Р Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр.
София, 27.12.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20 състав, в публичното съдебно заседание на четвърти декември две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: ТАТЯНА КОСТАДИНОВА
при секретаря М. Симеонова, като разгледа т.д. № 935/2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Ищецът С.Б.за Л.ПО И. И П.Б.„Проф. И.К.“ ЕАД твърди, че в качеството си на изпълнител сключил с ответника Н.З.ОК.Договор № 22-2514/26.02.2015 г за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Твърди, че изпълнената и надлежно отчетена дейност за м. април и м. октомври 2016 г. не била в цялост заплатена. Дължима останала сума в общ размер от 38 991 лв., от които 11 715 лв. по 21 бр. клинични пътеки, изпълнени през м. април, и 27 276 лв. по 40 бр. клинични пътеки, изпълнени през м. октомври 2016 г. Ищецът счита, че процесното възнаграждение му се дължи, дори да се явява надлимитно, тъй като в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ не е имал право да откаже осъществяването й спрямо здравноосигурени лица предвид неплановия характер на случаите. Твърди, че клаузите на договора, с които се установява лимит, са едностранно наложени от ответника и противоречат на Конституцията на Република България и на ЗЗО и поради това са нищожни. Наред с това сочи, че оказваната от него помощ има изцяло спешен характер и не би могло да се извърши регулиране на приема чрез формиране на листа на чакащите. Ето защо ищецът моли съда да осъди ответника да му заплати процесната сума, ведно със законна лихва. Претендира разноски.
Ответникът Н.З.ОК.(НЗОК) оспорва иска при твърдението, че медицинската помощ, до която здравноосигурените лица имат право на достъп, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем при условията на нормативните актове и на индивидуалните договори. Поддържа, че съгласно действащата за процесните периоди нормативна уредба и съгласно договора осъществената медицинска дейност се заплаща в рамките на стойностите, посочени в приложението към договора. Сочи, че е предвидена и процедура за заплащане и на надлимитните дейности, но тя е свързана със заявяване на искането в срока за отчет, като право на директора на РЗОК е да вземе решение за закупуването й след анализ на отчетите на всички изпълнителни на болнична помощ. В настоящия случай искането за заплащане надлимитна дейност не било направено в срок по отношение на дейностите, осъществени през м. април 2016 г., както и не съответствало на изискването за посочване на причината за надлимитната хоспитализация. Ето защо не било взето решение от РЗОК/НС за НЗОК за заплащането им. Поради изложеното ответникът счита, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности и моли съда да отхвърли иска. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като съобрази събраните
доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи:
Предявеният иск е осъдителен за реално изпълнение на договорно парично задължение – за заплащане стойността на извършени и отчетени дейности за оказана медицинска болнична помощ по клинични пътеки и клинични процедури, която стойност надвишава уговорения от страните лимит. Източник на претендираното право е сключеният между страните Договор № 22-2514/26.02.2015 г. Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните правни норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях.
На първо място следва да се разгледа нормативната уредба (както и нейното задължително тълкуване, ако такова е дадено по съответния ред). Изясняването й ще даде възможност да се отговори на спорните между страните въпроси, а именно: 1). нищожни ли са клаузите в процесния договор, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни; 2). важи ли уговореният лимит за оказана спешна медицинска болнична помощ; 3). спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане; 4) има ли надлежно взети решения за увеличаване на лимита или за закупуване на надлимитна дейност, обвързващи възложителя да плати процесните суми към настоящия момент.
Нормативната уредба на процесните отношения се съдържа както в закони, така и в подзаконови нормативни актове, а също има своята конституционна основа.
Съгласно чл. 55е ЗЗО преди отмяната му (ДВ 48/2015 г.), методиката за
остойностяване и за заплащане на медицинските дейности се разработва от НЗОК и
се приема от Министерския съвет. В изпълнение на това задължение е прието ПМС
94/2014, към което препраща и процесният договор (чл. 1, ал. 2, т. 1). ПМС 94/2014 г. действа до 20.03.2015 г., като
с ПМС
57/2015 са приети нови методики, вкл. Методика за остойностяване на
дейностите в болничната медицинска помощ и Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ (Методиката). С изменение на чл. 55 ЗЗО,
обнародвано в ДВ 48/2015, е предвидено, че обемите, цените и методиките за остойностяване и
закупуване на видовете медицинска помощ се
определят с националния рамков договор, сключван между НЗОК и съсловната
организация (т. 3а). Поради неприемане на НРД за медицински дейности за 2016 г.
на основание чл. 54, ал. 9 вр. ал. 8 ЗЗО е прието Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016
г., с което се установяват правила относно обемите, цените, методиките
за остойностяване и закупуване на медицинските дейности. Съобразно дадената с
чл. 4, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г.
делегация пък са приети и Правила за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК, вкл.
относно закупуването от изпълнителните на болнична медицинска помощ на здравни
дейности от пакета. Тези нормативни актове са определени като относими към
процесните отношения и в определение № 714/13.12.2018 г. на ВКС, ТК, ІІ ТО, по
т.д. № 1298/2018 г.
С приетите с ПМС 94/2014 и ПМС 57/2015 методики за заплащане на медицинската помощ детайлно и в рамките на законовата делегация е уреден механизъм на отчитане и заплащане на стойността, а именно: изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат оказаната помощ; отчетената в ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й. Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 18 ПМС 57/2015). Съгласно чл. 21 стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК.
Тази уредба е в синхрон с чл. 45, ал. 2 и чл. 51 ЗЗО (в приложимата за периода редакция), съгласно които НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като „медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК“. С РКС 3/2016 г. е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО с оглед въвеждането на два пакета за заплащане на дейностите – основен и допълнителен, и неяснота относно критериите за разграничаване на двата пакета, без обаче да се отрича, че заплащането на медицинската помощ не е всеобхватно, а в рамките на определен бюджет.
За да се обезпечи спазването на това изискване, е предвидено ежеседмично РЗОК да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, изпълнителят е задължен да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи, а за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност.
Съгласно чл. 199 от Решение РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. (Решението) НЗОК закупува медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО в рамките на обемите по чл. 193 – 198 и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за 2016 г. В чл. 221 е предвидено, че съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2016 г. НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2016 г. за периодите на извършване на дейността. Директорът на РЗОК сключва договори с изпълнителите на БМП за закупуване на утвърдените за съответната РЗОК по ал. 1 обеми по видове медицински дейности в рамките на стойностите за тях (чл. 221, ал. 4). При извършени медицински дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаването й (чл. 221, ал. 8). След изпращане на месечното известие по чл. 217, ал. 10 и анализ на отчетите на всички изпълнители директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности в рамките на неусвоените стойности по ал. 7 и определените обеми и стойности по ал. 4. В случай че на ниво РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители и изготвя доклад до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за корекции на стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК. НС на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на договорените обеми, както и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК на национално ниво, определени в ЗБНЗОК за 2016 г. При достигане или надвишаване на средствата, предвидени по съответния параграф за здравноосигурителни плащания на ЗБНЗОК за 2016 г. на национално ниво и след верификация на надвишените дейности от НС на НЗОК, средствата не се изплащат. При осигурена възможност на средства през следващите месеци и в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. НС на НЗОК взема решение за извършване на корекция и изплащане на потвърдените дейности, частично или напълно.
В Правилата за прилагане на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016 г. е дадена същата детайлна уредба на правата и задълженията на изпълнителите, включително при извършване на спешни дейности над определените лимити: съгласно чл. 16, ал. 2 при отчетени случаи на стойност, надвишаваща месечния лимит, изпълнителят подава в сроковете по чл. 217, ал. 10 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаването й като е поставено изискване в уведомлението да се посочат причините за поемане на тези случаи, но само когато те нямат спешен характер. След анализ на отчетите на всички изпълнители директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности в рамките на неусвоените стойности, като първо се разпределят средства за спешните случаи – пропорционално на стойността на отчетените случаи над месечната стойност за всички изпълнители, отчели надлимитни спешни дейности, а ако след това останат неусвоени средства – и за останалите.
Уредбата в процесния договор е идентична с уредбата в цитираните закони и подзаконови актове и поради това ще бъде маркирана накратко: Съгласно чл. 1 ищецът-изпълнител се задължава да оказва болнична медицинска помощ по посочени в договора клинични пътеки, а възложителят - да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите. Съгласно чл. 40 възложителят определя стойности на дейностите съобразно Правилата, приети на основание ЗБНЗОК, като дейностите се заплащат в рамките на така определените стойности и изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна стойност. При надвишаване на стойностите за съответния месец възложителят отхвърля заплащането им (чл. 32, ал. 13, т. 6), като незаплатените дейности се определят по реда на последно извършена по време дейност (чл. 33, ал. 2). Съгласно чл. 41, ал. 1 корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, се извършва с допълнителни споразумения на тримесечие.
От изложената правна и договорна рамка на процесните отношения се налага изводът, че по правило НЗОК дължи заплащане на дейности, когато тяхната стойност е в рамките на определените по съответния ред лимити за периода (с изключение на изрично посочени пътеки или лица, за които не е установен лимит, но които са извън процесните случаи). Това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране (от бюджета на НЗОК), който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Да се допусне обратното, би означавало да се накърнят други права на гражданите, включително и конституционно закрепени (право на образование, на социално подпомагане).
Че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно, е прието в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. с докладчик Р.Я.– в същото е посочено, че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип … и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон ….Законът за бюджета на Касата не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите.
Тъй като определянето на лимити в договора е извършено в съответствие със ЗЗО и приетите въз основа на него подзаконови нормативни актове, то не се явява и нищожно поради противоречие със закона. В частност – не е налице нарушение на чл. 2, ал. 1, изр. 2 ЗЗО, съгласно който здравноосигурените лица имат право да ползват определен пакет медицински дейности, тъй като този пакет е определен като „гарантиран от бюджета“ на НЗОК, т.е. в рамките на приетия със закон бюджет за здравеопазване. Следователно, ако договорът е съобразен с бюджета на НЗОК и с неговите принципи на финансиране, отчитане и заплащане на дейностите, то той не би могъл да се яви противозаконен.
Не се установява нищожност на клаузите, установяващи лимит, и поради противоречие с добрите нрави – както беше посочено, тези разпоредби са съобразени с императивни законови норми и това изключва възможността да бъдат обявени за нищожни поради противоречие с морала.
При това лимитите на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, важат за всички медицински дейности, осъществени в рамките на оказаната болнична помощ, вкл. и за спешните, каквито дейности извършва ищецът. Действително, изложените от ищеца съображения относно невъзможността да планира спешния прием, нито да пренасочи пациента към друго лечебно заведение, са напълно съответни на добрите нрави и съдът изцяло ги споделя. Такава е гледната точка и на законодателя – за да се осигури правото на гражданите на спешна медицинска помощ, за спешните случаи е предвиден облекчен режим на заявяване на искане за увеличение на лимита (без обосновка на причините), както и е определен приоритет на заплащането им пред неспешните надлимитни дейности (чл. 16, ал. 3 от Правилата). Няма обаче изключение от правилото, че те се заплащат след определена процедура на заявяване и само в рамките на общия бюджет за здравеопазване. Аргумент за това е вече разгледаната по-горе нормативна и договорна уредба. На първо място, няма пряка норма, която да разделя режима на заплащане на дейността според нейния характер – всички изброени правила важат като цяло „за извършена и отчетена дейност, попадаща в предмета на договора“. В частност, съгласно чл. 51 ЗЗО „медицинската помощ“ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК независимо от нейния характер – спешен или планов. Разделен режим на заплащане не може да се извлече и по тълкувателен път. Както беше посочено, съгласно чл. 21, ал. 1 и ал. 4 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015, при достигане на съответните месечни стойности, изпълнителят формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи, за които следва да подаде писмено заявление за увеличаване на месечната стойност. Това означава, че спешните случаи също са лимитни, но за тях е предвиден специален ред за увеличаване на лимита, докато плановите дейности са предвидени за отлагане. Допълнителен аргумент за това, че спешните дейности също могат да са надлимитни, а не без ограничен лимит, е и обстоятелството, че при надвишаване на месечните стойности се отхвърлят последните по време дейности, независимо от техния характер на спешни или на планови. Наред с това, в цитираната вече разпоредба на чл. 16, ал. 3 от Правилата е предвидено заплащане на надлимитните спешни дейности между всички изпълнители пропорционално, т.е. държавата в лицето на регулаторния орган допуска възможността не всички надлимитни спешни дейности да бъдат разплатени, щом не са налице средства за това.
В обобщение – лимитите, установени в индивидуалните договори с изпълнителя, важат за всички случаи на осъществена медицинска дейност. Ето защо следва да се отговори на въпроса, изпълнени ли са в настоящия случай предпоставките за увеличаване на лимита.
Както беше посочено, спешните надлимитни дейности подлежат на заплащане при изпълнение на две условия: те да са заявени по съответния ред и в съответните срокове, както и да е налице ресурс в рамките на бюджета на съответната РЗОК или след решение на НС на НЗОК – в рамките на бюджета на национално ниво (чл. 21, ал. 4-6 от Методиката за плащане, приета с ПМС 57/2015, чл. 17, ал. 3 от Правилата).
Първата предпоставка – заявяване в определени срокове - е от изключително значение за точното изпълнение на бюджетната рамка. То дава възможност за точно планиране на плащанията, така че да се спази изискването за пропорционално разпределяне на средствата между всички изпълнители на болнична помощ. Както е видно от разпоредбите на Глава ІІ и Глава ІІІ от Правилата, разпределянето на стойностите по месеци за всяка РЗОК е сложен процес, който се основава на данните за преходното отчитане. Ето защо не може да се допусне извършване на плащания за надлимитни дейности, когато искането за това не е заявено своевременно и съответно не е могло да бъде предмет на нормативно установената процедура по разглеждане. Аргумент за това и обстоятелството, че взимането на решение за увеличаване на месечната стойност се предпоставя от анализ на отчетите на всички изпълнители за съответния месец (чл. 221, ал. 9 от Решението).
Съгласно чл. 221, ал. 8 от Решението писменото заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност следва да се направи в сроковете за отчитане. Това е разписано и в чл. 16, ал. 2 от Правилата – „при извършени и отчетени от изпълнител случаи на стойност, надвишаващи определената месечна стойност в договорите, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл. 217, ал. 10 от Решението писмено заявление“. В чл. 217, ал. 10 от Решението е предвидено, че ежедневно отчитаната дейност от електронните отчети се обработва от НЗОК и след окончателна обработка за календарен месец в срок от седем дни след изтичане на отчетния период РЗОК изпраща месечното известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност. Анализът на тази разпоредба сочи, че искането за увеличаване на стойностите следва да бъде направено най-късно до изтичане на срока за произнасяне на РЗОК по месечния отчет. Подаването му след този срок осуетява възможността за извършване на анализ относно наличните неусвоени средства в рамките на бюджета на РЗОК, съответно на НЗОК при условията на чл. 221, ал. 15 от Решението.
В настоящия случай ищецът е заявил искания за заплащане на надлимитните дейности за месец април 2016 г. на 26.07.2016 г., а за месец октомври 2016 г. – на 15.11.2016 г. Видно е, че и в двата случая не е спазена процедурата за заявяване на искане за увеличаване на лимита, като искането за месец април 2016 г. е просрочено с почти три месеца.
Дори да се приеме, че срокът за заявяване не е решителен (макар това да би противоречало на гореизложените принципи на финансова дисциплина), не е доказана и втората нормативно установена предпоставка за заплащане на надлимитните дейности – тя е свързана с взимане на решение от РЗОК/НЗОК при условията на чл. 224, ал. 9, съответно ал. 15 от Решението, а именно – наличие на неусвоени средства в рамките на съответния бюджет. Както беше посочено, конституционно гарантираното право на гражданите на здравеопазване (което особено важи за спешните случаи) не е неограничено, а в рамките на бюджета на НЗОК и поради това правото на заплащане на надлимитни дейности възниква, само когато те могат да бъдат покрити от съответния бюджет. В настоящия случай ищецът не е доказал, че за съответните процесни месеци са налице неусвоени средства, които биха могли да бъдат разпределени по реда на чл. 16, ал. 3 от Правилата, нито какъв би бил размерът на дължимото пропорционално плащане, ако такова се следва на ищеца. Ако пък бюджетът е недостатъчен да задоволи нуждата от здравеопазване, недостигът не би могъл да се преодолее по пътя на съдебното осъждане, тъй като определянето на бюджета е въпрос на изпълнителна политика.
Ирелевантно за възникване на правото за заплащане на надлимитните дейности за процесния период е изложеното от ищеца в писмата му до СЗОК, а именно – че за предходни месеци са останали неусвоени средства. Съгласно чл. 221, ал. 7 от Решението, в случай че след заплащане на отчетена стойност се установи недостигане от конкретен изпълнител на определената за него месечна стойност, разликата не се прехвърля за следващ месец. Това е разбираемо – именно на база неусвоените средства от други изпълнители за конкретен месец РЗОК/НЗОК взима решение за покриване на надлимитните дейности и именно за това е важно заявяването на искането за заплащането им да е направено в съответния отчетен период.
Поради изложените мотиви съдът счита, че следва да отхвърли иска.
По разноските:
Съобразно изхода от делото ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 300 лв.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявения от С.Б.за Л.ПО И. И П.Б.„Проф. И.К.“ ЕАД, ЕИК *****, срещу Н.З.О.К., ЕИК ****** иск с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД за заплащане на сумата от 38 991 лв., представляваща възнаграждение за надлимитни дейности по оказване на болнична медицинска помощ съгласно Договор № 22-2514/26.02.2015 г., от които 11 715 лв. по 21 бр. клинични пътеки, осъществени през м. април 2016 г., и 27 276 лв. по 40 бр. клинични пътеки, осъществени през м. октомври 2016 г.
ОСЪЖДА С.Б.за Л.ПО И. И П.Б.„Проф. И.К.“ ЕАД, ЕИК*******, да заплати на Н.З.О.К., ЕИК*******, основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 300 лв. разноски.
Решението може да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: