РЕШЕНИЕ
Номер 01.07 Година 2019
Град С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Старозагорски окръжен съд, Търговско отделение,
На 18.06. 2019
година
В публично заседание в
следния състав:
Председател:
ХРИСТО СИМИТЧИЕВ
И секретар Стойка Иванова, като разгледа докладваното
от Съдията дело номер 343 по описа на съда за 2018 година, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Предявени са осъдителни
искове с правна квалификация чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и по чл.
86, ал.1 от ЗЗД.
Ищецът „М. – М.К.С.И.Р.“ ЕООД, ЕИК:***, със седалище и
адрес на управление: гр. П.***, представлявано от управителя Н.С. твърди, че е
лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и
по Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в
MЗ и осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ-335/10.04.2014г.,
издадено от министъра на здравеопазването.
Твърди, че между него и ответника по делото - Н.,
представлявана от директора на Р. - С.З. е сключен договор № 241469 от
24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок - срокът
на действие на НРД за МД за 2015г. Посочва се, съгласно сключения договор (чл.3,
ал.1, т.3) ответникът, като възложител, се е задължил да заплаща извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, в срок до 30-то число на месеца, следващ
отчетния. Твърди, че до настоящия момент, ответникът не е изпълнил изцяло задължението
си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана от
ищеца през м. октомври 2015г., както следва :
-
108 542 лв.,
представляващи дължимата сума по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към
Фактура № **********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки (КП) по процесния договор и спецификация към нея за м. октомври 2015г;
-
2640 лв.,
представляващи дължимата сума по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към
Фактура № **********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл.
27 от процесния договор и спецификация към нея за м. октомври 2015г.
Или общо дължимата сума за извършена дейност по
клинични пътеки и вложени медицински изделия за дейност м. октомври 2015г. според
ищеца е в размер на 111 182 лв.
Твърди също, че на основание Заповед № РД-18-1125 от
08.12.2015г. на директора на Р. - С.З. е извършена проверка на изпълнителя на
болнична помощ за дейността му за м. октомври и м. ноември 2015г. като резултатите
от проверката са отразени в констативен протокол от 11.12.2015г. Проверена е
извършената дейност през м. октомври 2015г., установено е, че медицинската
документация е изрядна, извършени са диагностичните и лечебни процедури,
включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и
обем медицинска помощ и са спазени критериите за дехоспитализация.
След приключване на извършената от ищеца болнична
дейност през м. октомври 2015г., ищецът твърди, че е издал описаните по-горе
Дебитни известия към съответните фактури и спецификации към тях, които е представил
в Р.-С.З.. С писмо вх. № 29-02-1138/10.11.2015г. са представени и отчетени на
ответника Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и
Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия. Освен това със същото
писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на случаите, попадащи
в спецификациите и направления за хоспитализация - 169 броя.
Твърди, че с писмо изх. № 29-02-1170/23.11.2015г., Р.-С.З.
е върнала процесните фактури и спецификации с обяснението, че финансово-отчетни
документи, които са на стойност, надвишаващи определената стойност за
съответния месец в Приложение № 2 към Индивидуалния договор, не пораждат
действие, не се приемат и се връщат на лечебното заведение.
Ищецът посочва, че сумата в размер на 111 182 лв. представлява
общата стойност на оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за м. октомври 2015г., която надвишава утвърдената стойност
на разходите за м. октомври 2015г. по Приложение № 2 на Допълнително
споразумение № 11 от 10.07.2015г. към гореописания индивидуален договор като
към настоящия момент същата не е платена от ответника.
Ищецът поддържа, че е представил документите, които са
необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП, съгласно
чл.28, ал.1 от договора и че липсват уредените в чл.32, ал.13 от договора
основания за отхвърляне на заплащане. Счита, че са налице всички условия за
заплащане на дейността, уредени в чл. 20 от договора. Според ищеца, отказът на Р.-С.З.,
изразен в писмо изх. № 29-02-1170/23.11.2015г. да приеме процесните фактури и
спецификации, не отговаря на нормативно установените основания за неприемане на
финансовоотчетни документи на лечебното заведение в чл.23, ал.2 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б от
ПМС № 57/2015г. В случай, че отказът на ответника да заплати дължимата по
описаните по-горе фактури сума се основава на т.3 и т.13 на § 2 и на т.2 от § 3
от ДС № 4 от 06.04.15г., с които се изменят, допълват, респ. създават,
съответно чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния
договор, то ищецът счита, че тези разпоредби са нищожни поради противоречието
им със закона.
Посочва се, че съгласно разпоредбите на чл.35, т.1 и
чл.4 от Закона за здравното осигуряване, задължително осигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Н., като задължителното здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определения пакет от
здравни дейности и свободен избор на изпълнител, сключил договор с Р.. Посочва,
че според чл.45, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, Н. заплаща оказването на изброените в ал.1
видове медицинска помощ, която в ал.2 се определя като пакет, гарантиран от
бюджета на Н.. Заплащането на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се
извършва от Р., като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно
нормата на чл.47 в първоначалната й редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.),
действаща към момента на сключване на индивидуалният договор (24.02.2015г.).
Разпоредбите на чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО (редакция
ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010г., до отмяната с ДВ, бр. 48 от
27.06.2015 г.,) забранява националните рамкови договори да установяват
изисквания за максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните
дейности от лечебните заведения.
Посочва също, че съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО,
индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ трябва да се сключват
между директора на Р. и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със
Закона за здравното осигуряване като според ал.2 на посочената разпоредба
индивидуалните договори не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от
приетите с НРД.
Счита, че щом законът забранява в договорите да се
създава ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение -
изпълнител на болнична помощ, нищожни поради противоречие със закона са разпоредбата
на чл.20, ал.1, т.6 от договора, допълнена с ДС № 4/06.04.2015г., която задължава
възложителя да заплаща на изпълнителя само извършената и отчетената дейност в
рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, и разпоредбата на чл.40,
ал.6 от договора, допълнена с ДС № 4/06.04.2015г., която не дава право на изпълнителя
да се отчита за дейности на стойност, надвишаваща стойността за съответния
месец в приложение № 2 към договора.
Тези разпоредби от договора, включени с ДС №
4/06.04.2015г. съответстват на чл.23, ал.2, т.1 от гореописаната Методика по
Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г., но противоречат на чл.55, ал.3, т.6 от ЗЗО, който изрично не позволява договорите да създават ограничение в обема на извършваната
дейност от лечебното заведение, поради което следва да се приложи разпоредбата
на нормативния акт от по-висока степен - закона, а не постановлението.
Ищецът счита, че клаузите, въвеждащи лимит за
заплащане на медицинската помощ, в конкретния случай са нищожни и поради противоречие
с добрите нрави и нормите на Конституцията. Сочи се, че лечебното заведение -
ищец оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица, при които своевременното
диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаването на
живота на пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да
оказва своевременна медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от
незаплатената т. нар. „надлимитна” медицинска помощ) влиза в противоречие с
правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Твърди се, че ответникът дължи заплащане на ищеца на
извършената и отчетената дейност и над стойностите по Приложение № 2 към
договора, щом оказаната болнична помощ е по клинични пътеки - пакета от здравни
дейности, гарантиран по закон (чл.45, ал.2 от ЗЗО) от бюджета на Н..
Освен подробно описаните по-горе суми, представляващи
стойност на оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за м. октомври 2015г., ищецът поддържа, че ответникът дължи
и лихва върху незаплатената главница /в размер на законната лихва/ по
процесните фактури както следва:
- по Дебитно известие № **********/10.11.2015г.
към Фактура № **********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по
клинични пътеки на стойност 108 542 лв., дължима лихва за периода 01.12.2015г.
до 29.11.2018г. в размер на 33 022 лв.
- по Дебитно известие № **********/10.11.2015г.
към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 2640 лв.,
дължима лихва за периода 01.12.2015г. до 29.11.2018г. в размер на 803 лв.
Общо дължимата сума за лихви, считано от датата на
падежа по всяка една от процесните фактури до 29.11.2018г. (датата на подаване
на исковата молба) е в размер на 33 825 лв.
Съгласно изложеното ищецът моли съда да постанови
решение, с което да осъди ответника да му заплати следните суми:
-
Главница в размер
на 108 542 лева по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода от 01.12.2015г. до 29.11.2018г. в
размер на 33 022 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 30.11.2018г. до окончателното й изплащане.
-
Главница в размер
на 2640 лева по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода от 01.12.2015г. до 29.11.2018г. в размер на 803
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
30.11.2018г. до окончателното й изплащане.
Претендира направените по делото разноски.
Ответникът Н. изцяло оспорва
исковете, като излага следните съображения:
Признава обстоятелството, че през 2015г. между страните е сключен договор № 241469/24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Посочва, че към този договор е
подписано Приложение №2, в което са определени стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през
месец януари и февруари 2015г. съответно за извършената дейност през м.декември
2014г. и януари 2015г., а с анекси към договора са определени, съответно
коригирани стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ и за останалите
месеци от 2015г.
Твърди обаче, че съгл. чл.20, т.6 от Договора, условие за заплащане за
всеки отделен случай по КП е извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките
на стойностите, посочени в Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от
същия договор е договорено, че изпълнителят не може да отчита с финансово - отчетни
документи, дейности/ лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената в Приложение № 2 за съответния месец. Следователно, за да бъде
заплатена дейността, същата освен да е извършена, се изисква и да е договорена,
т.е. да отговаря на определените в Приложение №2 стойности.
Посочва, че с подписано допълнително споразумение № 4/06.04.2015г. към
Договора, текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са част от
съдържанието му, като са отразени в чл.20, ал. 1, т.6, съответно в чл.40, ал.6
като лечебното заведение - изпълнител с подписването им е изразило съгласие с
клаузите на същите.
Заявява, че претендираната с процесната искова молба сума не е заплатена на
ищеца, тъй като със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2
към Договор № 241469/24.02.2015г. Оспорва твърдението на ищеца, че разпоредбите
на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от процесния
договор противоречат на закона.
В тази връзка отбелязва, че определянето и коригирането на стойностите по Приложение
№2 към договорите на ИБМП с Н. се регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на Н.
за 2015г./ЗБН. за 2015г./ и е обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в
частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на Н. се формират
предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на
осигуряване лица. Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/
бюджетът на Н. е основен финансов план за набиране и разходване на паричните
средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н.,
са неразделна част от бюджета на Н. за съответната година. Посочва също, че в
чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н.
и за какво се разходват средствата. Съгл.чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО, управителят на
Н. внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на
закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за представяне на проекта на
закон за държавния бюджет на Република България за следващата календарна
година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се разглежда от Народното
събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на
държавното обществено осигуряване. В
чл.15, ал.1, т.3 от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта
на закон за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на
здравеопазването.
Процедурата по изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. и внасянето за
приемане от Народното събрание, както и приходите от които се формира бюджета
на Н. и за какви точно дейности могат да се разходват средствата са разписани в
ЗЗО, който урежда здравното осигуряване в Република България и свързаните с
него обществени отношения, и съответно спазването на бюджетна рамка при
съобразяване на останалите принципи и разпоредби на ЗЗО формират смисъла на
здравното осигуряване. При изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. се
вземат предвид както нормативно установеният за това ред, изискванията на ЗЗО,
така и възможностите за формиране на приходи и разходите, които следва да се
извършват.
Посочва, че ЗБН. за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в
сила от 01.01.2015 г.и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с Н.
за оказване на БМП следва да знае, че към договорите се определят стойности за
дейностите като сключването на договор с Н. не е задължение, а е възможност.
Счита, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки са в
съответствие и са съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и
ал.2 и чл.55, ал.3, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр.101 от 2009г., в сила от
01.01.2010г./, от ЗЗО, като се осигурява възможност на здравноосигурените
лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ.
Посочва, че съгл.ал.4 от чл.21 от Приложение № 2Б към чл.2 от Постановление
№ 57 на МС от 16.03.2015 г., при достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на
чакащите. С този текст според ответника се гарантира спазването на правото на
ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като, ако има
случаи, когато в съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал определените
стойности за дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи
на планова хоспитализация, на същия се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и
се вписва в листа на чакащите. По този начин, ако пациента желае, избрал е да
се лекува в определена болница може да упражни правото си на избор. Също така,
здравноосигуреното лице може да избере и друго лечебно заведение, където да се
лекува. Съгл.чл.4, ал.2 от ЗЗО, правото на избор на изпълнител е валидно за
цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или
административни основания.
Относно случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациента се
приема и лекува по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец
изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са достигнати
определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП може да подаде
в Р. писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т,1 и 2 на ал.4 от
чл.21 от приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Посочва, че аналогични на чл.21 от Приложение №2Б към чл.2 от Постановление
№ 57 на МС от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в приетите на основание
чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, aл. 1, т. 1
и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от
Закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г.“
/Правилата/, а именно чл.8 от същите.
На следващо място посочва, че с Решение №2 от 22.02.2007г. на
Конституционния съд по к.д.№12/2006г. е отхвърлено искането на 54 народни
представители от XL Народно събрание за установяване на протовоконституционност
на чл.4 и 5 от ЗБН. за 2007г., поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията
като разпоредбите на чл.4 и 5 от ЗБН. за 2007г. са смислово идентични с чл.3 и
чл.4 от ЗБН. за 2015г.
Според ответника, установените правила в сключения между страните договор
за заплащане на извършена болнична помощ в рамките на суми, за които
изпълнителят е дал изричното си съгласие да бъдат определени в Приложение №2
към договора, не са нищожни поради противоречие е нормативни актове от
по-висока степен, а са израз на съобразяването на страните именно с такива норми.
В този смисъл ответникът посочва Решение №2927/12.12.2018г. на Софийски
апелативен съд по т.д. №3684 по описа за2018г.
Счита, че видно от представените по делото договор №241469/24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и анекси към същия се установа,
че Н. и Р. са изпълнявали в съответствие с нормативната уредба правомощията си
по администриране на бюджета, като на лечебното заведение-ищец са определени,
съответно са коригирани стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ,
като видно от анекс №3/24.03.2015г. към договор №241469/24.02.2015г, са
утвърдени за заплащане на ищеца стойности за дейности, чиято стойност надвишава
утвърдените стойности за м.декември 2014г., м.януари и февруари 2015г. - при
съблюдаване разходването и наличието на бюджетни средства, след решения на
Надзорен съвет/НС/ на Н. и подписване на анекси, с което средствата стават част
от Приложение №2 към договора. През 2015г. на лечебното заведение-ищец са изплатени
всички определени по месеци в Приложение №2 стойности, като посочва, че това
обстоятелство не се оспорва от ищеца.
В депозираната по делото допълнителна искова молба, ищецът оспорва
възраженията на ответника, като счита същите за неоснователни.
Посочва, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.,
с което на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство
и дейността на Н. и Закона за бюджета на Н. за 2015, надзорният съвет е приел
да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите
на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до
90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична
медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ.
Посочва също, че с Решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С.
град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н. в тази част е
прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на НС на Н. да променя
разходи за болнична помощ.
Действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на
касата за 2015 г., НС на Н. разполага с правомощие да приеме правила за
условията и реда за определяне и изменение на годишните общи стойности на
разходите за всяка Р. и на разходите на изпълнителите на БМП, но това
разпределение следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности
по определени правила. Заявява, че нито в Закона за здравното осигуряване, нито
в Закона за бюджета на Н. е предвидена възможност НС на Н. да определя обема на
финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ,
залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г.
Единственото възложено му правомощие съгласно текстове от ЗБН. за 2015 г. е да
определи реда, по който вече утвърдените със Закона средства да бъдат
разпределени между отделните Р. и лечебните заведения.
Следователно между страните по силата на съдебното решение следва да се
приеме, че решението на надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е
налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно от
изпълнителите на болнична медицинска помощ. В този смисъл е Решение №
106/16.05.2018г. на Апелативен съд Варна, Т.О.
Твърди, че с индивидуалния договор не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, според
ищеца, на основание чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да осигурява
договорената БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора
с медицински специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска
апаратура и оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност
предмет на договорите, освен в изрично предвидени случаи. Следователно, от
посочените основни задължения на ЛЗ се установява, че Н. му е възложила изпълнението
на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема
на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което счита, че
задължение на Н. е да заплати стойността на тези лечения по силата на здравното
осигуряване.
Излага становище, че Н. не е свободен в преценката си дали да сключи
договор, а дължи да стори това, когато изпълнителят на болнична медицинска
помощ докаже потенциал да осигури качествена медицинска помощ. Видно и от
съдържанието на самия договор той се сключва в полза на трети на договора лица,
нуждаещи се от описана в договора помощ. Изрично е посочено и че Н. се
задължава да заплаща изпълнената при тези условия медицинска дейност при указан
обем на дейностите и единична цена с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. -
чл. 1 от договора, наименован предмет на договора. Според чл. 27 от договора Н.
заплаща и медицинските изделия до съответните стойности, посочени в Списъка, когато
същите са предвидени и вложени при изпълнение на определени клинични пътеки от
приложение № 16 към НРД за МД за 2015 г. Следователно, договорът се явява
средство за ангажиране на лице, разполагащо с потенциал да осигури услугата и
изразило готовност да организира организационно основното и поради тази причина
неотменимо право на гражданина за достъпно здравеопазване. Самият закон — чл.
58-62 330 очертава предметните рамки на договора между Н., представлявана от Р.
и съответния изпълнител на медицинска помощ. Целево формираните средства, отредени
от държавата за реализация на това социално благо от една страна ангажира Н. да
се увери, че средствата биват използвани целево, а от друга страна осигурява
финансово ангажимента на откликналия изпълнител на медицинска помощ на
идентифицирана нужда. Ето защо и съдържанието на сключения договор в контекста
на чл. 20 ЗЗД следва да бъде изяснено при съобразяване на очертаните насрещни
интереси.
Посочва, че процесният договор не съдържа клауза, която да задължава ищеца
като изпълнител на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме
обективно необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Освен това
счита, че ангажимент за лечебното заведение да поеме неизбежните разноски за
предоставяне на медицинската помощ противоречи и на целта на договора. Да се
счита, че ищецът е обвързан от договор да предоставя пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н., финансирайки тази дейност за своя
сметка, според ищеца противоречи и на добросъвестността. Очакването, че
предоставената медицинска помощ ще бъде заплатена при договорените цени
очертава зачетения от правния ред интерес за ищеца да участва по договора. Ако
се приеме тълкуването, че този негов интерес е предопределен от приспадащата му
се според Приложение № 2 част при разпределяне на общия бюджет, при нормативно
утвърдената забрана да събира суми за обещани на здравноосигурените лица
здравни дейности, би се оказал принуден от договора да осъществява дейност,
бидейки лишен от възможността да реализира принципно признато му право да
изиска плащане от пациента. В този смисъл ищецът посочва Решение на СГС, TO,
VI-13 състав по т.д. 3390/2017г.
В депозирания по делото допълнителен отговор, ответникът поддържа
заявеното в първоначалния отговор като оспорва наведените в допълнителната
искова молба правни съображения. Моли да се отхвърлят изцяло предявените
искове, като неоснователни, ведно с всички законови последици от това, както и
да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
Съдът, след преценка на доказателствения материал по делото и доводите на
страните, приема за установено следното:
По делото са предявени осъдителни
искове с правна квалификация чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО и по
чл. 86, ал.1 от ЗЗД.
С изготвения по делото доклад,
неоспорен от страните, е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че между
страните по делото е сключен Договор № 241469 от 24.02.2015г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки със срок - срокът на действие на НРД за МД за
2015г.
От ищеца е извършена и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. октомври 2015г., на обща стойност 108 542 лв., за което е издадено
Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по
договор № 241469 от 24.02.2015г. и спецификация за същата за м. октомври 2015г.
През същия период, от ищеца са вложени медицински изделия, съгласно чл. 27 от
процесния договор и спецификация за вложени медицински средства, стойността на
които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека по договор №241469 от
24.02.2015г., за м. октомври 2015г., на обща стойност от 2640 лв., за което е
издадено Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г.
След приключване на
извършената болнична дейност през м. октомври 2015г., ищецът е издал описаните
по-горе Дебитни известия към съответните фактури и спецификации към тях, които
е представил в Р. - С.З.. С писмо вх. № 29-02- 1138/10.11.2015г. са представени
и отчетени на ответника Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура
№ **********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и
Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия. Със същото писмо са
представени и спецификации към фактурите, списък на случаите, попадащи в
спецификациите и направления за хоспитализация - 169 броя.
С писмо изх. №
29-02-1170/23.11.2015г., Р. - С.З. е върнала процесните фактури и спецификации
с обяснението, че финансово-отчетни документи, които са на стойност,
надвишаващи определената стойност за съответния месец в Приложение № 2 към ИД,
не пораждат действие, не се приемат и се връщат на лечебното заведение.
Към датата на завеждане на
делото в съда, ищецът не е получил от ответника сумата за извършена болнична
дейност през м.октомври 2015г. и за вложени медицински изделия през същия
период, в размер на общо 111 182 лв.
С оглед посоченото спорът
между страните е правен, а именно: Следва ли да се финансира от Н. надлимитната
дейност на лечебното заведение за процесния период?
В отговор
на този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон. В ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването
на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до
здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни
отношения, е Законът за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения
закон, здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни
вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за
заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в
националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно
чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане
на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна
каса (Н.) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни
каси (Р.). Задължителното здравно осигуряване, според законодателя предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
На следващо място,
в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на Н., а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни
плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително
осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от задължителното
здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че
редът за
предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между Р. и изпълнителите.
Националният рамков договор от
своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за Н.,
Р., изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той,
видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като
относно медицинските такива приемането става
между Н. и Българският лекарски съюз. Самият договор, с оглед чл. 55,
ал. 2 от ЗЗО, определя:
1. условията, на
които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях;
2. отделните видове
медицинска помощ по чл. 45;
3. условията и реда
за оказване на помощта по т. 2;
4. критерии за
качество и достъпност на помощта по т. 2;
5. документацията и
документооборота;
6. задълженията на
страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
7. други въпроси от
значение за здравното осигуряване.
Видно от чл. 55д
от ЗЗД обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са част от
същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне. Същите, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на Н. за съответната година
и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета
на Н. за следващата календарна година. Приетите
цени от своя страна според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са
задължителни за Н., Р. и за изпълнителите на медицинска помощ.
От съпоставката на изложените
до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца
субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на
ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително здравно
осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е
предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до
медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция
са и правата на лицата, осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, Н. е задължена да заплаща определени видове медицинска помощ.
Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на предоставената на
ЗЗЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО
е задължително, т.е. тази
разпоредба има императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл.
46 от ЗЗО, според който редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите
на отделните видове медицинска помощ по чл. 45
се определят в НРД и в договорите между Р. и изпълнителите, и че качеството на
оказваната медицинска помощ, заплащана от Н., трябва да отговаря на националните
медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Посоченото
означава, че с НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира
задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното
предоставяне и момента, в който това следва да стане.
Видно от изложеното,
предоставянето на гарантирания пакет здравни
дейности на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от
сключването на НРД за съответната година и от договорите, сключени между Н. и
изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните
договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените
на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО,
както и приложения за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани
в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания.
Тези две изисквания според съда
са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБН. за 2015 г., изискващо Н. да определя за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите Р. да
определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на Н. за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно, за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по-горе изискване на чл. 4 от ЗБН.. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по-горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се плащат разходи
в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на предвиденото
в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на фискалната
дисциплина. Изискването за посочване на стойността на дейностите в
индивидуалните договори не следва при процесния тип правоотношения да се приравнява
на обем на възложената за съответното лечебно заведение работа. Това е така, защото
съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е.
не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира
съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по
споменатите индивидуални договори между Н. и лечебното заведение и по тази причина
не може да се говори за възможност да се съобразява със същите и определената в
тях месечна стойност. Това е съобразено с правото на свободен избор на ЛЗ и
изключва възможността да се говори за константно определяне на стойността на
оказаната от болницата медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж затвърждава
казаното, че така определените стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за
създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се
спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за престирана от страна
на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО последното
има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното приложение към индивидуалния договор.
Съдът намира, че
на общо основание, в случая приложимо е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото. След
като длъжникът в частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от
отговорност.
Освен горното, съдът намира, че клаузите на
чл.20, ал. 1, т.6, чл. 40, ал. 6 и чл.
53, ал.1, т.3 от Договора, допълнени с
Допълнително споразумение № 4/06.04.2015 г. към договора несъмнено въвеждат
ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ.
Поради това, същите противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно
- чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Това е така, тъй като
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се поставя в
зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл.
26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни
и като такива не произвеждат действие. Горепосочените правни норми са от категорията
на императивните, поради което противоречащите им договорни клаузи се явяват
нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като такива не
произвеждат действие. Такива възражения са релевирани от ищеца, като съдът ги
намира за основателни. Горепосочените клаузи са в противоречие и с добрите нрави, тъй като засягат
свободното упражняване на правото на безплатно ползване на медицинско
обслужване от всички български граждани, както и на свободен избор къде да се
извърши лечението. Те не кореспондират и с духа на ЗЗО, тъй като в самия закон
не е предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, а
индивидуално сключения договор между страните по делото не може да съдържа
клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. С оглед гореизложените
съображения, съдът намира, че Н. следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи
поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение.
По изложените съображения, съдът намира, че предявените искове за осъждане
на ответника Н. да заплати на „М. – М.К.С.И.Р.“ ЕООД сумите:
- 108 542
лева по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
със законната лихва, считано от 30.11.2018г. (деня, следващ датата на подаване
на исковата молба) до окончателното ѝ изплащане; както и
- 2640 лева по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия, ведно със законната
лихва, считано от 30.11.2018г. до окончателното ѝ изплащане,
са основателни и следва да бъдат уважени в пълния
предявен размер.
По исковете с
правна квалификация чл. 86 ЗЗД
съдът намира следното:
Предвид
основателността на главните искове, основателни се явяват и акцесорните такива
за заплащане на мораторна лихва върху присъдените главници. На основание чл. 35
от Договор № 241469/24.02.2015 г., възложителят дължи заплащане на извършените
от изпълнителя дейности чрез Р. до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ето
защо, на основание чл.35 от Договора, считано от 01.12.2015г., ответникът е в
забава и дължи обезщетение в размер на законната лихва върху неплатените суми,
предмет на главните искове. Дължимата мораторна лихва в размер на законната
лихва върху главницата от 108 542 лв., според изчисленията на съда, за периода
01.12.2015 г. до датата на предявяване на исковата молба в съда - 29.11.2018
г., възлиза на сумата от 33022,21 лв., а дължимата мораторна лихва в размер на
законната лихва върху главницата от 2640 лв. за същия период възлиза на 803,17
лв. С оглед посоченото, исковете по чл. 86 ЗЗД следва да бъдат уважени в пълния
предявен размер.
Предвид изхода от спора,
ответникът дължи на ищеца направените от него разноски по делото в размер на 5800,28
лв. за държавна такса и 4400 лв. - заплатен адвокатски хонорар.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н., с адрес
гр.С. ** да заплати на „М. – М.К.С.И.Р.“ ЕООД, ЕИК:***, със седалище и адрес на
управление: гр. П.***, представлявано от управителя Н.С. сумата от 108542 лева
по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода от 01.12.2015г. до 29.11.2018г. в
размер на 33 022 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 30.11.2018г. до окончателното ѝ изплащане; сумата от 2640 лева
по Дебитно известие № **********/10.11.2015г. към Фактура №
**********/10.11.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва
върху тази главница за периода от 01.12.2015г. до 29.11.2018г. в размер на 803
лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от
30.11.2018г. до окончателното й изплащане; както и разноските по делото в
размер на 5800,28 лв. - държавна такса и 4400 лв. - заплатен адвокатски хонорар.
Решението може да
бъде обжалвано с въззивна жалба пред Апелативен съд П. в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
Окръжен
съдия: