Решение по дело №547/2024 на Административен съд - Бургас

Производството по делото е по оспорване на индивидуални административни актове, по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс вр. с чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване.

Жалбоподател е Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД, ЕИК:*********, с адрес [населено място], [улица]. Жалбоподателят участва в производството чрез изпълнителния директор на дружеството, както и чрез пълномощник – юрисконсулт С. П..

Ответник по жалбата е директора на РЗОК Бургас. Ответникът взема участие в производството чрез пълномощник – юрисконсулт Б. В..

Предмет на обжалване е писмена покана № РД-25-17687/28.02.2024г., в частта по т.1, 2 и 3 на поканата, за доброволно внасяне на суми, представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

В жалбата се правят и обосновават доводи за допуснати съществени процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон. Иска се отмяна на оспорената покана като незаконосъобразна. Иска се присъждане на разноски. Сочат се доказателства.

Ответникът оспорва жалбата. Излага съображения за липсата на основания за оспорване на писмената покана. Иска оспорването да бъде отхвърлено от съда и присъждане на разноски. Не сочи нови доказателства.

Жалбата е подадена в срока по чл.149 ал.1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147 ал.1 АПК, поради което е процесуално допустима.

За да се произнесе по така поставения за решаване спор между страните съдът се запозна подробно със становищата им и събраните по делото доказателства. Във връзка с предмета на делото следва да се има предвид разпоредбата на чл.168 ал.1 от АПК, съгласно която съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146. Преписката е представена в заверени копия, съгласно изискването на чл.152 ал.2 от АПК.

Представен е акта, предмет на оспорване – писмена покана № РД-25-17687/28.02.2024г., издадена от директора на РЗОК Бургас. В обстоятелствената част на поканата органът приел за установени констатациите, визирани в протокол за неоснователно получени суми № 127/30.01.2024г. от извършена проверка, въз основа на заповед № РД-25-1768/07.12.2023г. на директора на РЗОК Бургас. Копия от заповедта и протокола са приложени като доказателства по делото.

По-конкретно органът обосновано и въз основа на събраните доказателства приел, че УМБАЛ Бургас АД имало сключен с РЗОК договор за оказване на безплатна медицинска помощ № 020607/24.10.2023г., сключен за срока на действие на НРД за М. за 2023-2025г. Дейностите, които са били предмет на контрол по настоящото дело, са извършени м. октомври и ноември 2023г., т.е. при действието на посочения договор.

В изпълнение на договора болницата хоспитализирала три здравноосигурени лица (ЗОЛ), които в период по-малък от 30 дни преди това били дехоспитализирани, от които първите две по същата клинична пътека от друго дружество, предоставящо безплатна медицинска помощ въз основа на договор за това с РЗОК. Третото лице е било с предходно хоспитализиране в същата болница, по друга клинична пътека, при посочените по-долу специфики. Случаите са подробно описани в поканата, както следва :

- ЗОЛ Д. В. К. било хоспитализирано от УМБАЛ Бургас АД на 13.11.2023г., след като преди това е било хоспитализирано от МБАЛ Бургасмед ЕООД до 12.11.2023г. Двете хоспитализации са по КП № 163, съответно с ИЗ № 22156 и ИЗ № 11530. По втората хоспитализация ЗНОК заплатила на жалбоподателя 718.11лв. и именно относно тази сума е разпоредено връщане.

- ЗОЛ В. Л. П. било хоспитализирано от УМБАЛ Бургас АД на 30.10.2023г., след като преди това е било хоспитализирано от УМБАЛ Д. М. ЕООД до 30.10.2023г. Двете хоспитализации са по КП № 198, съответно с ИЗ № 21127 и ИЗ № 10765. По втората хоспитализация ЗНОК заплатила на жалбоподателя 3240лв. и именно относно тази сума е разпоредено връщане.

- ЗОЛ И. Х. Д. било хоспитализирано от УМБАЛ Бургас АД на 09.11.2023г. по КП № 20.1, след като преди това е било хоспитализирано отново в УМБАЛ Бургас АД до 26.10.2023г. по КП № 17.1. По втората хоспитализация ЗНОК заплатила на жалбоподателя 1134лв. и именно относно тази сума е разпоредено връщане.

При описаните случаи контролните органи не са установили отклонения от изискванията относно минималния болничен престой и изпълнение на задължителните процедури по всяка от клиничните пътеки. Установено е, че при втората хоспитализация на съответното ЗОЛ са изпълнени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП и на медицинските критерии за хоспитализация.

Горните факти не са спорни между страните и се установяват пред съда от събраните по делото доказателства. Спорни са произтичащите от тях правни изводи.

При така установените факти съдът прие следните правни изводи.

Оспореният административен акт е издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал.3 от ЗЗО. Не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

Поканата е в предвидената от закона писмена форма. Съдържа фактически и правни основания за нейното издаване, както и другите реквизити по чл.59, ал.2 от АПК. В обстоятелствената и част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа. Доколко описаните от органа факти припокриват законовия състав, явяващ се основание за издаването на акта, е въпрос на правилно приложение на материалния закон и оплаквания в този смисъл не могат да обосноват извод за липса на мотиви. Налице е частична липса на мотиви, съобразно изложените по-долу съображения.

Спазен е процесуалния ред по издаване на поканата, но не изцяло. Производството е започнало при условията на чл.72, ал.2 от ЗЗО – със заповед на директора на РЗОК № РД-25-1768/07.12.2023г. Посочените контрольори са съставили надлежен протокол по чл.76а ал.2 от ЗЗО в определения им срок. Констатациите в протокола касаят именно процесните плащания и съвпадат с тези по поканата. Жалбоподателят е запознат със съдържанието на протокола и е имал възможност да упражни правото си да възрази срещу констатациите в същия. Относно първите два случая по поканата не е изпълнено особеното процесуално изискване по чл.386 ал.1 от приложимия НРДМД 2023-2025г., съгласно което при предпоставките на тази разпоредба и преди произнасянето органът следва да проведе допълнителна проверка. Т. особено изискване не е нормативно уредено относно третия случай по поканата, съответно и не е допуснато аналогично процесуално нарушение.

Неправилно е приложен и материалния закон относно първите два случая по поканата и направените в този смисъл оплаквания на жалбоподателя са основателни.

Приложима относно обжалваните т.1, 2 и 3 от поканата е разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, според която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Приложима относно случаите по т.1 и 2 от поканата е и разпоредбата на чл.386 ал.1 от НРДМД 2023-2025г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В процесните два случая в съответните КП липсват предвиждания относно заплащането на КП при повторна хоспитализация в срок по-малък от 30 дни. Тази разпоредба е приложена неправилно от ответника. Фактите са правилно установени, но не в тяхната цялост. Не е изпълнено особеното процесуално изискване за извършване на допълнителна проверка с цел установяване при коя от двете хоспитализации съответните суми са били неоснователно получени от лечебното заведение. В следствие на това е налице и частична липса на мотиви в оспорената покана, а именно защо органът е приел, че именно жалбоподателя при втората хоспитализация е получил без основание съответните суми.

Съдът не споделя доводите на ответника, че поредността при хоспитализацията е достатъчен критерий за формиране на извод относно неоснователността при получаването на сумите от лечебно заведение за осъществени лечебни дейности. Ако това беше така, нормата на чл. 386 ал.1 от НРДМД 2023-2025г. не би изисквала извършването на допълнителна проверка при констатирани последователни хоспитализации. Това тълкуване и прилагане на закона е възприето в правораздавателната практика. (Така напр. решение № 10070/22.07.2020г. по а.д. № 2431/2020г. на ВАС, VІо.)

Предвид горното съдът прие, че с оспорените т.1 и 2 от поканата материалния закон е приложен неправилно – основание за оспорване по чл.146 т.4 от АПК. Неправилното приложение на материалния закон се явява последица от неспазване изискването за извършване на допълнителна проверка и излагането на мотиви защо органът е приел, че именно по втората хоспитализация сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и водят до незаконосъобразност на оспорената покана.

С оспорената т.3 от поканата материалният закон е приложен правилно. Безспорните между страните факти са, че по посочените ИЗ № 20663 и № 21890 ЗОЛ Д. е било последователно хоспитализирано от жалбоподателя, като втората хоспитализация е по-рано от 30 дни от първата. Двете хоспитализации са съответно по КП 17.1 и КП 20.1. Този случай изрично е уреден в алгоритъма на КП 20.1, където е посочено, че когато едно и също ЗОЛ е хоспитализирано в едно и също ЛЗБП по КП 20.1, в рамките на 30 дни от дехоспитализацията по КП 17.1, НЗОК заплаща само КП 20.1, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП. Тези предпоставки са били осъществени, поради което получените от жалбоподателя суми по ИЗ № 20663 се явяват без основание и подлежат на връщане.

Издадения административен акт е незаконосъобразен в частта по т.1 и 2, поради което на основание чл.172 ал.2 АПК следва бъде отменен от съда в тази му част. Поканата е законосъобразна в частта по т.3, поради което в тази част оспорването следва да се отхвърли.

По повод направените от страните искания и на основание чл.143 ал.1 и 3 от АПК следва да се присъдят разноски съобразно изхода на делото.

Мотивиран от изложеното А. съд Бургас

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД, ЕИК:*********, с адрес [населено място], [улица], писмена покана № РД-25-17687/28.02.2024г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.1 и 2 на поканата, за доброволно внасяне на суми, представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

ОТХВЪРЛЯ ОСПОРВАНЕТО на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД срещу писмена покана № РД-25-17687/28.02.2024г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т.3 на поканата, за доброволно внасяне на суми, представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица, издадена на основание чл.76а ал.1 от Закона за здравното осигуряване.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас да заплати на УМБАЛ Бургас АД 100лв. разноски по делото.

ОСЪЖДА УМБАЛ Бургас АД да заплати на РЗОК Бургас 50лв. разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд, чрез А. съд Бургас, в 14-дневен срок от връчване на преписа.