Р Е Ш Е Н И Е
Номер 1517 Година 19.12.2022 Град
Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Бургас, Х
състав, на двадесет
и девети ноември две хиляди и двадесет и втора година в публично заседание, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Даниела Драгнева
Секретар Йовка Банкова
Прокурор
като разгледа докладваното от
съдия Драгнева,
административен характер дело номер 1834 по описа за 2022 година и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „УНИВЕРСИТЕТСКА
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ДЕВА МАРИЯ я“ с ЕИК *********, гр.Бургас,
кв.Ветрен, ул.„Александър Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р Христо
Якимов против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-25-925-8/07.10.2022г. с изх.№ 29-02-1403/07.10.2022г. на
директора на РЗОК гр.Бургас. Счита, че обжалваната покана е неправилна и
незаконосъобразна и прави искане да бъде отменена и да се присъдят направените
по делото разноски. В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител, поддържа
жалбата на сочените в нея основания.
Ответникът – Директор на Районна
здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си
представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде
оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд Бургас, след като прецени
събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази
разпоредбите на закона, установи следното:
Със заповед № РД-25-925/27.06.2022г. (л.22 от
делото) изм. със заповед № РД-25-1130/04.08.2022г. (л.23 от делото) директорът
на РЗОК гр.Бургас е наредил да
бъде извършена проверка на
жалбоподателя по изпълнение на договор № 020903/20.02.2020г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Определен е срок на
проверката до 30.08.2022г., като по вид и обхват е определена като тематична, с
поставени четири конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да я
извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и
връчен констативен протокол.
За извършената проверка е съставен протокол № 926/12.08.2022г.
(л.19-20 от делото), видно от който са направени констатации за нарушение, по
т.1.1 от протокола - при работа с първичен медицински документ – „Направление
за хоспитализация“ (бл.МЗ-НЗОК №7) в част III „Постъпил в лечебното
заведение пациент“ липсва попълнен задължителен реквизит – подпис на пациент“,
за запознаване с източника на финансиране и предстоящи процедури съгласно
изискванията на Приложение №2б към НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,
както и по т.2 проверени хоспитализации повече от един път по една и съща
клинична пътека в рамките на един отчетен период по отношение на две ЗОЛ. Протоколът
е връчен на представител на жалбоподателя срещу подпис на 31.08.2022г., видно
от направеното отбелязване.
Протокол за неоснователно получени суми № 927/12.08.2022г.
(л.21 от делото) е съставен от лицата извършили проверката на основание чл.76а,
ал.2 от ЗЗО, като в него са обективирани двете констатации по т.2.1 и т.2.2 от протокол
№ 926/12.08.2022г., а именно:
1.по т.2.1 е установено, че посоченото ЗОЛ е хоспитализирано
по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания Блок 1 и Блок
2 – за спешни интервенции“, както следва: от 11.05.2022г. до
14.05.2022г. с ИЗ № 3880 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и от 20.05.2022г. до
24.05.2022г. с ИЗ № 4483 в Клиника по хирургия на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД. На
основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. сумата за
ИЗ № 4483 по КП №197 в размер на 870,00лв. е намерена за неоснователно
получена, която следва да бъде възстановена.
2.по т.2.2 е
установено, че посоченото ЗОЛ е хоспитализирано по КП № 145 „Ендоскопски
процедури при обструкции на горните пикочни пътища блок 1 и Блок 2“ както
следва: от 04.05.2022г. до 06.05.2022г. с ИЗ № 3880 в Клиника по урология на
УМБАЛ „Дева Мария“ и от 27.05.2022г. до 29.05.2022г. с ИЗ № 4682 отново в
Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“. На основание чл.357, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. сумата за ИЗ № 4682 по КП №145 в размер на
1117,43лв. е намерена за неоснователно получена, която следва да бъде
възстановена.
Протоколът е връчен на представител на
жалбоподателя срещу подпис на 31.08.2022г., видно от направеното отбелязване и
срещу него е постъпило възражение, наименовано „писмено становище“ с
вх.№02/29-02-1260/05.09.2022г. (л.9 от делото), по което е изготвено становище
от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас от 27.09.2022г. (л.11 от делото).
С оглед установените в хода на проверката
данни, съдържащи се в съставения констативен протокол и протокол за
неоснователно получени суми, директорът на РЗОК гр.Бургас, на основание чл.76а,
ал.1 от ЗЗО е издал писмена покана № РД-25-925-8/07.10.2022г.,
изх.№ 29-02-1403/07.10.2022г. (л.6-7 от делото), с която е разпоредено на
жалбоподателя възстановяване на сума в общ размер на 1 987,43,00 лева,
неоснователно получена за ИЗ 4483 по КП № 197 в размер на 870,00 лева и за ИЗ 4682
по КП № 145 в размер на 1 117,43,00 лева.
Поканата е връчена на дружеството на 10.10.2022г. и е обжалвана с жалба № 29-02-1403-2/18.10.2022г.,
подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването. Разгледана по същество жалбата е основателна.
Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК,
съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички
основания по чл.146 от АПК.
Покана с изх.№ РД-25-925-8/07.10.2022г. е
издадена в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по
смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК Бургас.
При издаване на поканата е спазена процедурата
предвидена в чл.76а от ЗЗО. Първо е съставен протокол за неоснователно получени
суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след представяне
на възраженията, директора на РЗОК е
издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваната покана е издадена на основание
чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според която норма управителят на НЗОК или
директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без
правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или
нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови
посочените суми.
По
отношение на констатациите по т.1 и т.2 от протокола, между страните няма спор
по фактите, а именно, че са извършени по две хоспитализации на две ЗОЛ, както
следва: първото ЗОЛ е хоспитализирано по КП № 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания Блок 1 и Блок 2 – за спешни интервенции“ от
11.05.2022г. до 14.05.2022г. с ИЗ № 3880 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и втори път през периода от 20.05.2022г.
до 24.05.2022г. с ИЗ № 4483 в Клиника по хирургия на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с
окончателна диагноза „Друг вид запушване на червата“, МКБ 10 К56.4. Второто ЗОЛ
е хоспитализирано по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на горните
пикочни пътища блок 1 и Блок 2“ от
04.05.2022г. до 06.05.2022г. с ИЗ №3880 в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева
Мария“ с от 27.05.2022г. до 29.05.2022г. с ИЗ №4682 в същата клиника на същото
лечебно заведение с окончателна диагноза „Хидронефроза с обструкция на бъбрек и
уретер, причинена от камъни“, МКБ 10 N13.2. По отношение и на двете хоспитализации, при
проверка на лечебните заведения не са констатирани нарушения на изискванията на
алгоритъма на КП №197 и КП № 145.
Обжалваната
писмена покана, в частта по т.1 е незаконосъобразна и следва да бъде отменена,
по следните съображения:
За да издаде поканата, административният орган
се е позовал на нормата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г., съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази разпоредба е идентична с разпоредбата на чл.15,
ал.1 в Приложение № 2Б на Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО.
Видно от цитираните норми, в тях не са
посочени критерии, въз основа на които да се определи на кое от двете лечения
следва да бъде заплатено, като се ограничава до изискването преценката за
заплащането да бъде направена след проверка и на двете. Това налага тълкуването
на волята на законодателя посредством относимите законови норми – чл.80 от Закона за здравето
(ЗЗ), регламентиращ качеството на медицинската помощ, чл.81 от ЗЗ, съдържащ
принципите, при които следва да се осъществява правото на достъп до медицинска
помощ, нормата на чл.46 от ЗЗО, която
постановява, че изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл.45 от същия закон се
определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Текстът на ал.2 на
същата разпоредба указва, че качеството на оказваната медицинска помощ,
закупувана от НЗОК, трябва да отговаря на утвърдените по реда на чл.6, ал.1 от
Закона за лечебните заведения медицински стандарти и правилата за добра
медицинска практика. Съответно съгласно чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, дейността на
лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
С оглед цитираните норми, по отношение на ЗОЛ
посочено в т.1, което е хоспитализирано първо по КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания Блок 1 и Блок 2 – за спешни интервенции“ от
11.05.2022г. до 14.05.2022г. с ИЗ № 3880 в МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД и повторно през същия месец през периода от 20.05.2022г.
до 24.05.2022г. с ИЗ № 4483 в Клиника по хирургия на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с
окончателна диагноза „Друг вид запушване на червата“, МКБ 10 К56.4, за да бъде заплатен само един от случаите по
КП е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични заведения, с
оглед установяване първо дали действително са налице две хоспитализации в
рамките на 30 дни на едно лице, по една и съща клинична пътека и второ дали са
налице нарушения на медицинските дейности по КП. Тази проверка е наложителна,
тъй като хипотетично по отношение на първата група обстоятелства би могло да се
установи примерно, че същите фактически не са налице, а е допусната техническа
грешка при изготвянето на документацията, което би имало за последствие
неприложение на разпоредбата на чл.350 от НРД. Проверката на втората група
обстоятелства е наложителна, с оглед установяването в кое от болничните
заведенията не са спазени изискванията на съответната клинична пътека при
осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска помощ, тоест
при коя от двете хоспитализации неоснователно са получени сумите по КП, за да
се извърши плащане само в случая, при който тези изисквания са съобразени. Въпросът,
кое от двете лечения проведени по една клинична пътека следва да се заплати, не
е предоставено на преценката по целесъобразност на административния орган и той
не действа в условията на оперативна самостоятелност, поради което не може да
въведе еднолично критериите въз основа на които да се извърши тази преценка,
както е в случая, приемайки за единствен критерии поредността на
хоспитализациите.
В случая, при извършена проверка и на двете
лечебни заведения, от административния орган не са изложени никакви мотиви защо
приема, че са налице неоснователно получени суми именно от жалбоподателя, а не
от дружеството извършило първата хоспитализация, при положение, че в поканата
не са обективирани констатации за нарушения от страна на УМБАЛ „Дева Мария“
ЕООД на изискванията на
алгоритмите на съответната КП и не става ясно защо второто лечебно заведение
следва да възстанови тези суми, а не първото. Действително, предвидено е от
страна на НЗОК да се заплати само една от двете хоспитализации, но на кое точно
от лечебните заведение, следва да бъде установено посредством извършване на
задълбочена проверка на причините довели до повторната хоспитализация и
наличието на евентуални нарушения при извършване на двете лечения по една и
съща клинична пътека. По отношение хоспитализацията на това ЗОЛ е представен
протокол №922/12.08.2022г., вх.№ РД-25-9873/12.08.2022г. за извършена проверка на
МБАЛ „Сърце и мозък“ ЕАД във връзка с дублирани хоспитализации за м.май 2022г.,
като видно от т.8 по отношение на ЗОЛ с ИЗ 3880 не са установени нарушения от
лечебното заведение при хоспитализацията на лицето в периода 11-14.05.2022г. Разпореждането да се възстанови сумата от
жалбоподателя, като второ по ред болнично заведение е произволно и не се базира
на никакви обективни критерии, като заплащането от страна на НЗОК не се следва
според поредността на хоспитализацията. Ако се подходи по този формален начин и
втората по ред хоспитализация се счете за дублирана и следва тя да не бъде заплатена,
то законодателят не би изисквал да се извършва проверка. Също така, възниква въпрос
защо административният орган не е поискал възстановяване на сумите по КП от
първото болнично заведение, след като се е наложила повторна хоспитализация на
лицето, въпреки указаната му болнична помощ. По този начин се стига до една
субективна преценка от страна на административния орган, от кое от двете
болнични заведения да се иска възстановяване на заплатената КП, което е
недопустимо.
След като в извършените проверки и на двете
лечебни заведения, не е изяснено поради какви причини се е наложила втората
хоспитализация, административният орган е допуснал и нарушение на чл.35 от АПК,
водещо до незаконосъобразно на издадената писмена покана, в тази ѝ част, тъй
като не са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това
процесуално нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими
за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде
процесния административен акт. В този смисъл е и практиката на ВАС, видно от решение
№ 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г., решение № 14336/ 21.11.2018г. по
адм.д.№ 11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по адм.д.№ 9826/2017г.,
решение № 8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г., решение №
7332/04.06.2018г. по адм.д.№ 13926/2017г., решение № 6929/28.05.2018г. по
адм.д.№ 4789/2017г., решение № 6603/21.05.2018г. по адм.д.№ 10629/2017г.,
решение № 4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г., решение № 13239/ 02.11.2017г.
по адм.д. № 8428/2016г., решение № 12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г.,
решение № 2817/08.03.2017г. по адм.д. № 3052/2016г. и др.
Обжалваната
покана, в частта по т.2 е законосъобразна и подадената срещу нея жалба, следва
да бъде отхвърлена, по следните съображения:
Второто ЗОЛ е
било хоспитализирано по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на
горните пикочни пътища блок 1 и Блок 2“ от 04.05.2022г. до 06.05.2022г. с ИЗ № 3880
в Клиника по урология на УМБАЛ „Дева Мария“ и в рамките на
30 дни е било отново хоспитализирано по същата клинична пътека в същото
болнично заведение от 27.05.2022г. до 29.05.2022г. с ИЗ № 4682.
По отношение
на така извършените две хоспитализации, съответно дехоспитализации в едно и
също лечебно заведение, административния орган не е имал задължението да
извърши проверка и анализ в кой от двата случая е било налице извършено
нарушение. Тези факти и обстоятелства са от значение в случаите когато двете
хоспитализации, по една и съща КП, са извършени в различни лечебни заведения. По нормативна презумпция, при една от двете
хоспитализации, в едно и също болнично лечебно заведение, то е извършило
нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека,
като или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били
налице индикациите за хоспитализация. В нормата на чл.357, ал.1 от НРД
за медицинските дейности за 2020-2022г., е установен нормативен принцип за
заплащане само на един от случаите, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП, освен ако в КП е предвидено друго, каквото
предвиждане безспорно липсва по отношение на процесната КП № 197. Ето защо,
лечебното заведение, което е извършило и двете хоспитализации има право да
получи от бюджета на НЗОК заплащане само за едната от тях. В изложения смисъл е
и практиката на ВАС, видно от решение №
11214/07.12.2022г. по адм.д.№ 3372/2022г., решение № 5986/22.05.2020г. по
адм.д.№ 7376/2019г., решение № 9129/17.06.2019г. по адм.д.№ 2149/2019г., решение
№ 6888/09.05.2019г. по адм.д.№ 7888/2018г., решение № 4370/25.03.2019г. по
адм.д.№ 4137/2018г., решение № 3831/15.03.2018г. по адм.д.№ 4133/2018г.,
решение № 3704/13.03.2019г. по адм.д.№ 4139/2018г., решение № 254/09.01.2018г.,
по адм.д.№ 4741/2017г., решение № 7298/12.06.2017г., по адм.д.№ 6373/2016г. и
други.
С оглед на изложеното, жалбата на УМБАЛ „Дева
Мария“ е частично основателна и на основание чл.172, ал.2 от АПК, обжалваната
писмена покана, в частта по т.1, следва да бъде отменена, като незаконосъобразна,
а жалбата, в останалата ѝ част, да бъде отхвърлена.
Мотивиран от изложеното, Административен
съд гр.Бургас, Х-ти състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
писмена покана № РД-25-925-8/07.10.2022г.
с изх.№ 29-02-1403/07.10.2022г. издадена от директора на Регионална
здравноосигурителна каса гр.Бургас, в частта по т.1, в която е разпоредено
възстановяване на сумата от 870,00 лева, по КП 197 за ИЗ 4483.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ДЕВА МАРИЯ“ с ЕИК *********, гр.Бургас, кв.Ветрен, ул.„Александър
Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р Христо Якимов, в
останалата и́ част.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: