Решение по дело №225/2025 на Административен съд - Сливен

Производството по делото е образувано по жалба на Д. К. М. от [населено място] против Отказ № **********/17.03.2025 г., издаден от Управителя на НЗОК по повод заявление на Д. М. с вх. № **********/12.03.2025 г.

С процесния отказ на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя се отказва предоставяне на п. средство – а. и. к. на стойност 4 200, 00 лв., к. с. за т. и б. на стойност 200 лева и р. ч. на стойност 48 лева. Мотив за отказа, израз в съдържанието на същия, е че за лицето Д. М. липсва пълна м. обоснованост за заявеното п. средство, приспособление, съоръжение и м. изделие в протокола на ЛКК. Липсват данни от п. п. на п. за лицето дали е ф. и п. г. да у. а. и. к. По тези съображения административният орган е отказал да одобри заявлението на Д. М..

Оспорващият намира отказът на Управителя на НЗОК за незаконосъобразен. Твърди, че са налице основанията за отпускане на п. средства. Счита, че отговаря на всички изисквания за отпускане на а. к. Моли за отмяна на оспорения отказ. Претендира разноски и адвокатско възнаграждение в минимален размер.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява. Представлява се от пълномощник – адв. С. Р. - ***, който поддържа така подадената жалба и заявените в нея искания. Претендира разноски и присъждане на адвокатско възнаграждение.

Ответникът по делото - Управител на НЗОК гр.София се представлява в съдебно заседание от пълномощник – г. ю. М. Д., който оспорва жалбата и моли същата да бъде оставена без уважение като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Сливен разгледа жалбата, представената административна преписка и намира, че оспорването е заявено в законоустановения 14-дневен срок по АПК /актът е съобщен на 31.03.2025г., а жалбата до съда е подадена на 09.04.2025г./. Като подадена от заинтересовано лице – адресат на акта, в законния срок и против подлежащ на оспорване по съдебен ред пред административен съд индивидуален административен акт, жалбата е редовна и допустима, поради което подлежи на разглеждане по същество, с оглед нейната основателност.

Съдът, като съобрази събраните по делото доказателства, приема за установена следната фактическа обстановка:

На 12.03.2025 г. жалбоподателят е подал заявление за отпускане на п. средства – а. и. к. на стойност 4 200, 00 лв., к. с. за т. и б. на стойност 200 лева и р. ч. б. на стойност 48 лева /л.67/, което е с генериран в ИБД /Информационна база данни, специализиран софтуер на НЗОК/, както следва: Електронно заявление с вх. № **********, с ЛКК-протокол № 20250310196430/10.03.2025 г. /л.51 и л. 66/. Заявлението е разгледано на заседание № 65/17.03.2025г. на Комисия в ЦУ на НЗОК, като е изготвен протокол № РД-13-305/26.03.2025г./л.32/. Във връзка със заявлението на Д. М. е постановен процесния отказ с № **********/17.03.2025г., издаден от Управителя на НЗОК. /л.26/.

По делото са представени като доказателства М. удостоверение от 10.02.2025г. от „АИПСМП по п. Д. Е. Г. К.“ при ДКЦ - 1 Сливен“ ЕООД гр. Сливен, съгласно което Д. М. е с д. „П. от м. и.“ и н. д. за п. з. по чл.146 ал.1 т.1 и т.2 от ЗЗ. /л.74/. Представена е и етапна епикриза от АСИМП „Н. - Д. Д. Д.“ / л.75/, ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ проф. д-р Ал. Герчев – Етрополе“ ЕООД гр. Етрополе, съгласно което оспорващият Д. М. е със *** *** /л.77/.

От удостоверението за п. з., издадено от „АИПСМП по п. Д. Е. Г. К.“ при ДКЦ – 1 Сливен“ ЕООД гр. Сливен е видно, че Д. М. е с д.: П. от м. и., но н. д. за п. з. по чл.146 ал.1 т.1 и т.2 от ЗЗ, като от страна на п. с. няма пречка лицето да у. а. и. к.

Съгласно чл. 17, т. 14 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, управителят на НЗОК определя със заповед състава на комисиите за разглеждане на заявления за предоставяне на п. средства, приспособления, съоръжения и м. изделия /ПСПСМИ/, съответно ремонти на лица с у., на обща стойност, равна или по-висока от 1 000 лв.

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на п. средства, приспособления, съоръжения и м. изделия на лица с у. на обща стойност равна или по-висока от 1 000. 00 лв. с председател, зам. -председател, шест редовни членове. /л.29/.

В съответствие с утвърдени от управителя на НЗОК "Правила за работа на комисиите в ЦУ на НЗОК и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ, предназначени за хора с у.", с № РД-16-17/16.03.2024 г. /л.39/, с Протокол от заседание № РД-13-305/26.03.2025 г. на Комисията в състав: председател, зам. - председател и членове е разгледала подаденото от Д. М. заявление /л.32/.

На основание чл. 34, т. 26 от Правилника за устройство и дейността на НЗОК, във вр. с чл. 5, ал. 1 от Правилата, Комисията по т.III. 6 е приела решение, с което отказва отпускане на ПСПСМИ по заявление на Д. М. с вх. № **********/12.03.2025г./л.36/

Отказът е обективиран в нарочен акт – Отказ № **********/17.03.2025 г., издаден от Управителя на НЗОК, предмет на оспорване в настоящото съдебно производство./л.26/.

В оспорения отказ както комисията, така и управителя на НЗОК са изложили мотиви, че за лицето Д. М. липсва пълна м. обоснованост за заявеното п. средство, приспособление, съоръжение и м. изделие в протокола на ЛКК. Липсват данни от п. п. на п. за лицето дали е ф. и п. г. да у. а. и. к. По тези съображения административният орган е отказал да одобри заявлението на Д. М..

По делото не е спорно з. на жалбоподателя, посочено в протокола на ЛКК към „ДКЦ-1 Сливен“ ЕООД / л.66 / За същото са приложени и описаните по-горе м. документи. Не с техния брой и вид е мотивиран процесният отказ, а с констатирани, но неконкретизирани несъответствия в наличните данни – липсата на данни от п. п. на п. за лицето дали е ф. и п. г. да у. а. и. к.

Относно п. на жалбоподателя да у. а. и. к., експертното заключение след и. л. п. е, че той е ф. и п. г. за това, видно от представено удостоверение от 10.02.2025г. от к. к. по П. и етапна епикриза от 02.08.2024г. от К. по н. б.

След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, както и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1, във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от правна страна:

Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с у., к. н. се я. и ж., имат право на п. средства, приспособления, съоръжения и м. изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от НЗОК. Текстът на ал. 2 гласи, че финансирането и предоставянето на тези п. средства се осъществяват от НЗОК въз основа на механизъм и стандарти за качество на п. средства, приспособленията, съоръженията и м. изделия за хората с у.

Според чл. 73, ал. 3 механизмът за предоставяне и ползване на същите се определя в правилника за прилагане на закона /ППЗХУ/. Съгласно тази препращаща законова норма и правилото на чл. 69 от ППЗХУ за предоставянето на п. средства, човек с у., след получаването на м. документ по чл. 73, ал. 1 от Закона, подава заявление до управителя на НЗОК чрез директор на районна здравноосигурителна каса (РЗОК), както е постъпил и жалбоподателят. В заявлението се посочват номерата на представените от лицето м. документи по чл. 68, необходими за предоставянето на п. средства, като Д. М. е посочил в тази връзка протокола от ЛКК и неговите приложения /л.66/.

Компетентен да се произнесе по заявлението е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното п. средство, приспособление, съоръжение или м. изделие е по-висока от 1 000 лева, поради което съдът намира, че процесният отказ е издаден от компетентен орган, в рамките на предоставените му правомощия.

Съгласно чл. 68 от ППЗХУ в случаите по чл. 73 от Закона за хората с увреждания п. средства, на които хората с у. имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.

В процесния ИАА е посочено нормативно основание, въз основа на което неговият автор и настоящ ответник отказва отпускането на процесното п. средство – чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ.

Списък-спецификацията, утвърдена от НЗОК, е съставена на основание чл. 73, ал. 1 от ЗХУ, но административният орган в случая не се позовава на нея. Съгласно публикувания списък-спецификация на НЗОК, достъпен на интернет адрес: https: //www. nhif. bg/bg/facilities/main, наименован Списък-спецификация с определени и групирани п. средства, приспособления, съоръжения и м. изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, утвърдена от НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-135/16.11.2021 г, в сила от 01.07.2022 г., по отношение на процесното п. средство с код по спецификацията на НЗОК ****** и. а. к. се отпускат на лица с у. на г. и д. к. (д. б. а. с п. за п. и с. п., т. п. и п.), които у. не позволяват с. и. на к. по позиция ****** /р. к./ и ако лицето е ф. и п. г. да у. такава к. Отпускането на такова с. средство става въз основа на медицински протокол от специализирана ЛКК по п. на з., разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.

Процесният отказ не е мотивиран с липсата на някое от така посочените з. и з. с., поради което съдът не следва да установява първично дали з. на жалбоподателя влизат в така изброените като вид и степен. Тези обстоятелства е следвало да се обсъдят от комисията и административният орган, издал процесния ИАА. Съдът приема и това, че лицето е п. и ф. г. да у. а. и. к. въз основа на данните от издадените и цитирани по-горе две удостоверения от „АИПСМП по п. Д. Е. Г. К.“ при ДКЦ - 1 Сливен“ ЕООД гр. Сливен, съгласно което Д. М. е с д. „П. от м. и.“ и н. д. за п. з. по чл.146 ал.1 т.1 и т.2 от ЗЗ и етапна епикриза от АСИМП „Н. - Д. Д. Д.“ ***. В медицински протокол на ЛКК № 20250310196430 от 10.03.2025 г. е прието и отразено изрично, че лицето е п. и ф. г. да у. а. к., както и че с. му п. е з., поради и. с. и с. в л. к., л. р. е н. о. т. е. лицето се н. от к. Въз основа на този протокол Д. М. подава заявление за отпускане на п. средство.

По делото е приложено Експертно решение на ТЕЛК към „МБАЛ проф. д-р Ал. Герчев – Етрополе“ ЕООД гр. Етрополе, съгласно което оспорващият Д. М. е със *** ***. В. д. на жалбоподателя е „П. от м. и.“. Определена е *** *** б. ч. п. за *** г.

Основен принцип в административния процес е този на служебното начало, прогласен в чл. 9 от АПК, според която норма при условията, посочени в закона, административният орган е длъжен да започне, да проведе и да приключи административното производство, освен ако издаването на акта е предоставено на свободната му преценка, т. е. той не е обвързан само от доказателствата, които са му представени в началото на производството. Затова и ал. 2 доразвива неговите правомощия в тази насока, като предвижда, че административният орган събира всички необходими доказателства и когато няма искане от заинтересованите лица. В противен случай фактическата обстановка се явява неизяснена и издаденият ИАА е такъв, издаден при неустановени факти, т. е. при допуснато съществено процесуално нарушение. Също така нормата на ал. 4 предвижда в тази насока, че административният орган осъществява процесуално съдействие на страните за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса - предмет на производството, включително със споразумение, което означава, че този орган е следвало да установи всички релевантни факти и да съдейства на страната за изясняване на въпроса. В тази връзка е налице и друга процесуална норма – тази на чл. 35 от АПК, според която индивидуалният административен акт се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая и се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите граждани и организации, ако такива са дадени, съответно направени. В случая в административното производство тя е нарушена. Липсват дадени предписания към заявителя от административния орган за представяне на необходимите документи, каквото е изискването на ЗХУ и ППЗХУ.

Въз основа на гореизложеното съдът намира, че оспорения ИАА следва да се отмени, т. к. при издаването му са допуснати съществени процесуални нарушения, затрудняващи съществено правото на защита на неговия адресат. Същият е с неясно и непълно съдържание, като фактическите основания не съответстват на събраните доказателства. Не е изследван въпросът дали лицето отговаря на изискванията за о. на а. и. к. – приема ли административният орган или не, че то с. от з., което по в. и с. съответства на изискванията за предоставяне на такова т. с. Вместо да се посочат такива мотиви, в съдържанието на акта е отразено, че липсват изискуеми документи, като на лицето не е дадена възможност да представи същите.

В чл. 69 от ППЗХУ са установени задължения за административния орган, в съответствие с посоченото по- горе служебно начало. Съгласно тези разпоредби по заявленията по ал. 4 и 5 се извършва предварителен контрол за предоставянето, като се проверява съответствието им с изискванията по спецификацията и спецификацията – списък по чл. 68. Не може да бъде отказано одобряване на заявлението, ако са представени всички изискуеми документи с необходимото съдържание за съответните изисквания. При наличие на несъответствия заявителят се уведомява писмено да ги отстрани в срок 3 дни от съобщаването, като му се указва, че при неотстраняването им производството по заявлението ще бъде прекратено. В тези случаи срокът за произнасянето по заявлението започва да тече от датата на отстраняване на несъответствията. В случаите по ал. 7 НЗОК, съответно РЗОК, при необходимост предприема служебни действия за подпомагане на заявителя за отстраняване на несъответствията. В тези случаи компетентните органи и лица, както и заявителите са длъжни да оказват необходимото съдействие. Нещо повече, както се отбеляза съгласно чл. 68, ал. 8 от ППЗХУ, в случаите на ал. 7, НЗОК при необходимост предприема служебни действия за подпомагане на заявителя за отстраняване на несъответствията.

В настоящия случай обаче, отказът е формиран поради непълна м. документация, която следвало да се предостави от ЛКК. Това обстоятелство не може да носи негативни последици на оспорващия, тъй като същия не може да бъде отговорен за действията на друга институция, компетентна по закон да извършва конкретни действия.

С неприлагането на чл. 69, ал. 7 и, ал. 8 от ППЗХУ от страна на ответника е налице допуснато съществено нарушение на материалноправни разпоредби по смисъла на чл. 146, т. 4 от АПК.

По изложените по-горе съображения настоящият съдебен състав намира, че оспореният ИАА е издаден от компетентен орган, в изискуемата писмена форма, но в нарушение на административнопроизводствените правила и принципи на административния процес, което е довело до затруднение в защитата на жалбоподателя, неизяснена релевантна фактическа обстановка и оттам – до необоснован краен акт, поради което жалбата срещу последния се явява основателна и като такава следва да се уважи, като процесният Отказ бъде отменен и преписката върната на административния орган – ответник по настоящото дело, за ново разглеждане и произнасяне при събиране и обсъждане на всички релевантни доказателства и обстоятелства по случая: удостоверение от „АИПСМП по п. Д. Е. Г. К.“ при „ДКЦ - 1 Сливен“ ЕООД гр. Сливен, съгласно което Д. М. е с д. „П. от м. и.“ и н. д. за п. з. по чл.146 ал.1 т.1 и т.2 от ЗЗ, като е п. г. да у. а. и. к., етапна епикриза от АСИМП „Н. - Д. Д. Д.“ ***, медицински протокол на ЛКК № 20250310196430 от 10.03.2025 г., в който е прието и отразено изрично, че лицето е п. и ф. г. да у. а. к., както и че с. му п. е з., поради и. с. и с. в л. к., л. р. е н. о. т. е. лицето се н. от к. и Експертно решение на ТЕЛК към „МБАЛ проф. д-р Ал. Герчев – Етрополе“ ЕООД гр. Етрополе, съгласно което лицето Д. М. е със *** ***.

Преписката следва да се върне за ново разглеждане от Управителя на НЗОК, който да се произнесе по заявление с вх. № **********/12.03.2025 г., съобразно указанията по прилагането на закона изложени в настоящето решение. В този смисъл е практиката на ВАС, изразена в решение по адм. д. № 7294/2024 г., VI о. на ВАС.

При този изход от процеса НЗОК следва да заплати на оспорващия сумата от 10 лв. / десет лева /, представляваща заплатена държавна такса. НЗОК следва да заплати на адв. С. Р. *** адвокатско възнаграждение, претендирано от него в минимален размер и определено от съда съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА във вр. с чл. 8, ал. 1 вр. с чл.7 ал.2 т.2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа в размер на 750 /седемстотин и петдесет/ лева.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, във вр. с чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, Административен съд – Сливен

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалбата на Д. К. М. от [населено място] отказ № **********/17.03.2025 г., издаден от Управителя на НЗОК гр. София по повод заявление на Д. К. М. с вх. № **********/12.03.2025 г. за отпускане на п. средства, като незаконосъобразен.

ВРЪЩА преписката за ново разглеждане и произнасяне на административния орган при спазване на указанията, дадени в настоящия съдебен акт, в 30 - дневен срок, считано от влизане на настоящото решение в сила.

ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на Д. К. М. от [населено място] с [ЕГН], [улица]сумата 10 лв. / десет лева /, представляващи съдебни разноски.

ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на адвокат С. И. Р. – *** адвокатско възнаграждение, определено съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА във вр. с чл. 8, ал.1 вр. с чл.7 ал.2 т.2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа в размер на 750 /седемстотин и петдесет/ лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен Административен съд с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Сливен в 14-дневен срок от съобщаването на страните.

Решението да се съобщи на страните.