Решение по дело №2195/2018 на Административен съд - Варна

Р Е Ш Е Н И Е

№.......................................... 2019 г., гр.Варна

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, първо отделение,

Десети състав, в публично заседание на двадесети февруари 2019г.,

в състав:

Административен съдия: Марияна Ширванян

при секретаря Христиана Тонева

като разгледа докладваното от съдия Марияна Ширванян

адм. дело № 2195 по описа на съда за 2018г.,

за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на МБАЛ „Св. А. - Варна" АД, против Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна, с която на на МБАЛ „Св.А. – Варна“ АД са наложени 9 санкции в размер на 1500лв. по чл.408, вр. чл. 403, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и 7 санкции в размер на 400лв. по чл.405, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

Жалбоподателят в жалбата, в публично съдебно заседание и в писмени бележки, чрез процесуален представител поддържа, че оспорения акт е незаконосъобразен. Релевира доводи за наличие на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация на посочените в заповедта пациенти, сочи че медицинската документация е попълвана съгласно изискванията на НРД и, че са били налице основанията за заплащане на такса за болничен престой от г-н И. и г-жа С.. Моли за отмяна на оспорената заповед.

Ответника, чрез процесуалния си представител в публично съдебно заседание и в писмени бележки оспорва жалбата. Излага доводи, за правилност на оспорения акт. Моли да се отхвърли жалбата и да се присъди юрисконсултско възнаграждение.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК, административният съд приема за установено от фактическа и правна страна следното:

Жалбата е подадена в срок, от лице с активна процесуална легитимация и в предвидената форма, поради което е допустима за разглеждане.

Предмет на проверка в настоящото производство е Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна, с която на на МБАЛ „Св.А. – Варна“ АД са наложени 9 санкции в размер на 1500лв. по чл.408, вр. чл. 403, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и 7 санкции в размер на 400лв. по чл.405, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

Заповедта е издадена от компетентен орган в предвидената форма и срок, при спазване на процесуалните правила и е валиден акт, годен за съдебна проверка.

Не е спорно между страните, че са сключени договори № 030816/29.05.2017г., 031896/29.05.2017г. и 032103/12.05.2017г. между НЗОК - като възложител и МБАЛ "Св. А. - Варна" АД като изпълнител, за оказване на болнична медицинска помощ на ЗОЛ.

Административното производство по издаване на Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна е започнало въз основа на Заповед № РД-09-459/ 12.03.2017г. и заповед № РД -09-491/15.03.2018г на Директора на РЗОК-Варна вр. заповед № РД – 25-87/07.03.2018г. на управителя на НЗОК, с която същият, на основание чл.72, ал.3 от ЗЗО е наредил да бъде извършена проверка от служители на РЗОК на МБАЛ "Св. А. - Варна" АД, със задача: проверка по изпълнението на договори № 030816/29.05.2017г., 031896/29.05.2017г. и 032103/12.05.2017г.

Резултатите от тази проверка са обективирани в протокол № РД-13-278/29.03.2018г., съставен от определения със заповедта за възлагане на проверката екип. В него са установени подробно описани нарушения на разпоредбите на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г.

С Докладна записка с вх.№ 93-00-509/12.04.2018г. до директора на РЗОК-Варна, проверяващият екип е отразил констатираните нарушения и е предложил да бъде наложена санкция „финансова неустойка“ за констатираните нарушения, като преписката е изпратена по компетентност на директора на РЗОК – Варна.

Постъпили са възражения срещу протокол № РД-13-278/29.03.2018г. – едно от Началник отделение „Гастроентерология“, Клиника „Вътрешни болести“ и две от Началник Клиника Вътрешни болести на МБАЛ "Св. А. - Варна" АД.

Сезирана е арбитражна комисия по чл.75 от ЗЗО и е изготвен Протокол № 53 от 26.04.2018г. от арбитражната комисия. Съдът констатира, че в състава на арбитражната комисия не са включени специалисти в съответната област на медицината по която са констатираните нарушения на КП. В хода на съдебното производство становищата на арбитражната комисия следва да бъдат преценявани с оглед заключенията на СМЕ и разпоредбите на приложимия за периода на проверката НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС

Издадена е Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна, в която са възприети констатациите на лекарите контрольори. С оспорената заповед са констатирани четири типа нарушения: 1. на изискванията за хоспитализация; 2. на изискванията за дехоспитализация; 3. на изискванията за водене на медицинската документация и 4. на изискванията за заплащане/освобождаване от заплащане на такса за престой в болничното заведение.

Относно нарушенията за хоспитализация на пациенти административният орган е възприел в оспорената заповед следните констатации от протокол № РД-13-278/29.03.2018г.:

1./ по т.1 от заповедта, по т.ІІ, т.1, т.1.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 2004/2018г., отчетена по КП №29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентрилация“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени индикации на КП № 29: на 01.02.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е приела за лечение пациент с ИЗ № 2004/02/2018г. по КП 29„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентрилация“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. при неспазени индикации за хоспитализация. Хоспитализирана е жена на 80г., която след преглед при общо практикуващ лекар /ОПЛ/, амб.лист № 111173/30.01.2018г. на 30.01.2018г. и на 01.02.2018г. в ДКБ /СО/лист № 313/01.02.2018г./ на МБАЛ „Св.А. – Варна“ АД е приета в лечебното заведение /ЛЗ/ на 01.02.2018г. с диагноза /Дг/ Застойна сърдечна недостатъчност ІІІ ф.к. МКБ І с оплаквания от задух, лесна умора, тяжест и стягане в гърдите. В отразения обективен статус от ОПЛ не са описани патологични промени в ССС. По данни на медицинската документация, приложена в ИЗ на пациентката, последната била с придружаващи заболявания: ХБ ІІІ ст., умерена ст., с.м.ф. ИБС.МИ в хр.стадий. С-е след лобектомия на десен долен лоб на бял дроб по повод аденокарцином /2002г./ Алопластика на лява ТБС. Холецистектомия. ЗД, тип2, ХБН-начална.РДР.

При постъпване в лечебното заведение е установен: ДС – симетричен гръден кош, двете гръдни половини взимат еднакво участие в дишането. Отслабено везикуларно дишане, липсващо в дясна основа. ССС – ритмична сърдечна дейност, ясни тонове, СЧ. 80/мин, РР 110/80. Корем мек, палпаторно неболезнен, без органомегалия. Крайници без отоци. Извършените клинично-лабораторни изследвания на кръв са с повишени стойности на: левкоцити, неутрофили, креатинин, калий, СУЕ, CRP, GGT, КАП – данни за хипоксемия. Урина – в сед.-2-3 еритр., 4-5 левк., епит. клетки. Проведени в деня на хоспитализацията рентгенография на бял дроб и сърце с описание:“ Десният КДС не просветлява – малък излив. ДД-сраствания. Усилен белодробен рисунък, паракардиално двустр. Калциноза на Ао дъга. Подчертан конвикситет на ЛК дъга.“ Извършена е и ЕхоКГ със заключение: Дилатирано ЛП. Хипокинезия на септума. Диастолна ЛК дисфункция. ЕКГ – синусов ритъм, фр. 76/мин., отр. Т вълни в ІІ, ІІІ, AVF, V1-V6. По данни от декурзуси в ИЗ от постъпването до дехоспитализацията пациентката е била с оплаквания от болки в кръста, ляво подбедрие и положително суккусио реналис. Липсвали оплаквания от ССС. Проведени били консултации с ГЕ и нефролог, приложено е симптоматично лечение, назначено лечение за дома. По време на болничния престой е приложено лечение с инфузии на физ.серум, фурантрил, спиронолактон, фраксипарин, цефтриаксон, спазмолитици, аналгетици. Дехоспитализирана на 06.02.2018г. с подобрение, окончателна диагноза „Застойна сърдечна недостатъчност ІІІ ф.к., МКБ І 50.0“

Административният орган е цитирал разпоредбите на чл.276, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.а от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и е посочил, че съгласно т.ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация и лечение“ на КП № 29 индикациите за хоспитализация са: остра сърдечна недостатъчност ІІ и ІІІ клас по Killip, хронична сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV функционален клас по NYHA, нелекувана до момента или неповлияваща се от прилагана в амбулаторни условия терапия. За пациентката анамнестичните данни, данните от обективния статус, проведените изследвания, клиничното наблюдение в хода на хоспитализацията и липсата на посочения в КП брой диагностични критерии за хронична СН /по Фрамингам/ не обективирали наличие на индикации за хоспитализация по КП № 29. Нарушени били разпоредбите на чл.276, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.а от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.. Нарушението било за трети път, като са посочени заповедите за налагане на санкции на болницата, в които са констатирани предходните нарушения.

В приетото заключение по СМЕ по делото, кредитирано от съда като компетентно и обективно дадено и неоспорено от страните, вещото лице е посочило, че рентгенографията е на пациент, с обострена по ляв и десен тип сърдечна недостатъчност. От заключението от проведената ехография вещото лице е констатирало, че пациентката е преживяла пореден миокарден инфаркт и е с един от критериите за диагноза „Сърдечна недостатъчност“. Вещото лице е посочило, че от ИЗ № 2004/2018г. се установява наличие на условията за хоспитализация по КП №29.

Съдът от Епикризата на пациентката, съгласно която болната се е оплаквала от задух, лесна уморяемост, тяжест и стягане в сърдечната област, преди четири дни – със световъртеж, пада и си удря главата, а на сутринта е с обилно повръщане и изискванията по КП № 29„Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентрилация“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., констатира, че индикациите за хоспитализация и лечение, посочени в т.ІІ на КП 29 - остра сърдечна недостатъчност II и III клас по Кillip; хронична сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV функционален клас по NYHA, нелекувана до момента или неповлияваща се от прилаганата в амбулаторни условия терапия; са били налице към момента на хоспитализация. Класификация на остра СН по Кillip предвижда - І. Клас - Няма белези на сърдечна недостатъчност и Класификация на хронична СН по NYHA предвижда: II - Функционален клас – задух и/или умора и/или палпитации при обичайни физически усилия и III - Функционален клас - задух и/или умора и/или палпитации при леки физически усилия, но липсват в покой, които критерии за хоспитализация са били налични видно от данните в епикризата пациентката е приета с оплакване от задух и лесна уморяемост /умора/.

2./ по т.8 от заповедта, по т.V, т.1, т.1.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 2046/2018г., отчетена по КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени индикации за хоспитализация: на 02.02.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД е приела за лечение пациент с ИЗ № 2046/02/2018г. с Дг “Други остри гастрити, МКБ К29.1 по КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“ при неспазени индикации за хоспитализация. Хоспитализиран е мъж на 58г., насочен по спешност за болнично лечение от лекар в ДКБ /СО на ЛЗ на 02.02.2018г. Дг “Други остри гастрити, МКБ К29.1. На 30.01.2018г. /два дни преди хоспитализацията/ е прегледан от специалист – гастроентеролог в СИМП /приложен амбулаторен лист/ по повод оплаквания от месец и половина от болка, чувство на присядане и притискане зад гръдната кост и в гърлото. В анамнезата специалистът – гастроентеролог е описал данни за ексцизирани фиброзни тъкани от ларингса, не е отразил данни за провеждано лечение и е препоръчал извършването на ЕГДС. По данни на ИЗ пациентът постъпва в ЛЗ с изразен коремноболков и диспептичен синдром, с чувство на присядане и притискане зад гръдната кост и в гърлото, които оплаквания персистират, въпреки отстранените фиброзни тъкани от ларинкса.

В медицинската документация няма отразени данни за провеждано лечение в извънболничната помощ на заболяване на горния ГИТ, без добър терапевтичен ефект. От обективния статус: корем – мек, на нивото на гр.кош, палпаторно неболезнен. Останалите органи и системи без патологични промени. При проведените по време на хоспитализацията параклинични изследвания на кръв не се установяват данни за анемия, диселектролитемия, креатенин и урея са в референтни стойности. От ехографията на коремни органи се установяват микролити в бъбреците, двустранно, останалите органи – б.о. Проведената ФГС е със заключение „ГЕРБ с езофагит ст.А.Хроничен изострен гастрит“. Приложено е лечение с вливания на физиологичен серум, Но-шпа, Деган, Пробитор.

Административният орган е цитирал разпоредбите на чл.276, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.а от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и е посочил, че съгласно т.ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация и лечение“ на КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. по тази клинична пътека се хоспитализират пациенти за диагностика и лечение на:

- Усложнено, неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ с „алармиращи“ симптоми и един или повече от следните симптоми: анемичен синдром /доказан, чрез лабораторни изследвания/; диселектролитемия, доказана чрез промени на серумния Nа и К; повишен креатинин и урея;

- Пациенти със заболявания на ГИТ и клинични и/или инструментално доказани придружаващи заболявания, алергия, прием на медикаменти, непозволяващи провеждането на диагностично-лечебните дейности в амбулаторни условия;

- Лечение на средна и тежка степен на малнутриция при заболяване на горния ГИТ;

- Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти, провеждащи продължително амбулаторно лечение на горния ГИТ, без добър терапевтичен ефект, по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ.

За пациент с ИЗ 2046/2018г. е направен извод, че е приет в ЛЗ без данни за усложнено, неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ с алармиращи симптоми: липсват анемичен синдром и диселектролитемия, креатинин и урея са в референтни стойности. Не са налице придружаващи заболявания, непозволяващи провеждането на диагностично-лечебните дейности в амбулаторни условия. Няма данни за провеждано лечение в извънболничната помощ на заболяване на горния ГИТ, без добър терапевтичен ефект. Насочен е за болнично лечение без проведено лечение от специализираната извънболнична помощ. Не са спазени индикациите, посочени в КП 68.

Нарушени били разпоредбите на чл.276, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.а от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.. Нарушението било за трети път, като са посочени заповедите за налагане на санкции на болницата, в които са констатирани предходните нарушения.

Вещото лице в заключението по СМЕ, което съдът кредитира, като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, е направило анализ на данните по медицинската документация на пациент с ИЗ 2046/2018г. и е посочило, че при този пациент са спазени критериите за хоспитализация по КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. Вещото лице е посочило, че пациентът се е представил с алармиращи симптоми – присядане на храната, притискане в гръдната област, чувство за недостиг на въздух. Тези прояви можели да се свържат на първо място с онкологично заболяване, суспекция на карцином на проксималния хранопровод, или да бъдат усложнения на УНГ интервенция на ларингс. Вещото лице е посочило, че клиничната картина е животозастрашаваща за пациента. Вещото лице е посочило, че по КП 68 в раздел индикации за хоспитализация е посочено и „Диагностика и предоперативно стадиране на онкологично заболяване на горния гастроинтестинален тракт, при клинични, рентгенологични, лабораторни и други данни“.

Съдът констатира, че административният орган в оспорената заповед не е цитирал в пълното текста посочващ индикациите за прием в ЛЗ по КП №68. Съдът констатира, че в т. ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ на КП 68 е посочено, че дейностите и услугите по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

В т.І ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ на КП 68 са посочени четири различни критерия за индикации за хоспитализация относими към кръга на заболяванията обхванати от тази клинична пътека:

1.Диагностика и предоперативно стадиране на онкологично заболяване на горния гастроинтестинален тракт при клинични, рентгенологични, лабораторни и други данни.

2. Диагностика и лечение на:

- усложнено, неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ с "алармиращи" симптоми и един или повече от следните симптоми: анемичен синдром (доказан чрез лабораторни изследвания); диселектролитемия, доказана чрез промени в серумния Na и К; повишен креатинин и урея;

- пациенти със заболявания на ГИТ и клинични и/или инструментално доказани придружаващи заболявания, алергия, прием на медикаменти, непозволяващи провеждането на диагностично-лечебните дейности в амбулаторни условия;

- неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ при деца до 18 години, с клинични белези на дехидратация, данни за диселектролитемия, промени в киселинно-алкалното равновесие.

3. Лечение на средна и тежка степен на малнутриция при заболяване на горния ГИТ.

4. Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти, провеждащи продължително амбулаторно лечение за заболяване на горния ГИТ, без добър терапевтичен ефект по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ.

От данните в медицинската документация на пациента и от констатациите в заключението по СМЕ се налага извод, че по отношение на този пациент са били налице изискванията за незабавност на лечението и индикациите за хоспитализация за Диагностика и предоперативно стадиране на онкологично заболяване на горния гастроинтестинален тракт при клинични, рентгенологични, лабораторни и други данни.

3./ по т.12 от заповедта, по т.VІІ, т.1, т.1.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 3108/2018г., отчетена по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени индикации за хоспитализация: на 20.02.2018г. МБАЛ „Св. А. – Варна“ АД е приела за лечение пациент с ИЗ № 3108/02/2018г. по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“ при неспазени индикации за хоспитализация. Хоспитализирана е жена на 33г., насочена на 15.02.2018г. за планово болнично лечение от ОПЛ с Дг. Язва на стомаха, хронично, без кръвоизливи или перфорация, МКБ К25.7 по КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

В амбулаторния лист от проведен вторичен преглед /от 15.02.2018г./ ОПЛ е отразил оплаквания от болки в корема и ниско долу в кръста. От няколко месеца имала и болки в епигаструма след приемане на храна и на гладно, позиви за повръщане, горчив вкус. Лекарят не е отразил данни за проведено лечение. Приложен е резултат от проведено изследване за Hhelicobakter pylori през м.11.2016г., който е отрицателен.

По данни от ИЗ пациентката е постъпила в ЛЗ с болки в епигаструма и дясно подребрие с ирадиация към дясна скапула, парене зад гръдната кост, оригване с горчив вкус в устата с давност няколко месеца. Консултирана с ГЕ, провеждала симптоматично лечение с преходно повлияване. Съобщава за запек, налагащ прием на лаксатива.

Отразени са данни в ИЗ за провеждано от пациентката симптоматично лечение с: ИПП, пробиотици, лаксативни и антихемороидални средства. От обективния статус при постъпване: Корем – на нивото на гр.кош, мек, палпаторно болезнен в епгастриума и дясно подребрие. Останалите органи и системи без патологични промени.

При проведените по време на хоспитализацията параклинични изследвания на кръв са установени незначително повишена стойност на холестерола, повишена стойност на CRP и незначително понижена стойност на амилаза в кръвта. Останалите изследвани биохимични показатели са без отклонения. Изследваната амилаза в урината е в норма.

На пациентката са извършени: УЗД на коремни органи с Доплер с резултат: Хипертонична дискинезия на жл.мехур. Чернодробна стеатоза; ФГС, при която е установен плоско-ерозивен антрален гастрит, потвърден от хистологечното изследване. Проведен е и ФКС, при която е диагностициран полип на ректума /потвърден от хистологичното изследване/ и хемороидална болест. Изказано е съмнение за ректална фисура, ДД, болест на Крон? Приложено е лечение с вливане на физиологичен серум, Но-шпа и Квамател.

При направена справка от приложение на информационната система на НЗОК за извършени прегледи в СИМП е установено, че на 09.05.2017г. на пациентката е извършен преглед от специалист – гастроентеролог. Специалистът е отразил основна диагноза запек и оплаквания от затруднена дефекация, запек, тъпа болка, тяжест и подуване на корема. В обективния статус на корем са описани „перкуторно раздути чревни бримки“, назначена е терапия с лаксативни, пробиотични и газогонни средства. Липсват данни за проведени изследвания.

Административният орган е цитирал разпоредбите на чл.276, ал.1, т.1, чл. 283, ал.1 и чл.288, т.6, б.а от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и е посочил, че съгласно т.ІІ, т.1 „Индикации за хоспитализация и лечение“ на КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. по тази клинична пътека се хоспитализират пациенти за диагностика и лечение на:

- Болни със спешни състояния, с изразени отклонения в жизнено важни функции и системи или отклонения в биохимичните показатели, изискващи спешни реанимационни мероприятия;

- Болни с изразен анемичен синдром, доказан лабораторно; болков или друг синдром; жълтеница с предполагаем произход от заболяване на ХБС, панкреаса, перитонеума;

- Диагностика и диференциална диагноза на онкологично заболяване на дроб, жлъчните пътища и панкреаса при клинични, рентгенологични лабораторни и други данни;

- Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с:

o Комплекс от клинични симптоми и лабораторно или инструментално установени отклонения с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса, перитонеума без данни за бърза прогресия – за диагностично уточняване и лечение в болнични условия, след приключване на лечебно-диагностичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ.

o Болни с известно заболяване на хепатобилиарната система, панкреаса, перитонеума, провеждащи амбулаторно лечение без добър терапевтичен ефект.

За пациент с ИЗ 3108/2018г. е установено, че е приета в ЛЗ без отклонения в изследваните биохимични показатели. Липсвал анемичен синдром и жълтеница с предполагаем произход от заболяване на панкреаса, перитонеума. Нямало данни за лабораторно или инструментално установени отклонения в ПИМП и СИМП с предполагаем произход от хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума без данни за бърза прогресия. Пациентката не била с известно заболяване на хепатобилиарната система, провеждаща амбулаторно лечение без добър терапевтичен ефект. Проведените клинико-лабораторни и инструментални изследвания доказвали заболявания на стомаха и дебелото черво и не обективирали индикациите за хоспитализация, посочени в КП 74.

Вещото лице в заключението по СМЕ, което съдът кредитира, като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, е направило анализ на данните по медицинската документация на пациент с ИЗ 3108/2018г. и е посочило, че при този пациент са спазени критериите за хоспитализация по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.. Вещото лице е посочило, че пациентката, съгласно приемната диагноза поставена от личния лекар в направлението за хоспитализация е „стомашна язва“. Вещото лице е посочило, че при амбулаторното лечение от личен лекар и специалист гастроентеролог не настъпва повлияване, появяват се нови оплаквания и уточняването не може да се извърши в амбулаторни условия. Вещото лице е посочило, че при пациента са спазени изискванията за хоспитализация по КП 74 – болков синдром с предполагаем произход от заболяване на хепатобилиарната система, панкреас или перитонеум; необходимост от уточняване и определяне на терапевтично поведение.

Съдът констатира, че болковият синдром посочен в индикациите за хоспитализация е поставен като самостоятелен критерии за хоспитализация, а от събраните по делото доказателства се установява, че е бил наличен.

Съгласно чл. 276 ал.1 т.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г., за да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП следва да са налице индикации за хоспитализация. Съгласно чл. 283 ал.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г., клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза н ЗОЛ, съдържат правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение, рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходими специалисти. Съгласно чл. 288 т.6 б."а" от НРД един от основните компонентни на КП, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация.

В случая от събраните по делото доказателства включително и от заключенията по СМЕ се установи, че състоянието, в което пациенти с ИЗ № 2004/2018г., ИЗ 2046/2018г. и ИЗ 3108/2018г. са приети в болничното заведение е отговаряло на критериите за хоспитализация по съответните клинични пътеки на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. Заповедта в тези части е издадена при неправилно приложение на закона.

Относно нарушенията при дехоспитализацията на пациенти административният орган е възприел в оспорената заповед следните констатации от протокол № РД-13-278/29.03.2018г.:

1./ по т.3 от заповедта, по т.ІІІ, т.1, т.1.2 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 1813/2018г., отчетена по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени критерии за дехоспитализация на КП № 39: на 05.02.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е изписала пациент с ИЗ № 1813/02/2018г. с неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. Констатирано е, че пациентката е жена на 53г., която по повод отпадналост, лесна умора, болки в гърдите, кашлица с жълтеникави храчки и повишена температура до 39 градуса е приета по спешност на 29.01.2018г. в ЛЗ с Дг „Други бактериални пневмонии, МКБ J15.8“. От обективния статус при приемането е установено: ДС- симетричен гръден кош, двете гръдни половини вземат еднакво участие в дишането, скъсен перкуторен тон в основите. Останалите системи без патологични промени. Направени са клинико- лабораторни изследвания на кръв и е проведен КАП. Извършена е рентгенография на бял дроб /при постъпване на 29.01.2018г./ с описание: Пневмофиброзни промени – двустранно. На 02.02.2018г. /три дни преди дехоспитализацията/ при проведена контролна рентгенография на бял дроб е установено наличие на усилен парахилерен рисунък, ивицесто-мрежовидна структура на паренхима в дясна основа и възпалителни промени, които липсват в рентгенографията при постъпване. Пациентката е дехоспитализирана на 05.02.2018г., като в декурзус е отразена редукция на оплакванията и хриповата находка, частична редукция на рентгеновите промени, които липсват в резултата от контролното рентгеново изследване.

Цитирани са разпоредбите на чл.280, чл.283, ал.1, чл.288, т.8 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и е посочено, че основен компонент на КП, който е задължен за изпълнение от лечебните заведения е дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии при дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Съгласно т.ІІ, т.4 от „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ на КП№39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“ към медицинските критерии за дехоспитализация се отнася и изискването за:

1.За стабилизиране на клиничната картина;

2.Стабилизиране или подобряване на лабораторните показатели – ПКК + ДБ, обратно развитие на рентгеновите изменения;

3.Възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия.

Пациентът се подготвя за изписване като се приключват и преценяват контролните изследвания ПКК и ДБ, контролна рентгенография на гръдния кош /при пневмония – по преценка на лекуващият екип, като преценката задължително се вписвала в ИЗ/, подготвя се документацията за болния, определят се денят на дехоспитализацията и системата за лечение в домашни условия, уведомяват се близките му.

За пациентката е установено, че е дехоспитализирана с рентгенологични данни за възпалителни промени в белия дроб. Липсва проведено контролно изследване на кръвна картина и ДБ, обективиращо стабилизиране и/или подобряване на патологичното понижените при постъпване лабораторни показатели.

Направен е извод за нарушение на разпоредбите на чл.280, чл.283, ал.1, чл.288, т.8 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и, че нарушението е извършено за трети път, като са посочени заповедите, с които са установени предходните нарушения.

Вещото лице в заключението по СМЕ, което съдът кредитира, като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, е направило анализ на данните по медицинската документация на пациент с ИЗ 1813/2018г. и е посочило, че при този пациент са спазени критериите за дехоспитализация по КП№39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“. Вещото лице е посочило, че пациентката е приета по спешност на 29.01.2018г. с изходна диагноза: Бронхопневмония в дясно. Болната е с отпадналост, болки в гърдите при вдишване, кашлица с жълтеникава експекторация, изпотяване, фибрилитет до 39 градуса. При изписването в историята на заболяването е регистрирано повлияване в оплакванията и физикалното състояние, лабораторна благоприятна динамика в намаляване на СУЕ и левкоцинтия брой, които са белези за отзвучаване на възпалителния процес. Вещото лице е посочило, че рентгенографията от деня на приемането и от стационара са извършени в различни лечебни заведения, описани от различни специалисти по образна диагностика, което правело трудно обективното им съпоставяне. Вещото лице е посочило, че ивицесто-мрежовидната структура на паренхима в дясна белодробна основа описана в изследването от 02.02.2018г. е белег за пневмосклероза, но не е индикация за персистираща и неповлияна от лечението бронхопневмония.

2./ по т.4 от заповедта, по т.ІІІ, т.1,т.1.3 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 2819/2018г., отчетена по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени критерии за дехоспитализация на КП № 39: на 26.02.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е изписала пациент с ИЗ № 2819/02/2018г. с неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.. Пациентката е жена на 56г., която по повод отпадналост, лесна умора, кашлица, безапетитие, повишена температура до 39 градуса е приета по спешност на 15.02.2018г. в ЛЗ с Дг „Други бактериални пневмонии, МКБ J15.8“. От обективния статус при приемането е установено: фебрилна 38 градуса, кожа и лигавица – бледи, език обложен. ДС – симетричен гръден кош, двете гръдни половини вземат еднакво участие в дишането. Везикуларно дишане – двустранно; отслабено в дясна средна и долна половина. Останалите системи без патологични промени. От клинико-лабораторните изследвания на кръв при постъпване /15.02.2018г./ са установени повишени стойности на левкоцитите 18.1, гранулоцити 15.5, СУЕ 73, кр.захар 21.72 mmol/l, GGT 101.7 U/L, ASAT 39.6 U/L, които са с коригирани стойности при контролното изследване на 26.02.2018г. Във връзка с установените високи стойности на кръвната захар пациентката е консултирана с ендокринолог, приложено е назначеното от него лечение, като повишените стойности са коригирани спрямо изходните. От проведен КАП при постъпване са установени данни за хипоксемия. Липсват данни за проведено контролно изследване на КАП. Извършена е рентгенография на бял дроб /при постъпване на 15.02.2018г./ с описание: „.. Уплътнена дясна хилусна сянка. Окръглено нехомогенно засенчване с нерезки очертания в дясна основа, размер 80мм. ДД – пневмония; ДД – Ту лезия. Задължителна контрола след лечение“. На 21.02.2018г. /5 дни преди дехоспитализация/ е проведена КТ на кръвна клетка в резултат на която липсват данни за обратно развитие на рентгеновите изменения вдясно. Отразени са наличие на двустранни инфилтративни промени в белодробния паренхим.

До дехоспитализацията на 26.02.2018г. няма данни за проведено друго контролно образно изследване с обратно развитие на установените рентгенови изменения. Пациентката е изписана на 26.02.2018г., като в декурзус е отразено подобрение, овладян бронхо-белодробен сиНРДом и везикуларно дишане без хрипове.

1.За стабилизиране на клиничната картина;

3.Възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия.

За пациентката е установено, че е дехоспитализирана с рентгенологични данни за двустранни инфилтративни промени в белодробния паренхим. Липсва проведено контролно образно изследване обективиращо обратно развитие на установените рентгенови изменения.

Вещото лице в заключението по СМЕ, което съдът кредитира, като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, е направило анализ на данните по медицинската документация на пациент с ИЗ 2819/2018г. и е посочило, че при този пациент са спазени критериите за дехоспитализация по КП№39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“. Вещото лице е посочило, че пациентката е приета по спешност с диагноза: Бронхопневмония в дясно. При постъпване е с отпадналост, безапетитие, кашлица с трудно отхрачване, болка в гърдите, фебрилна до 39 градуса. Вещото лице е посочило, че от приемането за целия период на пролежаване от 10 дни е водено комплексно парентерално лечение- комбинирана антибиотична терапия с промяна на терапевтичния режим. При изписването болната има отчетливо клинично подобрение в оплакванията и състоянието, има стабилни лабораторни изследвания. Вещото лице е направило уточнение, че изследванията на рентгенографията на гръдна клетка и КТ на гръдна клетка е трудно да бъдат директно съпоставими.

3./ по т.5 от заповедта, по т.ІІІ, т.1,т.1.4 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 3201/2018г., отчетена по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени критерии за дехоспитализация на КП № 39: на 28.02.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е изписала пациент с ИЗ № 3201/02/2018г. с неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. Пациентката е жена на 72г., която по повод отпадналост, лесна умора, болки в гърдите при вдишване, кашлица с жълтеникави храчки, изпотяване, безапетитие, засилващ се задух по изразен нощем и втрисане е приета по спешност на 21.02.2018г. в ЛЗ с Дг „Други бактериални пневмонии, МКБ J15.8“. От обективния статус при приемането е установено: ДС – симетричен гръден кош, двете гръдни половини вземат еднакво участие в дишането, скъсен перкуторен тон в основите. Отслабено везекуларно дишане с влажни хрипове в основите. ССС – разширени на ляво сърд.граници, ритм., ускорена сърд.дейност, отслабени тонове, РР 150/100, СЧ 90/мин. Черен дроб – на 2 см. под ребрената дъга. Останалите системи без паталогични промени. От клинико-лабораторните изследвания на кръв при постъпване /22.02.2018г./ са установени повишени стойности на СУЕ 38 и понижени стойности на хемоглобин, които са с коригирани стойности при контролното изследване на 26.02.2018г. От проведен КАП при постъпване са установени данни за хипоксемия. Липсват данни за проведено контролно изследване на КАП. Извършена е рентгенография на бял дроб /при постъпване на 21.02.2018г./ с описание: „.. намалена прозрачност в дясна основа с петнисто-ивицест характер и във връзка с уплътнената дясна хилусна сянка – оформящ се възпалителен инфилтрат.“ На 26.02.2018г. /2 дни преди дехоспитализация/ е проведена контролна рентгенография на бял дроб, в която не са отразени данни за обратно развитие на рентгеновите изменения: „намалена прозрачност паракардиално в дясна основа с ивицеста структура на паренхима – възпалителен процес“. Пациентката е изписана на 28.02.2018г., като в декурзус е отразено подобрение в общото състояние.

1.За стабилизиране на клиничната картина;

3.Възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия.

За пациентката е установено, че е дехоспитализирана с рентгенологични данни за възпалителни промени. Липсва проведено контролно изследване на КАП, обективиращо стабилизиране и/или подобряване на патологичното понижените при постъпване лабораторни показатели.

Вещото лице в заключението по СМЕ, което съдът кредитира, като обективно и компетентно дадено и неоспорено от страните, е направило анализ на данните по медицинската документация на пациент с ИЗ 3201/2018г. и е посочило, че при пациентката са спазени критериите за дехоспитализация по КП№39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.“. Вещото лице е посочило, че от проведените рентгенографии на 21 и 22 02.2018г. на гръдна клетка на пациентката се установява обратна динамика по отношение на възпалителния процес, намира подобрение на ренгеновата находка от проследяващото образно изследване. Сочи, че липсва стара, предхождаща рентгенография на гръдна клетка за сравнение, тъй като рентгенологичните промени можело да се дължат на пневмосклероза и сърдечна недостатъчност. Констатира проследяване на кръвна картина и СУЕ на 26.02.2018г. в нормални показатели. Намира, че са спазени критериите за дехоспитализация на пациента и подкрепя изводите си с решението на арбитражната комисия.

4./ по т.13 от заповедта, по т.VІІ, т.2, т.2.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 491/2018г., отчетена по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неспазени критерии за дехоспитализация на КП № 74: на 12.01.2018г. МБАЛ „Св.А. – Варна“АД в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ е изписала пациент с ИЗ № 491/02/2018г. с неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.. Констатирано е, че пациентът е мъж на 91г., който е прегледан на 08.01.2018г. в ДКБ/ СО на МБАЛ „Св. А. - Варна“АД. Установена е анемия, консултиран е хирург и с УЗД данни за нехомогенна структура в ч.дроб е насочен за спешна хоспитализация с Дг. Мета хепатис. МКБ С 22.7. пациентът е с прогресираща отпадналост, лесна умора, консумация на тегло, болка в дясно подребрие, гадене при редовна дефекация без патологични примеси с давност 2 седмици. От обективният статус се установява: кожа и лигавици – бледи; ССС – ритм. СД, РР- 150/70; корем над нивото на гр.кош, мек, палпаторно болезнен в дясно подребрие, където се палпира Ту формация с големината на юмрук. Черен дроб на 6 см. под ребрената дъга с твърд ръб, слезка – неувел.; крайници – отоци по подбедриците двустранно. Останалите органи и с-ми без патологични промени. При проведените при постъпване параклинични изследвания на кръв са установени патологично повишени стойности на изследваните показатели, които персистират при проведените контролни изследвания на 10.01.2018г. Извършена е ехоскопия с Доплер, с резултат Метастатичен черен дроб. Холецистолитиаза с калкулозен холецист.Хр. възпал.промени на бъбреците двустранно. Обс. Са на колон. асц. /фл.хепатика? Асцит. Ендоскопското изследване е със заключение Са на колон асц./фл.хепатика. Полипи на колона. Долихоколон. Перивисцерит. Приложеният резултат от хистологичното изследване е с Дг. Късчета дебелочревна лигавица с хронично възпаление. Приложена е терапия с Ципринол, Квамател, Но-шпа, Фурозер, венозни инфузии на физиологичен серум и аналгетици, извършена е хемотрансфузия. Дехоспитализиран на 12.01.2018г. с окончателна Дг. Холелитиаза и придружаващи заболявания: Анемия, Хипертонично сърце и неинфекциозни гастрити и колити. Цитирани са разпоредбите на чл.280, чл.283, ал.1, чл.288, т.8 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и е посочено, че основен компонент на КП, който е задължен за изпълнение от лечебните заведения е дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии при дехоспитализация се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Съгласно т.ІІ, т.4 от „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“ на КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. към медицинските критерии за дехоспитализация се отнася и изискването за:

1.добро клинично състояние на пациента;

2.Стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализация;

3.контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение

4. за възпалителни заболявания на жлъчния мехур – позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване.

За пациент с ИЗ №491/01/2018г. хоспитализиран по КП № 74 е установено, че е дехоспитализиран с окончателна диагноза Камъни на жлъчния мехур с друг холесцит МКБ К80.1 без да е обективирано т клинико-лабораторните изследвания отразеното в медицинските документи „подобрено състояние“. Изписан е без данни за стабилизиране и корекция, а с влошаване спрямо изследваните при постъпването патологично повишени стойности на изследваните показатели.

В случая от събраните по делото доказателства, включително и от заключенията по СМЕ и становището на арбитражната комисия се установи, че състоянието, в което пациентите са изписани от болничното заведение отговаря на критериите за дехоспитализация по съответните клинични пътеки на НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017 г. Заповедта в тези части е издадена при обосновани от медицинските данни за заболяванията на лицата факти при неправилно приложение на закона.

Относно нарушенията за водене на медицинската документация административният орган е възприел в оспорената заповед следните констатации от протокол № РД-13-278/29.03.2018г.:

1./ по т.6 от заповедта, по т.ІІІ, т.2,т.2.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 21345/2017г., отчетена по КП №39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 26.12.2017г. – 04.01.2018г. в МБАЛ „Св. А. Варна“ АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Сиофор за придружаващо заболяване, отразено в ИЗ и епикриза, както и проведеното в периода 28.12.2017г. – 04.01.2018г. лечение на ЗОЛ с ЛС Фраксипарин и Вицетин, назначени в ИЗ в декурзуси на 28.12.2017г.

2./ по т.7 от заповедта, по т.ІІІ, т.1,т.1.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 696/2017г., отчетена по отчетена по КП №68 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 22.02.2018г. – 26.02.2018г. в МБАЛ „Св. А. Варна“ АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Сартег, Бизогама и Сомазина за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза.

3./ по т.9 от заповедта, по т.V, т.2,т.2.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 3232/2018г., отчетена по КП №40.1 „Бронхиална асма: среднотежък и тежък пристъп при лица над 18годишна възраст“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 11.01.2018г. – 15.01.2018г. в МБАЛ „Св. А. Варна“ АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Диапрел и Ласипил за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза.

4./ по т.16 от заповедта по т.VІІ, т.4,т.4.2 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 599/2018г., отчетена по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 10.01.2018г. – 13.01.2018г. в МБАЛ „Св. А. Варна“ АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Реновия, Ко-диротон и Моксогама за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза.

5/ по т.17 от заповедта, по т.VІІ, т.4,т.4.2 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 3066/2018г., отчетена по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: в периода 19.02.2018г. – 23.02.2018г. в МБАЛ „Св. А. Варна“ АД не е отбелязала в температурен лист проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Амарил, Метфогама и Дигоксин за придружаващи заболявания, отразено в ИЗ и епикриза, както и проведеното лечение на ЗОЛ с ЛС Фраксипарин, назначено в декурзуси на 19.02.2019г.

Посочена е за цитираните констатации като нарушена разпоредбата на чл.291, т.15 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., съгласно която използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства /вид, доза-еднократна и/или дневна, курс на лечение/ задължително се отбелязват в лекарствен и реанимационен или температурен лист на пациента и в ИЗ; в епикриза се отразява информация за проведеното лекарствено лечение. Посочено е и, че нарушението е повторно, като е изписан номера на заповедта, с която е установено извършването на нарушение за първи път.

Анализът на цитираната разпоредба на чл.291, ал.15 от НРД 2017г. налага извод, че

използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение) задължително се отбелязват при алтернативност в лекарствен и реанимационен лист или в температурен лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение. Вписването на данните в лекарствен и реанимационен лист е достатъчно за да бъде прието, че задължението за водене на медицинската документация е изпълнено. Ако данните не бъдат вписани в в лекарствен и реанимационен лист, то тогава следва да бъдат попълнени в температурен лист на пациента.

От данните по Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация се установява, че констатираното нарушение е за невписване на данните в температурен лист на пациента. Не са направени констатации, от които да е видно дали данните са вписани и в лекарствен и реанимационен лист на пациента. Преценката кой от предвидените за вписване на данните листи да попълни е на лекуващият екип. Поради което нарушение ще е налице при непопълнени данни за лекарствата в лекарствен, реанимационен и температурен лист на пациента.

Посоченото в заповедта нарушение на разпоредбата на чл.291, т.15 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. не е установено от констатациите в оспорената заповед. В тези части заповедта е издадена при неизяснени факти и при неправилно приложение на закона.

6./ по т.11 от заповедта, по т.VІ, т.2,т.2.1 и по т.15 по т.VІІ, т.4, т.4.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациент с ИЗ № 3048/2018г., с ИЗ №218/2018г. отчетена по КП № 69 „Високо специализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт“ и по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. е констатирано нарушение на установените изисквания за работа с медицинската документация: от хоспитализацията на ЗОЛ на 19.02.2018г. и на 04.01.2018г. до извършване на процедура под обща анестезия на пациента на 21.02.2018г. и на 08.01.2018г. МБАЛ „Св. А. - Варна“ АД не е попълнила в Документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация и преценка“ част ІІ „Физикален преглед“ и част ІІІ „Лаборатория“.

Посочена е като нарушена разпоредбата на чл.290, ал.2, т.1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., съгласно която извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична документация, както и в Документ № 2 „Предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, задължителен за всяка КП с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия, който се прикрепва към лист „История на заболяването“ /ИЗ/ на пациента и става неразделна част от него и, че нарушението е повторно, като е посочен номера на заповедта, с която е установено извършването на нарушение за първи път.

Съдът при преглед на медицинската документация приложена в административната преписка към издадената заповед, на пациент с ИЗ №218/2018г. и на пациент ИЗ № 3048/2018, констатира, че за първия пациент е попълнена част ІІ Физикален преглед, като има вписване в графата Дихателни пътища, а за двамата пациенти има попълване в част ІІІ Лаборатория, в графа К за ИЗ № 218/2018г. и в графа ЕКГ за пациент ИЗ № 3048/2018. Налице е формално изпълнение на задължението за попълване на информация в тези части на Документ №2. Налага се извод, че констатациите в заповедта относно липсата на попълване на медицинската документация не отговарят на действително настъпилите факти.

В тази част заповедта е издадена при неизяснени факти.

Относно нарушенията при събиране на такси за болничен престой административният орган е възприел в оспорената заповед следните констатации от протокол № РД-13-278/29.03.2018г.:

1./ по т.10 от заповедта, по т.VІ, т.1,т.1.1 и т.14 по т.VІІ, т.3,т.3.1 от Протокол № РД -13-278/29.03.2018г. от извършената проверка на медицинската документация на пациенти с ИЗ № 902/2018г., ИЗ 3161/2018 отчетени по КП № 69 „Високо специализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт“ и КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД – неоснователно заплащане на потребителска такса: на 26.01.2018г. и 02.03.2018г. МБАЛ „Св. А. Варна“ АД е изискало от ЗОЛ, освободено от заплащане на потребителска такса, хоспитализирано с ИЗ № 902/2018г. по КП № 69 „Високо специализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт“ и ИЗ 3161/2018 по КП №74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума“ от Приложение №16 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и неоснователно е получила заплащане на потребителска такса за 3 дни болничен престой /15.01 – 18.01.2018г. и 21.02 - 24.02.2018г./ в размер на по 17.40лв. за всеки от пациентите. В ИЗ и епикриза на пациент с ИЗ № 902/2018г. е отразено придружаващо заболяване „Депресивна психоза“. Диагноза „Разстройства на настроението /афективни разстройства/“ МКБ F30-F39, в ИЗ и епикриза на пациент с ИЗ № 3161/2018г. е отразено придружаващо заболяване „РДР“. Диагноза „Разстройства на настроението /афективни разстройства/“ МКБ F30-F39включени в приложение №12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

В ИЗ № 902/2018г. и ИЗ № 3161/2018г. се съхраняват талони за платена такса в размер на 17.40лв. в полза на МБАЛ „Св. А. - Варна“ АД за потребителска такса за всеки от пациентите.

В Документ № 5 „Декларация за информираност и съгласие на пациента по отношение източника на заплащане за диагностиката и лечението на неговото заболяване, пациентите са декларирали заплащане на потребителска такса за 3 леглодни в размер на 17.40лв.

Заплащането на потребителската такса е констатирано и от представената от МБАЛ „Св. А. - Варна“ АД с изх.№ 521/21.03.2018г. „Справка за извършени плащания от пациенти по време на болничния им престой“.

Цитирани са разпоредбите на чл.37, ал.4 от ЗЗО, съгласно която от заплащане на потребителска такса се освобождават лица със заболявания, определени по списък към НРД; чл. 277, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., съгласно която за оказаната БП потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО не се заплаща от категориите лица по чл.37, ал.4 от ЗЗО, както и от лицата със заболявания, посочени в приложение №12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., както и т.Х от приложение №12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., съгласно която пациенти с диагнози„. Разстройства на настроението /афективни разстройства/“ МКБ F30-F39 са освободени от заплащане на потребителска такса.

Посочени са като нарушени разпоредбите на чл.37, ал.4 от ЗЗО и чл.277, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г., както и, че нарушението е извършено за трети път, като са посочени номерата на заповедите, с които са установени предходните нарушения.

Съгласно данни от РЗОК – с.д. 2160/04.02.2019г. е констатирано, че в информационната система на РЗОК няма данни за отчетени медицински дейности и лекарства за психични заболявания по отношение на Петър И. И. – пациентът с ИЗ № 902/2018г.. По отношение на Е. С. С.а – пациент с ИЗ № 3161/2018г. от приложената от ответника справка за извършени прегледи се установява, че от 22.08.2016г. има психично заболяване F41.2„Смесено тревожно-депресивно разстройство“; на 10.04.2017г., 01.08.2017г., 20.10.2017г. са проведени консултации с общопрактикуващ лекар при диагноза F33.9 „Рецидивиращо депресивно разстройство, неуточнено“; на 12.04.2017г., 28.04.2017г., 03.11.2017г. са проведени консултации със специалист психиатър за заболяване F41.8 „Други уточнени тревожни разстройство“.

Съгласно т. Х. от приложение №12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. Психичните заболявания за които не се дължи заплащане на такса са:

Код по МКБ-10	НАИМЕНОВАНИЕ
F20	Шизофрения
F25	Шизоафективни разстройства
F30-F39	Разстройства на настроението [афективни разстройства]
F22.0	Налудно разстройство
F71	Умерена умствена изостаналост
F72	Тежка умствена изостаналост
F73	Дълбока умствена изостаналост

Доколкото общопрактикуващият лекар поставил диагнозата F33.9 „Рецидивиращо депресивно разстройство, неуточнено“ не е специалист по психиатрия, тази диагноза не следва да бъде приета, като диагноза на заболяването от което е лекувана г-жа С.. Освен това последната проведена консултация по така поставената диагноза е м.10.2017г., което е значително преди постъпването й в ЛЗ.

От данните в справката за провеждано лечение на г-жа С. от психиатър не може да се изведе извод, че е имала заболяване по т.Х от приложение №12 „Списък на заболяванията, при които ЗОЛ са освободени от потребителска такса по чл.37, ал.1 от ЗЗО“ към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

Поставената на пациент с ИЗ № 3161/2018г. диагноза от психиатър е за заболяване F41.8 „Други уточнени тревожни разстройство“, което не е измежду посочените в т.Х от пациент с ИЗ № 3161/2018г.

В тази част заповедта е издадена при неизяснени факти. В тежест на административния орган е било установяването на релевантните за освобождаването от потребителска такса на пациенти с ИЗ № 902/2018г. и ИЗ № 3161/2018г. за болничният им престой. Данните записани в експертизата, събрани от пациента при постъпването му /твърдени от него заболявания/ не могат да бъдат основание за освобождаването му от заплащане на такса за болничен престой. Основанията за освобождаването му от такса следва да бъдат установени с медицински документи.

Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна се явява издадена при неправилно приложение на закона и при неизяснени факти, което влече извод за незаконосъобразност, поради което следва да бъде отменена.

Предвид изхода на спора и направеното искане от жалбоподателя за присъждане на разноски, на осн. чл. 143 от АПК ответника следва да бъде осъден да заплати сумата от 1850лв., от които 50 лв. д.т. за образуване на делото, 800 лв. за възнаграждение на в.л. и 1000 лв. адвокатско възнаграждение, за които по делото са представени доказателства за извършено плащане.

Водим от горните съображения, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалбата на МБАЛ „Св. А. - Варна" АД Заповед за налагане на санкции № РД -09-1057/20.06.2018г. на директора на РЗОК Варна, с която на на МБАЛ „Св.А. – Варна“ АД са наложени са 9 санкции в размер на 1500лв. по чл.408, вр. чл. 403, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г. и 7 санкции в размер на 400лв. по чл.405, ал.4 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.

ОСЪЖДА РЗОК - Варна да заплати на МБАЛ "Св. А. - Варна" АД сумата от 1850 лева разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия:

Номер на акта:	649
Дата:	28 март 2019 г. (в сила от 24 юни 2020 г.)
Съдия:	Марияна Димитрова Ширванян

Дело:	20187050702195
Тип на делото:	Административно дело
Дата на образуване:	27 юли 2018 г.

Решение по дело №2195/2018 на Административен съд - Варна

Съдържание на акта

НАИМЕНОВАНИЕ

Шизофрения