Решение по адм. дело №412/2025 на Административен съд - Перник

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „С. б. за а.л. на б. б. – Св. П****“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], местност „Г.б.“, представлявана от управителя д-р С. С. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-**********-42/26.08.2025г., издадена от директора на РЗОК-П****, с която на основание чл. 76б от ЗЗО лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки е приканено да възстанови доброволно получена без правно основание сума в общ размер на 2701,35 лева /две хиляди седемстотин и един лева и тридесет и пет ст./, съставляваща заплащане за извършени дейности в нарушение на НРД и ЗЗО, установено при извършена проверка по изпълнение на договор № 140251/02.10.2023г. за оказване на болнична помощ, при която е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 125/25.07.2025 г., за следните два броя: „Истории на заболявания“ /ИЗ/ № 195/2024 г. по „Клинична пътека“ /КП/ № 45 на стойност 1154,87 лв. /хиляда сто петдесет и четири лева и осемдесет и седем ст./ и ИЗ № 39/2024 г. по КП № 42.1 на стойност 1546,48 лв. /хиляда петстотин четиридесет и шест лева и четиридесет и осем ст./

В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност, неправилност и немотивираност на оспореният административен акт. Твърди се, че процесната покана е издадена в нарушение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Изложени са съображения за липса на мотивираност на оспорения акт, като се твърди, че хаотично са изброени правни норми, които се смятат за нарушени от лечебното заведение, без мотиви и корелация на факт и правна норма. Сочи се, че в хода на осъществената проверка не са били изяснени в пълнота фактите и обстоятелствата, които да докажат приложимостта на чл. 76б от ЗЗО, констатациите не отговаряли на действителната фактическа обстановка. Иска се отмяна на писмената покана.

В проведеното съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован не се явява и не изпраща представител. По делото е постъпила молба с вх. № 2828/12.11.2025 г. от пълномощника на жалбоподателя - адвокат С. С., с която заявява, че поддържа жалбата и моли съда да уважи същата, респективно да отмени процесната писмена покана по съображения подробно изложени в жалбата.

Ответникът по жалбата - директор на Р.з. к. - П***, редовно призован не се явява, представлява се от юрисконсулт П., която моли съда да постанови съдебен акт, с който жалбата да бъде оставена без уважение като неоснователна и недоказана, респективно издаденият акт да бъде потвърден. Излага съображения за осъществена хипотеза на чл. 76б от ЗЗО, при която писмената покана е била правилно издадена след влизане в сила на заповед за налагане на санкция за нарушения на НРД. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Перник, в настоящия съдебен състав, следа като обсъди доводите на страните и прецени приобщените по делото писмени доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

М. Н. з. к. (възложител) и „С. б. за а. л. на б. б. – П***“ ЕООД (изпълнител) е сключен Договор № 140251/02.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с Н. з. к..

Със Заповед № РД-09-625/21.07.2025 г. на Директора на РЗОК - П*** е наредена проверка на лечебно заведение „СБАЛББ – Св. П***" ЕООД, в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ по Договор № 140251/02.10.2023г. По вид и обхват проверката е тематична, със задача: проверка на отчетена дейност от лечебното заведение за месеците: януари, февруари и септември 2024 г., съгласно сключения по реда на НРД за МД 2023 – 2025 г. Договор № 140251/02.10.2023г. Възложено е на двама контрольори в РЗОК, отдел ДКБМПА да извършат проверката. За резултата от проверката е изготвен Протокол № 325/25.07.2025г., съгласно който са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ при лечение на двама пациенти. Съгласно чл. 309 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. Прието е, че в случая за всеки един от пациентите по т. 1 и т. 2 е извършено нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ. Във връзка с констатациите за нарушения по т. 1 и т. 2 е посочено, че отчетената и заплатена дейност по КП следва да бъде възстановена от страна на лечебното заведение. По констатациите от проверката не е депозирано писмено становище от управителя на лечебното заведение, в предвидения 7-дневен срок.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 125/25.07.2025 г., които следва да бъдат възстановени на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 431, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., като за всяко ИЗ е посочена конкретната сума, подлежаща на възстановяване, както следва: за ИЗ № 195/2024 г. – 1154,87 лв. и за ИЗ № 39/2024 г. – 1546,48 лв. общо сумата възлиза на стойност 2701,35 лв. Протоколът е връчен на представляващия лечебното заведение д-р Г. П., съгласно заповед за заместване № 75/09.07.2025 г. /л.10 от делото/.

При тези факти и въз основа на протокола за проверка, в хипотезата на чл. 74, ал.5 от ЗЗО, директорът на РЗОК – П*** е издал Заповед за налагане на санкции № РД-09-668/07.08.2025г. като наложил общ размер на финансова неустойка 400 лв. за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по описаните два случаяя в т. 1 и т. 2. Заповед за налагане на санкции № РД-09-668/07.08.2025г. на Директора на РЗОК - П*** е връчена на управителя на лечебното заведение на 08.08.2025г. /л.76 от делото/. Няма данни и не се твърди от страна на лечебното заведение заповедта за налагане на санкции да е била обжалвана, поради което същата е влязла в сила на 22.08.2025 г., обстоятелство което се потвърждава и от пълномощника на ответника в проведеното открито съдебно заседание на 13.11.2025 г.

Въз основа на протокола за неоснователно получени суми и влязлата в сила заповед за налагане на санкции директорът на РЗОК – П*** е издал Писмена покана с изх. № 29-02-**********-42/26.08.2025г., с която на основание чл. 76б от Закона за здравното осигуряване, лечебното заведение в качеството му на изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки е приканено да възстанови доброволно получената сума без правно основание в общ размер на 2701,35 лв., съставляваща заплащане за двата случая на нарушения по ИЗ № 195/2024 г. по КП № 45 на стойност 1154,87 лв. и ИЗ № 39/2024 г. по КП № 42.1на стойност 1546,48 лева. Писмената покана е връчена на 27.08.2025г. на управителя на лечебното заведение. /л.80 от делото/.

При така установената фактическа обстановка, настоящият съдебен състав на Административен съд - П***, като извърши цялостна проверка за законосъобразност на оспорения индивидуален административен акт по реда на чл.168, ал.1 от АПК, достигна до следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, тъй като е подадена в предвидения за това преклузивен срок, от активно легитимирано лице, което има правен интерес от оспорване на процесния акт. Обжалването е насочено срещу индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол. С оглед на това съдът дължи разглеждането и по същество.

Разгледана по същество е неоснователна.

Оспорената покана е издадена от компетентен по място, материя и степен орган по смисъла на чл. 76б, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, в условията на заместване съгласно Заповед № РД-09-25.08.2025 г. /л. 79 от делото/. Спазена е установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. Посочени са фактическите основания за издаването му – установеното в резултат на извършената проверка с протокол за неоснователно получени суми; посочени са два случая на ИЗ, по които платените суми следва да бъдат възстановени. Фактическите основания са отнесени правилно към съответното правно основание за издаването на акта. Мотивите на административния орган се съдържат както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване проверка, протокол за проверка и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми, заповед за налагане на санкция. Независимо от обстоятелството, че в Протокол за неоснователно получени суми № 125 от 25.07.2025г. конкретно и изчерпателно са изброени допуснатите от „СБАЛББ – Св. П****“ ЕООД нарушения, в Писмена покана изх. № 29-02-**********-42/26.08.2025г. на директора на Р. з. к. - [населено място], подробно те са посочени отново и представляват фактически основания за издаване на административния акт. Става дума за два случая, при които не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека. В писмената покана се съдържат и правни основания - разпоредбата на чл. 431, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и чл. 76б от ЗЗО. Предвид изложеното доводите на жалбоподателя, наведени в насока на това, че в писмената покана липсвали фактически и правни основания, са неоснователни, тъй като същите не кореспондират със съдържанието й.

В административното производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО – длъжностни лица от РЗОК – П*** и въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото лечебно заведение. Писмената покана е издадена и след влизане в сила на заповедта за налагане на санкция, с която заповед е прието, че по отношение на процесните две ИЗ от лечебното заведение са извършени нарушения на НРД и ЗЗО.

Оспореният административен акт е издаден и в съответствие с материалния закон. Административният орган е приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и е действал в съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен административен акт. В разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. Съгласно чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Същите правила са предвидени и в чл. 451, ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. – „В случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. В тези случаи управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция“. Смисълът на тези разпоредби е, че констатациите в санкционното производство по фактическия състав на нарушението не могат да се преразглеждат в производството по оспорване на писмената покана, основаваща се на същите фактически констатации.

Според представените писмени доказателства по делото оспорената покана е издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкции №РД-09-138/14.02.2024г. на Директора на РЗОК - П**** (връчена на управителя на лечебното заведение на 08.08.2025 г. и като необжалвана влязла в сила на 22.08.2025 г.). Доводите на лечебното заведение, че няма извършени нарушения, биха могли да бъдат наведени и съответно обсъдени в съдебно производство по обжалване на заповедта за налагане на санкция, но такова не е проведено, поради това че заповедта не е била обжалвана. Законът не изисква законосъобразността на заповедта за налагане на санкция да е била проверена по съдебен ред. Един административен акт е влязъл в сила, когато не е бил обжалван в предвидения срок или ако е обжалван – след влизане в сила на съдебното решение, с което жалбата против този акт е отхвърлена. След влизане в сила на заповедта за налагане на санкция, авторството и факта на извършване на нарушението не подлежат на повторна преценка от настоящия съд в рамките на това съдебно производство. Като не е обжалвало заповедта за налагане на санкция, лечебното заведение е приело фактическите констатации и правните изводи за допуснати нарушения на ЗЗО, НРД.

При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкция, органът действа в условията на обвързана компетентност. Не се спори също, че сумите за дейностите по двете ИЗ са получени от бюджета на НЗОК. Целта на поканата е тяхното възстановяване, като престирани без правно основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за налагане на санкция. Спецификата на заболяванията на пациентите, особеното внимание и грижите на държавата за тях, във всеки посочен конкретен случай, е предпоставка при извършване на определени медиински дейности да се предвидят и специфични изисквания за осъществяването на същите, като и в двата случая именно диагностично-лечебния алгоритъм на КП не е спазен от изпълнителя на медицинска помощ. Доколкото процесните суми са получени от ИМП, без последният да е оказал медицинска помощ в съответствие с цитираните в писмената покана нормативно определени правила, именно това се явява основание да се претендира тяхното възстановяване. В този смисъл е и практиката на ВАС, VІ отд., по аналогични казуси, изразена в решенията по адм. дела № 8248/2013г., № 6135/2016 г., № 6863/2020 г., 8669/2022 и др.

По изложените съображения, настоящият състав намира, че обжалваната Писмена покана с изх. № 29-02-**********-42/26.08.2025г. на директора на РЗОК - П**** е издадена от материално и териториално компетентен административен орган, при спазване на установената форма и с определеното от закона съдържание, в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, при липса на допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с целта на закона, т.е. по отношение на оспорения акт не е налице някое от отменителните основания по чл. 146 от АПК, поради което жалбата на „СБАЛББ – Св. П**** ЕООД се явява неоснователна и като такава, следва да бъде отхвърлена.

Относно разноските:

С оглед изхода на делото следва да се уважи направеното от страна на ответника искане за присъждане на съдебни разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК, във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24, ал. 1, изр. второ от НЗПП жалбоподателят следва да бъде осъден да заплати на ответника по жалбата съдебни разноски в размер на 130 /сто и тридесет/ лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „С. б. за а. л. на б. б. – Св. П****“ ЕООД, [ЕИК] против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-**********-42/26.08.2025г. на директора на РЗОК - П**** за възстановяване на получени суми без правно основание в размер на 2701,35 лв. /две хиляди седемстотин и един лева и тридесет и пет ст./, като неоснователна.

ОСЪЖДА „С. б. за а. л. на б. б. – Св. П****“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление [населено място], местност „Г. б.“, представлявана от управителя д-р С. С. да заплати в полза на Р. з. к. П***, сумата от 130 /сто и тридесет/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчването му на страните.