица], по изпълнение на договор №280292/17.10.2023 г. санкция по т.1 и т.2 - финансова неустойка в размер на по 200.00 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от НРД /мд/ 2023-2025 г., в общ размер на 400.00 (четиристотин) лева.

Съгласно чл.168 АПК във връзка с чл.142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл.146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Необходимо е да са налице в тяхната съвкупност всички изисквания за валидност на административния акт, а именно: да е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма, при спазване на административно-производствените правила, да не противоречи на материалноправните разпоредби и да съответства с целта на закона.

Липсата на някоя от предпоставките води до незаконосъобразност на административния акт и е основание за отменянето му.

В настоящия случай оспорения акт е издаден от компетентен орган-директора на РЗОК-Ямбол в рамките на неговите правомощия и при липса на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалноправните разпоредби.

В съответствие с разпоредбата на чл.72, ал.2 ЗЗО проверката е била извършена от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, определени с нарочна заповед на директора, и доколкото въпросните служители са имали качеството на контрольори, то притежават необходимите правомощия за извършване на проверката и изразяване на становище, поради което е без значение конкретната им медицинска специалност и доводи на оспорващия в обратна насока са неоснователни.

Проверката е приключила с установяване на нарушения по чл.73, ал.1 ЗЗО, за което длъжностните лица на основание чл.74, ал.3 ЗЗО са съставили и подписали протокол с описания на установените факти, а екземпляр от протокола е предоставен на лицето – обект на проверката.

Последното е упражнило правото си по чл.74, ал.4 ЗЗО да даде писмено становище пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал.3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола по ал.3, като е оспорило въпросните установявания.

Поради това на основание чл.75, ал.1 ЗЗО директорът на РЗОК е изпратил спора за решаване от арбитражна комисия, като предвид обстоятелството, че е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, директорът на РЗОК в хипотезата на 76, ал.3 ЗЗО е издал мотивирана заповед, с която е наложил санкции.

За да издаде процесната заповед и наложи санкциите директорът на РЗОК-Ямбол се позовава на съставения Протокол №ПП-БМП-183/12.05.2025 г. и възприема направените констатации за всяка подробно описана история на заболяването, като по отношение на оспорените от лечебното заведение констатациите, са посочени и допълнителни съображения, с които се приемат възраженията за неоснователни.

Във връзка с така наведените основания за налагане на санкциите е изслушана съдебно-медицинска експертиза, чието заключение съдът приема за обективно, компетентно и правилно, и която отговаря на въпросите, както следва.

По въпрос 1 - Дехоспитализацията на пациентката Д. П. Х. към 10.02.2025 г. е медицински обоснована, извършена при изпълнение на всички изисквания на Клинична пътека №25 и в съответствие със стандартите по кардиология. Пациентката е била в стабилно състояние, с контролирана симптоматика, приключена диагностична програма и ясни указания за амбулаторно проследяване. Последващата хоспитализация не може да се разглежда като резултат от преждевременно изписване, а като ново остро функционално събитие с различна патогенеза. Следователно: дехоспитализацията е извършена правилно, своевременно и напълно съобразена с медицинската логика и клиничния стандарт.

По въпрос 2 - Извършената катетърна ренална денервация при Т. П. Д. е медицински обоснована, правилно извършена и клинично оправдана. Процедурата е осъществена при спазване на изискванията на КП №20 и на ръководствата на ESC/ESH (2023), при наличие на всички клинични индикации и липса на противопоказания. Документацията е частично ограничена по отношение на ендокринната оценка, но клиничните данни изключват вторична хипертония и потвърждават първична резистентна форма. Следователно, извършената интервенция е медицински и научно оправдана, безопасна и ефективна.

Съгласно чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.45, като от своя страна чл.321, т.5а от НРД (мд) 2023-2025 г. посочва, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

По силата на чл.455, ал.3 НРД (мд) 2023-2025 г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

За осъществяване на нарушението по чл.321, т.5, б.“а“ от НРД (мд) 2023-2025 г. е необходимо лечебното заведение да не е извършило задължителен за изпълнение основен компонент на клиничната пътека като индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи:индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

В настоящия случай видно от неоспореното и необорено с други доказателства заключение на вещото лице липсват посочените предпоставки.

По делото безспорно се установява, че по всяка от историите на заболявания, за които са наложени санкции за били реализирани задължителните за изпълнение основни компоненти на клинична пътека № 25 и на клинична пътека № 20, както и са били налице условията за хоспитализация и съответно дехоспитализация на всеки от пациентите в рамките на спецификата на конкретния случай.

Ето защо съдът приема, че не са налице дължимите материалноправни предпоставки и Заповед за налагане на санкции РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон следва да бъде отменена.

При този изход на делото, направеното искане за присъждане на разноски и съобразно разпоредбата на чл.143, ал.1 от АПК ответника следва да заплати на жалбоподателя направените по делото разноски в размер на 850 (осемстотин и петдесет) лева, включващи държавна такса, възнаграждение за вещо лице и юрисконсултско възнаграждение, като се отхвърли претенцията му за заплащане на разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение.

Водим от горното, Я А С

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции РД-09-151/17.06.2025 г. на Директора на РЗОК-Ямбол, с която е наложена на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявано от д-р С. Р. - изпълнителен директор, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица], по изпълнение на договор №280292/17.10.2023 г. санкция по т.1 и т.2 - финансова неустойка в размер на по 200.00 (двеста) лв., на основание чл.455, ал.3 от НРД /мд/ 2023-2025 г., в общ размер на 400.00 (четиристотин) лева.

ОСЪЖДА РЗОК-Ямбол да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология [област]” ЕАД, представлявано от д-р С. Р. - изпълнителен директор, с адрес (седалище и адрес на управление) [населено място], [улица]направените по делото разноски в размер на 850 (осемстотин и петдесет) лева.

ОТХВЪРЛЯ искането на РЗОК-Ямбол за присъждане на направените по делото разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14 – дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.