Решение по дело №287/2025 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по чл.145 и сл. от АПК във връзка с чл. 118, ал. 3 от КСО.

Образувано е по жалба на А. Н. Л.-Х. от гр.Велико Търново, [улица], ет. 6, ап. 23 и Н. А. Н. от с.Горна Липница, [улица]против Решение № 1040-04-20 / 13.03.2025г. на Директора на ТП на НОИ-Велико Търново, с което е потвърдено Разпореждане № РО-5-04-01854936 / 11.02.2025г. на ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ - Велико Търново, с което на двамата жалбоподатели е определено да внесат сума от 1 361,59лв. главница и лихви по Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01835424 / 23.01.2025г. на старши инспектор по осигуряването в ТП на НОИ - Велико Търново. В жалбата и писмени бележки, се твърди, че решението е необосновано, постановено в нарушение на материалния и процесуалния закон. Изложени са доводи за липса на мотиви в разпореждането и липса на законово основание за ангажиране на отговорността на лекарите – членове на ТЕЛК. Моли се за отмяна на атакувания административен акт и присъждане на сторените по делото разноски.

Ответната страна, Директор на ТП на „НОИ” – Велико Търново, чрез процесуалния си представител, изразява становище за неоснователност на жалбата и отхвърлянето й като такава. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл.168 от АПК, административният съд приема за установено от фактическа страна следното:

С Експертно решение № 91180 от заседание № 115 от 31.05.2023г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Павликени“ ЕООД на Н. И. Ж. е определена оценка на работоспособността 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ с водеща диагноза „първична глаукома със затворен ъгъл“ и придружаващи заболявания – други уточнени видове хипотиреоидизъм, вторична глаукома, дължаща се на други болести на окото, намалено зрение на двете очи, със срок на намалената работоспособност - 3г. /до 01.05.2026г./ и дата на инвалидизиране - 02.08.2018г. Двамата жалбоподатели са членове на ТЕЛК, постановила експертното решение. Посоченото експертно решение на ТЕЛК е разгледано от медицинска комисия в ТП на НОИ - Велико Търново, която предлага експертното решение да бъде обжалвано пред НЕЛК по отношение на оценката на трайно намалената работоспособност/вида и степента на увреждане/. ТП на НОИ Велико Търново оспорва решението на ТЕЛК и с експертно решение № 91805 от заседание № 119 от 04.10.2023г. на НЕЛК - специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, то е отменено и медицинското досие е върнато за ново освидетелстване. Изложени са мотиви за липсата на документални данни за основното заболяване - глаукома, поради което лицето е насочено към Университетска очна клиника за уточняване на диагноза и лечение.

В изпълнение на указанията на НЕЛК друг състав на ТЕЛК към „МБАЛ – Павликени“ ЕООД издава експертно решение № 90102 от заседание № 22 от 31.01.2024г., с което определя на същата пациентка оценка на работоспособността 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ с водеща диагноза „първична глаукома със затворен ъгъл“ и придружаващи заболявания – други уточнени видове хипотиреоидизъм, друга уточнена хронична обструктивна белодробна болест, със срок на намалената работоспособност - 3г. /до 01.01.2027г./ и дата на инвалидизиране - 02.08.2018г. Това експертно решение също е оспорено пред НЕЛК от ТП на НОИ Велико Търново. С експертно решение № 91428 от заседание № 86 от 06.08.2024г. на НЕЛК - специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ експертното решение на ТЕЛК е отменено по отношение оценка на работоспособността, определена е 50% трайна неработостпособност поради липсата на зрение на лявото око, като е прието недоказаност на водещата диагноза. Решението не е оспорено.

На Н. Ж. е отпусната лична пенсия за инвалидност от 31.05.2023г., която е спряна от 24.10.2023г. след постановяване на експертно решение № 91805 от 04.10.2023г. на НЕЛК. Според документите в административната преписка надвзета пенсия от Н. Ж. за периода 31.05.2023г. - 24.10.2023г. е 1 361,59лв. главница.

Във връзка с причинената щета на ДОО от отмененото ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ – Павликени“ ЕООД, със Заповед № ЗР-5-04-01765179 / 03.12.2024г. на ръководителя на ТП на НОИ –В.Търново е възложена частична ревизия на разходите на ДОО, приключила с Ревизионен акт за начет № РМ-5-04-01835424 / 23.01.2025г., с който на основание чл.110, ал.1, т.1 от КСО на жалбоподателите е определен начет за сумата на неправомерно изплатената пенсия на Н. И. Ж. за периода 31.05.2023г. - 24.10.2023г. и лихви. Към ревизионния акт е приложен анализ, неразделна част от същия. Срещу ревизионния акт за начет е подадено Възражение, прието е за неоснователно, и с Мотивирано заключение изх. № 1054-04-9#1 / 11.02.2025г. актът е потвърден. Издадено е Разпореждане № РО-5-04-01854936 / 11.02.2025г. от ръководителя на контрола по разходите на ДОО в ТП на НОИ - Велико Търново, с което на основание чл.110, ал.3 от КСО на жалбоподателите е разпоредено да възстановят солидарно сумата по акта за начет. Разпореждането е обжалвано по административен ред пред ръководителя на ТП на НОИ – В. Търново, който отхвърля жалбата на лицата с оспореното пред съда решение.

В хода на настоящото производство е приобщена административната преписка по издаване на оспореното решение. От трето неучастващо по делото лице - РЗИ - Велико Търново е представено заверено копие на медицинското досие на Н. И. Ж..

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

След извършване на служебна проверка, съдът установи, че обжалваният акт е издаден от от компетентен орган, в изискуемата форма и при спазване на процесуалните правила по издаването му. Противно на наведените в жалбата твърдения, в Решението на Директора на ТП на НОИ-Велико Търново са посочени фактическите и правни основания, мотивирали органа да постанови този правен резултат. Доколкото е отхвърлена жалбата, то така изложените мотиви стават мотиви на оспореното Разпореждане от 11.02.2025г., съгласно чл.97, ал.1 от АПК. Дали посочените от административния орган фактически положения съответстват на направените правни изводи е предмет на преценка при проверката за материалната законосъобразност на акта.

Настоящия състав намира решението за постановено в нарушение на материалния закон.

Двамата жалбоподатели, в качеството си на лекари-специалисти, са членове на ТЕЛК към „МБАЛ – Павликени“ ЕООД, издала отмененото от НЕЛК експертното решение № 91180 от 31.05.2023г., с което на Н. И. Ж. е определена оценка на работоспособността 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ, повторно постановено експертно решение на друга ТЕЛК определя същия процент трайна неработоспособност, което също е отменено и с окончателно експертно решение на НЕЛК размерът на трайната неработоспособност е определен на 50%. По този начин неправомерно са изплатени суми на лицето за социална пенсия за инвалидност. На практика страните не спорят по фактите, а по тяхната правна интерпретация. Спорният въпрос се свежда до това дали жалбоподателите дължат възстановяване по реда на чл.110, ал.1, т.1 от КСО на вредите причинени на бюджета на ДОО, след като експертното решение, издадено от тях в качеството им на членове на ТЕЛК, е отменено от НЕЛК и впоследствие е определен друг процент на намалена трайна неработоспособност, при който на освидетелстваното лице не се следва социална пенсия за инвалидност.

Разпоредбата на чл.110, ал.1, т.1 от КСО предвижда издаване на ревизионен акт за начет за реализиране на отговорността на физически лица за причинените от тях щети на държавното обществено осигуряване от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от актове на медицинската експертиза, които са отменени, поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването им, каквито в случая са твърденията на ответника в оспореното решение. За реализирането на тази отговорност по специалния закон следва да е осъществен фактическият състав, включващ отменен акт на медицинската експертиза, поради нарушаване на нормативните разпоредби при издаването му, с този акт на медицинската експертиза да е причинена щета на фондовете на ДОО и пряка причинна връзка между отменения акт на медицинската експертиза и настъпилата щета за фондовете на ДОО. Това означава, че не всяко отменено решение на ТЕЛК е основание за търсене на отговорност поради неправомерно изплатени суми от ДОО, а само това, което е отменено по причина нарушения на императивна правна норма правила и материални предпоставки. И не всяко отменено решение на ТЕЛК е постановено при нарушаване на нормативни разпоредби при издаването му.

Критериите и правилата за извършване на медицинската експертиза са определени в Наредбата за медицинска експертиза, като в Глава Четвърта са разписани нормативните правила и общо предписание на начина на определяне на трайно намалената работоспособност. Определянето на процента трайна неработоспособност е регламентирано в разпоредбите на чл.62 и чл.63 от Наредбата за медицинската експертиза. Съгласно цитираната нормативна уредба, при формиране на извода за трайна неработоспособност решенията на ТЕЛК/НЕЛК следва да се базират на представената медицинската документация, при необходимост преглед на лицето и на всички относими за здравословното му състояние доказателства, в т.ч лабораторни и функционални изследвания. Същевременно чл.63 от НМЕ предвижда, че установено увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно Приложение № 1, а при липса на такава за това увреждане при значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка. При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, крайният процент на трайна неработоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайна неработоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, съгласно Приложение № 2. Анализът на цитираната уредба дава основание за правен извод, че в решенията си както членовете на ТЕЛК, така и тези на НЕЛК, в качеството си на специалисти с медицинско образование, са натоварени със задача да извършват оценка на здравословното състояние на освидетелстваните лица към определен момент, с която оценка се свързват определени законови последици.

В случая с постановеното експертно решение № 91180 от 31.05.2023г. от ТЕЛК към „МБАЛ – Павликени“ ЕООД на Н. И. Ж. е определена оценка на работоспособността 100 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ с водеща диагноза „първична глаукома със затворен ъгъл“ и придружаващи заболявания – други уточнени видове хипотиреоидизъм, вторична глаукома, дължаща се на други болести на окото, намалено зрение на двете очи. Водещата диагноза е потвърдена при повторното гледане на документите от ТЕЛК, но не е приета от НЕЛК при постановяване и на двата акта.

В мотивите на решението на административния орган се твърди, че членовете на ТЕЛК – Павликени са постановили решението си без да съобразят медицинската документация, която била непълна, очевидно базирайки се на се решението на НЕЛК, като ответникът свързва този факт с хипотезата на нарушение на нормативни разпоредби по издаването им с посочването на чл.62 и чл.63, ал.3 от НМЕ. Но в решението на НЕЛК не са посочени да са нарушени конкретни нормативни разпоредби при издаване на ЕР на ТЕЛК, като например да не е взета предвид изобщо представената медицинска документация или да е нарушена процедурата по издаване на решението. Медицинска документация на освиделстваното лице е била налична в медицинското досие, същата не е игнорирана от членовете на ТЕЛК, като им е била достатъчна да оценят здравословното му състояние. Достатъчно в тази насока е да се посочи, че процентът на трайна неработоспособност на Н. И. Ж., дадена в отмененото ЕР на ТЕЛК за всяко едно от заболяванията му, съответства на посочения процент по приетата за приложима отправна точка, съгласно Приложение № 1. Тоест, оцененият функционален дефицит, обусловен от заболяването, е подведен от органите на медицинската експертиза под правилната отправна точка от приложението и няма нарушение на разпоредби на НМЕ.

Следва да се посочи, че както НЕЛК, така и ТЕЛК, действат в рамките на своята професионална компетентност при определяне на % трайна неработоспособност и очевидно при интерпретация на наличната документация са имали различия в професионалните мнения относно оценката на здравословното състояние на преосвидетелстваното лице и неговите заболявания. Така, например, НЕЛК е отрекла напълно наличието на глаукома, но от друга страна същите факти и доказателства са преценени по различен начин от ТЕЛК при оценка на здравословното състояние на лицето. Но не са налице нарушения на нормативни разпоредби при издаването на отмененото ЕР само защото ТЕЛК има различен субективен подход от НЕЛК при преценка на представената документация. Субективната преценка, извършвана в рамките на определените медицински знания и в зависимост от професионалната подготовка на членовете на ТЕЛК, може да бъде различна от професионалната преценка на друг състав на ТЕЛК, или пък на НЕЛК, както е в случая, който е в позиция инстанционно да контролира правилността на професионалните изводи и може да ги променя, без да са налице нарушения на нормативни разпоредби по издаването на решението. Членовете на ТЕЛК към „МБАЛ –Павликени“ – д-р Л. и д-р Н., са установили фактите според професионалната си подготовка и не следва да носят отговорност за своята професионална дейност, изразена като заключение относно трайната неработоспособност на освиделстваното лице в медицинската експертиза. Цялата дейност на експертна оценка, макар да следва правилата за медицинската експертиза в НМЕ, в своята дейност ТЕЛК (а и на НЕЛК) разполага с пълна свобода да преценява представените клинични данни и документация за съответното заболяване, въз основа на които по вътрешно убеждение да формира изводи в рамките на медицинските знания и опит на своите членове за степента на увреждането, обусловеният функционален дефицит. Разликата в констатациите и различните мнения на ТЕЛК и НЕЛК в производството по медицинска експертиза, основани на едни и същи доказателства, не може да е скрепено с имуществена санкция за членовете на ТЕЛК, само за това, че при формиране на своето вътрешно убеждение и мнение са възприели и оценили едни и същи доказателства по различен начин от НЕЛК. Правната гаранция за обоснованост на изводите е предвиденият в КСО инстанционен контрол. По друг начин щеше да стои въпросът, ако определеният по – висок процент трайна неработоспособност в отмененото експертно решение на ТЕЛК – Павликени беше поради несъответствие на фиксирания такъв в цитираната в него отправна точка за съответното установено заболяване, но случаят не е такъв. В своята практика ВАС също приема, че несъгласието на експертите от НЕЛК с медицинското мнение на тези от ТЕЛК при определяне на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, с оглед наличната медицинска документация, не може да обуслови ангажиране отговорността на членовете на ТЕЛК, постановила ЕР с по – високия процент трайна неработоспособност. /В този смисъл са Решение № 2189 от 23.02.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9/2024 г., VI о., Решение № 1732 от 23.02.2022 г. на ВАС по адм. д. № 9714/2021 г., VI о.).

За пълнота на изложението следва да се отбележи, че във всички експертни решения са вписани и признати следните данни за зрението на Ж. – дясно око – 0,08, ляво око – 0,04. При тези данни при спазване на Раздел I „Зрителна острота“ от Приложение 1 на Наредбата за медицинска експертиза на лицето следва да се определи 90 % трайна неработоспособност. При постановяване на последното си решение НЕЛК приема, че Ж. е сляпа с едното око, но изцяло игнорира данните за минималното зрение на другото око, вследствие на което неправилно е определена степента на работоспособност. От представеното медицинско досие на Ж. е видно, че към м.10.2024г. тя вече е сляпа и с двете очи, за което отново са представени документи за издаване на ТЕЛК решение. Достигането на пълна слепота е процес, който очевидно е наличен към 2023г., когато е процесното освидетелстване на лицето.

След като не са допуснали нарушения на нормативните изисквания при издаване на решението на ТЕЛК и при липса на такова съдържание в мотивите на решението на НЕЛК, няма основание други лица или органи извън състава на ТЕЛК и НЕЛК да преценяват отмяната на решение на ТЕЛК при какви условия е отменено, още по малко да се твърди, че тази отмяна е извършена при нарушаване на нормативни разпоредби при издаването им. Административният орган не е доказал и виновно поведение на двамата лекари-членове на ТЕЛК, даващи основание за реализиране на имуществената отговорност на членовете от състава му. Целта на закона и на чл.110, ал.1 КСО е да се избегнат щети на ДОО вследствие на нарушения при извършване на медицинската експертиза извън рамките на професионално вътрешно убеждение на членовете на ТЕЛК, а именно при умишлено неглижиране на доказателства или отбелязване на неверни данни в медицинската документация (В този смисъл Решение № 13060 от 28.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 3991/2023 г., VI о., Решение № 4265/05.04.2017 г. по адм. д. № 3895/2016 г. на ВАС, VI о. и решение № 6672/29.05.2017г по адм. дело № 2169/2016г на ВАС, VI о.).

Направените осигурителни разходи са извършени на основание на законовата разпоредба на чл.98, ал.7 от КСО, която предвижда, че ако решението на ТЕЛК и НЕЛК е обжалвано от председателя на медицинската комисия или по реда на чл. 112 от Закона за здравето, до влизането в сила на решението на НЕЛК, съответно на съда по обжалваното решение на органите на медицинската експертиза, се отпуска, възобновява и възстановява пенсия за инвалидност в размер на социалната пенсия за старост. Или иначе казано, предварителното изпълнение на невлязъл в сила административен акт е предвидено в закона и следователно изплащането на личната пенсия за инвалидност поради общо заболяване в определен размер е осъществено на правно основание, а осигурителните разходи за изплатената пенсия не са причинени пряко от отмененото експертно решение на органа на медицинската експертиза.

По изложените съображения жалбата се явява основателна и оспореният акт следва да бъде отменен като незаконосъобразен.

С оглед изхода на делото основателно се явява искането на процесуалния представител на жалбоподателите за присъждане на разноски съобразно представен списък и доказателства за действителното им извършване.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Решение № 1040-04-20 / 13.03.2025г. на Директора на ТП на НОИ-Велико Търново.

 

ОСЪЖДА Националния осигурителен институт гр.София да заплати на А. Н. Л.-Х. с [ЕГН] от гр. Велико Търново, [улица], ет. 6, ап. 23 сумата от 510,00 / петстотин и десет / лева.

 

ОСЪЖДА Националния осигурителен институт гр.София да заплати на Н. А. Н., [ЕГН], с адрес в с. Горна Липница, [улица], сумата от 510,00 / петстотин и десет / лева.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд, в 14 – дневен срок от получаването му.