Решение по дело №17/2024 на Административен съд - Пазарджик

I. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

 

1. Производството е по реда на Дял Трети, Глава Десета, Раздел Първи от Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 59, ал. 13, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване, във връзка с чл. 424, ал. 4 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.

 

2. Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД - 253С – 425 от 11.12.2023 г. от на Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с която на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал.1, предложение първо, б. „б“ от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. е наложена санкция частично прекратяване на договора за КП198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, по която изпълнителя на болничната медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

 

3. Поддържа се, че здравно осигуреното лице Х. Ф. е лекувана неколкократно в „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД в обща и съдова хирургия по повод възпалителни и съдови усложнения на крайниците, последица от усложнения на захарен диабет. Последните две хоспитализации са били по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“ в периода от 19.03.2023 г. до 21.03.2023 г., като е отчетен основен код за извършената процедура 84.12 - ампутация през стъпалото, и по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ в периода от 29.03.2023 г. до 07.04.2023 г., като е отчетен основен код на извършената процедура 83.14 - Фасциотомия. Седмица преди приемането по КП № 198, Ф. е лежала в съдова хирургия, където е ампутиран палеца на десния крак. Поради прогресия на симптомите, пациентката е насочена към хирургично отделение, където е приета за хирургично лечение. Предвид състоянието на пациентката е направен опит да се избегне ампутацията с по-щадяща хирургична интервенция, а именно фасциотомия. Още в отделението е поставен дренаж за намаляване на отока и възпалителните промени. Тази процедура обаче не дава очаквания ефект и предвид локалния статус и проведените изследвания е взето решение за ампутация на десния крайник на ниво бедро. На 30.03.2023 г. болната е оперирана - Оперативен протокол № 1465, Amputatio femoris dextra. Фасциотомията е извършена и това е причината да се постави код на основна процедура 83.14 - Фасциотомия. Тази процедура е реално извършена и следователно би трябвало да бъде отчетена в медицинската документация. Ампутацията на крайник като основна процедура с код 84.17 е много по- сложна операция и чисто технически е пропускът в документацията и факта, че не е отчетена.

Счита се, че на здравно осигуреното лице Х. Ф. е проведено съответното лечение и е извършена съответната процедура, като няма пропуски в диагностично- лечебния алгоритъм на клиничната пътека, нито в качеството на оказаната медицинска помощ.

Възразява се, че оспорената заповед не съдържа ясни и точни мотиви.

Счита се, че процесния случай може да бъде квалифициран като „маловажен“.

 

Иска се оспореното решение да бъде отменено изцяло, като се присъдят сторените разноски по производството.

 

4. Директора на Районната здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, чрез процесуалният си представител юрк. М. е на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт.

Иска се жалбата да бъде отхвърлена, като в полза на администрацията се присъди юрисконсулско възнаграждение.

 

II. За допустимостта:

 

5. Оспорената заповед е връчена на адресата на 13.12.2023г., а жалбата е регистрирана в деловодството на РЗОК на 19.12.2023г. При това положение, следва да се приеме, че същата е подадена в рамките на предвидения за това преклузивен процесуален срок и при наличието на правен интерес.

 

III. За фактите:

 

6. По силата на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 411 от 05.03.2020г. (л. 74), сключен между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение – Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, като изпълнител, дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както включително по: КП 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ в Отделение по Хирургия и в Отделение по Ортопедия и травматологияи КП № 126. „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“.

Според чл. 1, ал. 2 от Договора(л.87), възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. от договора, съгласно глава ХІХ, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., а според чл. 1, ал. 3 от Договора, изпълнителят се е задължил да осъществява дейността по ал. 1 съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, ЗБНЗОК за 2020 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса на професионалната етика, НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

Съобразно чл. 5, т. 1 и т. 2 от Договора, изпълнителят, респективно лекарят, работещ в лечебното заведение в изпълнение на договора, са се задължили да: осигуряват договорената медицинска дейност по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; да оказват болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17 „Клинични пътеки“; приложение № 18 „Амбулаторни процедури“; приложение № 19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП/АПр/КПр.

 

7. С Писмо изх. № 19-05-139 от 21.08.2023 г.(л. 42), Управителя на НЗОК е уведомил Директора на РЗОК, Пазарджик, за това, че в специализирания софтуер на НЗОК е постъпило електронно заявление с вх. № ********** от 28.07.2023 г. от Х. П. Ф., на база издаден ЛКК протокол № 20230727100060 от 27.07.2023 г. издаден от ЛКК № 22031315302310442 по ортопедия и травматология, към ЛЗ МЦ „Медлайф“ ЕООД. Заявени за отпускане са били следните ПСПСМИ: бедрена модулна протеза и принадлежности за ползване на протезата. Посочено е, че по заявлението е постановен отказ, мотивиран с това, че при извършена справка в базата данни на НЗОК е установено, че Х. Ф. е лекувана в лечебно заведение МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“, в периода от 19.03.2023 г. до 21.03.2023 г., като е отчетен основен код на извършена процедура 84.12 - ампутация през стъпалото. Ф. е повторно лекувана в същото лечебно заведение по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, в периода от 29.03.2023 г. до 07.04.2023 г., като е отчетен основен код на извършена процедура 83.14 - фасциотомия. Посочено е според отчетените процедури по цитираните клинични пътеки липсват данни за ампутация на ниво бедро.

8. По този повод, със Заповед № 13/РД-24-539 от 22.06.2023г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.16), е наредено да бъде извършена проверка на „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, Панагюрище, във връзка е постъпило Писмо вх. № 13/35-00-1775#1 от 21.08.2023 г., от ЦУ на НЗОК.

Проверката е възложена на Д. Х. и д-р А. И., И. К. и М. Н., всички на длъжност контрольори в Сектор „Договаряне и контрол на болнична медицинска помощ” при РЗОК Пазарджик.

 

9. По реда на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО е съставен Протокол № 13/РД-24-539-1 от 16.10.2023(л.21), съобразно който, при извършената в периода 22.08.2023 г. до 25.09.2023 г. проверка във връзка с постъпилия сигнал от НЗОК е констатирано следното :

За периода от 01.01.2023г. до 07.04.2023г., „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, Панагюрище е отчело 5 хоспитализации на здравно осигуреното лице Х. Ф., както следва

	Номер и наименование на КП /АПр			Код и наименование на основната процедура		Вложено медицинско изделие		Постъпил		Изписан
	КП №020.1 / Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години			174.3/ Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници				01.03.2023		03.03.2023
КП №078.1 / Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години		Е11.4 / Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения					09.03.2023		13.03.2023
КП №124 / Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо- поплитеалния и аксило- брахиалния сегмент		174.3 / Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници			В04042021000016 / Ivolution PRO 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007/ Legflow OTW Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007 / Legflow OTW-Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023 г. В04043000000007 / Legflow OTW Paclitaxel-Releasing PTA Catheter 1 бр. на 16.03.2023		15.03.2023		17.03.2023
КП №126/Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)		179.2 / Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде					19.03.2023		21.03.2023
КП №198 / Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани		L08.8 / Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан					29.03.2023		07.04.2023

 

10. Въз основа на тези данни е изискана медицинската документация относно здравно осигуреното лице Х. Ф., като при проверката е установено следното :

• По ИЗ 4566/2023г. по № КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“ с период на хоспитализация от 01.03.2023г. до 03.03.2023г., не са констатирани нарушения.

• По ИЗ 5117/2023г. по № КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ с период на хоспитализация от 09.03.2023г. до 13.03.2023г., не се констатирани нарушения.

• По ИЗ 5576/2023г. по № КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“ с период на хоспитализация от 15.03.2023г. до 17.03.2023г., не се констатирани нарушения

• По ИЗ № 5848/2023г. по КП № 126 „Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)“ с период на хоспитализация от 19.03.2023Г. до 21.03.2023г. Окончателна диагноза 179.2 Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде. При проверка на медицинската документация са констатирани суми, получени без правно основание на основание чл. 76а от 330, описани в протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-539-2/06.10.2023г.

• По ИЗ № 6694/2023(л. 126 и сл.) по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ с период на хоспитализация от 29.03.2023г. до 07.04.2023г. Окончателна диагноза L08.8 Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан - Ампутация на долен десен крайник на ниво бедро. Придружаващи заболявания Е10.4 Инсулинозависим захарен диабет, с неврологични усложнения, 111.9 Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност, 179.2 Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде. 174.3 Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. 125.2 Стар инфаркт на миокарда.

Съобразно приложеното към история на заболяването Направление за хоспитализация(л. 127), пациентката е насочена за спешен прием в отделение по хирургия.

В приложената анамнеза(л. 129) е посочено: „Пациентката постъпва за първи път в Хирургично отделение по спешност, по повод диабетна гангрена на дясно стъпало, придружена с флегмон на надлежащата подбедрица. Миналата седмица е лежала в съдова хирургия, където са ампутирали палеца на десния крак. Поради прогресия на симптомите пациентката е насочена към ХО. Приема се за хирургично лечение. “

 

11. В ИЗ № 6694/2023г. са приложени следните документи, като въз основа на данните съдържащи се в тях е констатирано следното :

- Образна диагностика № 4551 от 29.03.2023г.(л. 170) - Рентгенография на подбедрица Дясна подбедрица фас и профил: Не личат огнищни костни промени, фрактура или дислокация. Рентгенография на стъпало и пръсти - в повечето от една проекции Дясно стъпало фас и полупрофил: Състояние след ампутация на 4 пръст. Състояние след ампутация на 1 пръст и частично на главичката на 1 метатарзална кост, последната с хипертрофична остеопороза.

- Оперативен протокол № 1465 от 30.03.2023г.(л. 155) Диагноза: L08.8 Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан Phlegmona pedis et cruris dextra. Име процедура: фасциотомия. Ход на операцията: Почистване на оперативното поле в състояние на спинална анестезия. Ламбовиден кожен разрез в дистална трета на дясно бедро. По остър начин се прерязаха предната и задна мускулна групи. Лигираха се по отделно а. и в. феморалис декстра. Преряза се н. ишиадикус с налагане на лигатура. Задоволително кървене от меките тъкани и умерено изразен оток на същите предимно в задната част. Бедрената кост се преряза като се обработиха ръбовете. Шев на предна и задна група мускули, като под тях се постави преминаващ тръбен дрен. Шев на фасция и кожа.

 

12. Проверяващата комисия е констатирала, че съобразно ежедневния електронен отчет на лечебното заведение (отчетен в Персонализирана информационна система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения) за дейност м. април 2023г. е отчетена хоспитализация: ИЗ № 6694/2023г. на здравно осигурено лице Х. П. Ф. с период на хоспитализация от 29.03.2023г. до 07.04.2023г„ с основна диагноза по МКБ L08.8 Други уточнени локални инфекции на- кожата- и подкожната тъкан с отчетени дейности по дни за периода на хоспитализацията:

Дата на процедура	Код	Описание	АКМП Код	АКМП
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-04	Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, МСН, МСНС
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-33	Клинично-химични изследвания за Натрий и Калий
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-41	Клинично-химични изследвания за йонограма
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-12	Клинично-химични изследвания за глюкоза
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-15	Клинично-химични изследвания за общ билирубин
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-19	Клинично-химични изследвания за С- реактивен протеин
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-14	Клинично-химични изследвания за урея
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-13	Клинично-химични изследвания за креатинин
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-16	Клинично-химични изследвания за директен билирубин
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-26	Клинично-химични изследвания за АСАТ
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-27	Клинично-химични изследвания за АЛАТ
29.03.2023	90.59	микроскопско изследване на кръв - друго микроскопско изследване	91910-11	Изследване на фибриноген
29.03.2023	90.59	микроекопско изследване на кръв - друго микроекопско изследване	91910-09	Изследване на протромбиново време
29.03.2023	90.59	микроекопско изследване на кръв - друго микроекопско изследване	91910-07	Скорост на утаяване на еритроцитите
30.03.2023	83.14	Фасциотомия	30226-00	Фасциотомия, некласнфицирана другаде
07.04.2023	90.59	микроекопско изследване на кръв - друго микроекопско изследване	91910-07	Скорост на утаяване на еритроцитите
07.04.2023	90.59	микроекопско изследване на кръв - друго микроекопско изследване	91910-19	Клинично-химични изследвания за С- реактивен протеин
07.04.2023	90.59	микроекопско изследване на кръв - друго микроекопско изследване	91910-04	Кръвна картина - поне осем или повече от посочените показатели: хемоглобин, еритроцити, левкоцити, хематокрит, тромбоцити, MCV, МСН. МСНС '
30.03.2023	91.89	микроекопско изследване на проба от друго място - друго микроекопско изследване	91936-07	Микробиологично/микроскопско изследване на проба от раневи секрет и/или гной
30.03.2023	91.69	микроекопско изследване на проба от кожа и друга покривна тъкан - друго микроекопско изследване	91914-11	Хистобиопсично изследване на две или повече проби от кожа и /или кожни лезии
29.03.2023	89.52	електрокардиограма	11700-00	Друга електрокардиография ЕКГ
29.03.2023	87.49	друго рентгеново изследване на гръден кош	58500-00	Рентгенография на гръден кош
29.03.2023	88.28	скелетно рентгеново изследване на глезен и стъпало	57524-04	Рентгенография на глезен и стъпало
29.03.2023	88.27	скелетно рентгеново изследване на бедро, коляно и подбедрица	57518-02	Рентгенография на подбедрица

 

13. Проведена е била анкета със здравно осигуреното лице Ф., която е завила(л. 49), че „..На 29.03. постъпих в хирургично отделение за ампутират на десния крак до здраво. Защото ми обясниха, че ако не ми отрежат крака ми остава 2 месеца живот. В хирургично отделение не са ми направили други разрези на десния крак. Операцията беше с непълна упойка…“

 

14. Приложено по преписката е становище от началник Отделение по обща хирургия д-р Н.(л. 47), според което : „… Пациентката Х. Ф. е лекувана неколкократно в болницата, в Обща и съдова хирургия по повод възпалителни и съдови усложнения на крайниците последица от усложнения на Захарен диабет. Поради прогресиране на съдовите и възпалителни усложнения на десният крак ангажиращи стъпало и подбедрица на 29.03.202Зг. е приета в отделението за оперативно лечение. На предоперативно обсъждане, предвид проведените разговори със съдовите хирурзи, локалният статус и проведените изследвания е взето решение за ампутация на десният крак на ниво бедро. На 30.03.2023г. болната е оперирана - Оперативен протокол № 1465, Amputatio femoris dextra. Предвид напредналите възпалителни промени болната е приета по КП №198 и е поставен код на основна процедура 83.14 - Фасциотомия, която е извършена предният ден в отделението с поставяне на дренаж за намаляване на отока и възпалителните промени, вместо 84.17 - ампутация над коляното, която ще послужи на болната при насочване към агенция за социалното подпомагане. И двата основни кода са в обема основни процедури на КП № 198, но за мен 84.17 е по-точният с оглед извършената оперативна намеса, видно от оперативният протокол. Кодирането първо на фасциотомия, която е и реално извършена и при проверка на алгоритъма на КП №198 не дава сигнал за грешка и неизпълнение на пътеката отчитам като технически пропуск, но не като неизпълнение на КП № 198…“.

 

15. Контролните органи не са приели за истинно твърдението на д-р Н., за това, че на 29.03.2023 г. на Ф. е била извършена Фасциотомия, като съображенията в тази насока са следните : Пациентката е приета в отделение по Хирургия на 29.03.2023г. в 10:11ч. На тази дата е взет материал за лабораторни изследвания, извършени са рентгенография на бял дроб и сърце, рентгенография на подбедрица фас и профил, рентгенография на стъпало и пръсти фас и полупрофил. Отново на 29.03.2023г. в 18:27 е проведена консултация със специалист по Вътрешни болести. На 29.03.2023г. няма отразяване на извършване на операция на Ф. както в оперативен журнал, предоставен от лечебното заведение, така и в оперативен протокол от този ден.

Съобразно алгоритъма на КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, контролните органи са приели за установено, че при определени случаи, след добре обосновано и записано в ИЗ решение се решава като единствена животоспасяваща мярка да се извърши ампутация на крайник още при първичната операция. Решаващо е и общото състояние на болния.

В случая, според контролните органи, в медицинската документация на здравно осигуреното лице Ф. липсва добре обосновано и записано в ИЗ решение, че се решава като единствена животоспасяваща мярка да се извърши ампутация на крайник още при първичната операция.

С оглед данните от оперативен протокол № 1465 от 30.03.2023г. е прието за установено, че не е извършена кодираната оперативна процедура Фасциотомия, некласифицирана другаде КСМП 30226-00, а е извършена „Ампутация на долен десен крайник на ниво бедро“.

 

16. Крайната констатация на контролните органи е била, че „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, гр. Панагюрище по отношение на хоспитализацията на здравно осигуреното лице Ф. е отчело дейност - оперативна процедура Фасциотомия, некласифицирана другаде КСМП 30226-00 в периода от 29.03.2023г. до 07.04.2023г. включително, която не е извършена.

Деянието е квалифицирано като нарушение на чл. 421, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД 2020-2022г. във връзка с чл. 59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от Закона за здравното осигуряване.

Относно описаните в протокола констатации, от страна на „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД, гр. Панагюрище не е било подадено възражение.

Въз основа на данните описани до тук е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-539-3 от 16.10.2023(л.29), съобразно който подлежащата на възстановяване сума е в размер на 3240,00лв.

 

17. Относно резултатите от извършената проверка на лечебното заведение е изготвен Доклад вх. № 13/93-00-2930 от 30.10.2023г.(л. 37) до Директора на РЗОК, в който са възпроизведени фактическите констатации и правната квалификация за приетите за установени нарушения.

Предложено е, на основание чл. 421, ал.1, предл. първо, б. „б“ от НРД за МД 2020-2022г. във връзка с чл. 59, ал.11, т.1, предл. първо, б. „б“ от Закона за здравното осигуряване на ЛЗ за БП - ,МБАЛ - Уни Хоспитал” ООД, гр. Панагюрище да се наложи санкция „прекратяване на договора частично по отношение на КП № 198“.

 

18. В този хронологичен порядък, като са възприети и изцяло възпроизведени описаните до тук фактически констатации и правни изводи, от Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик е издадена процесната Заповед за налагане на санкции № 13/РД - 253С – 425 от 11.12.2023 г., с която на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал.1, предложение първо, б. „б“ от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г., на дружеството е наложена санкция частично прекратяване на договора за КП198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, по която изпълнителя на болничната медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

Окончателната констатация на административния орган е, че изпълнителят на болнична медицинска помощ „МБАЛ - Уни Хоспитал “ ООД, Панагюрище е отчел неизвършена основна оперативна процедура Фасциотомия в периода от 29.03.2023г. до 07.04.2023г., включително, съгласно която е заплатена отчетената хоспитализация по КП№ 198 към ИЗ № 6694/2023г.

 

19. В хода на настоящото производство, бе изслушано и прието без заявени резерви от страните, заключение по назначена съдебно медицинска експертиза. В отговор на поставените му въпроси, вещото лице е констатирало, че Х. Ф. е била реално хоспитализирана в лечебното заведение в периода от 29.03.2023г. до 07.04.2023г., като индикациите за хоспитализация са били : флегмон, засягащ повече от две анатомични зони; постоперативни некротични инфекции, засягащи повече от две анатомични зони; влажна диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща живота на болния.

Посочено в заключението е, че според подадената информация в ежедневния електронен отчет на лечебното заведение в персонализираната информационна система на НЗОК на здравно осигуреното лица Х. Ф. с дата 30.03.2023 г. е отчетена следната процедура:

дата	МКК9-КМ	процедура	КСМП	процедура
30.03.2023	83.14	Фасциотомия	30226-00	Фасциотомия, некласифицирана другаде

 

Според оперативен протокол е извършена следната оперативна процедура:

ата	МКБ9-КМ	процедура	КСМП	процедура
30.03 2023	84.17	Ампутация над коляното	44367-00	Ампутация над коляното

 

В тази насока, вещото лице е цитирало отразеното в Оперативен протокол № 1465 от 30.03.2023г.(л. 155), относно обозначение на процедурата и хода на операцията( както е описано в т. 11 от настоящото решение).

Пояснено е, че и двете процедури са включени в блок „Кодове на основните процедури“ на клиничната пътека.

Заключението на вещото лице е, че в случая е налице реално извършена оперативна процедура, включена в блок „Кодове на основните процедури“ на КП198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“.

Вещото лице е описало топографската анатомия на бедрената област - слоеве от повърхността : Кожа; Подкожна съединителна тъкан; Кръвоносни съдове и нерви; Лимфни възли; Собствена фасция на бедрото (FASCIA LATA); Мускули; Оформящи се пространства(лакуни) - бедрен канал, затворен(обтураторен) канал. Пояснено е, че Фасцията е структура от съединителна тъкан, която обгражда мускулите, кръвоносните съдове, нервите, съединява структури помежду им, също така позволява гладкото плъзгане между тъканите. Изградена е от плътно разположени снопчета колагенови влакна, ориентирани паралелно на посоката на опън. Фибрите са вълнисти, което обезпечава добра гъвкавост и издръжливост в унилатерална посока на действие на силите. Фасциите са подобни по устройство на лигаментите и сухожилията в тялото. Собствена фасция на бедрото - (FASCIA LATA), представлява плътен лист. който съдържа голям брой сухожилни влакна. Фасцията обвива цялата бедрена мускулатура и се залавя за костните издатини в областта. В този контекст е пояснено, че Фасциотомията представлява разрязване на фасция по време на операция. Съответно, Ампутацията е хирургическа интервенция, при която се ампутира целият крайник или част от него.

Посочено в заключението е, че оперативната интервенция „Ампутация над коляното“ в етапите на извършване включва и прерязване на собствената фасция на бедрото (fascia lata) за да се достигнат предната и задната мускулни групи, т. е. налице е фасциотомия. При оформянето на ампутационния чукан тази фасция се зашива. Според вещото лице, поради тази причина в оперативния протокол е записано „...Шев на фасция и кожа ...“( цитирано в т. 11 от решението).

Констатацията на експерта е, че реално на 30.03.2023 г. по време на оперативната интервенция са извършени и двете оперативни процедури, тъй-като едната включва другата. Като етап от извършването на оперативна интервенция „Ампутация над коляното“ при пациентката е извършена Фасциотомия.

При отчитането неправилно е записана оперативна интервенция „фасциотомия“, която е със „среден обем и сложност“, вместо „ампутация над коляното“, която е със „голям и много голям обем и сложност“ , съобразно класифицирането им в Медицински стандарт по „Ортопедия и травматология“.

Вещото лице е посочило, че процедурата Фасциотомия, може да бъде прилагана и самостоятелно в условията на спешност за отбременяване и дрениране на инфектираната област.

Според експерта, пациентката е хоспитализирана по повод диабетична гангрена на долен десен крайник с асцендиране на инфекцията, обуславяща септично състояние с пряка опасност за живота. В тази ситуация, след вземане на информирано съгласие се предприема, като единствена животоспасяваща процедура, извършването на ампутация на крайник при първичната операция.

 

IV. За правото:

 

20. Според чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, когато лицето – обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция.

В случая, спор между страните не се формира за това, че дружеството не е подало възражение срещу процесната заповед, както и относно материалната, функционалната и местната компетентност на административния орган постановил процесния акт.

 

21. Според чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „б“ от ЗЗО, директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в следните случаи: при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2: от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

Напълно аналогична е правилото, установено в чл. 421, ал. 1, предложение първо, „б“ от НРД за МД за 2020-2022г., според което управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО: от изпълнител на болнична медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената дейност.

 

22. В настоящия казус, спор между страните не се формира по отношение на факта, че на 30.03.2023 г., по отношение на здравно осигуреното лице Х. Ф. е осъществена процедура „Ампутация над коляното“ с код 83.17 по МКБ 9-КМ(Международната класификация на болестите, 9-та ревизия, клинична модификация), съответно класифицирана с код 44367-00 по КСМП(Кодираща система за медицинските процедури).

Отчетена и заплатена от НЗОК е процедура „Фасциотомия, некласифицирана другаде“, с код 83.14 по МКБ 9-КМ, съответно с код 30226-00 по КСМП.

 

23. Според §1 от ДР на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, „Клинична пътека“ е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

Съобразно §1, т. 2, б. „а“ от ДР на НРД за МД 2020-2022г., „Завършена клинична пътека“ е: за хирургична/интервенционална КП – когато e извършена основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи.

 

24. Според описанието на КП 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“(л. 68), „Ампутация над коляното“ с код 44367-00 по КСМП и „Фасциотомия, некласифицирана другаде“, с код 30226-00 по КСМП, са посочени като основни процедури по пътеката.

Указано в КП 198 е изискването, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури от различни блокове, посочени в Приложение № 21 и насочени към основната диагноза.

 

25. В случая както се посочи, според еднозначното и категорично становище на назначеното по делото вещо лице, реално на 30.03.2023 г. по време на оперативната интервенция са извършени и двете оперативни процедури, тъй-като едната включва другата. Като етап от извършването на оперативна интервенция „Ампутация над коляното“ при пациентката е извършена „Фасциотомия“.

Това изключва възможността да се направи извод, че твърдението - процедурата „Фасциотомия“ не е реално, фактически извършена е истинно. Несъмнено е, че тази процедура е извършена при лечението на Ф. и както се посочи, тя е указана като основна по КП 198. В случая, спор между страните не е формиран по отношение на обстоятелството, че минимум три диагностични процедури от различни блокове, посочени в Приложение № 21 и насочени към основната диагноза. Това ще рече, че формално, не съществуват причини да не се приеме, че КП 198 в случая е завършена, така както е отчетена от изпълнителя на болнична медицинска помощ.

 

26. Обстоятелството, че процедурата „Фасциотомия“ е продължена посредством предприета оперативна интервенция оперативна интервенция „Ампутация над коляното“, не променя възприетия вече извод. Процедура „Ампутация над коляното“, която каза се е също основна такава по КП 198, не е отчетена от болничното заведение и не е заплатена от НЗОК.

Според чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: документацията и документооборота.

Съобразно чл. 367, ал. 1, т. 1 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г., Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП след представяне на следните отчетни документи: електронни финансово-отчетни документи, а според чл. 367, ал. 2 от НРД за медицински дейности 2020 – 2022 г., в електронните финансово-отчетни документи по ал. 1 се включва само договорена и извършена дейност по КП, АПр или КПр от изпълнителите на БМП, подадена в ежедневните файлове по реда на чл. 366 и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл. 366, ал. 10.

В случая, процедурата „Фасциотомия“ е договорена с индивидуалния договор дейност и е фактически извършена от болничното лечебно заведение, поради което е включена във финансово – счетоводните документи.

Разходите за договорената и извършена дейност „Ампутация над коляното“, която не е включена от дружеството във финансово – счетоводните документи, остават за негова сметка, доколкото те не са заплатени и не ще бъдат заплатени от НЗОК.

 

V. За разноските:

 

27. С оглед констатираната незаконосъобразност на административния акт, на жалбоподателя се дължат сторените разноски по производството. Според представените по делото документи за извършени плащания, разноските на дружеството са в размер общо на 357, 50 лв.

Ето защо, Съдът

 

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № 13/РД - 253С – 425 от 11.12.2023 г. от на Директора на Районна здравноосигурителна каса, Пазарджик, с която на Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „б“ от ЗЗО, във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 421, ал.1, предложение първо, б. „б“ от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. е наложена санкция частично прекратяване на договора за КП198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, по която изпълнителя на болничната медицинска помощ е отчел неизвършена дейност.

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, гр. София, да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение– Уни Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, сумата от 375,50лв. (триста седемдесет и пет лева петдесет ст.), представляваща извършени от дружеството разноски.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.