№ 10
гр. Ямбол, 21.01.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ЯМБОЛ, II СЪСТАВ, в публично заседание на
девети януари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Красимира В. Тагарева
при участието на секретаря П. Г. У.
като разгледа докладваното от Красимира В. Тагарева Гражданско дело №
20232300100481 по описа за 2023 година
Производството пред ЯОС е образувано по исковата молба на Н. А. Г. от
гр.*******, подадена от пълномощника й адв. В. М., с която против ответника Център за
спешна медицинска помощ – Ямбол (ЦСМП) е предявен иск с правно основание чл.49 ЗЗД
за осъждане на ответника да заплати на ищцата обезщетение за неимуществени вреди от
смъртта на нейната майка Р. Н. А., настъпила на *********г. в резултат на неоказана спешна
медицинска помощ, изразила се в неправилно диагностициране, незапочване на навременно
лечение и отказ от хоспитализация, в размер на сумата 28 000лв. – частичен иск от общата
сума 350 000лв., ведно със законната лихва от *********г. до окончателното изплащане.
В исковата молба ищцата излага, че е дъщеря на Р. Н. А., която е починала на
*********г. Ищцата поддържа, че на *********г. майка й е получила мозъчен инсулт, за
което нейно състояние е бил наличен един от категоричните признаци за това заболяване -
увреден говор. Болната не можела да изрече нищо членоразделно, само издавала звуци и то
крайно затруднено. На подадения в деня в 10.55ч. сигнал, на домашно посещение при
болната дошъл медицинският фелдшер от ЦСМП-Ямбол Г. Д., който констатирал, че говорът
на Р.А. е увреден от хипертонична криза. Медицинският фелдшер извършил прегледа на
майката на ищцата, но не обърнал никакво внимание и не взел предвид влошения й говор,
който бил до степен на пълно изгубване, като поставил само и единствено инжекция
диуретик. След консултация по телефона с друго медицинско лице ищцата отново се
обадила на телефон 112 в същият ден в 14.03ч., като в дома на болната отново бил изпратен
същият фелдшер на това второ домашно посещение. Твърденията на ищцата са, че при
второто посещение не е имало никаква промяна в състоянието на майка й по отношение на
увредения говор, като след второто посещение на екип от ЦСМП тя е била приета в ЦСМП-
Ямбол, в 15.30ч. с диагноза „Мозъчен инфаркт в басейна на ЛСМА“, а на *********г. в
****ч. е починала с посочена в епикризата причина за смъртта „Мозъчен инфаркт в б. на
ЛСМА, Мозъчен оток, Дисциркулации на мозъчния ствол.Кома“, като в графа „Диагностика
и лечение“ е отбелязано „Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза“.
При тези данни ищцата счита, че е налице пряка причинно-следствена връзка
между проявеното противоправно бездействие от медицинския фелдшер Г. Д. - част от екипа
на спешна медицинска помощ при ответния център, който не е извършил адекватно
първоначално диагностициране и разпознаване на симптомите на настъпил мозъчен инсулт -
загубата на говор, не е предприел спешно действия по диагностика, хоспитализиране и
1
започване на лечение на спешно състояние при починалото лице, което е следвало да бъде
проведено в рамките на първите четири часа, вследствие на което е причинена смъртта на
Р.А.. Според ищцата само и единствено именно в тези първи четири часа е било възможно
провеждане на лечението с т.нар. тромболиза, който метод не е бил приложен и е налице
лекарска грешка от страна на ответника, която е причината за усложненото състояние на
болната, довело до последващата й смърт. Именно непредприемането на нужното лечение в
първите и ключови четири часа от настъпване на заболяването, е според ищцата формата на
бездействие от страна на фелдшера при ЦСМП – Ямбол, при което майката на ищцата е
била лишена от животоспасяващото й лечение с тромболиза и тя практически не е получила
спешна помощ, а фелдшерът не е изпълнил свои преки служебни задължения, които са
нормативно установени с наредби за утвърждаване на медицинския стандарт „Спешна
медицина“, в който е дадена дефиниция на „Спешно състояние“, като в случая
медицинският фелдшер при първото посещение при болната не е приложил медицинския
стандарт, не е диагностицирал състоянието на болната като „Спешно“, не е разпознал
симптоматиката на настъпилият мозъчен исхемичен инсулт при наличния сигурен признак
нарушение на говора, не е предприел спешни диагностично-лечебни действия, не е
извършил незабавна хоспитализация, при която да бъде приложено незабавно и спешно
лечение и това бездействие е в пряка и непосредствена причинна връзка с настъпилата
последваща смърт на майката на ищцата.
От загубата на своята майка ищцата е поддържала, че е претърпяла
неимуществени вреди, изразили се в душевни болки и страдания, свързани с естествената
скръб, безпомощност и страдания. Посочила е, че с майка си са имали много близка
емоционална връзка, починалата Р.А. е била в работоспособна възраст, дейна, подвижна,
семейството на ищцата и семейството на починалата е било едно голямо семейство, като
двете семейства са обитавали общ двор с две отделни къщи, но на практика са поддържали
едно домакинство. Майката на ищцата е пазарувала всички хранителни продукти за двете
семейства, готвела е общо за всички в дома, ищцата е разчитала изцяло на тази подкрепа,
включително на финансовата подкрепа от страна на майка си. Ищцата и нейната майка са
споделяли всички свои житейски проблеми и една за друга са били опора и радост,
ежедневието на майката и дъщерята е било изцяло взаимосвързано и двете са се грижели
една за друга в битов, семеен и емоционален план, прекарвали са заедно всички семейни
празници.
Ответникът ЦСМП- Ямбол е оспорил иска като неоснователен. Единственият
признат от ответника факт е, че по силата на трудов договор от 11.11.2013г. Г. К. Д.
изпълнява длъжността „фелдшер“ във ФСМП-Ямбол при ЦСМП -Ямбол и като такъв
съгласно длъжностната си характеристика оказва спешна медицинска помощ на
населението, като на *********г. е изпълнявал задълженията си по график в дневно
дежурство. Ответникът е оспорил всички останали твърдения в исковата молба, като е
поддържал, че на процесната дата при първото посещение в дома на майката на ищцата
фелдшерът Г.Д. е извършил физикален преглед на пациентката в рамките на тридесет и пет
минути, резултатите от този преглед са били отразени в първия фиш за СМП с амб. №436 с
работна диагноза „хипертонична криза“ при установено кръвно налягане 190/80 и сърдечна
честота от 64 удара в минута и допълнение в анамнезата „високо кръвно налягане“. При този
първоначален преглед медицинският фелдшер е извършил пълен неврологичен статус, с
отразяване във фиша, че пациентът е в съзнание, отпадни симптоми няма, зеници нормални,
отваря очите спонтанно, вербален отговор - ориентиран и двигателни реакции- подчинява
се. Пациентката свободно е движела ръцете и краката си, стискала е пръстите на ръцете на
медицинския фелдшер, пипала е носа си със затворени очи първо с едната, после с другата
ръка и не е имала нарушения в говора. Или според ответника, не се е касаело за спешна
диагноза, а за хипертонична криза, за овладяване на която са извършени и съответните
манипулации, чрез поставяне на инжекционен разтвор и пациенти с хипертонична криза не
са спешни и не подлежат на хоспитализация, като липсва и клинична пътека за прием в
болнично заведение заради високо кръвно налягане. При втората визита на адреса на
болната във втория фиш за СМП с амб.№441 като работна диагноза е отразена „съмнение за
мозъчен инсулт“ при установено кръвно налягане 140/70, сърдечна честота от 62 удара в
минута и отразяване, че пациентът „не може да говори“, при което Р.А. е била приета в
2
Неврологично отделение на МБАЛ"Свети Пантелеймон"АД-Ямбол на *********г. При
приемането й в отделението са били извършени изследвания, в т.ч. и КАТ на главен мозък, с
констатации за липса на патологични лезии и заключение за нормална КТ находка. Предвид
отразеното в епикризата към момента на приема в болничното заведение е имало само
съмнение за инсулт, каквато е и работната диагноза във фиша за спешна медицинска помощ
и това е клиничната пътека, по която е била приета болната, но към момента на приема й в
болница не е имало данни за безспорно установен инсулт с оглед направените й
изследвания, напротив, от КАТ на главен мозък е установено, че находката е нормална. С
оглед на това ответникът счита, че не са допуснати нарушения на медицинския стандарт
„спешна медицина“ от страна на медицински фелдшер Г. Д. във връзка с възложената му
работа на медицински специалист в долекарски екип при ЦСМП-Ямбол и пациентката в
съответствие с добрата медицинска практика е получила адекватно за състоянието й
лечение. Сочи, че не е извършено деяние – действие или бездействие от страна на служител
на ЦСМП-Ямбол, от което да са причинени вреди, че не е налице противоправно деяние, тъй
като противоправност би била налице ако има неспазване на медицински стандарт „спешна
медицина“, което в конкретния случай не е налице; че неприложима е и презумпцията за
виновно поведение, както и че няма пряка причинно-следствена връзка между действията на
дежурния екип на ЦСМП-Ямбол, тъй като повече от седем денонощия по-късно след
извършения спешен първичен транспорт своевременно на *********г. в 14,45ч.,
пациентката е починала, като към момента на приема й в болницата няма констатации за
настъпил инсулт, той най-вероятно е настъпил в болницата и вероятната причина за смъртта
няма връзка с поведението на Д.. Приемът в болницата е бил извършен преди да изтече
първия час след проявяването на симптома нарушение в говора /афазия/ и е имало
достатъчно време, за да бъде извършена тромболиза, ако на място е преценено че се налага
тази медицинска процедура и при наличие на показания за това.
В хода на висящия процес ищцата Н. А. Г. е починала и на нейно място са
конституирани като ищци наследниците й по закон – съпруг и две деца, като съобразно
наследствените им права всеки от ищците е заявил, че претенцията му е за присъждане на
сумата 9 333,33лв.- частичен иск от общата сума 350 000лв., представляваща неимуществени
вреди от смъртта на Р.А. – майка на починалата ищца Н.Г..
В о. с. з. ищците се представляват от адв.М., която поддържа исковете и пледира за
уважаването им, с присъждане на разноските по делото, включително адв.възнаграждение
по списък по чл.80 ГПК. В дадения й срок адв.М. не представя писмена защита.
В съдебно заседание ответникът, чрез пълномощника си адв.Й. оспорва исковете
като неоснователни, представя списък на разноски и писмена защита.
Третото лице помагач ЗК“Лев Инс“АД не изпраща представител в о.с.з. и не
изразява становище по основателността на предявените претенции.
ЯОС, като обсъди събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на
страните, намира за установено следното от фактическа страна:
По делото не е спорно и е установено от представеното удостоверение за
наследници №ГС/02-000545/24.01.2023г. на Община Ямбол, че първоначалната ищца Н. А. Г.
е дъщеря и наследник по закон на Р. Н. А., б.ж. но гр.******, поч. на *********г.
Видно е от приетия препис – извлечение от Акт за смърт № **********г. на
Община Ямбол, че майката на ищцата- Р. А. е починала на ********* г. в ******** минути.
По делото е установено от здравното досие на Р.А. (изискано и представено от
личния лекар на лицето), че приживе същата е страдала от хипертонично сърце без сърдечна
недостатъчност и стенокардия, за които заболявания й е било назначено лечение от
специалист и е била наблюдавана от личния лекар.
Не е спорно между страните и е установено от събраните писмени доказателства,
че ищцата Н.Г. и семейството й – съпруг и две деца, са живеели заедно с починалата Р.А. и
съпруга й, в две отделни жилищни сгради, построени в един недвижим имот в гр.******, на
адрес ул.********№**.
Установено е от писмо на МВР- Дирекция „Национална система 112“,РЦ-112-
3
Бургас от 15.07.2024г. и приложения към писмото CD-диск, на който е извършен оглед по
реда на чл.204 ГПК, че на *********г., по подадени от ищцата Н. Г. две повиквания – в
10:55часа и в 14:03часа, адресът в гр.****** на ул.******№** е посетен двукратно от екип
на ответника ЦСМП Ямбол, поради влошеното здравословно състояние на Р. А.. При
първото повикване ищцата е уведомила, че по данни на нейния баща майка й Р.А. е
получила инсулт. При второто повикване ищцата е обяснила, че след първото обаждане на
спешния телефон, майка й е била посетена от екип на спешна помощ, била е с много високо
кръвно налягане, след поставена й инжекция е заспала и по указания на фелдшера, „ако
говорът й продължава да е невъзстановен“, да се обади отново, което е причината за това
второ обаждане. В този разговор Н.Г. е посочила, че майка й е със засегната дясна ръка и
говор, който не се разбира.
Свидетелите В.Д. и Р.П., двете колеги на ищцата Н.Г., са дали показания, че в деня,
в който майката на ищцата е получила първите симптоми, ищцата е била на работа,
получила е обаждане от баща си по телефона, била е уведомена от него, че Р.А. е получила
инсулт и преди да си тръгне от работа и да отиде при майка си вкъщи, ищцата Н.Г. е казала
на св.П., че майка й не говори и не се движи.
Спорен е фактическия въпрос дали оказаната от ответника ЦСМП Ямбол на
пациента Р.А. медицинска помощ е била адекватна и достатъчна, спрямо функциите и
задълженията му като лечебно заведение за спешна помощ.
В приетия Фиш за спешна медицинска помощ от *********г., съставен на място в
11:05 часа, е отразено посещение на екип на ЦСМП –Ямбол от мед.фелдшер Д. при пациент
Р. А.. Във фиша е отразен първоначален преглед със снет неврологичен статус, според който
пациентът е в съзнание, без отпадна симптоматика и нормални зеници, скала по Глазгоу –
спонтанно отваряне на очите, ориентиран вербален отговор и двигателна реакция. Съгласно
фиша, на пациента е измерено кръвно налягане 190/80 и сърдечна честота 64, като е
поставена работна диагноза на латински език – хипертонична криза, с описано лекарствено
лечение и дози и отразяване, че е ненужно пациентът да бъде транспортиран.
Във втория съставен фиш от *********г. при посещението в 14:16 часа при
пациента Р.А., в снетия неврологичен статус не е отразена промяна, записана е стойност на
кръвното налягане 140/70 и сърдечна честота 62, по скалата на Глазгоу е посочена липса на
говор, а също и в анамнезата „не може да говори“, като е поставена работна диагноза инсулт
и прием в болница в 14:45часа.
Безспорно е, че при това второ посещение в дома на болната Р.А., същата е била
транспортирана от екипа на спешна помощ в многопрофилната болница в гр.Ямбол –
„МБАЛ Св.Пантелеймон“АД, където е била приета за болнично лечение.
За установявяне конкретните действия на екипа на ответника ЦСМП Ямбол в
процесния случай, по искане на ответника е допуснат до разпит като свидетел медицинският
фелдшер Г.Д. (трудов договор на л.81 от делото), който не спори, че е извършил и двете
посещения в дома на болната Р.А. и е направил медицинските прегледи. Свидетелят е дал
показания, според които при първото посещение е намерил Р.А. на легло, но контактна и
адекватна, провел е разговор с нея и е извършил пълен неврологичен статус, при който е
изключил мозъчен инцидент, измерил е високо кръвно налягане, за което е направил
медикация с Фуроземид и Хлофазолин за понижаване на кръвното налягане. Според
свидетеля, при високо кръвно налягане пациентът не се хоспитализира, поради липса на
предвидена клинична пътека при тази диагноза. При второто посещение свидетелят
установил нормално кръвно налягане от 140/70 на Р.А., но близките й му съобщили, че тя е
спряла да говори, което го навело на мисълта, че прави мозъчен инцидент или преходно
нарушение на мозъчното кръвообращение, при което взел решение да я транспортира и
хоспитализира със съмнение за мозъчен инсулт.
Видно е от представената по делото Епикриза, издадена от Неврологично
отделение на МБАЛ“Св.Пантелеймон“АД - гр.Ямбол по ИЗ 283, клинична пътека 050.1, че
Р.А. е била приета за болнично лечение на *********г. и е починала на *********г.
Окончателната диагноза е „Мозъчен инфаркт в б.на ЛСМА.Мозъчен оток.Дисциркул. на
мозъчния ствол.Кома“, а приложеното лечение е на исхемичен мозъчен инсулт без
тромболиза.
4
Свидетелката Гр.П., която през м.01.2023г. е била на стаж в Неврологично
отделение при МБАЛ-Ямбол, работейки като здравен асистент, е дала показания, според
които при приемането на Р.А. в отделението, свидетелката е разяснила на болната всички
медицински манипулации, които е било необходимо да й се направят, вкл. поставяне на
уретрален катетър, попитала е болната за съгласието й, при което Р.А. е дала отговор “да“ и
свидетелката установила, че пациентката е разбрала въпроса й.
По делото е приета като доказателство пълноокомплектованата ИЗ №283,
съставена при болничното лечение на починалата Р.А. в „МБАЛ Св.Пантелеймон“АД-
Ямбол.
Въз основа на всички медицински документи в историята на заболяването и
другите приети по делото като писмени доказателства медицински документи, по делото е
прието неоспореното от страните заключение на вещото лице д-р К. – специалист-невролог
(вещо лице от списъка на вещите лица при СГС), извършило назначената съдебно-
медицинска експертиза. Според експерта, от първия съставен фиш при първото посещение
от екип на спешна помощ на *********г. в 11.05 при болната Р. А., не е изяснено имала ли е
тя симптома „афазия“. Съгласно фиша, медицинското лице е снело пълен неврологичен
статус, вписано е във фиша, че няма отпадна симптоматика, но афазията според лекаря се
приема за отпадна симптоматика, тъй като спада към т.н. микроогнищна невропатологична
симптоматика. Отразено е във фиша „вербален отговор – ориентиран“, но за вещото лице е
останало неясно болната била ли е в състояние да говори разбираемо, плавно,
членоразделно и да кодира звуковата реч, като заключението му е, че и при двете посещения
на екипа на спешна помощ не е бил провеждан теста Глазгоу-Лиеж за оценка на съзнанието
на болната. За изолирания невропатологичен симптом „афазия“ експертът е разяснил, че е
възможно да съпровожда хипертонична криза, но с нейното отзвучаване отзвучава и този
симптом, като при хепертонията има и още редица други изолирани невропатологични
симптоми като световъртеж, замайване, двойно виждане, изтръпване на крайник, тремор, че
афазия е възможна и при тумор, инфекциозно заболяване, мозъчен микрокръвоизлив,
аневризма, артериовенозна малформация и пр., но конкретният случай изключва такава
патогенеза. Според вещото лице, при второто посещение на екипа на спешна помощ във
фиша е отбелязано „не може да говори“, „съмнение за започващ мозъчен инсулт“ и „отпадна
симптоматика – няма“, независимо, че невъзможността на пациента да говори е отпаден
синдром, като същевременно не е отбелязано съществуването на хемипареза. При тези
данни и отразеното в болничната ИЗ, вещото лице е направило извод, че би могло да се
приеме настъпване на т.н. пълзящо развитие на мозъчния инсулт с развитие на останалата
отпадна симптоматика (хемипарезата и лезията на ЧМН), намерени при неврологичния
преглед в МБАЛ -Неврологично отделение, в който случай е било задължително
провеждането на доплер– сонография, каквото изследване не е било проведено в
болничните условия. Също при приемането на болната по спешност в МБАЛ - Ямбол с
приемната диагноза „Мозъчен инфаркт в БЛСМА“, вещото лице е установило, че не са били
отразени десностранната хемипареза, афазия, лезията на ЧМН - VII и XII в дясно, което по
принцип е задължително, а отбелязването им е в декурзусите в ИЗ, но положителният
патологичен рефлекс на Бабински в дясно е бил сигурен признак за исхемичен мозъчен
инсулт, което е било отбелязано в неврологичния статус при приемането и в декурзусите в
ИЗ. Вещото лице е установило още, че в декурзуса от 13.01.2023г. за първи път е фиксирано
нарушение на съзнанието, количествено сомнолентност-сопор, който симптом може да се
приеме за развиващ се мозъчен оток. При приема й в болничното заведение на Р.А.
експертът е посочил, че е било направено изследване със скенер, който е показал нормална
находка, но по-късно при проявата на другите симптоми, според експерта е следвало да се
извърши повторно изследване на главен мозък с контрастно усилване, което изследване не е
било назначено и е неясно от съставените документи дали е обсъждано провеждането на
лечение с тромболиза; липсва специализиран за това лечение протокол, както и решение за
провеждането на това лечение с отразяване на противопоказания и пр.
Относно „тромболизата“ вещото лице-невролог е разяснило, че това е метод за
лечение на исхемичен мозъчен инсулт, чрез прилагането на т.н. „тъканен плазминогенен
активатор“, което лечение трябва да отговаря на редица строги изисквания и стандарти
(посочени подробно,вкл. специален протокол). Вещото лице е посочило, че според
5
медицинската наука, след изтичане на 4 часа от началото на исхемичния мозъчен инсулт
прилагането на тромболиза не се препоръчва и е противопоказано, поради възможност за
редица усложнения и странични ефекти, най-успешни резултати се получават до 3-тия час от
началото на симптоматиката, като принципно резултатите от терапията чрез тромболиза не
могат да бъдат точно и категорично предвидени, възможно е неповлияване, поява на
усложнения и странични реакции, а в някои случаи и летален изход. В конкретния случай,
резултатите от КАТ на мозъка на болната са позволявали прилагане на тромболиза, но при
изслушването му по реда на чл.200 ГПК вещото лице е посочило, че нивото на
тромбоцитите при болната е било контраиндикация за прилагане на този метод на лечение,
като предприето консервативно болнично лечение е било правилно, в пълен обем и според
нормативните изисквания за лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза.
В обобщение експертът е заключил, че симптомът афазия с остро и внезапно
начало най-често се среща при мозъчен инфаркт, но не би могъл да се определи като ключов
симптом за последния, тъй като може да се наблюдава и при преходно разстройство на
мозъчното кръвообращение, хипертонична криза и др., но при наличието на този признак -
афазия, състоянието на пациента следва да се определи и разпознае от екип на спешна
помощ като спешно състояние и да се предприемат спешни действия по отношение
диагнозата и съответно лечение. В случая при установеното състояние на хипертонична
криза, експертът е посочил, че се прилага антихипертензивен препарат или коктейл от
препарати и се осъществява динамично наблюдение от медицинско лице (на място) за
състоянието на болния, като е необходима хоспитализация, въпреки отзвучаване на
афазията, за диагностично уточнение - исхемично нарушение, аневризма и пр., провежда се
ангиографско изследване, доплер сонография; контрастно образно изследване на главен
мозък. При единичен, начален невропатологичен симптом и при наличието на остро
настъпило хемодинамично нарушение- високо артериално налягане (190/90 мм ), вещото
лице е посочило, че е много трудно или невъзможно да се определи, че категорично се касае
за мозъчен инсулт, но отново е обърнало внимание, че е следвало да се установи степента на
съзнание на пациентката, снемане на соматичен и неврологичен статус, провеждане на ЕКГ,
запознаване с налична медицинска документация, прилагане в зависимост от случая терапия
на място и динамично наблюдение на място, с отбелязване и уговорка от страна на експерта,
че той няма завършена специалност „Спешна медицина“, не е практикувал такава дейност и
не е запознат с медицинския стандарт за тази специалност.
По поставените му от ответника задачи вещото лице е дало отговор и посочило
какви са симптомите на хипертоничната криза, разяснило е, че в случая хипертоничната
криза е довела до афазия и екипът на ЦСМП- Ямбол е предприел всички необходими
действия по овладяване на хипертоничната криза на място, при липса към този момент и
понастоящем, според действащите наредби, на предвидена клинична пътека за
хоспитализация при хипертонична криза. Във времевия отрязък от 11.40 ч. до 14.20ч. на
*********г. според вещото лице транспортирането на пациента със съмнение за мозъчен
инфаркт не е било показано и дори е било противопоказно с неспециализиран транспорт,
поради риска от усложнения, а при транспортирането на майката на ищцата като спешен
пациент след второто посещение са били спазени медицинските стандарти и наредби и е
било осъществено своевременно транспортиране на болната до медицинското учреждение.
След изтичане на 4-ия час от първоначалните симптоми на мозъчен инсулт, според вещото
лице рисковете от усложнения и странични ефекти при прилагане на тромболиза стават
много големи, предприемат се други консервативни методи на лечение, каквито са били
приложени в пълен обем и специфика в конкретния случай, като анализът на медицинската
документация е дало основание на вещото лице да заключи, че степента на тежест на
инсулта в момента на приемането в МБАЛ „Св.Пантелеймон“ на Р.А., е била умерено –
тежка.
По делото като писмено доказателство е приета образуваната от РЗИ-Ямбол
преписка по жалбата на ищцата Н.Г. ( на л.98 от делото) относно медицинското обслужване
на Р.А. от екипа на ЦСМП-Ямбол, като според приетото от инспекцията и изпратеното на
ищцата писмо, медицинската проверка не е констатирала нарушения – заключение, което е
необвързващо съда.
За първоначалната ищца Н. Г. по делото са събрани писмени доказателства –
6
амб.листи от невролозите д-р Б. и д-р М., и епикриза от НО на МБАЛ-Ямбол, че приживе
същата е страдала от „епилепсия-големи припадъци“.
По делото са представени писмени доказателства за собствеността в недвижимия
имот и жилищните сгради, в които са живеели семействата на Н.Г. и майка й, представени са
и доказателства за кредитни задължения на ищцата Н.Г. и за дохода на майка й, които
писмени доказателства са без правно значение за настоящия спор и не се обсъждат от
съдебния състав.
Относно неимуществените вреди и състоянието на Н. Г. след процесния случай и
смъртта на майка й, по делото са изслушани като свидетели В.Д., Р.П. и Ад.З.. С показанията
и на трите свидетелки е установено, че до смъртта на майка й, нейното семейство и
семейството на ищцата са живеели практически в едно домакинство – в две жилища в един
общ двор. Р. полагала грижите за семейството на Н., за домакинството, за хигиената, за
децата. Смъртта на Р. била шок за Н., която плачела непрекъснато по всяко време на деня,
тъй като двете с майка й били изключително близки, дъщерята Н. страдала, рухнала,
сринало се емоционалното й състояние, нервната система и психиката й, станала по-
разсеяна, по-неконцентрирана, трудно се съсредоточавала върху ежедневната си работа, не
могла да преживее смъртта на майка си. Емоционалното състояние на Н.Г. се влошило и
след смъртта на баща й, който починал след Р.А., тези събития имали връзка и със смъртта
на самата Н.Г., за която смърт принос имало и поведението на съпруга й, който не я
подкрепял, съгласно показанията на св. А.З.
При така установеното от фактическа страна, ЯОС намира от правна страна
следното:
Както съдът прие и посочи по-горе, предявеният от първоначалната ищца иск се
квалифицира по чл.49 от ЗЗД.
Отговорността на здравното заведение - ответник по иска с правно основание чл.
49 ЗЗД, е гаранционно-обезпечителна. Лечебното заведение носи отговорност за виновните
действия или бездействия на своите работници и служители, на които е възложена работа по
оказване на медицинска помощ. Съгласно императива на чл. 45 ЗЗД "всеки е длъжен да
поправи вредите, които виновно е причинил другиму". Непозволеното увреждане е сложен
юридически състав, елементите на който са: деяние (действие или бездействие), вреда
(неблагоприятно засягане на имуществената или неимуществената сфера на увредения или
неговия телесен интегритет), противоправност на деянието (несъответствие между правно
дължимото и фактически осъщественото поведение), причинна връзка между
противоправното поведение и вредата и вина, за която е въведена законова презумпция и тя
се предполага до доказване на противното (чл. 45, ал. 2 ЗЗД). Отговорността по чл. 49 ЗЗД
включва и още един елемент – виновното лице да е причинило вредите при или по повод
изпълнение на възложената работа.
Константна е практиката на ВКС, че когато се касае за деликт при изпълнение на
медицинска дейност, при формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или
липсата на неправомерно поведение на медицинските специалисти и връзката му с
конкретно посочените вреди, съдът следва да съобрази, че медицинската помощ е
правнорегламентирана дейност ( така напр. в Решение № 60289/4.07.2022 г., гр. д. №
131/2021 г., ІІІ г. о., ВКС, Решение № 103 от 25.07.2019 г. на ВКС по гр. д. № 2700/2018 г., III
г. о., ГК). От своя страна, правото на медицинска помощ се осъществява при прилагане на
основни принципи като своевременност, достатъчност и качество (чл. 81, ал.2, т.1 от Закона
за здравето). Или може да се приеме, че противоправно е всяко поведение на лекар или друг
служител от медицинския персонал, което се намира в противоречие с утвърдените от
медицинската наука и практика методи и технологии в съответната област и с основните
принципи на правото на медицинска помощ.
Съгласно чл. 80 от ЗЗ, качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона
за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6,
ал. 1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти,
които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
7
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските
стандарти се утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването.
Центровете за спешна медицинска помощ са лечебни заведения, съгласно чл. 24 от
ЗЛЗ, където медицински специалисти с помощта на друг персонал оказват спешна помощ на
заболели и пострадали лица, включително в дома, на местопроизшествието и по време на
транспортирането до евентуалната им хоспитализация. Те осъществяват извънболнична
дейност по специалността „Спешна медицина“, която е подчинена на подробна правна
уредба и се извършва при стриктно спазване на разписаните правила за работа, установени
Наредба № 3 от 6.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина".
Нормата на чл. 99, ал. 2 ЗЗ урежда, че спешно състояние е остро или внезапно
възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ, като
помощта при спешни състояния е насочена към предотвратяване на смърт; тежки или
необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и
системи. Съгласно чл. 100, ал. 2 ЗЗ всяко лечебно заведение е длъжно да извърши
възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние, независимо от
неговото гражданство, адрес или здравноосигурително състояние. С Наредба № 3 от
6.10.2017 г. за утвърждаване на медицинския стандарт "Спешна медицина", в Гл. 1-ва,
раздел 2-ри, т.1 също е установено, че спешно състояние е всяка остра или внезапно
възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна
на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, а в т. 2 е
дефинирано, че спешен пациент е всеки, при който е налице спешно състояние и поради
това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които
ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични
или функционални увреждания на жизненоважни органи или системи или до смърт. С
наредбата подробно са регламентирани правилата за работа на лечебните заведения и
спешни центрове при определяне състоянието на спешност на пациента (медицински триаж)
и необходимите за пациента диагностика, лечение и транспорт. Следователно, преценката
дали едно състояние е спешно е изцяло медицинска и професионално задължение на
лекарите и медицинските специалисти е да определят дали то е такова, прилагайки
обективните критерии на дефиницията към състоянието на пациента.
В случая от събраните по делото доказателства – медицинската документация
(фишове за спешна помощ, болничната ИЗ), заключението на съдебно-медицинската
експертиза, свидетелските показания на свидетелите Д., Д. и П., повикванията на спешния
телефон 112 – всички те, преценени поотделно и в съвкупност, обуславят извод, че в случая
състоянието на майката на първоначалната ищца е било „спешно“ по смисъла на чл. 99, ал. 2
ЗЗ, вр. с т.2 от Гл. 1-ва, р. II от Наредба № 3 от 6.10.2017г. за утвърждаване на медицински
стандарт "Спешна медицина". Болната е получила оплаквания и симптоматиката на високо
кръвно налягане и нарушен говор - „афазия“, а по-късно и обездвижване на дясната ръка.
При съвкупната преценка и анализ на показанията на свидетелите Д. и П. с второто
повикване от Н.Г. на спешния телефон 112, съдът приема, че още преди първото повикване и
посещение от екипа на спешна помощ, при майката на ищцата е имало нарушение на говора,
тъй като това първоначалната ищца е съобщила на свидетелките, научавайки за спешното
състояние на майка си, което е преди обаждането на спешния телефон. Съдът приема също,
че увреденият говор на болната е бил наличен и установен и от спешния екип още при
първото посещение, тъй като това обстоятелство Н.Г. е съобщила на спешния телефон при
второто обаждане, възпроизвеждайки думите и казаното от медицинския фелдшер „ако
говорът продължава да е невъзстановен, отново да се обадим“. При тези данни, ценейки с
доверие и експертното заключение на вещото лице д-р К. съдът приема, че независимо от
отразеното „вербален отговор – ориентирана“ в първия съставен фиш за спешна помощ,
медицинският фелдшер от спешния екип не е оценил наличния нарушен говор на болната и
е следвало да извърши, а не е извършил тест на Глазгоу-Лиеж за оценка на съзнанието и за
това болната била ли е в състояние да говори разбираемо, плавно, членоразделно и да
кодира звуковата реч, като неправилно са оценени и отразени във фиша вербалния отговор и
отпадната симптоматика на пациентката. В случая при установеното състояние на
хипертонична криза, правилно е бил приложен антихипертензивен препарат, но при
единичен, начален невропатологичен симптом – афазия, макар да е било много трудно да се
8
определи, че категорично се касае за мозъчен инсулт, медицинското лице е следвало да
установи степента на съзнание на пациентката и да извърши динамично наблюдение на
място, според вещото лице. При отчитане специалността на вещото лице и непознаване от
него на медицинския стандарт „Спешна медицина“, съдът намира, че динамично
наблюдение на болната на място не е регламентирано в медицинския стандарт и не е могло
да се извърши, но медицинският фелдшер е бил длъжен да транспортира болната за
медицински контрол от лекар в районната координационна централа или в спешно
отделение на приемното лечебно заведение за наблюдение, така както изискват
разпоредбите на гл.Втора, р. Трети, т.1, т.2 и т.3 от медицинския стандарт „Спешна
медицина“. Същите разпоредби уреждат дейността по медицински контрол в обхвата на
медицинската специалност "Спешна медицина", който контрол представлява
стандартизирано и валидизирано телекомуникационно подпомагане, назначение,
контролиране и насочване на триажни, лечебно-диагностични и транспортни действия и
решения на спешния долекарски или домедицински мобилен екип, извършвано от
специално определен за целта лекар в районната координационна централа или в спешно
отделение на приемното лечебно заведение. Дейността по медицинския контрол замества
изцяло посоченото от вещото лице „динамично наблюдение на място“, както и физическото
присъствие на лекар в мобилен спешен екип с по-ниска професионална компетентност,
давайки възможност за изпълнение от екипа на дейности и процедури, предварително
дефинирани в диагностично-терапевтичните протоколи и алгоритми, и изискващи лекарско
назначение, присъствие или изпълнение с участието на лекар. Искане за осъществяване на
медицински контрол отправя долекарски или домедицински мобилен екип при възникване
на нужда от такъв по време на извършваните триажни, транспортни и/или диагностично-
лечебни действия в
извънболнични условия. В случая действията на медицинския фелдшер са в пряко
нарушение на посочените норми от медицинския стандарт, като без правно значение е
липсата на предвидена в правната уредба клинична болнична пътека за лечение на
хипертония, тъй като медицинският контрол на спешното състояние на пациента се
извършва или в координационната централа, или в спешно отделение на приемно лечебно
заведение, който контрол не е по предвидена клинична пътека и медицинските дейности по
този контрол не се заплащат от здравната каса по клинична пътека. Както е посочило вещото
лице, чието заключение съдът изцяло кредитира с доверие, дори при отзвучаване на
афазията, болният подлежи на диагностично уточнение с провеждане на ангиографско
изследване, доплер-сонография, изследване на главен мозък и др., които решения и
назначения се предприемат от лекар в централата или в спешно приемно отделение.
Неизвършването на медицинския контрол в обхвата на спешната помощ не е позволило да се
осъществи още при първото посещение на болната на адекватно и правилно
диагностициране (изясняване) на причината за състоянието й. Това поведение е в
отклонение на изискванията на посочения по-горе утвърден медицински стандарт (спешна
медицина) и се определя като противоправно, което е елемент от фактическия състав на
отговорността за деликт.
За да се реализира тази отговорност, както се посочи е необходимо установяване
на вреда, както и на причинна връзка между вредата и противоправното поведение на
служителя на ответното лечебно заведение, а също и вина, която се предполага по
правилото на чл. 45, ал. 2 33Д.
По делото не са събрани данни, които да опровергават презумпцията за вина на
медицинския фелдшер (св.Г.Д.) при диагностицирането на пациентката, който е проявил
професионална небрежност и не е извършил необходимото транспортиране и искане за
медицински контрол на болната, въпреки вмененото му с утвърдения медицински стандарт
задължение да стори това при симптоматиката на страданието – хипертония и нарушен
говор (афазия).
В резултат на непредприетите действия за контрол и адекватната диагностика на
състоянието на пациентката, същата не е била диагностицирана и хоспитализирана
своевременно - макар това да е сторено в същия ден (10.02.2023 в 14:50ч) с диагноза
"мозъчен инфаркт в БЛСМА", едва след второто посещение на спешен екип в дома й, а
няколко дни по-късно е починала, на *********г.
9
Неоснователно е поддържаното от ответника твърдение, че към момента на
приемането на Р.А. в болничното заведение не е имало данни за безспорно установен
мозъчен инсулт, тъй като е установено по делото със заключението на вещото лице д-р К., че
още при приема на пациентката в болницата тя е имала положителния рефлекс на Бабински,
който е сигурен признак на мозъчен инфаркт, а нормалната находка от образното изследване
на мозъка не е определяща за диагнозата инсулт, като е индикация за прилагане на метода на
лечение с тромболиза. Също според експертното заключение, при болната е настъпило т.н.
пълзящо развитие на мозъчен инсулт и приложеното й лечение е за тази диагноза.
Установената и от експерта д-р К. причина за смъртта на майката на първоначалната ищца –
мозъчен инсулт обуславя извода, че непредприемането на мерки за адекватното й
диагностициране на *********г. от медицинския фелдшер при първото посещение в дома на
болната, се явява необходимо условие за настъпилият няколко дни по-късно летален изход,
при установеното от вещото лице, че приложеното на Р.А. болнично лечение без тромболиза
е било изцяло адекватно и в изпълнение на правилата на медицинската наука, на
медицинските стандарти и добрата медицинска практика. Налице е причинна връзка между
смъртта и поведението на фелдшера, доколкото закъснялото изясняване на здравния статус
на пациентката, макар и в рамките на 3 часа и 50 мин., с така поставената диагноза при
хоспитализирането й, има за необходима и закономерна последица бързото влошаване на
състоянието и настъпване на смъртта - в период до няколко дни. Следва да се съобрази също
заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза в частта, че след изтичане на
4часа от началото на исхемичния мозъчен инсулт и от проявата на симптоматиката,
рисковете от усложнения и странични ефекти от метода за лечение с тромболиза са много
големи, при което тромболиза не се препоръчва и е противопоказно, но в случая забавата жт
страна на фелдшера от ответния център е попречила в изискуемия терапевтичен прозорец от
началото на симптоматиката да се обсъди прилагането на лечение с тромболиза. При приема
на пациентката в болницата образното изследване на мозъка е показвало възможност за
лечение с тромболиза, но не и нивата на тромбоцитите в кръвта – контраиндикация за
тромболиза, което е обяснение защо не е обсъждан и приложен този метод на лечение, а
другите консервативни методи на лечение. Това обстоятелство обаче не изключва причинно
– следствената връзка между поведението на фелдшера и смъртта на пациентката, защото
непредприетия транспорт за осъществяване на медицински контрол при първото посещение
в дома е възпрепятствал правилното и точното диагностициране и спешното й
хоспитализиране с преценка на възможността за прилагане на лечение, включително с
тромболиза, или по-ранно започване на консервативното лечение, като това според съда е
принос за леталния изход.
От загубата на най-близката родственица, на своята майка, с която са били
изключително близки, първоначалната ищца Н.Г. безспорно е понесла неимуществени вреди,
които по делото са установени с показанията на свидетелите Д., П. и З., които показания
съдът кредитира като еднопосочни, безпротиворечиви и безпристрастни. Установени са
претърпения шок от смъртта на майка й и понесената скръб от загубата, емоционалния срив,
срива на нервната система и на психиката й, проявите на разсеяност, намалена
концентрация и невъзможност за съсредоточаване, липсата на емоционално възстановяване.
Тези терзания на първоначалната ищца като неимуществени вреди надхвърлят в определена
степен границите на обичайните неимуществени вреди, поради което според съда
заместващото обезщетение, определено съобразно принципа на справедливост по чл.52 ЗЗД
и при отчитане на обществено-икономическите условия в страната към момента на смъртта -
2023г., е в размер на сумата от 50 000 лв. При определяне на обезщетението съдът отчита
правнозначимите обстоятелства, че независимо от близостта им, майката и дъщерята са
имали свои семейства, дъщерята Н.Г. е имала съпруг и две деца, както и свой дом, че
дъщерята – първоначалната ищца е търпяла неимуществените вреди само в период от около
една година (до смъртта си на *******г.), в който период е настъпила и смъртта на нейния
баща – също причина за влошаване на емоционалното й състояние, наред с
неразбирателствата със съпруга й, при липса на категорични доказателства, че смъртта на
Н.Г. е пряко свързана със смъртта на нейната майка. В случая исковата претенция на
първоначалната ищца за търпени неимуществени вреди, основани на разпоредбата на чл. 49
33Д срещу ответника ЦСМП-Ямбол и предявена като частична – в размер на 28 000лв., е
изцяло основателна и следва да се уважи в предявения размер, а предвид настъпилото
10
процесуално правоприемство на страната на ищцата, на наследниците й, съобразно
наследствените им права по чл.5, ал.1 и чл.9, ал.1 ЗН следва да се присъди обезщетение по
9 333,33лв. за всеки от тях, с осъждане на ответника да заплати и законната лихва върху
всяко вземане от датата на деликта.
При този изход на делото и уважаване изцяло на частичния иск, на основание
чл.78, ал.1 ГПК право на разноските имат ищците, правоприемниците на първоначалната
ищца, на които следва да се присъдят разноски в размер на общо 2 035,34лв. – платена ДТ,
внесени депозити за възнаграждение на вещо лице, вкл. пътни на вещото лице.
Адвокат В.М. – пълномощник на първоначалната ищца Н.Г., както и на
правоприемниците й – конституираните на нейно място трима ищци, е оказала безплатна
правна помощ на всички ищци при условията на чл.38, ал.1 от ЗА, при което на адв.М.
следва да се присъди възнаграждение при условията на чл.38, ал.2 от ЗА.
При съобразяване на задължителното за националния съд решение на Съда на
Европейския съюз от 25 януари 2024 г. по дело C-438/22, според което наредбата, с която се
определят минималните размери на адвокатските възнаграждения, нарушава член 101,
параграф 1 ДФЕС и националният съд е длъжен да откаже да приложи националната правна
уредба, която придава на тази наредба задължителен характер, както и формираната от ВКС
практика след постановяване решението на СЕС, според която посочените в наредбата
размери на адвокатските възнаграждения могат да служат единствено като ориентир при
определяне служебно на възнаграждения, но без да са обвързващи за съда, за определяне
размера на адвокатското възнаграждение на адв.М. ЯОС съобрази вида на спора, интересът,
вида и количеството на извършената работа и преди всичко фактическата и правна сложност
на делото. Според съда фактическата и правна сложност на делото са високи, защитаваният
материален интерес е 28 000лв. и адвокатът е извършил голямо количеството адвокатска
работа, изразила се в изготвянето и подаването на подробна и аргументирана искова молба,
непрекъснато следене хода на делото, подаване на молби с искания, явяване и участие в
проведените пред окръжния съд открити съдебни заседания. При тези данни за
подлежащите на преценка обстоятелства ЯОС намира, че адвокатското възнаграждение
следва да се определи в размер на сумата общо 3 000лв., като разпоредбите на чл.2, ал.7 и
ал.9 от Наредба№1/2004г. на ВАдв.С са необвързващи съда, като те са приложими във
вътрешните отношения между представител и представляван, както е прието и в
Определение № 3385 от 7.11.2023 г. на ВКС по гр. д. № 3531/2023 г., IV г. о., ГК. За ориентир
при определяне възнаграждението на адв.М. не може да се приеме разпоредбата на чл.2, ал.7
от наредбата на ВАдв.С, т.е. цената на цялото вземане, тъй като съгласно разясненията,
дадени в мотивите на т. 1 на ТР № 3/22.04.2019 г. по тълк. д. № 3/2016 г. на ОСГТК на ВКС и
на т. 1 на ТР № 1/17.07.2001г. по тълк. д. № 1/2001 г. на ОСГК на ВКС, предмет на делото е
спорното материално право, въведено с основанието и петитума на иска, а по частичните
искове само частта от вземането заявена с исковата молба. Или в случая цената на частичния
иск от 28 000лв. е материалния интерес за определяне на адвокатското възнаграждение на
адв.М., като материалният интерес е непроменен при настъпилото в хода на делото
процесуално правоприемство на страната на ищеца. Определеното на адв.М.
възнаграждение е съпоставимо и на възнаграждението, което ответникът е заплатил на своя
пълномощник.
Водим от изложеното, ЯОС
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Център за спешна медицинска помощ – Ямбол“ с адрес гр.Ямбол,
ул.“Панайот Хитов“№30, представляван от директора на центъра д-р В. К., да заплати на
основание чл.49 от 33Д на ищците Г. И. Г. от с. ********, ул.********№**, с ЕГН
**********, Й. Г. И. от гр.*******, ул.*******№**, ЕГН **********, непълнолетна,
действаща лично и със съгласието на своя баща Г. И. Г. и А. Г. И. от гр.*******,
ул.*******№**, с ЕГН **********, непълнолетен, действащ лично и със съгласието на своя
баща Г. И. Г. сумата от по 9 333,33лв. ( девет хиляди триста тридесет и три лева и 33 стот.)
за всеки един от тях, ведно със законната лихва от *********г. до окончателното
11
изплащане, по иска, предявен като частичен за 28 000лв. от общата сума 350 000 лв.,
съставляваща търпени неимуществени вреди от наследодателката на ищците Н. А. Г., б.ж. но
гр.******, поч. на *******г. – болки и страдания от смъртта на нейната майка Р. Н. А.,
настъпила на *********г. в резултат на неоказана спешна медицинска помощ на
*********г. в нейния дом от екипа на спешна медицинска помощ при ответния център.
ОСЪЖДА „Център за спешна медицинска помощ – Ямбол“ с адрес гр.Ямбол,
ул.“Панайот Хитов“№30, представляван от директора на центъра д-р В. К., да заплати на
ищците Г. И. Г. от с. ********, ул.********№**, с ЕГН **********, Й. Г. И. от гр.*******,
ул.*******№**, ЕГН **********, непълнолетна, действаща лично и със съгласието на своя
баща Г. И. Г. и А. Г. И. от гр.*******, ул.*******№**, с ЕГН **********, непълнолетен,
действащ лично и със съгласието на своя баща Г. И. Г. на основание чл.78, ал.1 ГПК
направените по делото разноски в размер на 2 035,34лв.
ОСЪЖДА „Център за спешна медицинска помощ – Ямбол“ с адрес гр.Ямбол,
ул.“Панайот Хитов“№30, представляван от директора на центъра д-р В. К., да заплати на
адвокат В. Ж. М. с адрес гр.*******, ул.*******№*, ет.*, ап.**, ЕГН **********, личен
номер **********, на основание чл.38, ал.2 ЗА адвокатско възнаграждение в размер на
3 000лв.
Решението е постановено при участието на третото лице-помагач на страната на
ответника ЗК“Лев Инс“АД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр.София,
р-н „Студентски“, бул.“Симеоновско шосе“ №67А, представлявано от П. Д. и В. И. –
изпълнителни директори.
Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд – гр.Бургас в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
Съдия при Окръжен съд – Ямбол: _______________________
12