Р Е Ш Е Н И Е
№ 249 21.12.2023г. град Кюстендил
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Кюстендилският административен съд
на осемнадесети декември две хиляди двадесет и трета година
в
открито съдебно заседание в следния състав:
Административен
съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА
при секретаря Лидия Стоилова
като разгледа докладваното
от съдия Алексова-Стоилова
административно
дело № 304 по описа на съда за 2023г.
и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.21 от Наредба №2/27.03.2019г.
за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /обн. ДВ,
бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./.
Образувано е по жалба, уточнена с жалба
вх.№3430/28.08.2023г., от Р.Г.К., ЕГН ********** *** срещу заповед №РД-Е113-02-56/15.08.2023г. на управителя на НЗОК с оглед определение
№426/19.09.2023г. по адм.д.№269/2023г. по описа на съда /вж. л.2/. Релевира се
основанието за оспорване по чл.146, т.4 от АПК. Нарушението на материалния
закон е поради наличие на нормативните предпоставки за одобряване заплащането
на поисканата медицинска услуга. Моли се за отмяна на акта.
В с.з. жалбоподателят и адв.К. *** като негов представител
по реда на ЗПП поддържат жалбата.
В с.з. и писмено становище главен юрисконсулт Д. К. като
пълномощник на ответния управител на НЗОК оспорва жалбата като неоснователна.
Кюстендилският административен съд,
след запознаване с жалбата и събраните по делото доказателства, обсъдени
поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата
обстановка по спора:
Административното производство е образувано по подадено от
жалбоподателя заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82,
ал.1а и 3 от ЗЗ с вх.№99-02-5/25.07.2023г.
по описа на РЗОК – Кюстендил, вх.№Е113-02-49/25.07.2023г.
по описа на НЗОК, с искане за заплащане на медицинска услуга – „4000лв. Александровска болница, очна клиника д-р Здравков“ за
диагноза: „Двустранна катаракта и астигматизъм“. Към заявлението са приложени
декларация Приложение №2 към чл.10, ал.1, т.5 от Наредба 2/27.03.2019г.,
уведомление за обработване на лични данни по образец и 3бр. епикризи от лечебни
заведения.
Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание
на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед
№РД-18-81/27.04.2023г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол №Е113-07-137/09.08.2023г.,
подписан от членовете на комисията. Комисията е установила, че заявителят
кандидатства за одобряване заплащането на медицински услуги, но не е уточнил
вида на медицинската услуга, свързана с офталмологично заболяване, за която
кандидатства в лечебно заведение в Р България /УМБАЛ „Александровска“ ЕАД,
гр.София/; не са налице условията на чл.4 от Наредбата, т.к. заявената за
одобряването медицинска услуга е извън обхвата на услугите, на които лицата над
18-годишна възраст имат право на заплащане по Наредбата и е налице хипотезата
на чл.6, т.4 от Наредбата, т.к. медицинските услуги, свързани с офталмологични
заболявания са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК. Комисията е
предложила на органа издаване на заповед за отказ по заявлението.
В мотивирано предложение вх.№Е113-02-49/10.08.2023г.
председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението
в протокола от работата на комисията.
С оспорената заповед №РД-Е113-02-56/15.08.2023г. на
основание чл.19, ал.7, т.2, чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО и чл.21 от Наредба
№2/27.03.2019г. управителят на НЗОК е отказал одобряване заплащането на посочената
в заявлението медицинска услуга в Клиника по очни болести, УМБАЛ
„Александровска“ ЕАД, гр.София по мотиви, че заявлението не е окомплектовано с
всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и
съдържание и липсва въпрос от компетентността на друг орган, по който не е
налице произнасяне и че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на
заплащането на заявената медицинска услуга, т.к. същата не попада в обхвата на
чл.4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица
над 18г., съгласно чл.6, т.4 от Наредбата. Във фактическата обстановка по заповедта
органът е взел предвид представените от заявителя медицински документи във вид
на 3бр. епикризи, както следва:
-от ВМА МБАЛ – София за стационарен престой от 27.01.2020г.
до 29.01.2020г. с диагноза: „Генерализирана остеоартроза- Състояние след менисцектомия
на дясно коляно АХ II ст. Преждевременна предсърдна
деполаризация. WPW синдром. Състояние след неуспешна
радиофреквентна аблация на допълнителна проводна връзка /1996г./. Дислипидемиял
Бр.астма. Хроничен гастрит и ентероколит. Захарен диабет. Диабетна
полиневропатия“.
-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по кардиология,
постъпил на 10.09.2021г., изписан на 15.09.2021г. с диагноза: „Пресинкоп. WPW синдром. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация
/1996г./. Хипертонична болест 3ст. Аневризма на междупредсърдната преграда.
Захарен диабет пит 2. Диабетна полиневропатия. Хроничен гастрит. Анална фисура.
Хроничен пиелонефрит. Хроничен простатит. Атопична астма. Алергичен ринит.
Хроничен синузит. Двустранна гонартроза“.
-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, клиника по Алергология и
астма, за стационарен престой от 11.10.2017г. до 16.10.2017г. с окончателна
диагноза: „Бронхиална астма – атопична – пристъп“.
Заповедта е връчена на адресата на 16.08.2023г., а жалбата е
подадена на 22.08.2023г.
В съдебно заседание са приети приложените към жалбата
писмени доказателства, както следва:
-епикриза от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, гр.София,
удостоверяваща стационарен престой на жалбоподателя от 18.10.2021г. до
20.10.2021г., при който е извършен пълен офталмологичен преглед, диагностично и
терапевтично уточняване. Окончателната диагноза е „Фонова ретинопатия“
МКБ:Н35.0, КП 134. Дадена е препоръка за провеждане на оперативно лечение на
катаракта на двете очи /дясно око с по-ниска зрителна острота и напреднал
стадий на заболяването от ляво око/. Предоставена е допълнителна информация за
вида на вътреочната леща, подходяща за конкретния пациент. Епикризата е
подписана от лекуващия лекар, началника на отделението д-р Яни Здравков и от
началника на клиниката. Във връзка с болничния престой, жалбоподателят е подал
заявление от 20.10.2021г. до изпълнителния директор на болницата за желание
чрез болничната аптека да бъде осигурено необходимото за лечението му
медицинско изделие - конкретно посочена леща на стойност 1750лв.
- с писмо изх.№Е113-02-55/15.08.2023г. на директора на
дирекция ЛБЧТЗО в НЗОК като оправомощено лице от директора на НЗКО, по повод
друго заявление от жалбоподателя вх.№Е113-02-55/10.08.2023г., е указан реда за осигуряване
на медицински услуги по Наредба №2/27.03.2019г., в която връзка жалбоподателят
е възразил с жалба на л.65 от делото, сочейки за проведена оперативна
интервенция на двете очи на стойност 3500лв. за заболяването двустранна
катаракта и че НЗОК заплаща самата оперативна интервенция , но не и консумативите.
-ЕР на ТЕЛК към МБАЛ „Д-р Никола Василиев“ АД с
№00925/23.11.2022г. за преосвидетелстване на жалбоподателя, съгласно което след
преглед е определена 80% ТНР за срок от 3 години с водеща диагноза:
„Преждевременна предсърдна деполаризация“ и общи заболявания: „Преждевременна
предсърдна деполаризация. Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна
недостатъчност. Астма с преобладаващ алергичен компонент. Начална старческа
катаракта. Астигматизъм. Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения“.
В мотивите на ЕР на ТЕЛК е записано, че
по повод намалено зрение на двете очи, повече на дясно на 18.10.2021г. при
постъпването на жалбоподателя в Очно отделение на УМБАЛ „Александровска“- София
е установено начало начална субкапсуларна катаракта на двете очи, повече на
дясно и миопична холиоидоза на двете очи без диабетни промени в очните дъна.
Приложена е оперативна намеса на катарактата на дясно око.
Останалите приети по делото писмени доказателства, приложени
към жалбата, във вид на образна диагностика, амбулаторни листове, проформа
фактура с кореспонденция към нея, ценоразпис на услугите от УМБАЛ „Аджибалдем
Сити Клиник“ ЕООД, Сърдечно-съдов център, извадка от интернет за отлепване на
ретината и епикриза от СБПЗПЛР „Цар Фердинанд I“
ЕООД от м.05.2017г. са неотносими към делото, т.к. нямат връзка с поисканото в
заявлението по Наредба №2/2019г. заплащане на медицинската услуга.
Горната фактическа обстановка се установява и доказва от
посочените писмени доказателства.
С оглед така установената фактическа обстановка, съдът
намира жалбата за допустима. Подадена е от субект с право на обжалване по
чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния съд в преклузивния срок по чл.149, ал.1
от АПК. Със заповедта на управителя на НЗОК е отречено правото на жалбоподателя
да получи поисканото заплащане на медицинската услуга. В този вид заповедта
представлява индивидуален административен акт по дефиницията на чл.21, ал.1 от АПК
В резултат на служебната проверка по
чл.168, ал.1 от АПК съдът констатира, че оспорването е неоснователно.
Съображенията за това са следните:
По компетентността на органа:
Заповедта е издадена от управителя
на НЗОК. Съгласно правилото на чл.21, ал.1 във вр. с ал.3 от Наредба
№2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за
здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане
/обн. ДВ, бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./, управителят на НЗОК или
оправомощено от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва
заплащането на услуги по чл.4 от Наредбата. Административното производство по
издаване на оспорената заповед е образувано по подадено от жалбоподателя
заявление по реда и условията на посочената Наредба. Правомощието на органа е
във връзка с вменените му по чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО дейности по организация и
оперативно ръководство на дейността на НЗОК. С оглед на изложеното, оспорената
заповед е издадена от компетентен орган.
По формата на акта:
Спазена е писмената мотивирана форма
по чл.21, ал.3 от Наредба №2/27.03.2019г. Заповедта съдържа информация за
заявителя, неговото искане и има мотиви за формираното становище по
заявлението. Отделно от това, мотивите на органа се съдържат в протокола от
работата на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата и мотивираното
предложение на председателя на комисията до органа, съгласно възможността,
указана в ТР
№16/31.03.1975г. на ОСГК на ВС. Заповедта има конкретни правни и фактически
основания, подписана е от органа-издател с означение на имената и длъжността, фигурира
ясен адресат и е указана възможността за оспорване на акта по съдебен ред.
По
процедурата:
Подаденото заявление е поставило
началото на административното производство по реда на чл.10, ал.1 от Наредба
№2/27.03.2019г. Заявлението е разгледано по реда на чл.13, ал.1 от Наредбата от
създадената от управителя на НЗОК специализирана комисия, която е проверила и
констатирала отсъствието на отрицателните предпоставки за водене на
административното производство. В протокола от работата на комисията и
мотивираното предложение до органа липсват констатации за нередовност на
заявлението и документите към него, поради което отбелязването в документите и
оспорената заповед, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми
документи е техническа грешка. Установената липса за вида на заявената услуга
не е правно релевантна към волята на помощния орган, свързана с отсъствие на
предпоставките за уважаване на заявлението по същество, а не за неговата
процесуална недопустимост или неокомплектоване. Неспазването на срока за
произнасяне по чл.13, ал.1 от Наредбата /5-дневен от постъпване на заявлението/
не е съществено нарушение на процедурата, т.к. този срок е инструктивен и не
нарушава правото на защита на заявителя в производството. Документите от
преписката не налагат провеждане на процедурата по чл.14 и чл.15 от Наредбата,
т.к. мотивите на комисията, споделени от органа, касаят изначалното отсъствие
на предпоставките за заплащане на помощта. Специализираната комисията е
заседавала при кворум и е взела решението при мнозинство, съгласно чл.43, ал.1
и ал.2 от Наредбата. За заседанието на комисията е изготвен протокол по чл.44,
ал.1 от Наредбата.
По материалния закон:
В нормата на чл.45, ал.1 от ЗЗО се
съдържа правна уредба на обхвата на медицинската помощ, чието заплащане се
извършва от НЗОК. В чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО е регламентирано заплащането на
медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални
медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за
индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от ЗЗ, както
и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с
увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с
трансфер от МЗ съгласно ЗБНЗОК за съответната година. Нормата на чл.82, ал.1а
от ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и
други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно
тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране
със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или
които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение.
Нормата на чл.82, ал.6 от ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други
услуги по ал.1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и
прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински
цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална
употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и
редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на
здравеопазването. Това е Наредба №2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги
по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване
и заплащане. Обемът на законовата делегация е уреден в чл.3 от Наредбата. В нормата
на чл.4 от Наредбата е уреден обхватът на медицинските и други услуги при
лицата над 18-годишна възраст, а в нормата на чл.6 от Наредбата са
регламентирани забраните за заплащане на помощта.
Със заявлението до органа,
жалбоподателят е поискал заплащане на медицински услуги – сумата от 4000лв. за
лечение на заболяването „Двустранна катаракта и астигматизъм“ в УМБАЛ
„Александровска“ ЕАД – гр.София, Клиника по очни болести при д-р Здравков. Волята
на заявителя касае заплащане на посочената сума за лечение на заболяването и
това ясно е установено от органа от протокола на специализираната комисия с
оглед записването в протокола, че медицинските услуги, свързани с
офталмологични заболявания са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК.
Видно обаче от Амбулаторна процедура №19 „Оперативно отстраняване на катаракта“
от Приложение №7 към чл.1 от Наредба №9/10.12.2019г. за определяне на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и съгласно записванията за тази
процедура в Приложение №18 към Националния рамков договор
№ РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2023–2025г. /АП № 19/, обн. ДВ, бр.77/08.09.2023г., в сила от 01.09.2023г.,
както и съгласно нормативните записвания за идентичната Амбулаторна процедура в
Приложение №18 към отменения Националния рамков договор
№РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г. /АП №19/, НЗОК заплаща само дейностите по оперативното лечение без
консумативите - очна леща и вискосубстация. Следователно, желанието на пациента
е за предоставяне на медицинска услуга извън пакета от здравни дейности,
заплащани от НЗОК. В случая обаче правилен е решаващия извод на органа за
неприложимост на реда по Наредба №2/27.03.2019г.
Липсват предпоставките по чл.4 от Наредбата, т.к. обхватът на заявената услуга
не се включва в уредените хипотези. Не е заявена трансплантация на органи и
хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън
трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е
приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни
медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването. Макар и да
не е налице основанието за недопустимост по чл.6, т.4 от Наредбата, заявената
медицинска услуга е извън приложното поле на Наредбата. Независимо от
доказаното с медицинските документи /епикриза от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД и ЕР на ТЕЛК/
заболяване на заявителя, уреденият в Наредба №2/27.03.2019г. ред за заплащане
на поисканата медицинска услуга е неприложим. Заболяването на жалбоподателя не
попада в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за
лицата над 18-годишна възраст. Формираният извод на органа като краен резултат
е законосъобразен при правилно приложение на материалния закон.
Съдът не обсъжда наличието или
липсата на останалите нормативни възможности за провеждане на заявеното от жалбоподателя
безплатно лечение, т.к. този въпрос е извън приложното поле на Наредба
№2/27.03.2019г., чиито обхват касае разрешаването на искането, предмет на неговото
заявление до органа.
Изложеното налага извод за отхвърляне на оспорването като
неоснователно.
Въпреки изхода от спора, съдът не
присъжда юрисконсултско възнаграждение за ответника, т.к. искането в писменото
становище не се поддържа в хода по съществото на делото.
Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2,
пр.последно от АПК, съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ оспорването в жалбата на Р.Г.К. /с
посочени лични данни/ срещу заповед №РД-Е113-02-56/15.08.2023г. на управителя на НЗОК, с която
се отказва одобряване заплащането на заявената със заявление с вх.№Е113-02-49/25.07.2023г.
медицинска услуга в Клиника по очни болести, УБАЛ „Александровска“ ЕАД,
гр.София.
Решението подлежи на касационно обжалване от страните пред
ВАС в 14-дневен срок получаване на съобщенията за изготвянето му.
Решението да се съобщи на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: