Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 28.04.2022г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на четвърти април две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Мариана Кадиева
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 62/ 2022г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а
от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорва
се Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП),
№ РД-14-23/ 28.01.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани
четири случая на неизпълнение на условията и реда за оказване, съответно – за
отчитане на медицинска помощ, жалбоподателят е поканен да възстанови
неоснователно получени суми в общ размер на 2 594,90 лв. Административният
акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на
материалния закон и административнопроизводствените
правила. Посочва се, че дейностите, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване
изискванията на НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени
изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на
пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената
писмена покана са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила,
които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без
да е необходимо произнасяне по съществото на спора. Искането е да се отмени
обжалваната писмена покана на директора на РЗОК и се претендират деловодни
разноски. В съдебно заседание жалбоподателят не се представлява.
Ответникът – директор на РЗОК – Кърджали, чрез
процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като неоснователна. В
писмена защита пълномощникът излага подробни съображения в подкрепа на
становището си.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1
от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични
процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към този договор.
Със Заповед № РД-20-446/ 23.11.2021 г. Директорът
на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното заведение, определил
е задачата – проверка по изпълнение на НРДМД 2020 г. – 2022 г., индивидуалния
договор № ***/ *** г. и ЗЗО и
служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от
проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-6/
11.01.2022 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители
в РЗОК – Кърджали, в който са описани 4 случая на неизпълнение на условията и
реда за оказване/ отчитане на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 12.01.2022 г.
на лице, упълномощено от изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, ***. Подадено е възражение, вх. № 29-02-57/
19.01.2022 г. на РЗОК – Кърджали, в което са изложени подробни съображения за
липса на описаното в т.2.1. от ПНПС неизпълнение на условията и реда за
оказване на медицинска помощ, касаещо ЗОЛ Б. С. Б.
Възражението е прието за неоснователно и е издадена обжалваната писмена покана
за възстановяване на неоснователно получени суми.
При така установената фактическа обстановка
АС – Кърджали приема, че жалбата е неоснователна. Съображенията за този извод
са следните:
Обжалваният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл.
76аот ЗЗО и в предвидената от закона форма.
Съдът намира, че в хода на производството по
издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В т. 1, 2 и 3 от ПП са описани три случая на
неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ поради неспазване
на изискването за две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар по
време на болничния престой за: ЗОЛ С. А. М. с ЕГН ********** с
ИЗ № *** (т.1 от ПП), ЗОЛ Х. З. К. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.2 от ПП) и ЗОЛ Х. Д. П. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.3 от ПП). За тези три случая е прието, че представляват
неизпълнение на изискванията на чл. 344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРДМД
2020-2022г.
От историите на заболяванията на описаните
три ЗОЛ се потвърждават констатациите в т.1,2 и 3 от ПП. Съответна на
установените неизпълнения е и разпоредбата на чл. 344, ал.1, т.1 б. „б“ от
НРДМД 2020 г. – 2022 г., която гласи следното: Националната здравноосигурителна
каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба
№ 9 от 2019 г., както следва: за дейностите по КП, които включват медицински
дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите
прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
"статус идем");… Съответна на установените факти и приетата за
нарушена разпоредба е и нормата, предвиждаща основание за възстановяване на
сумите – чл.352, ал.1, т.4 от НРДМД, № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г., 2020 г. –
2022 г. Последната норма предвижда, че Националната здравноосигурителна каса
заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните
условия:изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на
пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение
и престой на пациента в лечебното заведение)…
В т.4 от обжалвана ПП е описано неизпълнение
на условията и реда за отчитане на медицинска помощ за ЗОЛ Б. С. Б. с ЕГН **********,
тъй като в деня на дехоспитализацията от МБАЛ „ Д-р
Ат. Дафовски“ АД, *** – 04.04.2021
г., пациентката е хоспитализирана повторно в УМБАЛ „ ***“ ООД, ***. Посочено е,
че ЗОЛ е приета в МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** на
01.04.2021 г. по КП № 208 „ ***“. В деня на изписване от това болнично
заведение – 04.04.2021 г., е хоспитализирана в УМБАЛ
„ ***“ ООД, *** по КП № 212 „***“. В ПП е прието, че описаният случай
представлява неизпълнение на разпоредбата на чл.356 от НРДМД 2020-2022 година,
както и на чл. 350 от същия договор.
Съгласно чл.356 от НРДМД 2020 г.-2022 г., При
постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на
изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.
В чл.350 от НРДМД 2020 г.-2022 г. е предвидено,
че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация
само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения.
В настоящия случай от приложена в ИЗ Епикриза на Б. С. Б. се установява, че е осъществена консултация
с ***, който е дал заключение, че трябва да се извърши ***. Т.е. става ясно, че
при поставена окончателна диагноза - ***
и извършена консултация с *** той е дал становище, че е необходимо да се
извърши *** процедура, за ***. Следователно доказано е основанието, предвидено
в разпоредбата на чл.356 от НРДМД 2020 г.-2022 г.
Поради изложените съображения АС – Кърджали
приема, че жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. При този изход на
спора на страните не се трябва да се присъждат деловодни разноски, тъй като не
се следват на жалбоподателя, а от ответника липсва искане за това.
Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.5-то от АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отхвърля
жалбата на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски” АД – *** срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-23/ 28.01.2022
г. на директора на РЗОК – Кърджали
Решението може да се
обжалва с касационна жалба, пред Върховния административен съд, в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
Препис от решението
да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: