Р
Е Ш Е
Н И Е
Номер 377 Година 2022, 07.03. Град
ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав
на 08.12.2021 година
в
публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР
КОЛЕВ
Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА
като
разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 1785 по описа
за 2021 година и като обсъди:
Производство пред първа инстанция.
Постъпила е жалба от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, със седалище и адрес
на управление град Пловдив, ул.“Перущица“ №1А,
срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-258
от 15.06. 2021г., издадена от Директор РЗОК – Пловдив, с която дружеството в
качеството му на изпълнител по индивидуален договор №162383/25.02.2020г. и
всички допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури, е приканено на
основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/ да възстанови неоснователно
получената сума в размер на 1 200 лева.
Недоволен
от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за
незаконосъобразен, като издаден при съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните
разпоредби, уреждащи този вид отношения и се иска да бъде
отменен. Твърди се в тази насока, че не са съобразени конкретните факти и
обстоятелства по случая на приет по спешност пациент по КП №104, което води до
механични констатации на несъответствия със сключения между лечебното заведение
и РЗОК – Пловдив договор. Допълнителни съображения са изложени от процесуалния
представител юриск.Х. в приложена по делото писмена защита. Претендират се
сторените в производството разноски.
Ответникът
Директор РЗОК – Пловдив чрез процесуален представител – юриск.Т. счита жалбата
за неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения са
изложени в писмена защита. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Пловдивският
административен съд – Второ отделение, VІІ състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните
в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА. Разгледана по същество,
същата е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.
Със
Заповед №РД-25-858/19.05.2021г. на Директора на РЗОК – Пловдив е
наредено да бъде извършена тематична, самостоятелна проверка на УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ООД със задачи: контрол в лечебното заведение на отчетените за лечение
и карантина случаи с COVID-19 за м.април
2021г. по изпълнение на ИД №162383/25.02.2020г., във връзка с Указание
№РД-16-26/23.03.2020г. за дейността на лечебните заведения за болнична
медицинска помощ за диагностика, лечение и въвеждане на карантинен режим при
пациенти с COVID-19, приети с Решение на Надзорния съвет на НЗОК
№РД-НС-04-31/23.03.2020г. и Договор №РД-НС-01-4-3 от 28.04.2020г. за изменение
и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД/ДВ, бр.40 от 05.05.2020г./, Договор
№РД-НС-01-4-4 от 14.08.2020г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за
МД, Договор №РД-НС-01-4-5 от 26.11.2020г. за изменение и допълнение на НРД
2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-6 от 04.12.2020г. за изменение и
допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-7 от 30.12.2020г. за
изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор №РД-НС-01-4-8 от
15.01.2021г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за МД, Договор
№РД-НС-01-4-9 от 22.02.2021г. за изменение и допълнение на НРД 2020-2022г. за
МД и Договор №РД-НС-01-4-10 от 01.04.2021г. за изменение и допълнение на НРД
2020-2022г. за МД. Със същата заповед е определен срок за извършване на
проверката от 20.05.2021г. до 02.06.2021г. включително, както и длъжностните
лица – служители на РЗОК, които да сторят това, а именно д-р Г.Н.К.– контрольор
в отдел „Договаряне и контрол на БМП“ на РЗОК – Пловдив и С.А.А.– контрольор в
отдел „Договаряне и контрол на БМП“ на РЗОК – Пловдив и проверявания период –
м.04.2021г. Заповедта е връчена на лечебното заведение на
20.05.2021г./л.33-34/.
Видно
от Протокол №РД-25-858-1/03.06.2021г., определените с горецитираната заповед
контрольори, са извършили проверка на лечебното заведение, в хода на която е
установено неизпълнено изискване за завършена клинична пътека и критерии за
дехоспитализация на един пациент/по 1 бр. ИЗ/ по КП №104 „Диагностика и лечение
на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с
усложнения“. Констатирана е обаче липса на извършени нарушения по изпълнение на
ИД и спазване на договорените изисквания. Протоколът е връчен на лечебното
заведение на 03.06.2021г./л.30-32/.
Съставен е също така и Протокол за неоснователно получени
суми /ПНПС/ от извършване на контрол по изпълнението на договорите с
изпълнители на медицинска помощ №РД-25-858-2/03.06.2021г., в който е констатирано, че не е
изпълнено изискването за завършена клинична пътека/КП/ и критерии за
дехоспитализация по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ за ИЗ №7570/2021г.
(26.03.2021г. – 01.04.2021г.) на М.Н.А.на 55г., лекувана в спешен порядък по КП
№104 в Структура с инфекциозни легла за лечение на пациенти с COVID-19
на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД с лекуващ лекар, съгласно приложената към ИЗ епикриза -
д-р С. и началник на отделение - доц. д-р М.. Установено е, че в направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бланка МЗ-НЗОК №7), приложено
към ИЗ, е отразена основна диагноза: „COVID-19
идентифициран вирус“ с код по МКБ 10: U07.1 и статус
изписан, съответно в диагностична/терапевтична или оперативна процедура е
кодиран код 91.92 „Други лабораторни изследвания“. Посочва се, че КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ се счита за
завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна
терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9
КМ/АКМП. А при отчитане на заболяване, причинено от COVID-19
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с
код **91.92 (92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със
заповеди на министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“,
е извършено това изследване. Като забележка е отчетено, че при извършено ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“
преди хоспитализацията, същото ВСМДИ в болнични условия се означава с код
**91.92 (92191-00)“.
В
тази връзка е прието, че за заболяване, причинено от COVID-19
с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура с
код **91.92, независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“,
е извършено това изследване. Констатирано е, че не е проведено от УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ООД изискуемо изследване по КП №104 ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция
за доказване на COVID-19“ за поставена основна диагноза „COVID-19
идентифициран вирус“ с код по МКБ 10: U07.1. Отчетено
е, че към ИЗ №7570/2021г. (26.03.2021г. – 01.04.2021г.) е приложено изследване SARS CoV2 Ag положителен тест с ID 366213/19.03.2021г.,
т.е. антигенен тест, но е посочено в тази връзка, че в част II. Индикации за хоспитализация и
лечение“, т.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничния режим“ от КП №104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“, са отразени следните дехоспитализационни критерии:
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. Диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и: трайна липса на фебрилитет – поне 2
дни; приключване на медикаментозното лечение; обратно развитие на клиничните
симптоми; положителна динамика в клинико-лабораторните показатели; в случаите
на положителен резултат при приемане на хоспитализация или положителен резултат
от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19“, съответно поставена диагноза с код U07.1
„COVID-19“.
При
това положение е прието, че при дехоспитализацията на пациентката е необходимо
наличието на ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ за
поставена диагноза с код U07.1 „COVID-19
идентифициран вирус“. Това изследване не е осъществено през целия болничен
престой от 26.03.2021г. до 01.04.2021г. за пациентката М. Н. А.. След извършена
справка в РЗОК – Пловдив в програмата COV.ID-резултати
от тестове за пациентката М.Н.А.е установен регистриран бърз тест за антигени
от 19.03.2021г., като липсва отразено друго изследване. Прието е, че не са спазени
изискванията на чл.352 ал.1, т.3 от НРД 2020-2022г. за МД, поради което и на
основание чл.390 ал.2, т.3 от НРД 2020-2022г. за МД, сумите, заплатени за ИЗ
№7570 по КП №140 е посочено, че следва да бъдат възстановени. ПНПС е връчен на
лечебното заведение на 03.06.2021г. /л.25-28/.
В законоустановения срок от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД е депозирано
възражение вх.№29-08-52/09.06.2021г. срещу протокола, към което е приложено
становище от лекуващия лекар – д-р Л. С.. Основните аргументи са свързани с
прилагане на Заповед на министъра на здравеопазването № РД-01-724/22.12.2020г.
и Приложение №2 към т.6 и Договор №РД-НС-01-4-10/01.04. 2021г. за изменение и
допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛС при отчитане на заболяване, причинено
от COVID-19 по КП №104/л.19-20/.
В тази връзка е изготвен Доклад вх.№93-01-787/10.06.2021г.
от Началник отдел ДКБМП до Директора на РЗОК-Пловдив с предложение да се
отхвърли възражението като неоснователно, като е прието, че бързите антигенни
тестове се приравняват с „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“,
считано от 02.04.2021г. във връзка с Договор №РД-НС-01-4-10/01.04.2021г. за
изменение и допълнение на НРД 2020-2022г., като е извършено позоваване на Становище от 10.06.2021г.,
изготвено от проверяващия екип/л.21-24/.
Въз
основа на така съставения ПНПС и доклад към него/л.29/, ответният директор е
издал и оспорената в настоящото производство писмена покана с основание в
чл.76а ЗЗО, като е приел, че лечебното заведение не е изпълнило условията на
чл.352 ал.1, т.3 от НРД 2020-2022г. за МД, изм. и доп. във връзка с чл.55 ал.2,
т.2 и т.3а ЗЗО/л.14-17/.
В
хода на съдебното производство по искане на жалбоподателя е допусната СМЕ,
приета без възражения от страните, която съдът кредитира като обективна и
безпристрастно изготвена. От заключението на
вещото лице д-р К.Г.Ч. – лекар-анестезиолог към УМБАЛ „Свети Георги“ЕАД
се установява, че не са допуснати никакви нарушения по отношение на
медицинските дейности, извършени при пациентката М.Н.А.с цел диагностика и
лечение на COVID-19 асоциирана пневмония. Допълнително в о.с.з. обаче вещото
лице уточнява, че от административноправна гледна точка за целите на КП №104, е
необходимо извършването на спорното изследване, т.е. ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“.
Други
доказателства не са ангажирани от страните.
При
така установеното от фактическа страна, настоящият състав на Административен
съд – Пловдив намира следното от правна страна.
На първо място следва да се посочи, че следваният в
производството пред ответника ред/чл.76а ЗЗО/ предвижда установяване на
нарушението от контролните органи/ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за
неоснователно получени суми/ал.2/, като лицето – обект на проверката, има право
да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано
от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за
възражения по ал.1, Директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал.2
от същия текст. В настоящия
случай тази процедура е спазена в развилото се административно производство -
налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която е извършена
проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за
неоснователно получени суми, налице е дадена възможност на изпълнителя за
депозиране на възражение, като такова е било подадено, и впоследствие е
издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния
ръководител.
Следователно, в административното производство са спазени изискванията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради което правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. Ето защо, наведените от жалбоподателя възражения за допуснати съществени нарушения на адиминстративнопроизводствените правила, съдът намира за неоснователни.
Самата покана в случая е постановена в изискваната от
закона форма, съобразно разпоредбата на чл.59 ал.2 АПК и съдържа достатъчна
обосновка във връзка с формираната разпоредителна част, но от друга страна тя
се основава и на съставения протокол от 03.06.2021г., в който е констатирано
относно ИЗ №7570/2021г., че пациентката е лекувана в спешен порядък по КП №104
в Структура с инфекциозни легла за лечение на пациенти с COVID-19 на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, която КП е отчетена от
лечебното заведение, без да е проведено изискуемо изследване, а именно ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ за поставената основна
диагноза „COVID-19 идентифициран вирус“ с код по МКБ 10: U07.1.
Посочено е
още в поканата, че се издава на основание чл. 76а ЗЗО, както и че лечебното
заведение не е изпълнило условията на чл.352 ал.1, т.3 от НРД 2020-2022г. за
МД, изм. и доп. във връзка с чл.55 ал.2, т.2 и т.3а ЗЗО. Или, съдържа
фактически и правни основания.
Издадена е и от надлежно снабден с правомощията за
това материално компетентен административен орган – Директор на РЗОК – Пловдив.
Спор
по установените факти не се формира между страните.
Не е спорно, че дружеството-жалбоподател е сключило ИД
№162383/ 25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с
НЗОК, както и допълнителни споразумения към него, включително за процесната КП
№104.
Не е спорно също така и че на пациентката М.Н.А.с ИЗ
№7570/2021г. е проведено болнично лечение с период на пролежаване 26.03.2021г.
– 01.04.2021г. по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, с основна диагноза „COVID-19 идентифициран вирус“ с код по МКБ 10: U07.1,
както и че за същата е приложено изследване SARS CoV2 Ag положителен тест с ID
366213/19.03.2021г., т.е. антигенен тест. Клиничната пътека по това ИЗ е
отчетена и на лечебното заведение е заплатена сумата в размер на 1200 лева.
Спорът
е правен и се концентрира в отговора на въпроса задължителен елемент от
дехоспитализацията за лечение по КП №104 ли е извършването на ВМСДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, респ. налице ли са
основанията за възстановяване на заплатената сума за болничното лечение на
пациентката М. Н. А.
В случая преди всичко следва да се има предвид, че
НЗОК заплаща единствено договорена и реално извършена медицинска дейност, които
предпоставки следва да са налице кумулативно. Ако дейността е договорена, но не
е осъществена, плащане не се дължи, както и ако определена медицинска дейност
реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена,
т.е. не е включена в предмета на индивидуалния договор между НЗОК и този
изпълнител на медицинска помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че
плащане е дължимо за всяка дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска
помощ, би означавало да се признае правото на този изпълнител по всяко
време/едностранно/ да променя предмета на договора си с НЗОК.
Следва да бъде съобразено също така, че гражданите на
Република България имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон/така чл.52 ал.1 КРБ/. Този закон е Законът за
здравното осигуряване, а той определя два вида здравно осигуряване на
гражданите – задължително и доброволно. За осъществяването на задължителното
здравно осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса –
юридическо лице на публичното право със самостоятелен бюджет, който е отделен
от бюджета на държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и
разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване/така
разпоредбата на чл.22 ал.1 ЗЗО/ и затова се състои от няколко части, основните
от които са приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК като
финансов план обхваща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности,
лекарства, изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл.29 ал.3 ЗЗО.
Бюджетът като финансов план предполага и изисква строга бюджетна дисциплина.
Затова чл.24 т.1 ЗЗО гласи: средствата на НЗОК се разходват за заплащане на
медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило
несъмнено има императивен характер и според него се заплаща не всяка медицинска
помощ, а само договорената и реално изпълнената. Затова всеки изпълнител на
медицинска помощ е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с
НЗОК.
Съобразно разпоредбите на чл.260 ал.1 във вр. с чл.259 ал.1, т.1 от НРД 2020-2022г. за МД, договорите между
НЗОК и лечебните заведения за оказване на БМП се сключват за всички дейности,
установени в диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека съгласно
Приложение №17, а според чл.280 от НРД 2020-2022г. за МД, изпълнителят на БМП в
процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени
начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. От
друга страна, в чл.292 т.8 от НРД 2020-2022г. за МД е посочено, че клиничните
пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения: индикации за хоспитализация,
диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии
за дехоспитализация, включващи: дехоспитализация при определяне на
следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с
обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. От
горното следва, че при провеждане на болнично лечение, указанията и дейностите в клиничните пътеки
са задължителни за изпълнителите на БМП.
В случая, за процесната КП №104 в т.4.
„Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ от част II. „Индикации за
хоспитализация и лечение“, са посочени следните диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: Контрол на здравното
състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние (клинични/параклинични) и: трайна липса на фебрилитет – поне 2
дни; приключване на медикаментозното лечение; обратно развитие на клиничните
симптоми; положителна динамика в клинико-лабораторните показатели; в
случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен
резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“, съответно поставена диагноза с код U07.1
COVID-19.
От събраните по делото доказателства се установява, а
и не е спорно между страните, че по отношение на пациентката М.Н.А.с ИЗ
№7570/2021г. е проведено болнично лечение с период на пролежаване 26.03.2021г.
– 01.04.2021г. по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“, с основна диагноза „COVID-19 идентифициран вирус“ с код по МКБ 10: U07.1,
без да е проведено ВСМДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19“, т.е. без PCR тест за
доказване на COVID-19. При това положение следва да се приеме, че лечебното
заведение не е изпълнило критериите за дехоспитализация.
Действително, налице са доказателства за проведено
изследване SARS CoV2 Ag положителен тест с ID 366213/19.03.2021г., т.е.
антигенен тест по отношение на процесното ИЗ №7570/2021г., но този метод на
изследване е включен като алтернативен, считано от 02.04.2021г., видно и от
сключеното между НЗОК и УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД допълнително споразумение №59/12.04.
2021г. към ИД №162383/25.02.2020г., поради което не е бил приложим за периода
на хоспитализация на конкретния пациент, който е от 26.03.2021г. до
01.04.2021г. включително. Тук е мястото да се посочи, че излизането извън рамките
на ИД и допълнителните споразумения към него, е допустимо само по един начин –
чрез допълнително договаряне, ето защо и едностранното изменение/допълване/ на
договора, каквото в случая е направило лечебното заведение – жалбоподател, се
явява недопустимо.
Доколкото в конкретния казус не се разглежда виновно
поведение от страна на изпълнителя по договора, нито се касае за вменено
нарушение при упражняване на договорените дейности, не следва да се обсъждат
твърденията на жалбоподателя за спазени медицински стандарти за качество на
оказаната медицинска помощ, в т.ч. и заключението на вещото лице, което е
установило именно това, че не са допуснати никакви нарушения по отношение на
медицинските дейности, извършени при пациентката Андонова с цел диагностика и
лечение на COVID-19 асоциирана пневмония, но и не отрича, че за целите на
отчитане на КП №104, е необходим PCR тест.
От всичко, изложено до тук се следва извод, че след
като НЗОК е заплатила на лечебното заведение медицинска дейност, извършена в
отклонение от правилата на посочения НРД за МД за 2020-2022г. и в противоречие
с нормативната база, направеното плащане се явява лишено от правно основание.
За пълнота на изложеното и с оглед наведените от
лечебното заведение твърдения, че конкретният случай касае спешен прием и
стремежът на лечебното заведение е било да реагира бързо и да предприеме
точните действия, които биха довели до спасяването на човешки живот, е
необходимо да се посочи още и че в част II. „Индикации за хоспитализация и
лечение“, т.1, касаеща диагностика и лечение на пациенти с грип и други типове
и подтипове на грипните вируси, е предвидено, че: „При обявена епидемична
обстановка със заповед на министъра на здравеопазването – диагностика и лечение
на пациенти с грип и други типове и подтипове на грипни вируси, както и при
U07.1 COVID-19 и U07.2 COVID-19, пациентите постъпват за болнично лечение при
наличие поне на три от следните индикации: температура над 38,5 °С; симптоми на
остра респираторна инфекция; пневмония; епидемиологични данни за възможен
контакт“, като Диагностично-лечебният алгоритъм включва незабавен прием и
изготвяне на диагностично-лечебен план/така т.2/. Видно е, че за постъпване за
болнично лечение ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“
не е задължително условие, но в същото време в диагностично-лечебния алгоритъм
е посочено, че: „Вземането на биологичен материал за медико-диагностични
изследвания се извършва в рамките на болничния престой, като отчитането на
случаите се извършва след получаването на лабораторните резултати“. Казано
по друг начин, действително пациентите следва да бъдат приети незабавно за
лечение при наличие на посочените по-горе индикации и не следва да се изчаква
ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“, но това съвсем не
означава, че съгласно диагностично-лечебния алгоритъм не трябва да им бъде взет
биологичен материал за извършване на ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19“ в рамките на болничния престой и едва след
получаването на този резултат да се отчете случаят по точно тази КП №104. А
след като не са изпълнени индикациите за дехоспитализация по процесната КП, изплатените
по нея суми се явяват без основание и съобразно разпоредбата на чл.390 ал.2,
т.3 от НРД за МД 2020-2022г. във връзка с чл.76а ЗЗО подлежат на
възстановяване.
Консеквентно, това обосновава и изводите на настоящия
състав за неоснователност на жалбата на изпълнителя, поради което същата следва
да бъде отхвърлена.
При посочения изход на спора, на основание чл.143 ал.3 АПК, във връзка с чл.144 АПК, чл.78 ал.8 ГПК, чл.37 от Закона за правната помощ
и чл.24 от Наредбата за правната помощ, на НЗОК се дължат разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лева.
Ето защо и поради мотивите, изложени по-горе ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ІІ отд., VІІ
състав:
Р Е
Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, със
седалище и адрес на управление град Пловдив, ул.“Перущица“ №1А, срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №РД-28-258 от
15.06. 2021г., издадена от Директор РЗОК – Пловдив, с която дружеството в качеството
му на изпълнител по индивидуален договор №162383/25.02.2020г. и всички
допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури, е приканено на
основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване да възстанови
неоснователно получената сума в размер на 1 200 лева, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, със седалище и адрес на управление
гр.Пловдив, ул.“Перущица“ №1А да заплати на Национална здравноосигурителна каса с адрес на
призоваване гр.София, ул.„Кричим“№1 сумата от 100/сто/ лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен
срок от съобщението до страните за постановяването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: