Решение по дело №247/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 - 178 от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Делото е образувано по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, ул. Отец Паисий № 72, чрез адв. К. М. от ВТАК, против писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми с изх. № 29-02-10/329/04.03.2025г. на директора на РЗОК – Велико Търново, с която е определена сума в размер на 2812.06лв., ведно със законната лихва върху главницата, считано от датата на изтичане на срока за доброволно внасяне до датата на окончателното издължаване, съгласно ПНПС № 65/10.02.2025г. от проверка по изпълнение на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК № 040459/12.10.2023г.

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорения акт, в оспорената му част, поради издаването му в противоречие с материалния закон и при съществено нарушение на процесуалните правила. Жалбоподателят счита, че директорът на РЗОК тълкува и прилага неправилно чл. 379, чл. 386 ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 година. По отношение на първото ЗЛ органът не е изследвал въпросът кое заболяване е основно и кое придружаващо, приел е неясен критерий, въз основа на който е определил лечението по коя КП следва да се заплати и по коя КП не следва. Не е бил изследван въпросът дали индикациите за хоспитализация по КП следва да се възприемат като придружаващи заболявания, или усложнение. По т. 2 - никъде в писмената покана или свързаните с нея протоколи няма мотиви, които да обосновават защо именно получените от първото по реда на хоспитализации ЛЗ трябва да бъдат възстановени сумите като получени и разходвани неправомерно за лечение на пациента. По тези и други подробно изложени в жалбата съображения се претендира цялостна отмяна на оспорения акт с позоваване на практика на ВАС.

В съдебно заседание, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител адв. М., поддържа жалбата по изложените в нея мотиви. по т. 1 от индивидуалния административен акт, счита, че директорът на РЗОК-Велико Търново неправилно тълкува и прилага разпоредбата на чл. 379, ал. 1 от НРД 2023-2025г., съгласно която разпоредба НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В настоящия случай става въпрос за пациент, хоспитализиран в ЛЗ-жалбоподател по КП, като в хода на хоспитализацията му лекуващите и наблюдаващите лекари са установили, че е необходима хирургична интервенция, която следва да бъде извършена в ЛЗ с по-високо ниво на компетентност именно поради което след приключването на лечението по въпросната ТКП и дехоспитализация на пациента, той е препратен в болница в град Плевен, където е приет за хирургична интервенция. Описаната хипотеза е възприета от административния орган като неспазване на императивиге на НРД относно прилагането на така нареченото комплексно лечение. Административният орган е много лаконичен по т. 1 от административният акт, като по никакъв начин не следва въпроса кое заболяване е основно и кое придружаващо, въобще заболяването по което е приет в ЛЗ-жалбоподател има ли отношение към заболяването, за което е хоспитализиран в болница в Плевен, като тези пропуски водят до незаконосъобразност на индивидуалния административен акт. По т. 2 от процесната писмена покана административният орган неправилно тълкува и прилага разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД 2023-2025, като в случай на т.нар. повторна хоспитализация без да имена пълно правно основание и мотиви административният орган се е разпоредил относно това, което ЛЗ да възстанови получената сума в бюджета на НЗОК. Административният орган по никакъв начин не е изследвал диагнозата на повторно хоспитализиране на пациента, както към момента на първото хоспитализиране в ЛЗ-жалбоподател, така и към момента на хоспитализация в другото ЛЗ. Видно е от писмените доказателства по административната преписка, че пациентът страда от хронично сърдечно заболяване, което няма лечение, дотолкова, че една хоспитализация би му повлияла, доколкото би стабилизирала състоянието, но не би намерила цяр за състоянието, имено заболяването, в което се е намирал, е предпоставка неговото състояние да се влоши и да се наложи да потърси медицинска помощ, било то и във визирания 30-дневен период. Относно твърдението по т.1 от писмената покана, че ЛЗ-жалбоподател има сключен договор по КП № 73.1. и за административният орган е не ясно защо пациентът е препратен към друго ЛЗ по същата КП, когато се преценява дали един пациент да бъде хоспитализиран в друго ЛЗ, лекарите не гледат списъка на КП, по които ЛЗ има сключен договор. Има ред, правила и медицински стандарти, утвърдени от законодателя, които ясно и точно описват процедурата която следва да се спазва при приемането на пациента и представянето на медицинска помощ. В настоящият случай пациентът е приет в гастроентерологичното отделение и му е извършен изречен консулт от хирург, тоест от специалист извън това отделение, който е преценил, че в рамките на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, тази манипулация извършването й би представлявало висок риск за здравето на пациента. Позовава се на първото правило в медицината - ако не можеш да помогнеш, не вреди. Взето е правилно решение, че е по-добре да получи лечение от болница с по-висока квалификация, отколкото да се пристъпи към лечение, въпреки че имат договор по тази КП МБАЛ „ Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. Моли за решение, с което да отмени изцяло атакуваната писмена покана на директора на РОЗК-Велико Търново. Претендира присъждане на направените по делото разноски, за които представя списък.

 

Ответникът - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез процесуалния си представител Т., оспорва жалбата като неоснователна. Счита, че издаденият административен акт отговоря на всички изисквания за законосъобразност, съдържа всички изискуеми реквизити, издаден е от компетентен орган при спазване на процесуалните и материално-правните закони и разпоредби. Издадената в законоустановения срок писмената покана е мотивирана с посочване на фактическите и правни основания. По отношение на т. 1 заявява, че чл. 379 не разделя КП на терапевтични и хирургични и изисква при установяване на необходимост от лечение по друга КП, същото да бъде извършено. Във връзка с това, че пациентът е приет първоначално с диагноза „остра и подостра чернодробна недостатъчност“ не става ясно че след като установена необходимост от провеждане на лечение по КП № 73.1., за която ЛЗ има сключен договор защо би насочил пациентът на лечение в град Плевен. По отношение на втора точка, се позовава на императивната нормата на чл. 386, ал. 1, като прилагането й не е поставен в зависимост от проверка при преценка на административният орган, при която хоспитализация са били допуснати в нарушение на правилата, още повече че се касае за неоснователно получени суми, които не са свързани с допуснато нарушение при изпълнение. В тази връзка, с оглед приложението на разпоредбата и вмененото задължение да бъде свалена една от двете клинични пътеки в случая на повторна хоспитализация в друго лечебно заведение в рамките на 30 дена административният орган е описал и е мотивирал в съставената писмена покана защо счита, че сумите следва да бъдат определени като неоснователни. Счита, че целта на разпоредбата е оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК, именно поради това един от двата престоя за болнично лечение не следва да бъде заплатен, тъй като извън медицинската логика и опит е двукратно боледуване от едно и също нещо в такъв кратък период. В представени по делото писмени бележки вх. № 2232/21.05.2025г. излага подробни съображения. Претендира разноски.

 

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото дружество е сключен Договор № 040459/12.10.2024г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят МБАЛ "Св. Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД се е задължил да оказва медицинска помощ по „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025г. и амбулаторни процедури от приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2023-2025 г., а възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със заповед № РД 09-209/05.02.2025 г. на директора на РЗОК – Велико Търново, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, като са определени вида и обхвата на проверката и конкретно са посочени задачи – проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти през месец януари 2025г.; проверка по уведомления за продължаване на болничния престой по КП № 50.1 през месец януари 2025г. и проверка по справки от информационната система на НЗОК. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от д-р В. Е. В. - контрольор, С. П. Й. – контрольор и К. С. Д. – контрольор. Заповедта в връчена на лечебното заведение, на 05.02.2025 г., видно от отбелязването на гърба на същата (л. 61 от делото).

Резултатите от извършената проверка са обективирани в Констативен протокол БП № 64/10.02.2025 г. (л. 14 и сл. от делото). При проверката са констатирани две отделни нарушения, изразяващи се в следното:

За периода от 23.12.2024 г. до 28.12.2024 г. в МБАЛ „Св.Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Д.П. по КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) на лица над 18г. възраст" с ИЗ № 8475/2024 г. и окончателна диагноза К72.0 Остра или подостра чернодробна недостатъчност.

От снетата анамнеза е видно, че постъпва в I ВО с оплаквания от пожълтяване на очите и потъмняване на урината. Съобщава за двукратно повръщане. Не споменава за болезненост в областта на корема. Редовна, затруднена дефекация, без патологични примеси. Отрича злоупотреба с алкохол и тютюнопушене. Поради тромбози на долните крайници приема Комадин. Постъпва в отделението за диагностично уточняване и лечение след преглед при специалист. Касае се за пациент постъпил за спешна диагностика и лечение с остро настъпила чернодробна недостатъчност. Извършени са задължителни диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. След консулт с хирург се установява, че се касае за запушване на дуктус холедохус и се препоръчва да се насочи в гр. Плевен за извършване на оперативна интервенция.

Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 431, ал. 2, т. 2 и и чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3а от ЗЗО, във връзка с чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК, сумата по тази клинична пътека № 75.1 за ИЗ № 8475/2024 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. декември 2024г. в размер на 2089лв. следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

За периода от 23.12.2024 г. до 27.12.2024 г. в МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД е хоспитализиран ЗОЛ Д.М. по КП № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения " с ИЗ № 8470/2024 г. и окончателна диагноза I48 предсърдно мъждене и трептене.

От снетата анамнеза е видно, че посотъпилата в отделението по повод оплаквания е със сърцебиена, световъртеж, недостиг на въздух и гръден дискомфорт. Извършени са задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на клиничната пътека. За периода 02.01.2025г. – 06.01.2025г. Д.М. е хоспитализирана по КП № 33 в друго лечебно заведение. Контролният екип извършил проверка и на другото лечебно заведение извършило дейност по същата клинична пътека в рамките на 30 дни от дехоспитализацията. Контролният екип констатирал, че при хоспитализацията във второто лечебно заведение са налице индикации за хоспитализация пет дни след дехоспитализацията от МБАл „Св. Иван Рилски“ ЕООД, като лечението вклюва по-голям брой диагностични процедури извън задължителните за алгоритъма на клиничната пътека, насочващо към изключване на алтернативни диагнози. ЕКГ холтер – основен ритъм – предсърдно мъждене с епизоди на предсъдно трептене…без динамика в СТ-Т сегмента.

Според проверяващите органи са нарушени изискванията на чл. 431, ал. 2, т. 2 и и чл. 368а, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3а от ЗЗО, във връзка с чл. 26, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/03.07.2023г. на управителя на НЗОК, сумата по тази клинична пътека № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ за ИЗ № 8470/2024 г., заплатена от НЗОК/РЗОК на лечебното заведение за дейност през м. декември 2024г. в размер на 723.06лв. следва да бъде възстановена в бюджета на НЗОК.

Констативният протокол с тези констатации са връчени на управителя на лечебното заведение на 24.02.2025 г., който не е депозирал възражение против тях.

Във връзка с този протокол е издаден и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 65/10.02.2025г. от посочените финансови инспектори.

В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО в РЗОК не е постъпило писмено възражение срещу протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 65/10.02.2025г. от управителя на МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД.

Въз основа на Констативен протокол БП № 64/10.02.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 65/10.02.2025г., възприемайки изцяло констатациите за извършени нарушения, директорът на РЗОК – Велико Търново е издал оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание от 04.05.2025г.

 

Като писмени доказателства поделото са приети материалите, съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо от НЗОК изх. № 11-00-31/20.03.2025 г.; копие на Писмена покана с изх. № 29-02-10/329/04.03.2025 г.; Копие на Констативен протокол БП № 64/10.02.2025 г.; Копие на Протокол за неоснователно получени суми ПМС № 65/10.02.2025 г.; Копие на индивидуален договор №040459/12.10.2023 г.; Удостоверение за съществуването и представителството на организация - жалбоподател, съгласно чл. 151, т. 1 АПК, Споразумение № 5/23.11.2020 г., сключено между НЗОК и О.Г.Н. – класиран на първо място за длъжността Директор на РЗОК – Велико Търново.

 

При така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до компетентния съд.

Разгледана по същество жалбата е основателна по следните мотиви:

При преценката на законосъобразността на обжалвания административен акт, на основание чл. 168 във вр. чл. 146 от АПК, съдът е длъжен да осъществи пълна служебна проверка за валидността и законосъобразността му.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Велико Търново, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл. 146, т. 1 от АПК. Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви. Налице е частична липса на мотиви, съобразно изложените по-долу съображения.

При издаването на заповедта и в хода на развилото се административно производство не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да опорочат крайния административен акт и да са основание за неговата отмяна. Производството е инициирано въз основа на заповед на директора на РЗОК – В. Търново за извършване на тематична проверка на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД. Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата, но не изцяло. Производството е започнало при условията на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – със заповед на директора на РЗОК № РД-09-209/05.02.2025 г. Посочените контрольори са съставили надлежен протокол по чл. 76а ал. 2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия. Относно първите два случая по поканата не е изпълнено особеното процесуално изискване по чл. 386, ал. 1 от приложимия НРДМД 2023-2025 г., съгласно което при предпоставките на тази разпоредба и преди произнасянето органът следва да проведе допълнителна проверка. За резултатите от проверката е издаден Констативен протокол БП № 64/10.02.2025 г. и Протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 65/10.02.2025г., връчени на проверяваното лечебно заведение, което не е изразило писмено становище по направените от длъжностните лица констатации в 7-дневения срок от връчването му.

 

По отношение на материалната законосъобразност на акта, съдът намира следното:

 

Неправилно е приложен и материалния закон по двата случая по поканата и направените в този смисъл оплаквания на жалбоподателя са основателни. Приложима относно обжалваните т. 1 и 2 от поканата е разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, според която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

По т. 1 от писмената покана, касаеща чл. 379, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г.

Съгласно същата НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. След извършен анализ на приложимата норма съдът приема, че не е налице отклонение от нормата на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. и лечебното заведение е изпълнило в цялост алгоритъма на клиничната пътека. В преписката няма данни, от които да се установи дали процесната диагноза е придружаващо заболяване или усложнение. Двете понятия са различни, но органът при издаване на поканата не е направил разграничение и не е посочил кое е налице в конкретния случай, като това е съществено нарушение на процесуалните правила обуславящо незаконосъобразността на акта. В този смисъл Решение № 11935 от 6.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3060/2024 г., VI о.

Това е относимо при лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В конкретния случай, от страна на административния орган е прието, че за ЗОЛ Д. П. е следвало да бъде проведено комплексно лечение, понеже в случая е налице една хоспитализация при постъпване за спешна диагностика и лечение с остро настъпила чернодробна недостатъчност. Посочено е, че са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури от алгоритъма на КП № 75.1 „Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лице над 18г. възраст“ с ИЗ № 8475/2024г. В писмената покана са изложени съображения, че по тази клинична пътека са спазени индикациите за хоспитализиране и диагностично-лечебния алгоритъм, т. е. проверяващият екип не е открил никакви нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм. Посочено е единствено, че след консулт с хирург болният е насочен в гр. Плевен за извършване на оперативна интервенция, доколкото от прегледа се установява, че се касае за запушване на дуктус холедохус. Пациентът се насочвал за диагностика и лечение по КП № 73.1, за която имало сключен договор и в лечебното заведение работел лекар, който притежава необходимия сертификат и квалификация за извършване на RCP. При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение.

В този смисъл, липсата на обективни данни, както и оплаквания от страна на пациента налага извода, че насочването за лечение по различни КП не е в нарушение на нормативни разпоредби, след като не е установена необходимост от провеждане на комплексно лечение. В този смисъл Решение № 10729 от 24.11.2022 г. на ВАС по адм. д. № 4814/2022 г., VI о. Актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Неоснователно е оплакването на касатора за нарушение на нормата на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД за 2023 9 2025 г., според която, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая категорично е установено от съда, че в писмената покана, включително протоколите, въз основа на които е издадена липсват факти, обстоятелства или конкретни съображения, които по някакъв начин да обосновават възприетия от административния орган краен извод, че е налице хипотезата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 г. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост, и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, не е установено, защо насочването за диагностика и лечение по КП № 73.1 в гр. Плевен представлява такова, както и налице ли е бил прием на пациента в Гастроентерологична клиника за извършване на RCP и в рамките на колко дни след престоя му при жалбоподателя. Поради неизясняване на наличето и причините за повторната хоспитализация от страна на органа, се налага краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В този смисъл Решение № 2901 от 20.03.2023 г. на ВАС по адм. д. № 6204/2022 г., VI о.; Решение № 4442 от 26.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 9627/2018 г., VI о.

По отношение на изискването НЗОК да заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, в съдебната практика се е наложило становището, че се касае за принцип на лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В случая и видно от съдържанието на писмената покана, административният орган не е изложил правни аргументи, че за ЗОЛ Д.П. е следвало да бъде проведено комплексно лечение или приндружаващо заболяване. По същество, така формираният довод не се основава на обоснована правна регламентация и не следва да се приеме като мотив за наличието на неоснователно получени суми. В тази си част писмената покана е немотивирана и материално незаконосъобразна. Фактическите констатации на органа не дават основание да се приеме, че П. не е следвало да бъде хоспитализиран и съответно лекуван по нова клинична пътека, а именно по КП № 73.1 в друго ЛЗ в гр. Плевен, независимо от наличието при жалбоподателя на лекар със сертификат и квалификация да го извърши. При проверката административният орган не е констатирал нарушения в поредността на мадицинската помощ и в алгоритъма на КП № 75.1 по ИЗ № 8475. Същевременно не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение. Ако се приеме, че в случая има неприложено комплексно лечение, то не ставя ясно въз основа на кой критерий директорът на РЗОК Велико Търново е определил, че терапевтичната клинична пътека не подлежи на заплащане за сметка на хирургичната. Не е изкледван въпросът застъпват ли се времево хоспитализациите. Не е изкледван и въпросът за започване на хирургично лечение преди или едновременно с терапевтичното стабилизиране на пациента, тъй като приемът в хирургичното отделение е извършен в планов порядък, а не по спешност. В случая органът не доказа главно и пълно в процеса, нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ по т. 1 от писмената покана, поради което неоснователни са правните му изводи, че болницата дължи възстановяване на платените по съответните КП суми, които съставляват щета за бюджета на НЗОК. В този смисъл Решение № 5124 от 5.04.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8462/2018 г., VI о.

По т. 2 от писмената покана, касаеща чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г.

Приложима относно случая по т. 2 от поканата, касаеща ИЗ № 8470/2024 по КП № 33 е и разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРДМД 2023-2025 г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е приложена неправилно от ответника. Фактите са правилно установени, но не в тяхната цялост. Не е изпълнено особеното процесуално изискване допълнителната проверка да установи при коя от двете хоспитализации съответните суми са били неоснователно получени. В следствие на това е налице и частична липса на мотиви в оспорената покана, а именно защо органът е приел, че именно жалбоподателя при първата хоспитализация е получил без основание съответните суми. Съдът не споделя доводите на ответника, че поредността при хоспитализацията е достатъчен критерий за формиране на извод относно неоснователността при получаването на сумите от лечебно заведение за осъществени лечебни дейности. Ако това беше така, нормата на чл. 386, ал. 1 от НРДМД 2023-2025 г. не би изисквала извършването на допълнителна проверка при констатирани последователни хоспитализации. Това тълкуване и прилагане на закона е възприето в правораздавателната практика. (Така напр. решение № 10070/22.07.2020 г. по а. д. № 2431/2020 г. на ВАС, VІо.)

Предвид горното съдът приема, че с оспорената т. 2 от поканата материалния закон е приложен неправилно – основание за отмяна по чл. 146, т. 4 от АПК. Неправилното приложение на материалния закон се явява последица от липсата на изложени мотиви защо органът е приел, че именно по първата хоспитализация сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и водят до незаконосъобразност на оспорената покана в тази част. Неоснователно е позоваването, че доказателства се съдържат в Протокол БП № 62/07.02.2025г. по отношение на ЗОЛ Д.М.. В оспорения акт не е налице позоваване на Протокол БП № 62/07.02.2025г., нито излагане на мотиви защо сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание. Това не следва автоматично от приемането в Протокол БП № 62/07.02.2025г. т. 3.9, че за престоя за периода 02.01.2025г – 06.01.2025г. в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД при дехоспитализиране Д.М. е изписана с подобрение и контролния екип констатира, че са налице индикации за хоспитализация, изпълнен е ДЛА на КП № 33, изпълнени са критериите за дехоспитализация и ИЗ № 53/2025г. може да бъде заплатена. Както в Протокол БП № 62/07.02.2025г., така и в оспорената покана липсват мотиви защо разходите по ИЗ № 8470/2024 по КП № 33 при жалбоподателя се приемат за извършени без основание.

С разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните при извършване на проверки и в двете лечебни заведения административният орган трябва да извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т.е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРДМД за МД 2023 - 2025 г. При лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто такова. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при второто ЛЗ и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Заплащането обосновано изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността" обикновено води до заплаща на втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика. В този смисъл Решение № 4784 от 9.05.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7771/2024 г., VI о.; Решение № 4490 от 30.04.2025 г. на ВАС по адм. д. № 1020/2025 г., VI о.

В резултат на проверката в двете ЛЗ трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налие индикациите за извършването й, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализацията и дехоспитализацията, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната КП, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само едни от случаите на хоспитализация по КП. Съгласно Решение № 13216 от 05.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5850/2024 г., VI о. недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова ЛЗ, което не е спазило правилата за поведение по КП. Проверката във втората по ред хоспитализация е трябвало да установи причините за повторното постъпване на пациентката за лечение по същата КП, като по този начин се определи дали лечението, проведено в първата по хоспитализация болница е било адекватно и реално се явява предпоставка за повторна хоспитализация на пациента по същата клинична пътека. В оспорения акт липсват твърдения и констатации, че жалбоподателят е нарушил индикациите за дехоспитализация, както и алгоритъма за лечението по съответната КП. Напротив, проверката е установила, че са изпълнени всички задължителни диагностични и терапевтични процедури по алгоритъма на КП. Същото е констатирано по отношение на втората хоспитализация. При това констатацията, че не са спазени изискванията на чл. 386, ал. 1 от НРД при МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД се явяват немотивирани. Доколкото се касае за пациентка с хронично заболяване, административният орган е следвало да обследва възможността за рецидив на заболяването, респ. възможнстта в условия на отслабнала имунна система заболяването да се прояви отново. Именно тези предпоставки за повторното възникване на заболяването е следвало да бъдат изследвани от органа при повторната проверка и защо се е наложила повторната хоспитализация, а не механично от констатацията, че при втората са налице индикации за хоспитализация, изпълнен е ДЛА на КП № 33, изпълнени са критериите за дехоспитализация и ИЗ № 53/2025г. и може да бъде заплатена, автоматично да следва че неоснователно е заплатена първата хоспитализация по ИЗ № 8470/2024г. Констатациите на административния орган, че проведеното лечение във второто ЛЗ включва по-голям брой диагностични процедури, извън задължителните за алгоритъма на КП цели само изключването на алтернатичви диагнози и придружаващи заболявания, а не прави само по себе си основателно плащането по нея за сметка на първата. В заключение РЗОК Велико Търново приема неясен критерий за квалифициране на сумите за лечението като получени без правно основание по смисъла на чл. 386, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г. Релевантните за спора норми от ЗЗО и ЗЗ разпореждат заплащането на едно от ЛЗ, но не по произволно избран от органа критерий, в който смисъл е налице многобройна практика на Върховния административен съд.

 

В заключение по изложените до тук мотиви, съдът намира жалбата на лечебното заведение за основателна. Писмената покана е незаконосъобразна като поставена в нарушение на материалния закон и неговата цел и като такава следва да бъде отменена.

 

При този изход на делото и с оглед своевременно направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя, искането за присъждане на разноски следва да бъде уважено. С оглед на това, съдът намира, че с решението по делото следва да се присъдят в полза на жалбоподателя разноски общо в размер на 650 лева, представляващи 50 лв. – държавна такса за образуване на делото и 600 лева - заплатено адвокатско възнаграждение, съгласно договор за правна защита и съдействие от 13.03.2025г. и преводно нареждане за банков превод от 26.03.2025 г. (л. 165 и л. 166 от делото).

 

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд-Велико Търново, Пети състав,

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, гр. Горна Оряховица, ул. Отец Паисий № 72 писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми с изх. № 29-02-10/329/04.03.2025г. на директора на РЗОК – Велико Търново.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Горна Оряховица“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий" № 72, разноски по делото в размер на 650,00 (шестстотин и петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.