Решение по дело №2490/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.112 ал.1 т.4 от ЗЗдр, вр. чл.144 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на О. Р. Т., [ЕГН], от гр.А., обл.Варна, [улица][адрес], чрез пълномощник – адв.Н.С., против Експертно решение /ЕР/ № 91661/101 от 03.09.2024г. на специализиран състав по Хирургични, нервни и ССЗ, с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 90985/01.04.2024г. в частта относно установената със същото 63 % трайно намалена работоспособност /ТНР/ на жалбоподателя, като е определена като краен резултат такава от 47 %.

В жалбата по подробно изложени съображения се поддържа, че оспорения акт е незаконосъобразен, като постановен при съществени процесуални нарушения и при неправилно приложение на материалния закон. Конкретно се излага, че в същия не се съдържат мотиви по отношение законосъобразността на оспореното ЕР на ТЕЛК, нито каквито и да е съображения за причините и основанията за нова квалификация и оценка на установените от ТЕЛК заболявания. Твърди се, че с оглед характера на заболяването /мозъчен инфаркт/ и последиците от него, не е възможно каквото и да е подобрение с медикаментозно лечение, в т.ч. и по оперативен път, поради което това обективното състояние на жалбоподателя, установено в двете експертни решения от ТЕЛК и НЕЛК, дефинитивно не подлежи на подобрение. В тази връзка се счита, че не са настъпили промени, които да дават основание за промяна на първоначално определения процент трайно намалена неработоспособност. Навеждат се доводи и за издаване на оспореното ЕР при нарушаване основни принципи, прокламирани в АПК, а именно: принципа на законност, съразмерност и истинност доколкото оспореното решение не е издадено съобразно целта на закона. На изложените основания се моли постановяване на решение, с което да се отмени ЕР № 91661/101 от 03.09.2024г.

В съдебно заседание и по съществото на спора чрез пълномощник адв.С. жалбата се поддържа и се моли нейното уважаване, като се излагат подробни доводи за основателност. Пледира се, че събраните по делото доказателства, в т.ч. заключението на СМЕ, с категоричност установяват, че НЕЛК неправилно е определил окончателния процент неработоспособност, доколкото не може да се очаква възстановяване на жалбоподателя от прекарания инсулт, предвид изминалия 5-годишен период от тогава

Претендират се сторените по делото разноски.

Ответникът - НЕЛК, в депозирани по делото, чрез процесуален представител – ю.к. Хр.Д. писмени бележки, жалбата се оспорва жалбата. Твърди се, че обжалваното решение, като издадено от компетентен орган, в предвидената от закона форма е валиден акт. Сочи се, че същото е постановено при спазване на административнопроизводствените правила и при правилно приложение на материалния закон, доколкото решението е взето след обсъждане на представеното медицинско експертно досие /МЕД/, съобразно наличните към него момент документи. Поддържа се, че приетата поделото СМЕ е повърхностна, без задълбочен анализ на медицинската документация, поради което следва да се цени ведно с останалите събрани по делото доказателства. На изложените основания се отправя искане за отхвърляне на жалбата и оставяне в сила на оспореното решение. Претендира се присъждане на ю.к. възнаграждение.

От заинтересованото лице НОИ – Варна, в депозирано чрез процесуален представител писмено становище жалбата се счита за неоснователна, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно. Твърди се, че със същото обосновано са възприети мотивите на Медицинската комисия в ТП –Варна на НОИ. Решението е постановено в съответствие с материалния и процесуалния закон. Посочени са фактическите и правни основания за постановяването му като е мотивирано в достатъчно подробен вид, позволяващ осъществяването на ефективен съдебен контрол. На основание изложеното се моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна и да бъде оставено в сила обжалваното решение като правилно и законосъобразно.

Заинтересованите лица: ТЕЛК към МБАЛ „Света Марина“ - Варна; Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Варна; Агенция за хора с увреждания - гр. София и „СОТ“ ЕООД, редовно призовани – не изпращат представител и не изразяват становище по съществото на спора.

Съдът след съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното: През 2020г. жалбоподателят е диагностициран с новооткрит захарен диабет тип 2, и исхимичен мозъчен инсулт След проведени изследвания, редица етапни епикризи и след няколко експертни решения на ТЕЛК, с които е продължаван срока на временната неработоспособност на Т., е издадено ЕР № 90279/98 от 26.05.2022г., на ТЕЛК ІІ-ри състав при МБАЛ „Св.Анна – Варна“, в което е направена оценка на работоспособността – 50% ТНР за срок от 2 години /до 01.05.2024г./, с дата на инвалидизиране 01.07.2021г. и при диагноза: „Последици от мозъчен инфаркт“. Като придружаващи заболявания са отразени: хипертонично сърце без сърдечна недостатъчност, неинсулинозависим захарен диабет, неврологични увреждания.

През 2024г., след извършени редица изследвания, съобразно представени лабораторни резултати, етапни епикризи, амбулаторни листи, кардиограми и отограми, Т. е подал заявление за преосвидетелстване. По представените документи е постановено ЕР № 90985/64 от 01.04.2024г., в което е направена оценка на работоспособността – 63% ТНР за срок от 3 години /01.04.2027г./. Като диагноза е посочено „Последици от мозъчен инфаркт“. Като придружаващи заболявания са отразени: хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност; болести на слуховия нерв; неинсулинозависим захарен диабет, С неврологични увреждания.

Срещу така постановеното ЕР, на основание и в сроковете по чл.98 ал.6 от КСО от Председателя на медицинската комисия в ТП - Варна на НОИ е предприето оспорване с мотиви изложени в Решение 3918/151 от 25.04.2024г. В последното е посочено, че Медицинската комисия обжалва дадения % ТНР по т.3.2, ч.7 - 50 %, Дискординационен синдром. в медицинското експертно досие е налично отоневрологично изследване от 16.02.2024 г. със заключение „двустранен централен отоневрологичен синдром в декомпенсация“ и доплерова сонография от 13.02.2024 г. със заключение „данни за КВБСН ( „каротидно-вертебро- базиларно съдова недостатъчност)“. Посочено е, че лицето не е проследено от предходното освидетелстване от ТЕЛК на 26.05.2022 г., като е представен единствено консулт с невролог от 21.02.2024 г. с констатации: „Ромберг - положителен, НПП - б.о, единствен за целия период от предходното явяване на ТЕЛК.

Във връзка с така подадената жалба, сложила началото на административното производство, след преглед на МЕД е издадено обжалваното ЕР № 91661 / 101 / 03.09.2024 г. на НЕЛК, с което е отменено ЕР № 90985 / 64 / 01.04.2024 г. на ТЕЛК - Варна и е издадено ново по оценката, като е определена 47.00 % трайно намалена работоспособност / вид и степен на увреждане, дата на инвалидизиране 01.07.2021 г. и срок на инвалидността 01.04.2027 г. при водеща диагноза: последици от мозъчен инфаркт, и придружаващи заболявания: болести на слуховия нерв, хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност и неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Като мотиви са изложени изцяло идентични такива с тези по жалбата на Медицинската комисия при НОИ. Дадено е заключение: 1.За състояние след ИМИ във ВБС, без документиран в МЕД дикоординационен с-м , НЕЛК определя 10 % ТНР по ч.7, т.2.9; 2. По т.3.2. Ч. VII (Е11.4) ЗД II ИНЗТ на перорално лечение усложнен с диабетна полиневропатия на ДК обуел. 40%.; 3. В МЕД е приложено последно аудиометрично изследване от16.02.2024г. с резултат ДУ-31дб ЛУ -37дб Д.Двустранен неврит на слуховите нерви с ФД в степен лека загуба на слуха -съгласно ч.3.р.1.т.2.- 5 % ТНР.

В заключение НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК и издава ново по оценката, като определя краен % - 47 % ТНР.

Решението е съобщено на Т. на 19.09.2024 г., който с жалба от 02.10.2024г., видно от приложения пощенски плик, е предприел съдебното му оспорване.

В хода на съдебното производство по искане на жалбоподателя е назначена Съдебно – медицинска експертиза. От заключението по същата, извършена от вещо Д-р С. А. – невролог се установява, че пациентът е с анамнеза: Захарен диабет тип 2, декомпенсиран; Исхемичен мозъчен инсулт в басейна на базиларната артерия, установен през 2020г.; Неврологични усложнения - парестезии и световъртеж. По време на хоспитализация в Клиниката по ендокринология, УМБАЛ „Св. Марина"- Варна през месец август 2020 г., при пациента са документирани - Световъртеж, слабост и парестезии по левите крайници; КТ на главен мозък: Окципитопариетално вдясно ясно отдиференцирана хиподенона зона с размери 33/28/39 мм, съответстваща на исхемичен инсулт.

В обстоятелствената част на експертизата е изложено, че представената документация включва ЕР на ТЕЛК, което първоначално определя 63% инвалидност, базирано на мозъчния инсулт и съпътстващите заболявания. С процесното ЕР НЕЛК е ревизирала оценката на ТЕЛК, като е намалила процента инвалидност с мотива за липса на редовно проследяване и документиране на неврологичния дефицит.

След запознаване с МЕД и след извършен преглед на жалбоподателя със снет неврологичен статус, вещото лице е констатирало: 1.Остатъчен неврологичен дефицит - установени двигателни, координационни и сетивни нарушения, в съответствие с анамнезата и предходния инсулт; 2.Вестибуларна атаксия - потвърдена с пробите на Ромберг, Унтербергер и Фукуда; 3.Функционални ограничения - нарушена стабилност, слабост в левите крайници, когнитивни дефицити. Като обобщение е дадено заключение, че пациентът Т. има персистиращи неврологични дефицити и функционални ограничения, поради което решението на НЕЛК за намаляване на процента инвалидност е неправомерно и медицински необосновано.

В съдебно заседание вещото лице прави допълнителни уточнения: Т. е получил исхемичен мозъчен инсулт в рамките на престоя си в Неврологично отделение /през 2020г./, който е бил регистриран с извършване на образно изследване на главен мозък и съответно с клиничната симптоматика, която се изразява в двигателен дефицит. При изготвяне на заключението освен запознаване с медицинската документация е извършен и физически преглед на лицето, при който са проведени различни тестове, имащи за цел да изследват системата за координация. При този преглед безспорно са установени дефицити на координационните функции, подробно описани в заключението.

Заявява, че възобновяването на двигателните функции при инсулт почти винаги, се случва още в началото след полученото нарушение на мозъчното кръвообращение, поради което е много малко вероятно възстановяване на Т. след изминал 5 годишен период. Сочи, че е дала заключението след като е взела предвид общото състояние на пациента, в т.ч. и официалните медицински документи относно проблемите на жалбоподателя със слуха, които също обуславят извод за неврологичен дефицит в следствие на инсулта. Заявява, че всъщност Т. е с един доста влошен статус от гледна точка на захарния диабет, който е главен фактор за експозиция на инсулти. Не намира някаква медицинска причина да се намаля процента инвалидност при пациент, който няма подобрение след получения инсулт.

При така установената фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни изводи:

По допустимостта:

Жалбата е депозирана пред компетентния съд, от активно процесуално легитимирано лице, чиито права и законни интереси са засегнати от оспорeния административен акт. Субективното правото на оспорване е реализирано в рамките на законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл.149 ал.1 от АПК, с оглед на което съдът приема, че жалбата инициирала настоящото производство, е процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.

По основателността:

При извършената служебна проверка съдът констатира, че оспореното Експертно решение е постановено от компетентен орган /Специализиран състав по Хирургични, нервни и ССЗ при НЕЛК и в установената от закона писмена форма, поради което не страда от пороци водещи до неговата нищожност.

Същото е прието, след анализ на представената медицинска документация по реда на чл.50 ал.1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/, след предварително уведомяване на освидетелстваното лице и на заинтересованите по чл.112а от ЗЗдр страни, за откритото административно производство и за начина на провеждането му. Решението съдържа изискуемите от чл.49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ мотиви.

Предвид горното, съдът приема, че в хода на административното производство не са допуснати нарушения от категорията на съществените такива, които са ограничили правата на жалбоподателката, които да обосноват незаконосъобразност на оспореното експертно решение на това основание.

Решението обаче е издадено в противоречие с материалноправните разпоредби по смисъла на чл. 146, т. 4 от АПК.

Основният мотив, поради който е намален % ТНР на НЕЛК, е че В МЕД на лицето не са приложени проследяващи консултации от невролог с описан пълен и прецизен неврологичен статус, предвид хроничния ход и лечението но заболяването, както и че няма приложено актуално отоневрологично изследване, което е отправна точка при диагностициране и оценка на дискоординационния с-м. Т.е. мотивите за отмяна са свързани с отсъствието на достатъчно документи обуславящи определения от НЕЛК %. В тази хипотеза обаче органът не е следвало да определя нов % ТНР, а да отмени и да върне на ТЕЛК за ново произнасяне, съобразявайки нормата на чл. 39, ал. 2, т. 1, б. "б" от ПУОРОМЕРКМЕ, съобразно която ако наличната медицинска документация не е била достатъчна за диагностичното и функционално изясняване на състоянието на жалбоподателя лекарите в ТЕЛК разполагалт с възможността да извършат клиничен преглед или да назначат изследвания.

Независимо от горното, съдът намира, че събраните по делото доказателства, в т.ч. СМЕ, с допълнено в с.з. заключение, обуславят извод за отсъствие на основания да се намали определеният от ТЕЛК в ЕР 90985/01.04.2024г. % ТНР.

Ответникът е оспорил заключението на СМЕ с твърдения, че същата е направена повърхностно, без анализ на медицинските документи, без обаче да направи каквито и да са искания за установяване на това възражение и за опровергаване на заключението. Съдът не възприема това становище. Видно от обстоятелствената част на СМЕ вещото лице не само се е запознало с МЕД на Т., но е извършило и физически преглед, изследвайки цялостно неврологичния статус на жалбоподателя. Извършило е редица изследвания за установяване обективен неврологичен статус на лицето, в т.ч. изследване на съзнание и конгнитивни функции; черепно-мозъчни нерви; изследване на мускулна сила и двигателни фунции; координация и малкомозъчни проби; рефлекси; чувствителност и походка.

Предвид горното и с оглед специалността на вещото лица, съдът изцяло кредитира заключение като изготвено компетентно, безпристрастно и съответстващо на останалите доказателства по делото. От същото по безспорен начин се установя, че след мозъчен инсулт евентуално подобрение на пациента по правило би настъпило непосредствено след това или в рамките на една година. Поради това съдът счита, че периодът от извършеното последно изследване от 2022г. /посочено в жалбата и в решението/ не би бил решаващ и евентуално обуславящ подобряване здравословното състояние на Т., т.е. не би довел до промяна в медицинския му статус.

Освен това в мотивите на ЕР на ТЕЛК е прието, че липсват достатъчно доказателства за неврологичния статус на лицето, тъй като за целия период от предходното явяване на ТЕЛК са представени доказателства за направен само един консулт с невролог от 21.02.2024 г. с общи констатации: „Ромберг – положителен. Тези мотиви освен, че не водят до заключение за промяна в статуса на лицето, се опровергават и от заключението на вещото лице. Видно от обстоятелствената част експертизата, при извършване прегледа на жалбоподателя по т.3.2 „Чернепно-мозъчни нерви“, вестибулокохлеарен нерв, вещото лице е извършило ппроба на Ромберг, при която е констатирало: „залита със затворени очи във всички посоки, повече назад“.

Предвид горното и в конкретика общото заключение на вещото лице, че ЕР на НЕЛК за намаляване на процента инвалидност е медицински необосновано, доколкото Т. е с един доста влошен статус от гледна точка на захарния диабет, който е главен фактор за експозиция на инсулти, както и че няма подобрения в здравния му статус след получения инсулт, съдът намира, че по делото не се доказа да са налице фактите и обстоятелствата, послужили за издаване на процесното ЕР на НЕЛК, определящо по-нисък % ТНР, т този по отмененото ЕР на НЕЛК.

По изложените съображения, жалбата се явява основателна. Оспореното решение като постановено в противоречие с материалния закон, се явява незаконосъобразно и като такова следва да се отмени, а преписката да се върне на НЕЛК, Специализиран състав по Хирургични, Нервни и ССЗ за ново произнасяне по жалбата на Медицинската комисия при НОИ.

При този изход на спора съдът преценява като основателно своевременно направеното искане от жалбоподателя за присъждане на съдебно-деловодни разноски, които съобразно списък по чл. 80 от ГПК, се претендират и са доказани в размер на 510 лв., от които 500 лв. депозит за вещо лице и 10 лв. внесена държавна такса.

Воден от гореизложеното, съдът

 

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Експертно решение /ЕР/ № 91661/101 от 03.09.2024г. на специализиран състав по Хирургични, нервни и ССЗ, с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 90985/01.04.2024г. в частта относно установената със същото 63 % трайно намалена работоспособност /ТНР/ на О. Р. Т., [ЕГН], от гр.А., като е определена като краен резултат такава от 47 %.

 

 

ВРЪЩА преписката на Националната експертна лекарска комисия – гр. София за ново произнасяне съгласно дадените в мотивите на решението указания по тълкуване и прилагане на закона.

 

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия– гр. София, да заплати на О. Р. Т., [ЕГН], от гр.Аксаково, обл.Варна, [улица][адрес], сума в размер на 510 /петстотин и десет/ лева, представляваща съдебно-деловодниразноски.

 

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.