РЕШЕНИЕ
№83
гр. Велико Търново, 22.03.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Втори състав, в съдебно заседание
на седми март две хиляди и двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕОРГИ ЧЕМШИРОВ
при участието на секретаря П.И. и прокурора …………….,
изслуша докладваното от СЪДИЯ ЧЕМШИРОВ Адм.
д. №83 по описа за 2022
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/.
Подадена е
жалба от ...К. М., в качеството му на пълномощник на Многопрофилна болница за
активно лечение/МБАЛ/ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД от гр. Г. Оряховица
срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с
изх. №29-02-9/566/03.02.2022г. на директора на РЗОК – В. Търново, с която
лечебното заведение е поканено да възстанови неправомерно получена сума в
размер на 858 лв. Жалбоподателят изтъква доводи, че обжалвания акт е
незаконосъобразен, тъй като е постановен при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила, в противоречие с материалноправни
разпоредби и целта на закона. Моли оспорваната заповед да бъде отменена.
Претендира за присъждане на разноски за производството.
Ответникът по
жалбата – директора на РЗОК – гр. В. Търново, чрез своя пълномощник, оспорва
жалбата като неоснователна. Претендира за присъждане на разноски,
представляващи възнаграждение за юрисконсулт.
Съдът, като прецени оспорвания административен акт, взе предвид становищата
на страните и представените по делото доказателства, приема за установено
следното:
Писмена покана с изх. №29-02-9/566/03.02.2022г. по описа на РЗОК – В.
Търново е изпратена на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по пощата, като е
получена от дружеството жалбоподател на 07.02.2022г., видно от попълнената
разписка на стр. 106 от делото. Жалбата е подадена чрез РЗОК – В. Търново до
Административен съд – В. Търново на 16.02.2022г., което е видно от поставения
на нея входящ №29-02-9/575/16.02.2022г. по описа на РЗОК. Срокът по чл. 149,
ал. 1 от АПК за оспорване на административните актове по съдебен ред е спазен.
Жалбата е подадена от лице, адресат на оспорвания административен акт, при
наличие на правен интерес от оспорване и е процесуално допустима.
Със Заповед
№РД 09 – 11/05.01.2022г. директорът на РЗОК – В. Търново е наредил да се
извърши медицинска проверка на лечебното заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД за периода от 06.01.2022г. до 12.01.2022г., като
определения в тази заповед обхват и вид на проверката е зададен като тематична,
с предмет изпълнение на индивидуален договор №040459/24.02.2020г., със задачи
проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти през месец 12.2021г. и
проверка по справки в информационната система на НЗОК/РЗОК, като е определен и
екипът, който да я извърши/стр. 93 и сл. от делото/.
След приключване на проверката е съставен Констативен
протокол БП№7/11.01.2022г./стр. 94 и сл. от делото/, в т. 2.6 на който е
посочено, че за един пациент/ЗОЛ/, с диагноза „хронична дихателна
недостатъчност“, има отчетена повторна хоспитализация след извършена
дехоспитализация при лечебното заведение жалбоподател. На 11.01.2022г. е съставен
и Протокол за неоснователно получени суми ПНС №8/11.01.2022г./стр. 104 и сл. от
делото/. В него е посочено, че по история на заболяването/ИЗ/ №4932/2021 по
клинична пътека/КП/ №45 „лечение на декомпенпсирана хронична дихателна
недостатъчност при болести на дихателната система“, пациента е бил
хоспитализиран в лечебното заведение на дружеството жалбоподател за периода от
16.08.2021г. до 22.08.2021г., като при дехоспитализирането в ИЗ е отчетено, че е
постигнат контрол на здравното състояние на пациента и се дехоспитализира при
липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. По данни от
информационната система на НЗОК е установено, че този пациент е бил
хоспитализиран по същата КП №45 в друго лечебно заведение за периода от
11.09.2021г. до 17.09.2021г.
Посоченото е, че на основание чл. 357, ал. 1 от Национален
рамков договор
№РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз за 2020 – 2022г./НРД МД 2020-2022/ и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, вр. с чл.
24, ал. 1 Инструкция №РД-16-43/09.06.2020г. на Управителя на НЗОК по отношение
на констатираното по ИЗ №4932/2021г. и на основание чл. 409 от НРД МД 2020-2022
изпълнителят на болнична помощ следва възстанови неправомерно получени суми в
размер на 858 лв. Протоколът е връчен на дружеството жалбоподател на 25.01.2022г.
На 03.02.2022г. е издадена оспорената по делото
писмена покана с изх. №29-02-9/566/03.02.2022г., с която на основание чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е поканена да възстанови на РЗОК –
Велико Търново неоснователно получена сума в размер на 858 лв.
Така издадената писмена покана е обжалвана от
лечебното заведение пред съда, с искане да бъде отменена изцяло поради
допуснати съществени процесуални нарушения в хода на административното
производство, материална незаконосъобразност и както и с възражения по
констатациите на проверяващите контрольори.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК.
Оспорената по съдебен ред писмена покана е
издадена от компетентния орган, какъвто в случая по силата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО се явява директорът
на РЗОК – Велико Търново, при спазване на изискванията за форма, съгласно чл.
59, ал. 2 от АПК.
Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато
изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з.,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Възстановяването се извършва
съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО въз основа на писмена покана на управителя на
НЗОК, респективно на директора на РЗОК.
В процесния случай проверката на контролните органи по
чл.72, ал. 2 от ЗЗО в МБАЛ в „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е извършена съгласно Заповед №РД-09-11/05.01.2022г.
на директора на РЗОК – В. Търново. За резултатите от проверката е съставен
изискуемият по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО Протокол за неоснователно получени суми №8/11.01.2022г.,
надлежно връчен на представляващия провереното лечебно заведение, според
съдържащото се в същата норма изискване, като писмената покана по чл. 76а, ал.
3 от ЗЗО е изготвена след изтичането на указания в ал. 2 седемдневен срок за
възражения срещу протокола.
С издадената писмена покана е била възприета
фактическата обстановка, описана в съставения Протокол за неоснователно
получени суми. За извършени хоспитализация на ЗОЛ по КП №45 при действието на
сключените между дружеството жалбоподател и НЗОК индивидуални договори за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, е било прието, че изплатените
суми на лечебното заведение жалбоподател са явяват получени без основание, тъй
като същият пациент, по същата клинична пътека, е бил впоследствие
хоспитализиран в друго лечебно заведение, в срок до 30 дни от
дехоспитализацията.
Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД
2020-2022г. МД не съдържа правило кой от случаите на хоспитализация подлежи на
заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По
нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за
клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени
критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация.
Няма обаче
нито в алгоритъма на клиничната пътека, нито в разпоредбите на ЗЗО и НРД
правомощие съответните органи на НЗОК по своя преценка и по свободно усмотрение
да определят за кои от хоспитализациите и на кой точно изпълнител на БМП ще
заплатят. Не може обосновано да се застъпи становище, че при такива случаи ще
следва да се заплати на изпълнителят, извършил първата или респ. последната хоспитализация, а да се откаже плащане на
останалите, без да са налични никакви други данни за обстоятелствата, при които
са извършени хоспитализациите. Няма и нормативно разписано правило в такива
случаи на кого от изпълнителите на БМП и въз основа на какви критерии да се
плати, респ. да се откаже плащане или при последваща проверка да се изискат
неоснователно получени суми. За това както разпоредбите на ЗЗО, така и тези на
НРД МД 2020-2022 изрично предвиждат задължителни проверки, целта на които е да
се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по
същата КП при срока и условията, посочени в нея, така и обстоятелствата, довели
до това. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от
контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да се установят
случаите на получени суми без правно основание. В хода на извършената проверка е
необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите
за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната
клинична пътека.
В конкретния случай по делото са представени Заповед
№РД 09 – 25/10.01.2022г. директорът на РЗОК – В. Търново за извършване на
медицинска проверка на лечебното заведение МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД/където е
била повторната хоспитализация на пациента/, както и Констативен протокол
БП№9/11.01.2022г. за резултатите от тази проверка/стр. 124 и сл. от делото/. В т.
2.5 на този протокол са описани констатации по отношение на посоченото ЗОЛ,
дехоспитализирано от лечебното заведение жалбоподател, като проверяващите
органи не са открили нарушения при проверката на лечебното заведение, извършило
повторната хоспитализация.
Въз основа на така събраните доказателства съдът
приема, че в хода на административното производство не са установени
обстоятелства, досежно нарушение на правилата за клиничното поведение от всяко
от двете лечебни заведения. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и
при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на
медицинската дейност на което и да било от лечебно заведение, респективно да
търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те
да са получени без правно основание.
От липсата на установени нередности при повторната
хоспитализация обаче не може да последва автоматично извод, че първата
дехоспитализация е извършена в нарушение на стандартите за добри медицински
практики, най-малкото такъв извод липсва изобщо в оспорваната покана и
съставените преди нея протоколи.
Няма нормативно основание да се приеме, че
при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от
дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното
заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези
случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със
законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на
съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от
хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от
случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По този
начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий
„според поредността“, и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не
може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в
разрез с добрата медицинска практика.
В този контекст за неоснователни настоящият
състав приема доводите на ответната страна, че в случая лечебното заведение
жалбоподател е можело да отложи дехоспитализацията на пациента, с което е щяло
да се избегна повторна хоспитализация. На първо място няма обективни данни,
които да обосновават подобен извод, след като в съставения констативен протокол
не са отчетени нарушения на критериите за дехоспитализация. При положение, че
обективните данни за състоянието на пациента не са подложени на съмнение, такъв
извод е хипотетичен и при липса на други доказателства не може чрез
предположения да се обосновава впоследствие довод за неправилно провеждане на
лечението.
Отделно от това, при проверката е прието, че
КП №45 е завършена/изпълнена, а оставане на пациента в лечебното заведение след
завършване на курса на лечение, би довело до друго нарушение на критериите за
изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм.
Следва да се посочи, че съгласно разпоредбата на чл.
170, ал. 1 от АПК административният
орган и лицата, за които оспореният административен акт е благоприятен, трябва
да установят съществуването на фактическите основания, посочени в него, и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му. Неизясняването на съществени факти,
имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите,
би довела до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО,
тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието
на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от с.з.
Ето защо настоящият състав приема, че в случая
оспорваният административен акт е издаден при неизяснена фактическа обстановка
и в нарушение на административнопроизводствените правила. Съвкупно, изложеното
обуславя краен извод за незаконосъобразност на поканата, което прави жалбата
срещу нея основателна. При това, на основание чл. 172, ал. 2 предл. второ АПК,
вр. чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО оспорената писмена покана следва да се отмени изцяло.
Предвид изхода на спора съдът следва да осъди ответника да заплати на
оспроващия направените и доказани разноски в процеса, представляващи държавна
такса в размер на 50 лв., както и договорено и внесено адвокатско
възнаграждение в размер на 300 лв.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административният съд – В. Търново, ІІ-ри състав
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №29-02-9/566/03.02.2022г.
на директора на РЗОК – В. Търново.
ОСЪЖДА Районната
здравно-осигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД разноски по делото в размер на 350/триста и
петдесет/лв.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред
Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: