Решение по дело №877/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ “Уни- Хоспитал” ООД, подадена против писмена покана № 13/РД-25ПП-76/09.08.2023 г. на Директора на РЗОК Пазарджик.

В жалбата се развиват съображения, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като същата е издадена при неспазване на материалния закон и при съществени нарушения на административните правила. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена.

В съдебно заседание, жалбоподателят не се представлява.

Ответникът – Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик се представлява от юрк. Б., който оспорва жалбата. Подробни съображения развива в писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Лечебното заведение „Уни Хоспитал“ ООД имало сключен с НЗОК София договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на БМП. На основание Заповед № 13/РД-24-379/31.05.2023г. на Директора на РЗОК - Пазарджик в периода 01.06.2023г. до 09.06.2023г., вкл., била извършена проверка на ЛЗ за спазване на разпоредбите на цитирания договор. За резултатите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми №13/РД-24-379-1/16.06.2023г., и Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-379-2/16.06.2023г. В последния протокол било отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравно осигуряване, по договор № 13/РД-29-411/05.03.2020г. за оказване на БМП в размер на 1404 лв. във връзка с отчетен случай по клинична пътека 237.

Въпросният случай касаел ИЗ 1910/2023 г., ЗОЛ Я. Б. М. с хоспитализация в лечебното заведение от 25.01.2023 до 06.02.2023 г., с окончателна диагноза Т81.3 „отваряне на краищата на оперативна рана. Хоспитализацията била извършена по спешност в отделение по „пластично- възстановителна хирургия. За пациентката е изготвен лечебно диагностичен план, отразен в ИЗ и на 27.01.2023 г. е извършена оперативна интервенция, като впоследствие на 02.02.2023 г. е извършена повторна хирургична интервенция.

Към ИЗ № 1910/2023 г. е приложен документ № 4 „Информация за пациента /родителя/настойника/попечителя/ от дата 25.01.2023 г. и е положен подпис. Под информацията за пациента е записано: Пациентът има показания за лечение по КП 237 „решение на СЛЛК:№ 18. Прието е, че решението не е мотивирано въз основа на данни за прегледа на пациента; анамнеза, обективно състояние, минали заболявания, рани и други лезии от различно естество с кожни дефекти, дефекти възникнали след отстраняване на кожна лезия, операции, придружаващи заболявания и резултати от извършените изследвания, които да са в подкрепа на индикация за хоспитализация по КП № 237.

В хода на извършената проверка и съответно по делото е предоставено заверено копие от „журнал ЛКК за 236 и 237, в който под № 18 за 21.01.23 г. е записано ИЗ № 1910 Я. Б. М.“. Прието е, че датата 21.01.2023 г. е извън периода на хоспитализация на ЗОЛ по КП 237.

При тези фактически данни, органът е приел, че ЗОЛ Я. М. е хоспитализирана по КП 237 без мотивирано мнение/решение на ЛКК на отделението, съгласно Приложение 9 на Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза, с което не е изпълнен ДЛА на КП № 237.

По делото е изготвено заключение на СМЕ, съгласно което на базата на приложената по делото медицинска документация се установява, че са спазени индикациите за хоспитализация и изискванията за завършена клинична пътека- спазен минимален болничен престой и задължителните диагностични и оперативни процедури. В документ № 4 с дата 25.01.2023 г. е записано решението, че пациентът има показания за лечение по КП № 237, съгласно решение на СЛКК № 18/21.01.23 г., в което е записано ИЗ № 1910/2023 г. Лечението е проведено съобразно алгоритъма за поведение при рани и кожни лезии от различно естество, като е приложено оперативно и медикаментозно лечение. Окончателната диагноза е поставена в зависимост от локалния статус, спазени са критериите за дехоспитализация и е определен следболничния режим. По отношение на диагностично- лечебния алгоритъм е налице несъответствие в датите на решението на СЛКК и записаното в ИЗ, което представлява частично нарушение в тази му част. В документите по делото не е налице приложен „медицински протокол на ЛКК, съгласно Приложение № 9 на Правилник за устройството и организацията на работа на органите за медицинската експертиза.

Съдът кредитира заключението на изготвената съдебно- медицинска експертиза като компетентно изготвена от вещо лице, притежаващо съответните специални знания и неоспорено от страните.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да преценява целесъобразността на административния акт.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на писмената покана на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия. Поканата е издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона. Проведената процедура е съобразно правилата установени в чл. 76а ал. 2 във връзка с ал. 1 от ЗЗО - писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, назначена със заповед № 13-РД-24-379/31.05.2023 г. на директора на РЗОК Пазарджик, а констатациите за изплатените без основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен, на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, Протокол № 13-РД-24-379-2/16.06.2023 г. Последният е връчен на лицето – обект на проверката на 19.06.23 г. В срока по чл. 76а ал.2 от ЗОО в РЗОК Пазарджик не е постъпило писмено възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. При издаване на акта, органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациента и вземайки предвид неоходимите за обосноваване на отговорността юридически факти. В този смисъл, съдът намира писмената покана за мотивирана- в същата в пълен обем са изложени фактическите обстоятелства, релевантни за спорното право и органът е направил обосновани правни изводи.

Писмената покана е обоснована с неспазване на изискванията на чл. 292 т.6 б ”б” от НРД за 2020-2022 във вр. чл. 352 ал.1 т.3 от НРД за 2020-2022, тъй като не е спазен ДЛА на КП 237 и по- конкретно в ИЗ 1910 не е записано мотивирано мнение/решение на ЛКК съгласно чл. 24 ал.8 от Правилника за устройството и организицията на работа на органите на медицинската експертиза.

Не може в случая да се приеме, че е налице очевидна фактическа грешка довела до разминаването на датите в решението на СЛКК № 18, отразено в Журнал ЛКК 236 и 237 и решението на СЛКК № 18, записано в Документ № 4 “Информация за пациента /родителя, настойника, попечителя/ под дата 25.01.2023. Очевидна фактическа грешке а налице, в случаите на разминаване във волята на издателя на конкретен документ и външното й обективиране. В журнала на ЛКК е отразено решение, което е взето преди хоспитализирането на пациента, а клиничната пътека е за оказване на болнична помощ и индикацията за лечение не може да бъде поставена предварително от специализирана болнична ЛКК, като в този смисъл са и разясненията на вещото лице, дадени в съдебно заседание.

Същественото в случая е че ДЛА на КП 237 /Приложение 17а към НРД 2020-2022/ изисква задължително приемането на пациенти да се осъществява само след мнение/решение на ЛКК, което решение се вписва в ИЗ. Съгласно разпоредбата на чл. 24 ал.8 от Правилника за устройството и организацията на медицинската експертиза, решенията на ЛКК се вписват в медицински протокол, съгласно Приложение № 9, а такъв протокол не е представен. Ето защо, налице е нарушение на ДЛА и правилно съгласно разпоредбата на чл. 292 т.6 б ”б” от НРД 2020-2022 г., на основание чл. 76а ал.1 от ЗЗО, лечебното заведение е поканено да възстанови заплатената по клиничната пътека сума.

Не може да се приеме, че е налице маловажен случай, тъй като по силата на § 1.4 т.4.2 от ДР на ПРД за 2020-2022 г. за болнична помощ такива са технически грешки в медицинската документация, а в конкретния случай липсва изготвен документ, съгласно изискванията на ДЛА по клиничната пътека, по която лечебното заведение е получило плащане.

Като краен се налага изводът, че жалбата е неоснователна и като такава подлежи на отхвърляне.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, на ответника се дължи юрисконсулско възнаграждение, чиито размер следва да бъда определен на 100 лв. съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, шести състав,

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ Упи- Хоспитал” ООД гр. Панагюрище, против писмена покана № 13/РД-25ПП-76/09.08.2023 г. на Директора на РЗОК Пазарджик.

ОСЪЖДА МБАЛ Упи- Хоспитал” ООД гр. Панагюрище да заплати на РЗОК Пазарджик сумата от 100/сто/ лева разноски.

Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.

Съдия: