Решение по дело №832/2024 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 112, ал.1, т.3 от Закона за здравето, вр. с 63, ал.1, т.4 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи, вр. с чл. 145 от АПК.

Образувано е по жалбата на М. Г. М. от [населено място] против Експертно решение №91685 от заседание №102 от 04.09.2024г. на специализиран състав на НЕЛК по хирургични, нервни и сърдечно- съдови заболявания на НЕЛК [населено място], с което е отменено ЕР №92077 от 27.03.2024г на ТЕЛК –Първи състав при УМБАЛ „Проф.д-р Стоян Киркович“ АД, в частта за оценка на работоспособността с определена 92% ТНР и вместо него издава ново, като определя краен процент - 60% ТНР и потвърждава по останалите поводи.

ЕР №91685 от 04.09.2024г на Специализирания състав по Хирургични, Нервни и ССЗ при НЕЛК /ЕР на НЕЛК/ е съобщено на жалбоподателя на 25.09.2024г. / известие за доставяне на л. 60/ без указания за правото на обжалване, срока и органа, пред който може да бъде упражнено. Жалбата до АС Стара Загора е подадена на 07.10.2024г. от освидетелстваното лице, за което ЕР на НЕЛК е неблагоприятно, поради което е процесуално допустима.

С жалбата се твърди, че ЕР на НЕЛК, с което е намален процентът на ТНР от 92% на 60% е постановено при неправилно приложение на Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ и без да е съобразена оценка на ЕР на ТЕЛК по чл.7, точка 2.6.3 за увреждане на лъчевия нерв, изразена горна вяла монопареза в ляво – 60% ТНР, която е констатирана от специалист невролог след преглед и извършено ЕМГ, описано в Амбулаторен лист №240602054С2Е. Не е взет предвид и последният консулт със специалист ортопед-травматолог и изразената скоиолиза. Искането на жалбоподателя за съвместно изследване на функцията на засегнатите горен и долен крайник, за да се установи доколко могат да бъдат използвани за дейности от ежедневието и за трудова дейност, не е уважено от нито една експертна лекарска комисия и не е взето предвид. Твърди, че към момента може да се придвижва сам, макар и с куцаща походка, но лявата си ръка почти не може да използва, защото няма сила в нея и изпитва много силна болка при движение, сгъване и вдигане на горе, не може да върти ръката в китката и няма пълен захват с пръстите.

Ответникът - Специализиран състав по Хирургични, Нервни и ССЗ при НЕЛК София в писмено становище иска от съда да бъде отхвърлена жалбата. Позовава се на спазени изисквания за компетентност, форма и съдържание на ЕР на НЕЛК, в което са обсъдени всички медицински документи, въз основа на които е прието заключение за 60% ТНР. Претендира присъждане на възнаграждение за юрисконсулт и прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, ако такова се заявява от жалбоподателя или друга заинтересована страна по делото.

Заинтересованите страни: Първи състав на ТЕЛК при УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович“ АД [населено място], РД „СП“ [населено място] и Агенция за хората с увреждания не изпращат представител и не представят писмени становища по делото.

Заинтересованата страна ТП на НОИ Стара Загора, по чиято жалба е постановено ЕР №91685/04.09.2024г. на Специализирания състав по Хирургични, Нервни и ССЗ при НЕЛК, оспорва жалбата в писмено становище и иска от съда да бъде отхвърлена. С Решение №92077 от 27.03.2024г. на ТЕЛК към УМБАЛ [населено място] са определени 92% ТНР на жалбоподателя. Решението е обжалвана от ТП НОИ Стара Загора в частта му относно оценката на намалената работоспособност по част.1 р.9, т.16.2 и чл.7 т.11.3.2 от НМЕ. Мотивите са, че от представената медицинска документация няма данни за анкилоза на лява тазобедрена става в неблагоприятно положение. Този довод е възприет от Специализирания състав на НЕЛК, който констатира, че в ЕР на ТЕЛК се съдържат две необосновани оценки по отношение на лява ТБС в неблагоприятно положение. По силата на чл.90а от КСО за отпускане на социална пенсия за инвалидност е необходимо от органите на медицинската експертиза да бъде признат процент трайно намерена работоспособност повече от 71 на сто, което условие към настоящия момент не е изпълнено. При определяне на съответния процент ще бъде извършена нова оценка на правото на социална пенсия за инвалидност на жалбоподателя. Претенция за присъждане на възнаграждение за юрисконсулт не е заявена от заинтересованата страна – ТП на НОИ Стара Загора, за която ЕР на НЕЛК е благоприятно.

Административен съд Стара Загора, като взе предвид становищата на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното:

Експертно решение № 91685/04.09.2024г. е постановено от компетентен орган – специализиран състав на НЕЛК по профила на заболяванията, в който участват трима лекари, съгласно чл. 18 ал.3 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /Правилника/. На основание чл.51, ал.2, вр. с ал.1, т.3 от Правилника, НЕЛК не може да върне обжалваното ЕР на ТЕЛК №92077/27.03.2024г, защото е постановено след връщане за ново освидетелстване на лицето на основание чл. 51, ал.3 от същия Правилник.

От МЕД на лицето се установява, че с ЕР №90130/11.01.2024г. Специализиран състав на по Хирургични, Ортопедични и ССЗ на НЕЛК е отменил ЕР №92245/13.07.2023г на ТЕЛК-Първи състав при УМБАЛ „Проф д-р Стоян Киркович“, с което са определени 62% ТНР при следните мотиви: след травма от 01.02.2020г. – ПТП с мотор, фрактура на ацетабулума и луксация на бедрената глава в ляво. Открита фрактура на лява патела ВЛК брахии ет антебрахиум в ляво, фрактура на главичката на левия радиус и медиалната фаланга на V-ти пръст в ляво. Увреда на улнарния и медиален нерв в ляво. На 03.07.20г. кръвна репозиция с метална фиксация на лявата патела и резекция на радиалната главичка в ляво. На 19.08.20г. репозиция на бедрената глава и фиксация на тазовия фрагмент метална. Ограничени движения в лява ТБС, ЛКС и лява лакътна става. При преглед на медицинската документация са установени данни от ЕМГ от 09.11.20г. за периферна увреда на улнарния нерв, която е без коментар и оценка на ЕР на ТЕЛК от 13.07.2023г. Дадените оценки в ЕР на ТЕЛК по част.1, р.9 т.17.3.1 – 50% ТНР с диагноза вторична пост травматична коксартроза в ляво. Състояние след фрактура на левия ацетабулум и луксация на лява бедрена глава, лекувани оперативно. По част 1, р.9, т.30.2.1 - 20% ТНР с диагноза Вторична пост травматична левостранна гонартроза Състояние след открита фрактура на пателата в ляво, лекувана оперативно. По част 1 р.9, т.16.2 -10% ТНР. Състояние след фрактура на радиалната главичка отстранена оперативно – кореспондират с приложените рентгенографии и описания в МЕД ортопедичен функционален дефицит и НЕЛК ги потвърждава. Дадената оценка в ЕР на ТЕЛК по част 1, р.4, т.5.1 -20% с диагноза Лумбална спондилоза не кореспондира с приложената в МЕД рентгенография на тораколумбалния отдел фас от 23.05.2023г. На основание чл.51 т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново освидетелстване за отстраняване на следните пропуски: Неаргументирана оценка по част 1, р.4 т.5.1 – изобщо не кореспондира с приложената фасова рентгенография на гръбначен стълб от 03.08.2023г. и описаната от ортопед 5 градусова сколиоза. 2. Коментираните и оценявани в предишни ЕР на НЕЛК от 04.08.21г. и 23.05.22г. и приложената в МЕД ЕМГ от 09.11.2020г. Необходимо е ТЕЛК да изиска от лицето консулт с невролог и актуална ЕМГ.

Експертно решение №92077 от 27.03.2024г. на ТЕЛК –Първи състав при УМБАЛ Проф. д-р С. К. АД е постановено в изпълнение на ЕР №90130/11.01.2024г. на Специализиран състав на по Хирургични, Ортопедични и ССЗ на НЕЛК. Видно от МЕД на лицето на 07.03.2024г. с А. №240679094821 е проведен преглед от специалист по ортопедия и травматология / код 13 на специалността/, който е установил болки в лява ТБС, силно ограничени движения в лява лакътна става, силно ограничени движения в китката, дланта и пръстите на лява ръка. Лява ТБС силно болезнена при натоварване и движения в същата: Флексия 80*, екстензия 0*, отвеждане/привеждане 15-0-0*, външна/вътрешна ротация 15-0-0*. Това е дало основание в ЕР на ТЕЛК по част І, раздел ІХ „Увреда на долните крайници“ т.16.2 – анкилоза /обездвижване/ на едната тазобедрена става в неблагоприятно положение, да определи 50% за това функционално увреждане. Едновременно за коксартроза на лява ТБС по част І, раздел ІХ т.17.3.1 – ограничени движения на тазобедрена става едностранно /потвърдено от НЕЛК с ЕР от 11.01.2024г./ са определени 50% ТНР за същата става. С обжалваното ЕР на НЕЛК е прието по жалбата на ТП НОИ Стара Загора, съдържаща съответно оплакване, че оценката за лява ТБС в неблагоприятно положение е абсолютно необоснована. По силата на част І, раздел ІХ т.16.2 за обездвижване на едната тазобедрената става се присъждат 50%, ако се касае за неблагоприятно положение, което има определение в забележка – при подчертана абдукция над 15* и флексия над 30*. Според Амбулаторния лист за преглед от ортопед-травматолог, който е извършил прегледа въз основа на ЕМГ изследване показателите са 15*-0-0* за отвеждане/привеждане / абдукция/ и за външна/вътрешна ротация, тоест не попадат под определението за обездвижване /анкилоза/ в неблагоприятно положение. Освен това видно от терминологията по част І, раздел ІХ т.16 и т.17 от НМЕ, не може едновременно ставата да е обездвижена в съответното благоприятно или не благоприятно положение, и да е с ограничени движения. ТБС или е обездвижена, или е с ограничени движения. Признато е с предходното решение на НЕЛК, че лява ТБС е с ограничени движения, съответстващо увреждане на част І, раздел ІХ т.17.3.1 едностранно, за което са определени 50% ТНР. В указанията от ЕР на НЕЛК от 11.01.2024г. е посочено, че при новото освидетелстване ТЕЛК следва да извърши оценка по част 1, р.4 от НМЕ на гръбначните и тазови увреди от НМЕ, според неврологичните усложнения по част 7, след консултация с невролог и актуално ЕМГ. В МЕД на лицето се съдържа Амбулаторен лист за преглед от специалист невролог /код 10 на специалността/, извършен въз основа на приложено ЕМГ, според който липсват активни движения на лява ръка – захват и позиция, отслабена екстензия на лява предмишница – изразена горна вяла монопареза в ляво, кифосколиоза – държи ляв крак изнесен на страни, липсват пълен обем активни движения в лява ТБС и лява глезенна става /съответно на ограничените движения на ТБС по част І, раздел ІХ, т.17.3.1 от НМЕ – 50% ТНР/, походка куцаща с помощно средство. Въз основа на установената от невролог и проведено актуално изследване е установена последвалата горна вяла монопареза /на лява ръка/ в резултат на увреждане на лъчевия нерв, съответно на посоченото в част VІІ, т.2.6.3 – средна степен, за което са определени 60% ТНР и това е водещото увреждане по т.ІІІ от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти по НМЕ. Този извод на ТЕЛК е потвърден с обжалваното ЕР на НЕЛК, като неоснователно е посочено от жалбоподателя, че не е съобразена Електромиографията и Електроневрографията от 27.02.2024г., приложени към МЕД и посочени от специалиста невролог в Амбулаторния лист.

В ЕР на НЕЛК от 11.01.2024г. е посочено, че при преглед на медицинската документация са установени данни от ЕМГ от 09.11.20г. за периферна увреда на улнарния нерв, която е без коментар и оценка на ЕР на ТЕЛК от 13.07.2023г. В тази връзка се изисква актуално изследване и консултация с невролог. Указанията са изпълнени. Резултатите от ЕНГ сочат, че нервус улнарис е в норма, но нервус радиалис в ляво, неврус трицепс брахии в ляво, неврус аксиларис в ляво, неврус акцесорис в ляво и неврус мускулокутанеус в ляво са с ниска амплитуда. Тези резултати са дали основание на доктор М. да заключи, че ЕМГ данни са за изразена периферностволова увреда на нервус радиалис, нервус мускулокутанус, нервус трицепс брахии, нервус аксиларис, нервус акцесорис в ляво, като увредата протича на базата на ляв плексус брахиалис. Периферните нерви в долните крайници са в норма. Съответно в ЕР на ТЕЛК в частта му потвърдена с обжалваното изцяло ЕР на НЕЛК това увреждане по част VІІ от НМЕ е водещо. Следователно, противно на посоченото от жалбоподателя са съобразени проведените консултации със специалистите ортопед травматолог и невролог, както е указано в ЕР на НЕЛК от 11.01.2024г., чиито указания са били задължителни за изпълнение и са изпълнени.

Според приетото по делото заключение на вещо лице, тежката периферно столова увреда на пет нерва едновременно води до монопареза, която е потвърдена от анамнези, неврологични статуси, ЕМГ изследвания в медицинските документи. Този извод на вещото лице съдът приема за обоснован, поради цитираното съдържание на медицинската документация, което е дало основание на НЕЛК да потвърди ЕР на ТЕЛК в тази му част за водещото увреждане, а то съответства на част VІІ т. 2.6.3 от НМЕ, за което се признават 60% ТНР. Съгласно НМЕ – Методика за определяне на отправните точки за оценката на ТНР в проценти, главното е функционалното увреждане, за което с подзаконовия акт са посочени конкретни проценти. Крайният извод на вещото лице е, че сборуването на процентите увреди от ТЕЛК и НЕЛК не съответстват на реалното състояние на пострадалия.

Съдът констатира, че в ЕР на НЕЛК е допуснато неправилно приложение на материалния закон – т. ІІІ от Методиката за определяне на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти. След отмяна на второто по ред ЕР на ТЕЛК, НЕЛК не може да върне за ново преосвидетелстване, а следва да постанови ЕР по същество. При правилно приложение на материалния закон е установено, че по част І, раздел ІХ, т. 16 .2 от НМЕ не е следвало да се определят 50% ТНР. След отмяната на ЕР на ТЕЛК, Специализираният състав на НЕЛК е бил длъжен да извърши новата оценка на ТНР, според всички отправни точки за функционалните увреждания, за които е потвърдило заключението на ТЕЛК. Съгласно т.ІІІ от Методиката, когато са налице няколко увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на ТНР /вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, тогава оценката на ТНР /вид и степен на увреждане се определя, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане и ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. НЕЛК е потвърдила ЕР на ТЕЛК по всички останали поводи – 60% за водещото увреждане по част 7, т.2.6.3; за коксарторза на лява ТБС по ч.1, р.9 т.17.3.1 – 50%; по ч.1 р.9 т.30.2.1 за лява колянна става -20%,; за лява лакетна става -10% по ч.1 р.8 т.16.1; за увреда на нервус радиалис по ч.7 т.11.3.2 -30%. В ЕР на ТЕЛК са определени 92% ТНР, като към 60% за водещото увреждане са добавени 20% от 160%, колкото е сбора на следните проценти – 50% плюс 50% за лява ТБС, плюс 20%, плюс 10% плюс 30% / 160 х20% е равно на 32% плюс 60%, равно на 92%/.

НЕЛК е следвало да приложи формулата на т.ІІІ от Методиката към НМЕ, като от 160% извади отменените 50% по част І, раздел ІХ, т.16.2 от НМЕ и получения резултат от 110% да умножи по 20%, което е равно на 22%, които трябва да се добавят към 60% за водещото увреждане по ч.7, т.2.6.3 от НМЕ или процентът на ТНР е равен на 82%. Пропускът да се приложи т.ІІІ от Методиката към НМЕ е основанието за отмяна на ЕР на НЕЛК и за връщане на преписката за ново произнасяне, съгласно указанията на съда по тълкуване и прилагане на материалния закон.

На жалбоподателя се следват разноските по делото в размер на 10лв. за заплатена държавна такса, възнаграждение за един адвокат от 500лв., което не може да се определи като прекомерно с оглед фактическата и правна сложност на делото, и заплатеното от оспорващата страна възнаграждение за вещо лице в размер на 850лв. Искането за присъждане на разноски е направено при приключване на устните състезания, когато е представен и списък.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.173 ал.2 от АПК, Административен съд Стара Загора

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на М. Г. М. от [населено място] решение №91685, от заседание №102 от 04.09.2024г. на Специализиран състав по Хирургични, Нервни и ССЗ при НЕЛК [населено място] и

ВРЪЩА преписката на Специализирания състав по Хирургични, Нервни ССЗ при НЕЛК [населено място] за ново произнасяне, съгласно указанията на съда по тълкуване и прилагане на материалния закон.

ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия [населено място] да заплати на М. Г. М. от [населено място], с [ЕГН] сумата [рег. номер]. / хиляда триста и шестдесет/, представляваща направените от него разноски по адм.д.№832/24г. по описа на АС Стара Загора.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.