Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

гр. София, 09.05.2022 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Софийският окръжен съд, гражданско отделение, V-ти първоинстанционен състав в открито съдебно заседание на 04.02.2022г. в състав:

 

Председател: Ивайло Г.

 

при секретаря Теодора Вутева разгледа докладваното от съдия Г. гражданско дело № 401 по описа на съда за 2019 г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

 

Производството е образувано по искова молба на Ц.И. срещу „М.б.з.а.л.С.“ ЕООД. Ищцата твърди, че на 29.08.2018 г. съпругът й С. И. бил приет по спешност в ответното лечебно заведение поради тежка битова травма – изгаряне на главата и четирите крайника с възпламенен бензин. Лекарят, извършил първоначалния преглед, заявил, че състоянието на пациента не е тежко. Според ищцата, след приемането на съпруга й в болницата, същият не бил лекуван, а само му били правени превръзки. Близките му не успели да осъществят контакт с лекуващия лекар, но били уверявани, че състоянието му не е тежко. На 03.09.2018г. решили да го преместят в друго лечебно заведение. На същата дата И. бил изписан от „МБАЛ С.“ ЕООД и транспортиран с личен автомобил до „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“. При постъпването му в това лечебно заведение била установена некроза на тъканите и настъпила бактериална инфекция. Не му била извършвана операция, въпреки наличието на такова отбелязване в епикризата, издадена от ответника. И. бил настанен за лечение в интензивното отделение на „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“, но, въпреки положените грижи, състоянието му се влошило и на 28.09.2019г. той починал. Близките му подали сигнали и жалби до Софийска окръжна прокуратура, РЗОК-СО и Изпълнителна агенция „Медицински надзор“. В резултат от извършените проверки били констатирани сериозни нарушения, допуснати от ответника.

Ищцата поддържа, че претърпяла неимуществени вреди, изразяващи се в болки, страдания и силна мъка от смъртта на съпруга си, след която изпаднала в тежко депресивно разстройство, съпътствано с чувство на душевна болка, тревожност и безнадеждност. Намира, че е налице причинна връзка с противоправното поведение на служители на ответника, изразяващо се в:

-         Неоказване на качествена медицинска помощ съгласно изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ;

-         Нарушение на т. 3.3.1.5.1.3, т. 3.3.1.5.1.5, т. 3.3.1.5.3.1, т. 3.3.1.6 от  приложимия „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, утвърден с Наредба № 6/2015г.;

-         Липса на отразената в епикризата оперативна намеса, както и на подобрение, с което И. бил изписан от болницата;

-         Нарушение на хигиенните изисквания;

Ищцата моли съда да осъди ответника – „МБАЛ С.“ ЕООД – да й заплати обезщетение за претърпените неимуществени вреди от загубата на съпруга й в размер на 60000 лв. ведно със законната лихва от 28.09.2018г. до изплащането на сумата, а също и разноските по делото. Ангажира доказателства.

На ответника е бил връчен препис от исковата молба и доказателствата, и в едномесечен срок от връчването е постъпил писмен отговор. С него ответникът оспорва предявения иск и прави възражение за съпричиняване на вредоносния резултат от И.. Оспорва всички фактически твърдения на ищцата, като счита някои от тях за непрецизни и недостатъчно уточнени. Изразява предположение за неадекватно поведение на болния, както и за това, че последният е свалял направените му превръзки. Изтъква, че И. е бил афебрилен по време на цялата му хоспитализация, а при дехоспитализацията си напуснал самостоятелно лечебното заведение и не бил в тежко състояние. Оспорва наличието на причинно- следствена връзка между проведеното лечение в „МБАЛ С.“ ЕООД и смъртта на пациента, настъпила в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“. Анализира констатациите, които са направили органите, сезирани от близките на И.. Изтъква, че отправените препоръки към болницата са общи, а АУАН е съставен само на д-р Г., но е „прекратен“. Оспорва констатациите, съдържащи се в протокола на РЗОК. Позовава се на извършените микробиологични и биохимични изследвания. Прави извод, че И. не е имал бактериална инфекция при дехоспитализацията си, което е било предпоставка за последната. Счита за спекулативни твърденията на ищцата в обратен смисъл. Намира, че медицинските документи от „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ не подкрепят твърденията на ищцата, респ. оспорва тяхното съдържание. Анализира данните от епикризите и тълкува записите в тях. Оспорва твърденията на ищцата, че е придружавала съпруга си в болницата, че не му била снета анамнеза, както и че спрямо него не са били предприети адекватни грижи и лечение. Намира, че пациентът правилно е бил хоспитализиран по КП 232 и че са били изпълнени изискуемите процедури. Счита, че в деня на постъпване на И. в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ не е било възможно да се установи твърдяната от ищцата бактериална  инфекция, тъй като използваните методи за това изискват не по- малко от 24-48ч. Изразява становище, че причина за смъртта на С. И. в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ е развитие на многоорганна недостатъчност. Прави доказателствени искания. Счита, че не е осъществен фактическият състав на деликта, а размерът на претендираното обезщетение е прекомерно завишен. Моли съда да отхвърли предявения иск. При условията на евентуалност претендира съпричиняване на вредоносния резултат от страна на пациента.

В открито съдебно заседание, ищцата, чрез процесуалния си представител адв. М., поддържа предявения иск, ангажира доказателства и моли съда да го уважи. Счита за доказан осъществен медицински деликт с всички негови елементи. Претендира разноски, вкл. с определяне на адвокатско възнаграждение по чл. 38, ал. 2 от ЗА за оказана безплатна адвокатска помощ. Представя списък по чл. 80 от ГПК. Прави възражение за прекомерност на заплатения и претендиран от ответната страна адвокатски хонорар.

В определения от съда срок адв. М. е представил и писмена защита, с която счита за доказани елементите на медицинския деликт (противоправно деяние на служителите на ответника, вреди и причинна връзка между тях), като поддържа, че отговорността на ответника е обективна и безвиновна. Намира, че на пациента С. И. е оказвана медицинска помощ в нарушение на правилата на ЗЗдр. относно информираното съгласие (т.е. такова не било дадено от него), което, съгласно практиката на ЕСПЧ, съставлява нарушение на чл. 8 от Европейската конвенция за правата на човека и основните свободи (ЕКПЧ). Сочи, че това деяние, което, ако е в причинна връзка с настъпилите вреди, е годно да обуслови основателност на исковете по чл. 45 и/или чл. 49 от ЗЗД, а рискът от настъпване на усложнения, респ. смърт, не се е прехвърлил върху И.. Оспорва експертното заключение на в.л. д-р А.Д. в частите, касаещи непоставена на това вещо лице задача, за изпълнението на която не разполага с необходимата компетентност. Намира, че експертното заключение на д-р Е.З. е необосновано, нелогично и противоречи на медицинската наука, като не намира опора в събраните по делото писмени доказателства. Счита за частично необосновано заключението на д-р Д.Н., тъй като то априорно изключвало наличието на септично състояние на пациента И.. Същевременно, споделя изводите на д-р Н., че пациентът е бил с некроза още преди да бъде приет в болница „Пирогов" и че не е възможно да е бил изписан „с подобрение“ от ответното лечебно заведение. Намира, че именно това неглижиране на тежкото пламъково изгаряне, съчетано с липса на терапия по придружаващите заболявания, непряко е допринесло за последващото влошаване на състоянието на пациента и до неговата смърт. Намира, че леталният изход е бил предизвикан от бездействията на персонала на ответника. Оспорва показанията на свидетелите на ответника, тъй като същите са негови служители и в това си качество са заинтересовани от отхвърляне на иска. Настоява за кредитиране на приетите по делото експертизи на д-р Д. и д-р Б., съгласно които пациентът е бил с инфекция, придобита по време на престоя му в „МБАЛ С." ЕООД, в резултат от които е изписан и приет в болница „Пирогов" в септично състояние, на което се дължат всички последвали усложнения. Позовава се на становището на д-р Д., че пациентът не е адекватно третиран, и че раните от пламъковото изгаряне не са обработени в съответствие с правилата на медицинската наука, откъдето прави извод, че последиците от изгарянето са били благоприятна основа за колонизиране с бактерии и развитие на полиорганна недостатъчност, в което се изразява решаващата причинна връзка между неадекватното лечение при ответника и кончината на пациента. По отношение на претърпените от ищцата неимуществени вреди от смъртта на нейния съпруг се позовава на показанията на свидетелите Д.П. и П. П..

В открито съдебно заседание ответникът се представлява от адв. Ж., която поддържа представения отговор и ангажира доказателства. Впоследствие, ответникът е бил представляван от адв. Таушанов, който моли съда да отхвърли предявения иск, аргументирайки се, че по същество няма деликт между ищцата и МБАЛ – С.. Оспорва твърдението на ищцата, че именно лечението в МБАЛ – С. е причина за смъртта на съпруга й. Подчертава, че той не е имал сепсис. Претендира разноски. Представя списък по чл. 80 от ГПК. Депозира писмени бележки, с които оспорва наличието на причинно-следствена връзка между извършеното лечение в периода 29.08. - 03.09.2018 г. в „МБАЛ - С.“ ЕООД на съпруга на ищцата - С. П. И. и смъртта му, настъпила на 28.09.2018 г. в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“. Анализира характера на отговорността по чл. 49 от ЗЗД, като поддържа, че, съгласно ППВС № 7/1958г. и ППВС № 9/1966г., фактическият й състав обхваща следните кумулативни предпоставки: възлагане на работа от възложителя на изпълнителя, осъществяване деликт от последния по чл. 45 от ЗЗД при или по повод изпълнението на възложената работа, причиняване вреди на трето лице, както и причинна връзка между деянието и вредите. Изтъква, че в случая ищцата няма конкретна претенция към лекар в „МБАЛ - С.“, който със своите действия или бездействия да е причинил вредоносен резултат (а и такива не са доказани), откъдето прави извод, че не е осъществена хипотезата на чл. 45 от ЗЗД, като това изключва ангажиране на отговорността по чл. 49 от ЗЗД на „МБАЛ - С.“, доколкото тя е производна от тази на лицето, натоварено с изпълнението на работата. Навежда довод за недопустимост на иска поради липса на всички елементи от фактическия състав на непозволеното увреждане (деяние, противоправност, вреда, причинна връзка и презумптивна вина). Изразява становище за липса на причинно- следствена връзка между извършеното лечение в „МБАЛ - С.“ и настъпването смъртта на пациента след повече от 20 дни в УМБАЛСМ „Пирогов“. Не била доказана и противоправност в действията на медицинския персонал в „МБАЛ - С.“, тъй като при лечението на пациента в „МБАЛ - С.“ били изпълнени изискванията на КП 232 с извършване на всички основни дейности и процедури. Подчертава, че пациентът бил изписан без наличието на бактериална инфекция, а при хоспитализирането му в УМБАЛСМ „Пирогов“ първоначално установената бактериална инфекция не била потвърдена впоследствие, а и тя е била от типа на бактерии, които се намират по кожата на човек, което изключва заразяване в „МБАЛ - С.“. Позовава се на заключението на вещото лице д-р Д., че при хоспитализацията на С. И. в УМБАЛСМ „Пирогов“ не е бил наличен „системен възпалителен отговор“, а пациентът е бил афебрилен и остава такъв още два дни. Нямало доказателства за наличие на бактериална инфекция към момента на дехоспитализацията на С. И. от „МБАЛ - С.“ ЕООД и хоспитализацията му в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ на 03.09.2018 г. Сочи, че, според СМЕ, инфекция се установява в УМБАЛСМ „Пирогов“ едва след 17.09.18 г., която е от вида на т.нар. вътреболнични инфекции, с които е бил заразен И. в лечебното заведение УМБАЛСМ „Пирогов“. Намира, че заключенията по петте допуснати СМЕ дават еднозначен отговор за липса на причинно-следствена връзка между лечението в „МБАЛ - С.“ и настъпването на смъртта на С. И. на 28.09.18 г. в УМБАЛСМ „Пирогов“. Съпоставя данните от извършените в „МБАЛ - С.“ и в УМБАЛСМ „Пирогов“ рентгенографии, като прави извод, че констатираните на 15.09.2018 г. „възпалителни промени в дясно и белодробен застой“ са установени 2 седмици след хоспитализацията му в УМБАЛСМ „Пирогов“ и нямат причинно-следствена връзка с лечението му в „МБАЛ - С.“. Оспорва твърдението на ищцата, че в приемащото лечебно заведение веднага било установено наличие на бактериална инфекция. По този въпрос се позовава на заключението по СМЕ, съгласно което еднократно констатирана на бактериално заразяване не се счита за достоверно, ако не е било потвърдено най- малко един път след това, а в конкретния случай било налице петкратно потвърждение, че „не поражда бактериален растеж, не се изолират дрождеподобни микроорганизми“. Оспорва твърденията на ищцата за неадекватно лечение на съпруга й в „МБАЛ - С.“. Подчертава, че констатациите от ИА „МО“ не били потвърдени с влязло в сила наказателно постановление, а вместо това, видно от писмо от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ с изх.№ ИАМН-Р-27-495/09.07.2019 г., преписката срещу д-р Г. била прекратена, откъдето прави извод, че няма извършени нарушения. Също така сочи, че антибиотична защита не е била необходима според СМЕ, тъй като нямало бактериална инфекция. Били изпълнени изискванията на КП 232, а нарушения на медицинския стандарт по „Пластично- възстановителна и пластична хирургия“ не били установени, още повече, че към момента на хоспитализацията на И. в „МБАЛ - С.“, този стандарт е бил отменен. Не били доказани и твърденията на ищцата за допуснати нарушения в хигиенните изисквания, нито за наличие на вътрешно болнична инфекция в „МБАЛ - С.“, респ. за неадекватното й лечение. Липсвало и септично състояние. В подписаните от близките на пациента епикризи нямало никакви възражения по неговото лечение. Намира за недоказани претендираните от ищцата болки и страдания, тежко депресивно разстройство, постоянна тревога и чувство на душевна болка, тревожност, чувство на безнадежност и др. Оспорва наличието на пряка причинно-следствена връзка между провежданото лечение в „МБАЛ - С.“ и настъпилата смърт в УМБАЛСМ „Пирогов“. Оспорва твърденията на ищцата, че спрямо пациента не било предприето никакво лечение, тъй като, съгласно в.л. д-р Н., ако пациент с такава травма не бъде лекуван, той би загинал в рамките на 48 часа, а в случая се той е бил дехоспитализиран след 5 дни лечение в „МБАЛ - С.“ без инфекция и със започваща епителизация. Анализира данните от микробиологични изследвания, като се позовава на писмените заключения и устните изявления на вещите лица по СМЕ. Подчертава, че първите лабораторни доказателства за обща инфекция при пациента С. И. са от 15.09.2018 г. Счита, че причината за леталния изход на И. в УМБАЛСМ „Пирогов“ 25 дни след хоспитализацията му в това болнично заведение е вътрешно болнична инфекция в УМБАЛСМ „Пирогов“. Обобщава становището си за липса на деликт, тъй като нямало противоправно поведение от страна на служителите на МБАЛ - С., нямало и причинно-следствена връзка между претендиралите вреди и действията на медицинските специалисти в МБАЛ – С..

Съдът, след като прецени твърденията на страните и събраните по делото доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи.

От приложената към исковата молба епикриза на С. П. И. във връзка с лечението му в „МБАЛ – С.“ ЕООД се установява, че същият е постъпил в това лечебно заведение на 29.08.2018г. във връзка с термични изгаряния на няколко области от тялото (не повече от втора степен), и, след извършена операция на 30.08.2018г., е изписан на 03.09.2018г. с подобрение.

От приложената към исковата молба епикриза на С. П. И. във връзка с лечението му в „УМБАЛСМ Н.И.Пирогов“ ЕАД се установява, че същият е постъпил по КП 233 на 03.09.2018г. в това лечебно заведение, където е починал на 28.09.2018г. след прогресивно влошаване на състоянието му (бактериемия, остра дихателна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, пневмония).

С определение, постановено в открито съдебно заседание на 28.02.2020г., са приети представените с молба от ответника на 06.12.2019г. документи, а именно - рапорт на дежурна сестра от Хирургично отделение, протокол от заседание на ЛКК от 30.09.2019 г. и писмо от проф. д-р Е. С. до адв. П. Т..

От първия от горните документи се установява, че на 30/31.08.2018г. на пациента С. И. е била сменена превръзката, която била силно замърсена от самия него.

От втория от горните документи се установява, че ЛКК не е намерила пропуск в лечебно- диагностичния процес при пациента С. И..

С писмото на  проф. Савов не се изразява категорично становище относно състоянието на И., като е заявено, че, за да се коментира проблема, са необходими допълнителни данни.

В същото открито съдебно заседание са разпитани свидетели на ищцовата и на ответната страна.

Свидетелката Д.П. – внучка на ищцата и на починалия С. И., сочи, че го посетила в болницата в С. два пъти - на 1 септември (събота) и на 2 септември (неделя). Заварила дядо си с рани по лицето, ръцете и краката (обгорели участъци), като мехурите по ръцете му не били превързани, а превръзката на дясната му ръка била хлабава. Разбрала, че за вечеря бил получил филия хляб с вафла. Разговаряла с лекар (д-р К. С.), който заявил, че бил виждал „далеч по- лоши неща от това”, както и че на пациента не се вливал антибиотик. Казал на свидетелката, че превързват И. и, ако преценят, ще предприемат и други действия. На следващия ден също посетила дядо си в болницата в гр. С. и не забелязала никаква промяна. По време на пролежаването си в тази болница, той не бил с придружител. Ищцата ходела сутрин и оставала при него, след което се прибирала и на другия ден пак отивала. Не е имало 24-часов придружител с него, както и не е имало определен режим на свиждания. Нямало пропускателен режим. След преместването му в „Пирогов“, считано от 4-ти септември, свидетелката го посещавала в болницата „Пирогов“. На тази дата му почистили раните, което действие свидетелката характеризира като „по- малка операция“, а на 5-ти септември претърпял „по- голяма“ операция – пластика. Бил с нови превръзки, абсолютно прилепнали, чисти и бели. От постъпването му в „Пирогов“, се оказало, че положението е по- сериозно и ищцата започнала да се притеснява. Приемала успокоителни през повечето време, както и досега, макар и не всеки ден. След смъртта му преустановила социалните си контакти. Говори всеки ден за него и често плаче.

Свидетелят П. П. (син на ищцата), съобщава, че получил информация за случилото се с И. на 30-ти сутринта. На 1-ви отишъл в С. в болницата заедно Д.П.. Възприел, че пациентът бил адекватен, но превързан само с хлабав бинт с кафяв разтвор. В болницата в С. не бил лекуван с нищо друго. Ищцата му носела храна, защото му били дали само вафла и хляб. Свидетелят разговарял с лекар, който му казал, че няма нищо обезпокоително, а изгарянията са повърхностни, виждали са по- тежки неща. На този етап не му давали нищо, а ако се наложело на по- късен етап са щели да предприемат нещо. Впоследствие разбрал, че лекарят се казва С.. Той ги уверил, че в която и болница да преместят пациента, лечението е едно и също. На 3-ти свидетелят лично, заедно със сестра си и с ищцата, отишъл да вземе И. от болницата в С., и с личния си автомобил го транспортирал в „Пирогов“. При изписването му сложили нови превръзки. И. бил в съзнание, контактен, подвижен. При постъпването в „Пирогов“ лекарите срязали бинтовете и казали, че е с некроза и се налага задължителна спешна операция, без която няма никакъв шанс. Била му направена операция. Близките му го посещавали всеки ден без никакъв пропуск и получавали адекватна информация за неговото състояние. След няколко дни разбрали, че има инфекция в кръвта, с която е постъпил в болничното заведение. Вливали му се антибиотици. Сочи, че ищцата приела нещата изключително тежко и до момента е все още така. Те никога не се били делили, винаги са били заедно, като зимно време живеели в апартамента, а лятно време - на вилата. Променила се. Постоянно плаче - особено на празници. Не готви, не се храни редовно. Стои си вкъщи. Рядко излиза. Затворила се е в себе си. Постоянно е притеснена и отчаяна.

Свидетелката А.Д. – медицинска сестра в ответната болница – заявява, че за времето на пролежаването на пациента има две нощни дежурства. Не си спомня ясно пациента. Относно лечението му сочи, че тя е само изпълнител на това, което е назначено. Категорична е, че са правени превръзки. Няма конкретни спомени, вкл. за контакт с пациента, негови оплаквания или негов придружител. Позовава се на вписаното в рапорта. Не знае, кой е бил лекуващият лекар. Твърди, че смяната на превръзката е била по назначение от лекар, а не по нейна инициатива.

От показанията на другия свидетел на ответника – д-р К. С. – се установява, че пациентът С. П. И. е приет на 29 август, през Спешна помощ на С.ска болница, където е прегледан от д-р Г. и е насочен за хоспитализация в Хирургично отделение. Бил приет по спешност и му била назначена терапия във връзка с изгарянето на двете предмишници и двете подбедрици по КП 232. Твърди, че д-р Г., който го е прегледал в Спешна помощ, е преценил, колко обширни са изгарянията, и че този пациент не е за насочване в специализирана клиника по термична травма. Твърди, че по време на дежурствата си е имал контакти с пациента, като на 30 август е обработил раните му. Били полагани грижи във връзка с общото състояние на пациента и обезболяването му. Пациентът се държал нормално, но свалял превръзките си, което налагало поставянето на допълнителни такива. Нямал съществени оплаквания. Твърди, че самата клинична пътека включва две диагностични процедури и една оперативна, която са стерилните превръзки на съответните раневи участъци. В случая бил прилаган „Йодасепт“. На пациента не било провеждано антибиотично лечение, тъй като по принцип до 72 часа от изгарянето се предполага, че няма замърсяване на съответните раневи участъци, след което може да се насложи бактериална инфекция и трябва да се направи микробиологично изследване, за да се прецени, какъв точно антибиотик да се използва в случая. В случая тази процедура била проведена. Пострадалият не бил с придружител в болницата. Твърди, че в болницата има режим на свиждане, като в отделението може да влиза всеки.

Заявява, че е бил запознат със състоянието на пациента. Изброява съпътстващите му заболявания, за които приемал предписаните лекарства. Не се налагала консултация с други специалисти поради липса на съответни оплаквания. Извършената манипулация била описана в оперативен протокол. Оценява общата площ на цялото изгаряне на около 10%.

С определение, постановено в открито съдебно заседание на 05.06.2020г., са приети представените от ищцата документи с молба от 17.02.2020 г. (л. 138 - л. 238 от делото) и касаещи лечението на пациента И. в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“), както и представените с молба от 28.02.2020 г. документи, касаещи проверката от ИАМН.

С определение от 24.06.2020г. съдът е приел като писмени доказателства по делото представените от ищцата графици за работно време на лекари- хирурзи при ответника за м. август 2018г. и м. септември 2018г. (л.  350 – 351 от делото). От тях се установява, че през периода на пребиваването на С. И. в „МБАЛ – С.“ ЕООД (29.08.2018г. – 03.09.2018г.) на смяна в хирургическото отделение на болницата са били д-р Г., д-р И.Г. и д-р С..

Допусната е съдебно- медицинска експертиза по въпросите, формулирани от ищцата в исковата молба, а именно:

·                      Какво представлява термичната травма, която е претърпял С. И. и същата представлява ли спешно състояние, което изисква болнично лечение?

·                      Какви диагностични и лечебни дейности се предприемат при подобна термична травма? Какви дейности са били извършени при ответника?

·                      При прием на пациент с термична травма следва ли да се посочи локализацията на травмата, степените на изгаряне и засягане на органите, дълбочината й? Защо е необходимо това?

·                      Какви са възможните усложнения при такава травма?

·                      Податливи ли са на инфекции пациенти с такава травма и следва ли да се приложи антибиотична профилактика?

·                      Имал ли е пациентът инфекция?

·                      По данни от документацията на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" при приемане на пациента, в какво състояние е приет С. И.? Съответства ли това състояние на посоченото в епикризата на ответника "подобрение".

·                      Какви причинители на инфекции са изолирани от пациента и какво представляват те? Какъв е механизмът на инфектирането с тях?

Заключение по така поставените задачи е било изготвено от д-р П.Д., в което се описва процесната термична травма и се изразява становище, че характерът на изгарянето и придружаващите го заболявания са били предпоставка за хоспитализация по спешност, т.е. необходимост от болнично лечение в специализирано отделени по „изгаряне и пластична хирургия". Според вещото лице, по принцип, при подобна термична травма се определя площта дълбочината и локализацията изгорените повърхности; съобразяват се придружаващите и хроничните заболявания; изследва се ПКК, биохимия, коагулограма, ЕКГ, рентгенография на бели дробове, раневи секрет, пулс, дишане, температура и диуреза; в зависимост от площта, дълбочината и възрастта на пациента, се назначава реанимация по медицински стандартна пластично въстановителна и естетична хирургия; на раневите повърхности се извършва първична хирургична обработка (ПХО) с антисептик и превръзка със съдържащи сребро или йод препарати, както и обезболяване; извършват се ранни оперативни интервенции - ексцизия на некротичните и девитални тъкани и покриване на раните с авто- или ало- трансплантати, с цел намаляване опасността от бактериална инфекция. Конкретно по отношение на пациента С. И., вещото лице заявява, че локалният му статус е непълен - без конкретно уточняване на локализация и дълбочина на изгаряне. Назначени били ПКК, Урина, Биохимия, Рьография пулмо, TAP и обезболяващи с последваща превръзка с Йодасепт. На 30.08.2018г било направено ексцизионно почистване и превръзка с Йодасепт (без да е взет раневи секрет). Действията са отразени в оскъдни декурзуси, от които не се установява общото и локално състояние на пациента. На 4-я ден - 01.09.2018г. - бил взет раневи секрет като резултатът е „без растеж“ и е получен на 05.09.2018г, 2 дни след дехоспитализацията на пациента. В сестринския рапорт на 02.09.2018г. било посочено, че пациентът е със свалени и мръсни превръзки, което наложило нова превръзка, обезболяване и две банки Рингер и Урбазон 40мг., поради влошаване на общото състояние на пациента по документация от дежурната медицинска сестра.

Във връзка с третия поставен въпрос, вещото лице е дало заключение, че е важно да се уточни локализацията на травмата, за да се прецени по- нататъшното поведение - оперативно и реанимационно. Според него, степента на изгаряне е показател за дълбочината на изгарянето, от което също зависи по- нататъшното поведение при такива пациенти, като участъците с дълбоко изгаряне (некрози) подлежат на ранна оперативна интервенция.

Като най- често усложнение при болни с изгаряне, особено при наличие на дълбоки участъци с некрози дори малки на площ, но при възрастни болни, вещото лице сочи бактериалната инфекция - особено при дълбоки и обширни изгаряния. Рискови фактори са неправилно третиране на изгарянията, наличие на придружаващи заболявания, забавяне на оперативното лечение, както и  неправилно начално и общо местно лечение. Вещото лице категорично е заявило, че антибиотична профилактика не се прилага, тъй като се създават условия за резистентни щамове към антибиотици микроорганизми, а антибиотично лечение се прилага индивидуално и при конкретни показания - данни за ранева инфекция и бактериемия по антибиограма.

В случая, според в.л. Д. и въз основа на приложената документация от МБАЛ С. и УМБАЛСМ "Пирогов", пациентът С. И. е получил бактериална инфекция. При постъпването в УМБАЛСМ "Пирогов" на  03.09.2018г. му е взета хемокултура, от която е установен метицилин чувтвителен коагулаза негативен стафилокок, а от взетите раневи секрет и биопсия на 04.09.2018г и 05.09.2018г. - стафилококус ауреус MSSA ( метицилин чувствителен стафилокок - неброими колонии). Пояснило е, че при биопсия за критично се приема количеството микроорганизми 10⁵, като количества над тези нива са показатели за развитие на ранева инфекция и опасност от генерализирането й. В случая изолираните стафилококи били чувствителни на всички антибиотици. Като предпоставка за причиняване на ранева инфекция сочи неправилно третирани гранични към дълбоки изгаряния, дори малки по площ но при възрастни болни, както и придружаващи заболявания, забавяне на оперативно лечение, неправилно локално и общо лечение. 

Вещото лице е посочило, че не е възможно, пациентът С. И. да е изписан от МБАЛ С. с „подобрение“, тъй като при приемането му в УМБАЛСМ "Пирогов" той е бил със сивкаво-кафеникави некрози неподдаващи се на отделяне на площ 5%, т.е. локалният му статус в никакъв случай не показва положителна динамика. Позовава се на първия запис в УМБАЛСМ "Пирогов", който окачествява пациента като „в задоволително общо състояние, афебрилен".

В заключение, в.л. Д. е посочило, че на 18.09.2018г. при пациента е установен полирезистентен щам Псевдомонас аерогиноза, който, най- вероятно принадлежи към нормалната флора на пациента, но предвид тежкото общо състояние, напредналата му възраст, придружаващите хронични заболявания и отслабен имунитет, е предизвикал инфекция на кръвта. На същата дата били изолирани Ацинетобактер бауманни и Клебсиела пнеумоние, които са грам- отрицателни микроорганизми, силно резистентни на антибиотичната терапия, нормално обитаващи стомашно- чревния тракт, но при интубирани болни, в тежко общо състояние, съпроводено с повръщания, стават патогенни за пациента.

В открито съдебно заседание на 09.10.2020г. вещото лице е пояснило, че е  трудно да се каже, как се е появила инфекцията. Според него, възрастта на пациента и дълбокото изгаряне са предпоставка за развитие на бактериална инфекция, поради което е трябвало да се лекува в специализирано лечебно заведение за изгаряне и пластична хирургия, но отделението в С. не е специализирано и работи по КП № 232, докато в „Пирогов“ пациентът е приет по пътека № 233, касаеща изгаряния до 10%, но с дълбоки участъци и подлежащи на оперативно лечение, каквото не е можело да се приложи в С..

По въпроса за некрозата на тъканите заявява, че „некроза“ е дълбоко изгаряне от трета степен, подлежащо задължително на оперативно лечение. При И. се наблюдавали трите степени изгаряне: 1-ва, 2-ра АБ и 3-та степен. Историята на заболяването била водена непълно, поради което вещото лице се затруднява да даде отговор, какви действия са били предприети. Не било точно и ясно описано, какво е направено. Счита, че ориентацията в тази ситуация не е била от компетентността на това лечебно заведение. Трябвало е или да се извика консултант, или да се изпрати в „Пирогов“. Не ставало ясно, в какво се изразява влошаването на състоянието на пациента на 02.09.2018г. Оспорва отразената в епикризата степен на изгарянето „1АБ“, като твърди, че такава класификация не съществува. Подчертава, че КП № 232 е за повърхностни изгаряния - 1 и 2А, евентуално – и „Б“. Заявява, че не се е водила по класификацията на МБАЛ С., тъй като тя не е правилна. Сочи, че констатираната колонизация на 04.09. е предвестник на бактериална инфекция, макар че не може да се каже, точно от кога е започнала тя. Същевременно твърди, че колонизацията е вече бактериална инфекция.

Конкретно за пациента И. поддържа, че на 3-ти септември той позитивира хемокултура – стафилококус когулаза негативен, още при постъпването в „Пирогов“, но не развива разгърнат сепсис, тъй като е атакуван веднага хирургично, медикаментозно и реанимационно. Бактериите, изолирани на 18-ти септември, са от друг вид, а не от този, изолиран първоначално.

Поради оспорване на това заключение, съдът е допуснал повторна експертиза по същите въпроси. Заключението по тази експертиза е изготвено от в.л. д-р Е.З., според което термичната травма на С. И. представлява пламъково изгаряне в областта на двете предмишници и двете подбедрици с дълбочина от първа и втора степен, на площ 8% от телесната повърхност, което е спешно състояние, изискващо болнично лечение. Диагностичните и лечебни дейности при подобна термична травма са указани в документацията към КП № 232, като реално извършените такива по време на престоя на И. в Хирургично отделение при МБАЛ „С.“ ЕООД съответстват на така указания алгоритъм с изключение на задължителната консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне, както и на консултация със специалист по вътрешни болести или кардиология като част от КПООР (клиничен преглед за определяне на оперативния риск).

В отговор на третия поставен въпрос, вещото лице е заявило, че, при прием на пациент с термична травма, следва да се посочи нейната локализация, степента на изгаряне и засягане на органи, както и дълбочината, с оглед необходимостта от проследяване развитието на травмата, прогнозата и лечебното поведение. Според него, възможните усложнения при такава травма може да засегнат всички органи и системи в различна степен и тежест според развитието на болестта. По принцип е възможно, пациентите с такава травма да развият местна и обща инфекция, но антибиотична профилактика не се препоръчва в първите дни след изгарянето, освен ако няма клинични или лабораторни данни за развитие на обща или локална инфекция. Конкретно за пациента И. сочи, че същият не е имал инфекция (по данни на документацията от МБАЛ „С.“), респ. че е имал такава - по данни на документацията от УМБАЛСМ „Пирогов“ ЕАД. Съгласно  последната, И. е приет в УМБАЛСМ „Пирогов“ в задоволително общо състояние, но описанието на локалния статус показва влошаване, като наличието на бактериемия е утежняващо състоянието обстоятелство. (Посочено е, че пациентът е бил приет в УМБАЛ „С.“ в увредено общо състояние и се изписва с подобрение, каквото е възможно да съществува.) Описани са резултатите от микробиологични изследвания на пациента И. в УМБАЛСМ „Пирогов“, както следва:

-         микробиологично изследване № 72923 от 06.09.2018г на хемокултура - изолиран микроорганизъм „Staphylococcus Соа (-) MSS.

-         микробиологично изследване №72941 от 07.09.2018г на раневи секрет -изолиран микроорганизъм „Staphylococcus aureus MSSA.

-         микробиологично изследване №72972 от 07.09.2018г за количествено изследване на ранева биопсия – изолиран микроогранизъм „Staphylococcus aureus MSSA. (количествена оценка - неброими колонии);

-         микробиологично изследване №73067 от 07.09.2018г. за количествено изследване на ранева биопсия - изолиран    микроогранизъм - Staphylococcus aureus MSSA. (количествена оценка > 10.6 бакт./грам“).

-         микробиологично изследване №73350 от 13.09.2018г. на материал от гърлен секрет - изолиран микроорганизъм - Candida albicans.

-         микробиологично изследване №73350 от 13.09.2018г. на урина - изолиран микроорганизъм - Candida albicans.

-         микробиологично изследване №73759 от 20.09.2018г. на урина. - изолиран микроорганизъм - Candida albicans.

-         микробиологично изследване №73836 от 20.09.2018г. на материал от интубационна тръба - изолиран микроорганизъм - Klebsiella pneumonia ESBL.

-         микробиологично изследване №73759 от 20.09.2018г на материал от интубационна тръба - изолиран микроорганизъм Аcinetobacter baumannii

-         микробиологично изследване №73833 от 21.09.2018г на хемокултура -изолиран микроорганизъм - Pseudomonas aeruginosa.

-         микробиологично изследване №74186 от 27.09.2018г. на урина - изолиран микроорганизъм - Candida albicans.

Направен е извод, че тези микроорганизми представляват гъби и бактерии, като повишен риск за възприемчивост към инфекция съществува при пациентите с влошено здравословно състояние, с отслабени защитни сили, напредналата възраст или имунен дефицит, а изгарянията повишават риска за развитие на локална или обща инфекция.

В открито съдебно заседание на 21.06.2021г. вещото лице е отговорило на уточняващи въпроси на страните, като е заявило, че в медицинската документация от МБАЛ С. (епикриза) е определен процент и дълбочина на изгарянето, като вероятно поради грешка, е посочена степен 1АБ, каквато не съществува. Според вещото лице, има първа степен, втора степен „А” и „Б”, и трета степен. В МБАЛ С. има преглед и оценка на общото състояние от хирург и – вероятно – от анестезиолог, както и предоперативна епикриза. Вещото лице не може да даде категорично заключение, дали е изготвен оперативен протокол, свидетелстващ за извършена операция. Заявява, че развитието на раните е динамично, и се третират с различни лекарства. В епикризата била отразена превръзка с йодасепт, което понякога е достатъчно. Според д-р З., ако раната е поддържана в стерилно състояние, епителизацията ще настъпи сама, като не е задължително да се използват епителизиращи медикаменти. На въпрос, дали в случая раните са били стерилни, вещото лице е отговорило, че, по данни от болницата в С., няма изолирани микроорганизми. Там не било назначено антибиотично лечение. През болничния престой на И. в „Пирогов” настъпила дихателна, сърдечна, бъбречна (полиорганна) недостатъчност, както и бактериемия, което също се смята за усложнение по повод изгарянето. Според вещото лице, не може да се определи, с каква давност е инфекцията, констатирана при пациента И. при постъпването му в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“. Не изключва възможността, действително пациентът да е изписан с подобрение от болницата в С., но не окончателно, а само като етап от развитието. При това, този извод не се компрометира от констатираната в „Пирогов“ некроза, тъй като терминът „подобрение” се използва не само за локалния статус, а и за общото състояние, т.е. може да има влошаване на локалния статус и подобрение на общото състояние. Не било необходимо да се прави антибиограма, ако няма микробиологичен растеж. Уточнява, че посочените в заключението дати на изследванията в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ касаят момента на крайния резултат (датата, на която е настъпил растежът на микроорганизмите), а не момента, когато е взета пробата. По отношение на антибиотичната профилактика заявява, че според някои виждания такава въобще се отрича, а лечението с антибиотици трябва да започне, когато има причина за това. Конкретно при изгарянията е прието, че в първите няколко дни не е показана антибиотична профилактика, тъй като раните са стерилни.

Сочи, че данните за състоянието на пациента при приемането му в „Пирогов”, са нанесени от приемащия лекар, а по време на лечението – от лекуващия лекар. Пояснява, че  неброимите колонии може да са повече от 10 на 6-та степен, като именно 10 на 6-та степен е критичното количество за развитие на инфекция. Твърди, че това, което е описано в документацията, напълно отговаря на алгоритъма, който е трябвало да се спазва, и отговаря на стандартите на съответната клинична пътека. Като допълнение към отговора на въпрос № 3 уточнява, че е определена площта и процентът на изгарянията (макар и погрешно), а допълнително описание няма, но такова не било необходимо. Предварително не може да се каже, дали ще настъпи бъбречна инфекция или белодробна или нещо друго, няма как да се разбере. Ситуацията е динамична, а преценка се прави в хода на лечението чрез проследяване на кръвни показатели и др. По принцип са възможни фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати, но счита, че в случая всичко отговаря на състоянието.

Допусната е и съдебно- медицинска експертиза по въпросите, формулирани в отговора на ответника, а именно:

·                     Как и кога е била диагностицирана бактериемията в момента на приемане на пациента в УМБАЛСМ „Пирогов“?

·                     Правени ли са микробиологични изследвания на раната и хемокултурата в УМБАЛСМ „Пирогов“ и какви са резултатите от тях?

·          Какви са най-честите микробни причинители в клиниката на УМБАЛСМ „Пирогов" при пациенти с раневи инфекции след изгаряне?

Изготвено е заключение от в.л. д-р А.Д., която освен това е отговорила и на последния поставен от ищцата въпрос, преценявайки, че попада в нейната компетентност. Именно във връзка с този въпрос е посочила, че в „МБАЛ С.” е взет ранев секрет на 01.09.18г., който на 05.09.18г. е отчетен като „не поражда бактериален растеж, не се изолират дрождеподобни микроорганизми”. Впоследствие, в УМБАЛ „Пирогов” е изследвана хемокултура, взета в деня на постъпване 03.09.18г., а резултатът е от 06.09.18г. - Staphylococcus Соа (-) MSS, чувствителен на всички антибиотици от антибиограмата. В следващите дни били взети още шест хемокултури (на 7, 9, 10, 14, 15, 17.09.18 г.), които имат заключение „Стерилна посявка” и няма повтаряемост на резултата от първата хемокултура. Въз основа на тези данни, вещото лице счита, че по-скоро става дума за контаминиране (замърсяване) на кръвта с кожна флора (коагулаза негативни стафилококи) в момента на вземане на пробата. Сочи, че кожните коагулаза негативни стафилококи са най-честия контаминант в хемокултури въпреки дезинфекцията. Аргументира това становище и с обстоятелството, че пациентът е приет афебрилен в задоволително общо състояние и афебрилен остава още два дни, а ако е имало стафилококова бактериемия или друга инфекция, той би имал повишена температура и левкоцити. В подкрепа на същото е и фактът, че следващата хемокултура от 07.09.18г. е стерилна. (Вярно е, че пациентът е бил третиран с антибиотици от 05.09.18, но, според вещото лице, три дни антибиотична терапия не са достатъчни да елиминират стафилококова бактериемия.) Подчертава, че няма повторно изолиране на коагулаза негативния стафилокок.

Заявява, че от ранев секрет (на 04.09.18г.) и ранева биопсия (на 04.09. и 05.09.18г.) е изолиран чувствителен щам Staphylococcus aureus MSSA, който вероятно е бил от собствената нормална флора, но, предвид това, че пациентът е бил афебрилен и левкоцитите са били в норма, счита, че става дума за стафилококова колонизация, а не за инфекция.

От хемокултурата от 18.09.18 бил изолиран полирезистентен щам Pseudomonas aeruginosa. Вещото лице изразява предположение, че е възможно, той да е принадлежал към нормалната флора на пациента, но, предвид тежкото му общо състояние и придружаващи хронични заболявания, както и напредналата му възраст, дългото залежаване и отслабена защита, да е предизвикал инфекция на кръвта.

Като причина за изолиране на Candida albicans от гърлен секрет (на 11.09.18г.) и от урина (на 18.09.18г.) сочи прилаганото антибиотично лечение.

На последно място по този въпрос, вещото лице посочва, че от интубационна тръба (на 18.09.18 г.) са изолирани полирезистентни Acinetobacter baumannii и Klebsialla pneumoniae ESBL, като първият от тези микроорганизми е изолиран и от гърлен секрет, поради което е възможно, тези щамове да са били част от нормалната флора на пациента и да са колонизирали интубационната тръба.

             На първия от поставените от ответника въпроси, вещото лице е дало отговор, че пациентът е приет на 03.09.18 в 15.44 ч., като същия ден му е взета кръв за хемокултура, резултатът от изследването на която (на 06.09.18г.) констатира Staphylococcus Соа (-) MSS - метицилин чувствителен коагулаза негативен стафилокок

             Правени са микробиологични изследвания на рана и хемокултура в УМБАЛСМ „Пирогов“ със следните резултати:

-       Ранев секрет от 04.09.18, резултат - Staphylococcus aureus MSSA.

-       Количествено изследване на ранева биопсия от 04.09.18, резултатът - Staphylococcus aureus MSSA, неброими колонии.

-       Количествено изследване на ранева биопсия от 05.09.18, резултат - Staphylococcus aureus MSSA, 10⁶ бактерии /грам.

-       Хемокултура от 07.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 09.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 10.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 14.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 15.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 17.09.18, стерилна посявка.

-       Хемокултура от 18.09.18, резултат - Pseudomonas aeruginosa.

-       Хемокултура от 20.09.18, стерилна посявка.

На последния въпрос вещото лице отговаря, че най-честите микробни причинители на раневи инфекции, включително и след изгаряне за УМБАЛСМ „Пирогов” са: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.

В открито съдебно заседание на 05.06.2020г. вещото лице Д. е защитила заключението си, като уточнява, че не всяко възпаление в човешкото тяло протича задължително с висока температура, а е възможно да протече и с– патологично ниска температура - под 36 градуса. Системен възпалителен отговор на организма има тогава, когато са изпълнени поне два критерия от следните четири:

-                    температура – или е повишена (38 градуса или повече), или е понижена под 36 градуса;

-                    левкоцити – повишени над 12000 на млл., или понижени под 4000 на милилитър.

-                    ускорена сърдечна дейност - учестен пулс (над 90 удара в минута).

-                    учестено дишане - границата е 20 вдишвания за минута.

Според вещото лице, ако два от тези показатели са изпълнени едновременно, е налице синдром на системния възпалителен отговор, който не може да бъде в латентено състояние. В конкретния случай такива обстоятелства не са били налице, доколкото И. не е имал повишение на температурната, не е имал повишени левкоцити в момента на приемането, нито повишен пулс или учестено дишане, т.е. не са изпълнени и четирите критерия. Въз основа на Историята на заболяването от „Пирогов“, вещото лице сочи, че пациентът е бил приет в задоволително общо състояние (т.е. контактен, ориентиран, без животозастрашаващи симптоми и с добра прогноза за заболяването си към момента) и постепенно стига до много тежко общо състояние. При постъпването си и първите дни от пролежаването в Пирогов, той не е имал повишени левкоцити и „С-“ реактивен протеин. Бил е афебрилен по време на постъпването и афебрилен остава още два дни. Чак на 15-18.09.2018г. общото му състояние се влошава, като се повишават левкоцитите и температурата.

Според вещото лице, некротиралата тъкан трябва да е черна, а не сивкаво-кафеникава. Освен това, щом изгарянията са били под 10%, това по принцип не е тежко състояние.

Практически при всички хора се срещат бактериите клебсиела пневмония, акцинетобактер бауманни и псеудомонас аеругиноза, но в малко количество, поради което не се развиват симптоми на инфекция. Но при възрастен човек с придружаващи заболявания на антибиотично лечение и залежаване, спадат защитните сили на организма и той не успява да се справи, макар и с нормалната флора, която при тези условия става патогенна.

Обосновава извода си за произхода на стафилококус ауреус с факта, че е висок процентът на здравите хора, които го имат в ноздрите. Но подчертава, че в случая не е правен носен секрет, следователно не може да се потвърди категорично. Ако човек е здрав, не следва се предприема нищо спрямо този  стафилокок. При преценка, че има данни за инфекция или опасност от такава, ще му се приложи антибиотична профилактика. Но ако е преценено клинично, че състоянието на конкретния пациент не е чак толкова тежко, тогава не му се прилага антибиотик, а му се прилага антисептик – йодасепт. Конкретно в случая в МБАЛ С. няма данни за някакво антибиотично лечение, а само за антисептика.

На въпрос на адв. М. за разликата между стафилококова колонализация и стафилококова инфекция, вещото лице е отговорило, че при стафилококова колонизация обективно се откриват стафилококи, а при стафилококова инфекция вече има инфекциозен процес, т.е. се повишава нивото на левкоцитите и на С- реактивния протеин, и има болка, зачервяване на мястото на инфекцията, както и повишена температура. Уточнява, че това важи при локална инфекция, а когато тя прерасне в системна инфекция, се прилагат горните четири критерия.

Независимо от това, и при колонизация и при инфекция се позитивират микробиологичните проби, но във втория случай човешкият организъм се бори, а в другия - не.

Според вещото лице, разграничението между колонизация и инфекция (системен възпалителен отговор, сепсис, тежък сепсис, септичен шок или полиорганна недостатъчност) се прави въз основа на клинико-лабораторните  показатели. Не свързва определени последици с колонизацията, но заявява, че в случай на инфекция се наблюдава левкоцитоза и температура, а на мястото на инфекцията - подуване, оток, болка и затопляне. А ако локалната инфекция прерасне в сепсис, тогава се включва системният отговор на възпалението на организма, който се изразява в четирите реакции, споменати по- горе: висока температура (над 38 градуса), повишени левкоцити над 12 000, учестено дишане и учестена сърдечна дейност.

По отношение на констатирания стафилокок на пациента И. на 5-ти септември е предприето лечение с ванкомицин, което дава основание на вещото лице да предположи, че с този антибиотик е ликвидирана колонизацията, а причинилият я стафилокок не е причина за последващото влошаване на състоянието на пациента. Обяснява, че съкращението MSSA означава „метицилин- чувствителен стафилококус ауреус“ (т.е. не е резистентен). Резултат „неброими колони“ означава много голямо количество. А резултат 10⁵ означава, че вече са били броими, т.е. намаляват. В кръвта на пациента бил изолиран друг стафилокок, но не е „ауреус“, а „коагулаза- негативен стафилокок“ – непатогенен, който нормално се среща по кожата. Според вещото лице, по време на вземане на кръвта, тя се е замърсила с „коагулаза- негативен стафилокок“ от кожата. При това първата хемокултура от 3-ти позитивира с такъв коагулаза негативен стафилокок, но следващите 6 хемокултури са негативни (стерилен резултат), което дава основание на вещото лице да заяви, че е било налице замърсяване, тъй като не може първата посявка да е позитивна, а всички следващи - стерилни. Категорична е, че става въпрос за замърсяване на пробата. Позовава се на правилото, че една хемокултура е достоверно положителна само тогава, когато има повтаряемост, т.е. когато има три последователни положителни хемокултури с един и същ причинител. В случая това изискване не е удовлетворено, въз основа на което вещото лице прави извод, че става въпрос за замърсител. Изключва възможността, положителният резултат да се дължи на изгарянията по ръцете, тъй като антисептичните превръзки са били достатъчни да унищожат бактериите (с оглед невисокото ниво на левкоцити и телесна температура).

Последващото повишаване на температурата на пациента И. вещото лице обяснява с откритите микроорганизми от нормалната флора, които, поради натрупване на много обстоятелства, са предизвикали инфекция - нормалната флора става патогенна за собствения организъм. Колонизацията е прераснала в инфекция, като вещото лице изразява предположение, че това се дължи на интубирането, в резултат от което се е стигнало до пренасяне на иначе нормална флора на нетипично място и е колонизирала интубационната тръба.

Според вещото лице, не е било необходимо да се повтори изследването на раневи секрет в МБАЛ С., тъй като пациентът е напуснал болницата преди излизане на резултата от лабораторните изследвания на първата проба (на 5-ти септември).

На последно място, вещото лице обосновава отговора си по третия въпрос с ежегодните справки от всяка болница относно най- честите причинители на раневи инфекции, на горно-дихателни инфекции, на уринарни инфекции и др. Подчертава, че справката е конкретно за „Пирогов“.

Изключва възможността да се констатира диагноза „сепсис“ в деня на постъпването на пациента в Пирогов – 03.09.2018 г., тъй като не е имало положителна хемокултура (резултатът излиза чак на 6 септември) и освен това не отговаря на другите клинични и клинико – лабораторни критерии. Следователно, към момента на постъпването не може да се каже, че И. е имал сепсис.

Поради оспорване на така приетото заключение, е допусната повторна експертиза със същите задачи. Заключението е изготвено от в.л. д-р В.Б., която сочи, че от хемокултура, взета на 03.09.2018г (първо микробиологично изследване на пациента в деня на хоспитализирането му в „Пирогов" с резултат, предаден на 07.09.20218г.) се изолира метицилин чувствителен коагулаза-негативен стафилокок (MS-CoNS), чувствителен към всички тествани анти-стафилококови антибиотици. Тъй като хемокултурата е взета в деня на постъпване на пациента в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов", не се касае за вътреболнична инфекция, т.е. придобита от пациента във връзка с медицинското обслужване в това лечебно заведение.

Описва микробиологичните изследвания на раната и хемокултурата в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“, както следва:

•        Раневи секрети:

А) На 04.09. е постъпила ранева биопсия, от която е изолиран метицилин- чувствителен S.aureus (MSSA) в количество над 10⁶ бактерии/грам тъкан (сигнификантна стойност, свидетелстваща за ранева инфекция). Поради това, че е изолиран преди третия ден от постъпването на пациента в клиниката, не се касае за вътреболнична инфекция.

Б) На 05.09.2018г е постъпила нова ранева биопсия, от която се изолира същия щам MSSA в същото количество над 10⁶ бактерии/грам тъкан.

•        Хемокултури:

A)            По една хемокултура от 07.09, 09.09 и 10.09.2018г. - няма растеж на микроорганизми;

Б) По една хемокултура от 14.09, 15.09 и 17.09.2018г. - няма растеж на микроорганизми;

B)            Хемокултура от 18.09.2018г. - изолиран Pseudomonas aeruginosa;

Г) По една хемокултура от 20.09, 25.09 и 26.09. 2018г - няма растеж на микроорганизми.

•        Интубационни тръби:

А) От 18.09.2018г - Acinetobacter baumannii,

Б) От 19.09.2018г - Acinetobacter baumannii MDR  и Klebsiella pneumoniae ESBL(+).

•      Гърлени секрети:

А) От 11.09. скринингово изследване - Candida albicans;

Б) От 25.09. скринингово изследване - Acinetobacter baumannii MDR  и Candida albicans.

•       Урокултури:

A)            От 11.09. скринингово изследване - Candida albicans около 10³ колония образуващи единици (КОЕ)/мл; несигнификантна.

Б) От 18.09. скринингово изследване - Candida albicans над 10⁵ КОЕ/мл;

B)            От 25.09. скринингово изследване - Candida albicans над 10⁵ КОЕ/мл.

Като най- чести причинители на раневи инфекции при пациенти с изгаряне са посочени Acinetobacter baumannii MDR, S.aureus, MR-CoNS, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Providencia stuartii MDR.

В заключение вещото лице е посочило, че пациентът постъпва в клиниката с бактериемия и ранева инфекция, причинени съответно, от MS-CoNS и S.aureus MSSA, като по време на престоя си се колонизира с характерни вътреболнични щамове (което е обичайно явление при имунокомпрометирани пациенти с обширни и дълбоки изгаряния) от видовете Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и развива бактериемия от Pseudomonas aeruginosa. След изолиране на тази хемокултура е проведено лечение и взетите след това три контролни хемокултури показват липса на микробен растеж, което свидетелства за саниране на бактериемичния епизод.

Разпитана в открито съдебно заседание на 21.06.2021г., д-р Б. заявява, че няма стандарт в микробиологията, който да сочи, колко пъти трябва да се изследва материал, за да се счита, че има заразяване с микроорганизми, а преценката е на лекуващия лекар. Според вещото лице, коагулаза-негативният стафилокок е условен патоген, който се среща по кожата, лигавиците и е част от нормалната флора, стига да не е в кръвта. С оглед обстоятелството, че хемокултурата е взета с постъпването, вещото лице заявява, че този бактерий е бил в кръвта на пациента още с постъпване в болницата, но допуска, че е възможно да в резултат на замърсяване при вземане на пробата. Сочи, че за вътреболнична инфекция се смятат изолирани микроорганизми след минимум три дни престой в болнично заведение.

Разяснява, че „бактериемия“ (попадане на бактерии в кръвта) означава „сепсис“ и счита, че пациентът е бил приет в септично състояние. Може и при здрав човек да попаднат бактерии кръвта, като тя има антибактериално свойство и се изчиства от тях. Но в определената ситуация, както при болен пациент, причинява инфекция - бактериемия.

Изразява предположение, че най- вероятно пациентът е починал от влошаване на състоянието след лечение на изгаряне и всички съпътстващи заболявания. Сочи, че става въпрос за пациент с потисната имунна система вследствие на тежкото заболяване, като има колонизиране с характерни вътреболнични щамове.

Няма как да се докаже, дали към момента на изписване от МБАЛ С. (около три часа преди приема в „Пирогов”) пациентът е имал инфекция. Не може да посочи, с каква давност е била тази инфекция, независимо от количеството, тъй като всеки организъм реагира по различен начин.

Според вещото лице, антибиотичната терапия се назначава, когато има доказана инфекция. Не съществува антибиотична профилактика, освен в хирургията 2-3 дни преди операцията или в деня на самата операция.

Не може да даде отговор, дали резултатът от първата хемокултурна проба в „Пирогов“ е бил белег за сепсис. Според вещото лице, този микроорганизъм е част от нормалната флора.

Предполага, че е имало необходими данни за инфекция, за да се вземе хемокултура на 03.09.2018г. при постъпване на пациента в „Пирогов“. Предполага, че този стафилокок от 03.09. най- вероятно е щам от кожата, затова не се позитивира при следващите хемокултури, вкл. до 15.09.2018г. На 18-ти се изолира псевдомонас аеругиноза, който вероятно е един от щамовете, които се разпространяват в отделението. От предишния микроорганизъм пациентът е бил „изчистен“. Бактериите в раните били различни и не се провокират взаимно. Не са попаднали в кръвта, щом хемокултурите са отрицателни.

Тълкува израза „саниране на бактериемичния епизод“ като проведена антибактериална терапия, след която контролните изследвания са били отрицателни - не са давали растеж на микроорганизмите.

В.л. Б. не допуска възможността, докато е пациентът е бил заразен с тези микроорганизми, те да са увредили органи и системи, да са компрометирали имунната му защита, защото за целта е трябвало да има клинична изява (инфекция), която да се диагностицира от лекуващия лекар. По принцип заявява, че всяка инфекция потиска имунната система. По отношение на псевдомонас, ацинетобактер, клебсиела голяма част от антибиотиците не действат. Не свързва общото състояние на пациента с микробиологичната диагноза. Не вижда връзка между състоянието на пациента и изследванията в С. от една страна и смъртта му от друга страна. Аргументира се с многото съпътстващи заболявания и възрастта му.

В открито съдебно заседание на 21.06.2021г. съдът е допуснал допълнителна съдебно- медицинска експертиза по следните въпроси, поставени от ищцовата страна:

1.     Какви усложнения са възникнали при пациента С. И. при лечението му в болница С. и кои от тях са засегнали фатално органи и системи;

2.     Какво означава бактериемия, до какво води и свързана ли е тя със смъртта на пациента;

3.     Било ли е налице септично състояние към датата на дехоспитализацията на С. И. от МБАЛ С. и към момента на приема му в УМАЛСМ „Пирогов”.

С определение от 08.09.2021г. са допуснати следните въпроси към допълнителната СМЕ, поставени от ответника:

1.      Кога е поставена адекватна микробиологична (микологична) диагноза и каква е връзката й с преживяемостта на пациента С. И.?

2.      Имал ли е пациентът бактериемия в деня на приемането му (03.09.2018г.) в УМБАЛСМ „Пирогов" и по какъв начин е установена тя.

3.      В кой период от хоспитализацията на С. И. в двете лечебни заведения („МБАЛ С." ЕООД и УМБАЛСМ „Пирогов") е бил на интензивно лечение, имал ли е и кога инфекция, бактериемия и сепсис - синдром на системен възпалителен отговор - поне два от четири признака (критерии за идентификация - температура > 38°С или <36°С, сърдечна честота >90/мин., дихателна честота > 20 мин. и/или РаСО2 < 32 mm Hg, левкоцити > 12000 или < 4000 µL или 10% незрели форми, доказан инфекциозен причинител), тежък сепсис, септичен шок, синдром на многоорганна недостатъчност (MDOS).

4.      На пациента С. И. изпълнена ли е общата схема на диагностично- лечебен процес за септични състояния при интензивно лечение - поставена ли е етиопатогенетична диагноза, идентифицирани ли са и кога клинични и микробиологични прояви на септично състояние, извършена ли е етиопатогенетичната терапия на септично състояние?

5.      Установени ли са и в кой момент симптоми на сепсис при С. И. (клинични симптоми, физиологични параметри и лабораторни показатели) и имат ли връзка със смъртта му?

6.      Идентифицирани ли са и в кой момент при С. И. клиничните прояви на септичното състояние, на инфекциозното огнище, източник на инфекция, и имат ли връзка със смъртта му? Поставена ли е микробиологична диагноза?

7.      Изследвани ли са нивата на прокалцитонина (РСТ) и на С-реактивен протеин (CRP), в кой период, за степента на възпалителната реакция и мониториране ефектите на провежданото лечение?

8.      Изолираният микроорганизъм Candida albicans при С. И. на 13.09.2018 г. от гърлен секрет и урина, на 20.09.18 г. - от урина, и на 27.09.18 г. - от урина, има ли връзка с неговата смърт и може ли са се счита за причинител на последната?

Заключение по така допуснатите въпроси е изготвено от в.л. д-р Д.Н. и е прието в открито съдебно заседание на 04.02.2022г. Съгласно заключението, в МБАЛ С. не се установяват данни за възникнали усложнения, както по отношение на основната диагноза - изгаряне на кожата, така и по отношение на другите органи и системи. Според вещото лице, „бактериемията“ е общ термин за наличие на микроорганизми (бактерии, гъбички, вируси) в кръвта, която нормално е стерилна. Различава се транзиторна (краткотрайна), интермитентна (непостоянна) и перманентна (постоянна) [бактериемия]. Вещото лице сочи, че при наличие на бактериемия и наличие на болестно състояние с нарушена функция на органите и системите, се развива т.нар. сепсис, при който е налице системна имунна реакция на организма към навлезлия микроб. Липсват клинични и лабораторни данни за септично състояние при пациента И. към датата на изписването от МБАЛ С. и към момента на приема му в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“. Поддържа, че антибиотичното лечение е било адекватно. Констатира, че при постъпването на пациента С. И. на 03.09.2018 г. в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" му е взета кръвна проба за микробиологично изследване, което е показало наличие на бактерии в кръвта - бактериемия - Стафилокок, коагулазо негативен, метицилин чувствителен. Това са и първите данни за инфекция. Същевременно, от датите 03.09., 04.09. и 05.09.2018 г. били налице данни за ранева инфекция със „Стафилококус ауреус МССА“; на 11.09.2018 г. от гърлен секрет е изолиран гъбичен микроорганизъм „Кандида албиканс“ – инфекция; на 18.09.2018 г. от хемокултура е изолирана бактерия „Псевдомонас аеругиноза (бактериемия); на 18.09.2018 г. от секрет от интубационна тръба са изолирани бактерии Ацинетобактер баумани и Клебсиела пневмоние ЕСБЛ – инфекция; на 18.09.2018 г. от урина е изолиран гъбичен микроорганизъм „Кандида албиканс“ – инфекция; на 25.09.2018 г. от урина е изолиран гъбичен микроорганизъм „Кандида албиканс“ – инфекция; на 25.09.2018 г. от гърлен секрет са изолирани бактерията „Ацинетобактер баумани“ и гъбичен микроорганизъм „Кандида албиканс“. При тези данни, вещото лице е направило извод, че първите лабораторни доказателства за обща инфекция при пациента С. И. са от 15.09.2018 г. с отчитане на силно завишаване на стойностите на белите кръвни клетки (левкоцити). В медицинската документация липсва поставена диагноза „Сепсис“, „Септичен шок“, „Синдром на многоорганна недостатъчност (MDOS)“. Независимо от това е изпълнена обща схема за диагностично-лечебен процес при пациент с термична травма. Вещото лице пояснява, че сепсисът е една от външните прояви на системен отговор на имунната система, причинен от нахлул в организма микроорганизъм, с лабораторно доказан такъв в кръвта на пациента.   Предвид липсата на аутопсия, причината за смъртта на пациента не може да

се посочи категорично, респ. причинна връзка с основното заболяване (термична травма) и неговите усложнения. Същият отговор е даден и на въпроса за евентуална такава връзка между смъртта и наличието на гъбичен микроорганизъм. В заключение, отново е подчертано, че в конкретния казус липсват данни за проведено аутопсионно изследване, поради което причината за настъпването на смъртта не може да се посочи доказателствено. Предвид липсата на аутопсионни данни, не може да се посочи причинно - следствена връзка между бактериемията и настъпилата смърт на пациента.

В открито съдебно заседание на 04.02.2022г. вещото лице е пояснило, че няма настъпили усложнения в състоянието на пациента в болницата в С.. Състоянието на И. е било тежко (с оглед самата същност на изгарянето и възрастта на пациента) при постъпването му в тази болница и е останало такова при постъпване в УМБАЛСМ „Пирогов“, тъй като не може да има динамика в рамките на часовете между изписването му от МБАЛ С. и хоспитализирането му в УМБАЛСМ „Пирогов“. Във връзка с горното, вещото лице е подчертало, че, ако човек с такава травма не се лекува, той би загинал в рамките на 48 часа. През първите две- три денонощия раните се контаминират и започват да се появяват симптоми на инфекция. След това инфекцията се разпространява в целия организъм, като след второ - трето денонощие започват далечните инфекциозни усложнения – най- вече поради това, че пациентите с изгаряне не са подвижни, което е предпоставка за развитие на хипостатична пневмония. Сочи, че в болницата в гр. С. е била поставена правилната диагноза – изгаряне, а дали некрозата е описана достатъчно морфологично точно, няма голямо значение. Сочи, че видът на изгарянето е несъмнен и че пациентът  го е имал и към момента на хоспитализацията в С.. По отношение на причината за смъртта, заявява, че медицинската документация не посочва такава. Категоричен е, че по медицински съображения и от експертно значение, не може да се посочи причината за смъртта без аутопсионен протокол. От друга страна заявява, че нищо в медицинската документация не насочва към конкретно развитие на влошаване, което да доведе до характерна причина за смъртта. Изброява няколко основни такива причини, които биха били възможни в конкретната ситуация. Уточнява разликата между бактериемия и сепсис съгласно СЗО: бактериемия означава установяване на бактерии в кръвта, докато сепсисът е болест. Бактериемия е транзиторно проникване на микроорганизми, а сепсисът е разгърнатата болест на увреждане на организма в резултат на системна бактериална, вирусна или гъбична инфекция. По отношение на конкретния случай заявява, че в нито един момент няма нито клинични, нито параклинични данни за септично състояние на пациента И.. Установеният на 03.09 – коагулаза-негативен метицилин чувствителен стафилокок индикира бактериемия, т.е че е бил наличен в кръвта, но в последващите микробиологични изследвания той не се открива. Установяват се други причинители – вътреболнични, които няма как да бъдат избегнати. Сочи, че този микроорганизъм не е в причинно- следствена връзка с негативното развитие впоследствие, защото е елиминиран. Към 03.09.2018г. присъствието му е очаквано, с оглед клиничната картина при човек с изгаряния, но е направено необходимото той да бъде изчистен. Фактът, че го няма впоследствие, означава, че инфекцията е била овладяна. Според вещото лице, не е възможно, пациент с изгаряния да бъде изписан на петия ден „с подобрение“, като причината за това е характерът на самото изгаряне, а не заради наличието на микроорганизъм в кръвта. След 15 септември пациентът е бил с високи показатели на левкоцити Според вещото лице, това е колонизация с вътреболничен щам в отделението по изгаряне - категорично доказано, че влошаването се дължи на вътреболнична инфекция. Същата е била лекувана правилно, съобразно микробиологичната чувствителност. Независимо от правилното лечение, състоянието на пациента се влошава, но, според вещото лице, това не е странно, тъй като е възможен смъртен изход, независимо от доброто лечение. До 15 септември е имало надлежно назначено антибиотично и хирургично лечение, като няма лабораторни показатели за инфекция. Едва след 15-ти септември се появява нещо ново, което е вътреболничен микроорганизъм. Вещото лице е категорично, че това е класически микроорганизъм, който се намира в интензивни отделения, хирургии, особено в отделенията по изгаряния.

Останалите ангажирани по делото писмени доказателства са предимно медицински документи, които са били взети предвид от вещите лица при изготвяне на експертните им заключения, поради което не е необходимо да бъдат описвани и обсъждани самостоятелно, освен във връзка с експертизите.

         При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното.

Предявен е иск с правна квалификация чл. 49 от ЗЗД, вр. чл. 45, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на парично обезщетение за претърпени от ищцата Ц.И. неимуществени вреди вследствие смъртта съпруга й С. И..

Фактическият състав на отговорността по чл. 49 от ЗЗД включва:

1.     Надлежно възлагане (правно или фактическо) на работа (в полза на възложителя или на трето лице), изразяваща се в материални или правни действия, като възлагащият организира изпълнението и определя конкретни задачи на изпълнителя.

2.     Петте елемента на генералния деликт по чл. 45 от ЗЗД, преценявани по отношение на изпълнителя на работата, а именно - вредата, намираща се в причинна връзка с виновното и противоправно поведение (деяние) на изпълнителя. При това, съгласно т. 7 от Постановление № 7 от 1959 г., Пленум на ВС, деецът може да не е установен конкретно. Достатъчно е да се докаже, че е някой от изпълнителите на работата, т.е. от кръга на лицата, на които е възложено извършването й.

С оглед горните релевантни обстоятелства, с доклада по делото е указано, че в тежест на ищцата е било да докаже:

·        настъпване на посочените в исковата молба неимуществени вреди (болки,  страдания, силна мъка, депресивно разстройство, тревожност, безнадеждност, преживяване на събитията), претърпени от нея;

·        причинна връзка между тези вреди и смъртта на С. И.,

·        причинна връзка между смъртта на С. И. и конкретно противоправно поведение (действия или бездействия) на служители на ответника, от посочения от нея вид, а именно:

o   Неоказване на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ съгласно изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ;

o   Наличие на необходимост от извършване на дейностите, посочени в т. 3.3.1.5.1.3, т. 3.3.1.5.1.5, т. 3.3.1.5.3.1, т. 3.3.1.6 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, утвърден с Наредба № 6/2015г.;

o   Наличие на бактериална инфекция на И. към момента на дехоспитализацията му от „МБАЛ С.“ ЕООД и хоспитализацията му в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ (03.09.2018г.).

o   Конкретни нарушения на хигиенните изисквания при ответника.

Освен това, на основание чл. 154, ал. 1 от ГПК, в тежест на всяка от страните е било доказване на твърденията и възраженията си, доколкото те се основават на положителни факти.

Съдът намира, че самият характер на претенцията предполага настъпване на релевираните вреди в резултат от действия (бездействия) именно на служители на ответника (медицински персонал – лекари, медицински сестри, санитари), на които е възложено изпълнението на съответни функции в предприятието му, или в резултат от лоша организация на работата при ответника – също поради действия (бездействия) на негови служители. Поради това и с оглед цитираното по- горе тълкуване, дадено с т. 7 от Постановление № 7 от 1959 г., Пленум на ВС, както и обезпечително- гаранционния характерна отговорността  по чл. 49 от ЗЗД (виж. т. 6 от ППВС № 6/1959г.), следва да се приеме, че е било налице надлежно възлагане на работа от страна на ответника по отношение на лица, чиито действия и/или бездействия се сочат като причина за вредоносния резултат, т.е. е налице първият от горните елементи на фактическия състав за ангажиране на отговорността на „МБАЛ С.“ ЕООД.

По отношение на втория елемент от този състав, а именно - общите предпоставки по чл. 45 от ЗЗД, преценявани спрямо служители на ответника, настоящият съдебен състав намира следното:

 

1.     Вреда

Релевираните от ищцата вреди, а именно – смъртта на С. И. и претърпените в резултат от нея болки и страдания на ищцата, следва да се приемат за доказани от епикризата от УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ и показанията на свидетелите Д.П. и П. П..

 

2.     Деяние (действие или бездействие)

Изтъкнатите от ищцата релевантни деяния, които според нея са причинили вредоносния резултат, и, съответно, подлежат на доказване в настоящото производство, са:

2.1.                    Неоказване на своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ съгласно изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗдр.

Доколкото изискванията по този нормативен текст         са формулирани пределно общо и имат принципен характер, без да се посочва, какво следва да се разбира под „своевременност“, „достатъчност“ и „качественост“ на медицинската помощ, настоящият съдебен състав намира, че изводи в тази насока може да се правят въз основа на:

-  съответствието между реално оказаната медицинската помощ и относимите към нея нормативни изисквания, опитни правила и добри практики, и 

-  постигнатите резултати от тази помощ, съобразно възможното във всяка конкретна ситуация. 

Така, релевираното от ищцата неспазване на изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ на практика се припокрива с останалите посочени от нея по- конкретни нарушения в дейността на служители на ответника, поради което ще бъде обсъдено по- долу във връзка със съответните обстоятелства.

2.2.                    Неизвършване на необходимите дейности, посочени в т. 3.3.1.5.1.3, т. 3.3.1.5.1.5, т. 3.3.1.5.3.1, т. 3.3.1.6 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, утвърден с Наредба № 6/2015г.;

Противно на поддържаното от процесуалния представител на ответника, този медицински стандарт е бил отменен едва на 16.03.2021г., т.е. е бил действащ нормативен акт през релевантния период на лечението на пациента С. И. от 29.08.2018г. до 28.09.2018г. Следователно, посочените в него дейности е следвало да бъдат извършени.

-                     Съгласно т. 3.3.1.5.1.3 от този стандарт, при постъпване на пациент със спешно състояние, специалистът по ПВЕХ в приемния кабинет е задължен да приеме документацията и указанията от насочващия извънболничен лекар и/или от придружаващото медицинско лице, да снеме анамнеза, да осъществи основен клиничен преглед и назначи необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания и консултации. В случая, от заключението по СМЕ, изготвено от д-р З., състоянието на С. И. е било спешно. Такъв извод се налага и от изявленията на д-р Н., че ако човек с такава травма не се лекува, той би загинал в рамките на 48 часа. В случая е била приета документацията, изчерпваща се с приложения фиш за спешна медицинска помощ (л. 327 от делото). Видно от приложената епикриза, била е снета анамнеза, извършен е преглед, проведени са изследвания и направена операция, т.е. тези дейности са реално извършени. В подкрепа на този извод са и резултатите от проведените изследвания (напр. л. 325, 326 и 328 от делото). Що се отнася до необходимия обем спешни биохимични и инструментални изследвания, по делото няма данни, какъв бил той, респ. не може да се прецени, дали извършеното в МБАЛ С. (виж. заключението на в.л. Д.) е покривало съответните изисквания. Същевременно, съгласно в.л. Д., ориентацията в създалата се ситуация не е била от компетентността на това лечебно заведение, а е трябвало или да се извика консултант, или пациентът да се изпрати в „Пирогов“. Сходно е и заключението на в.л. З., според когото реално извършените дейности по време на престоя на И. в Хирургично отделение при МБАЛ „С.“ ЕООД съответстват на алгоритъма по КП 232, с изключение на задължителната консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне, както и на консултация със специалист по вътрешни болести или кардиология като част от КПООР (клиничен преглед за определяне на оперативния риск). Поради това се налага извод, че изискванията по т. 3.3.1.5.1.3 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ не са били изпълнени в цялост.

-                     Съгласно т. 3.3.1.5.1.5 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, в историята на заболяването (ИЗ) писмено се отразяват назначенията за по-нататъшна диагностика, лечение, предоперативна подготовка и др. В случая, видно от заключението на в.л. Д., локалният статус на И. е непълен - без конкретно уточняване на локализация и дълбочина на изгаряне. Извършените действия били отразени в оскъдни декурзуси, от които не се установява общото и локално състояние на пациента. Като цяло, историята на заболяването била водена непълно, като и не било точно и ясно описано, какво е направено, поради което вещото лице се затруднява да даде отговор, какви действия са били предприети. Налага се извод, че действията по тази подточка от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ не са бил изпълнени в необходимия обем.

-                     Съгласно т. 3.3.1.5.3.1 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, клиничният диагностичен преглед (КДП) изяснява характера на заболяването, неговата органна локализация и топика, влиянието или засягането от основното заболяване на съседни органи и системи, необходимостта от оперативно лечение (показания за операция), нейния очакван обем, избор на оперативен достъп и оперативна техника, прогноза за очаквания резултат и изход. Така формулирана, разпоредбата не очертава необходимия вид, обем и качество на  извършваните дейности, поради което не може да се прецени, дали извършените от служителите на ответника действия, констатирани от в.л. Д. (изследване на ПКК, Урина, Биохимия, Рьография пулмо, TAP и обезболяващи с последваща превръзка с Йодасепт; ексцизионно почистване и превръзка с Йодасепт) са съответствали или не са съответствали на изискванията.

-                     С т. 3.3.1.6 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ са регламентирани изискванията за интердисциплинарни  консултации и обем на диагностичните и хирургичните дейности в структури от второ ниво на
компетентност. Като задължителни са определени консултациите със специалист по анестезиология и интензивно лечение, както и със специалист по вътрешни болести или кардиология при пациенти над 18 г. Видно от заключението на д-р З. и изявленията му в открито съдебно заседание, в случая е имало консултация с хирург и анестезиолог, като няма данни за консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне, нито за консултация със специалист по вътрешни болести или кардиолог за определяне на оперативния риск. Поради това следва да се приеме, че изискванията на тази подточка от стандарта не са били спазени в изцяло. За пълнота на изложението, съдът отбелязва, че, съгласно т. 3.3.1.6.2.2, при наличие на съответни показания за това, се предвиждат консултации и с други специалисти, за каквато необходимост в случая няма данни. По- скоро, въз основа на показанията на св. С., може да се приеме, че такива консултации не са били необходими, тъй като пациентът не е имал съответни оплаквания. Също така, съдът не коментира изискванията на т. 3.3.1.6.3. от стандарта, тъй като те касаят онкоболни пациенти и са неотносими към настоящия казус.

2.3.                    Наличие на бактериална инфекция на И. към момента на дехоспитализацията му от „МБАЛ С.“ ЕООД и хоспитализацията му в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ на 03.09.2018г.

Строго погледнато, това обстоятелство следва да се квалифицира не като деяние, а като резултат от такова. Независимо от това, тъй като ищцата свързва с него определени фактически и правни последици, то подлежи на обсъждане.

По този въпрос ищцата се позовава на резултатите от микробиологично изследване на пациента С. И. при постъпването му в „УМБАЛСМ Н.И. Пирогов“ ЕАД.

Следва да се има предвид, обаче, изяснената от вещите лица разликата между бактериемия и инфекция. Така например, според в.л. Д., в случая става въпрос за стафилококова колонизация, а не за инфекция, тъй като пациентът е бил афебрилен и левкоцитите му са били в норма. От уточненията й в открито заседание може да се направи извод, че стафилококовата колонизация е състояние, при което в пробата обективно се откриват стафилококи (т.е. т. нар. „носителство“), докато стафилококовата инфекция е болестно състояние, на което организмът реагира с болка, локално зачервяване и повишена температура. При това, независимо че и в двата случая се позитивират микробиологичните проби, при инфекция човешкият организъм се бори с вредоносния микроорганизъм, а при колонизация – не.

В същия смисъл е и изявлението на в.л. Н. от открито съдебно заседание, а именно – че бактериемия означава установяване на бактерии в кръвта, докато сепсисът е болест. Категоричен е, че установеният с микробиологичното изследване на 03.09.2018г. микроорганизъм индикира не инфекция, а само бактериемия. В такъв смисъл е и отговорът му на третия въпрос, поставен от ищцата към допълнителната СМЕ, въпреки че е използван изразът „септично състояние“.

Независимо че употребява двете понятия като синоними, в.л. Б. също прави разлика между бактериемия (простото попадане на бактерии в кръвта, от които тя се изчиства сама), и причиняване на инфекция от такива бактерии в определени ситуации (напр. при болен пациент). Също така, от контекста на цялостното й изказване може да се направи извод, че инфекцията се характеризира и с клинични изяви. При това, тя не се ангажира с категоричен отговор на въпроса, дали резултатът от първата хемокултурна проба в „Пирогов“ е бил белег за сепсис, като изразява становище, че изолираният микроорганизъм е бил част от нормалната флора.

Липса на клинични изяви, характерни за инфекция, се установява и от изявленията на в.л. Н. в открито съдебно заседание на 04.02.2022г., както и от ИЗ № 32596 на УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“, съгласно която пациентът е бил афебрилен при приемането му.

Настоящият съдебен състав намира, че по този въпрос не следва да се цени становището на в.л. Д., че „колонизацията е вече бактериална инфекция“, тъй като то е декларативно, а и това вещо лице не е нито микробиолог, нито инфекционист. Още повече, че самото то в друго свое изказване е заявило нещо съвсем различно, а именно, че колонизацията е не инфекция, а само „предвестник на бактериална инфекция“.

В обобщение, резултатите от микробиологичното изследване на С. И. при постъпването му в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ сами по себе си не са достатъчни да докажат твърдението на ищцата, че към този момент той е имал именно бактериална инфекция, т.е. болестно състояние на организма, предизвикано от бактерии.

Още по- малко може да се обоснове, че пациентът е имал инфекция към момента на дехоспитализацията си от „МБАЛ С.“ ЕООД, поради следните съображения:

-              Според в.л. З., не може да се определи, с каква давност е „инфекцията“, констатирана при пациента И. при постъпването му в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“, т.е. не може да се обоснове категорично заключение, че, при дехоспитализация на пациента И. от „МБАЛ С.“ ЕООД, същият е имал инфекция, констатирана няколко часа по- късно в УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“.

-              Според в.л. Б., няма как да се докаже, дали към момента на изписване от МБАЛ С. (около три часа преди приема в „Пирогов”) пациентът е имал инфекция; не може да посочи, с каква давност е била тази инфекция, независимо от количеството констатирани микроорганизми, тъй като всеки организъм реагира по различен начин.

С оглед гореизложеното, съдът намира за недоказано твърдението на ищцата, че към момента на дехоспитализацията му от „МБАЛ С.“ ЕООД, С. И. е имал бактариална инфекция.

2.4.                    Нарушения на хигиенните изисквания.

Единствените преки данни за такова нарушение се съдържат в показанията на св. Д.П., според която чаршафите на леглото на И. били мръсни, а превръзката на ръката – хлабава. Може да се приеме, че те се допълват от приетия като доказателство по делото рапорт на дежурна сестра от Хирургично отделение, съгласно който на 30/31.08.2018г. на пациента С. И. е била сменена превръзката, която била силно замърсена от самия него.

С оглед гореизложеното, съдът намира, че доказани по делото са следните претендирани от ищцата деяния (действия и бездействия), за които е необходимо да се изследва, дали са обусловили вредоносния резултат:

-            Неспазване на изискванията на т. 3.3.1.5.1.3 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ в частта им, касаещи задължителна консултация със специалист по пластично-възстановителна и естетична хирургия, работещ в клиника/отделение по изгаряне, както и консултация със специалист по вътрешни болести или кардиология като част от КПООР (клиничен преглед за определяне на оперативния риск).

-            Неспазване на изискванията на т. 3.3.1.5.1.5 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ за пълно, ясно и коректно отразяване на състоянието на пациента и извършените действия.

-            Неспазване на изискванията на т. 3.3.1.6 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ за интердисциплинарни  консултации със специалист по вътрешни болести или кардиология при пациенти над 18 г.

-            Неподдържане на необходимата хигиена.

Горните обстоятелства в тяхната съвкупност може да се квалифицират и като неспазване на изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ за осигуряване на качествена медицинска помощ.

 

3.     Причинна връзка между деянието и вредата

Релевантна е пряката (непосредствена) причинна връзка, т.е. вредата да е закономерно, неизбежно и обективно произтичаща от поведението на делинквента.

В случая, в.л. Н. е категорично, че, при липса на аутопсия, не може да се посочи причината за смъртта на С. И., както и че медицинската документация не изтъква такава, нито насочва към конкретно влошаване на състоянието, което да доведе до смъртта.

В открито съдебно заседание на 21.06.2021г. е бил зададен същият въпрос на в.л. Б., но тя също не е дала отговор, като се е позовала на непознаването на другите изследвания на пациента. На допълнителния въпрос, дали вредоносните микроорганизми водят до общо влошаване на състоянието на пациента, независимо че не са пряк причинител на летален изход, вещото лице отново не е дало еднозначен отговор, като е заявило, че диагнозата не е микробиологична, а обща, и включва всички изследвания. Все пак, вещото лице е заявило, че не допуска възможността, констатираните микроорганизми да са увредили органи и системи на пациента, защото за целта е трябвало да има клинична изява.

На последно място, по делото не е представен смъртен акт, в който да е посочена причина за смъртта. Косвени данни в тази насока съдържат в епикризата от УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“, съгласно която в хода на лечението са се развили сърдечно- съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност, пневмония, т.е. може да се предполага, че комбинацията от горните тежки (дори сами по себе си) обстоятелства е обусловила леталния изход.

Следователно, липсват преки доказателства за причината за смъртта на С. И..

Наистина, съгласно съдебната практика (Решение № 226 от 12.07.2011 г. на ВКС по гр. д. № 921/2010 г., IV г. о., ГК), „пълно доказване може да се осъществи и само при косвени доказателства, стига косвените доказателства да са несъмнено установени, достоверни и да са в такава връзка с другите обстоятелства, че да установяват без съмнение главния факт“. В случая, обаче, според настоящия съдебен състав, не може да се обоснове несъмнена причинно- следствена връзка между посочените по- горе доказани деяния на служители на ответника от една страна, и смъртта на С. И. от друга страна, поради следните съображения:

-         По своето естество, неспазването на изискванията на т. 3.3.1.5.1.5 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“, не е в състояние да се отрази пряко върху здравословното състояние на пациента. По принцип, настоящият съдебен състав намира за възможно, именно в резултат от некоректно документиране, косвено да се стигне до недостатъци на решаваща информация (напр. липса или нейно погрешно интерпретиране), които на по- късен етап да доведат до неадекватно лечение, до увреждане или дори до смърт на пациента. Такава конкретна последователност от взаимно свързани събития, обаче, не се установява по настоящото дело, поради следните съображения:

o   В.л. Н. е заявил, че в болницата в гр. С. е била поставена правилната диагноза – изгаряне, а дали некрозата е описана достатъчно морфологично точно, няма голямо значение.

o   По делото не се констатираха вредоносни последици от безспорно погрешно посочената степен на изгаряне 1АБ, нито от пестеливите декурзуси.

o   Наистина, съгласно в.л. Д., е важно да се уточни локализацията на травмата, за да се прецени последващия курс на лечение, но в случая и с това обстоятелство не са свързани конкретни вредоносни последици.

-         Сходни съображения може да се изложат и по отношение на неспазване на изискванията на т. 3.3.1.6 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“. Наистина, липсата на интердисциплинарни консултации със специалист по вътрешни болести или кардиология при пациенти над 18 г. хипотетично би могла да доведе до кардиологични или други болестни усложнения при пациента (дори да бъде решаващ фактор за тях), но в случая такива усложнения (доколкото са декларативно документирани в епикризата от УМБАЛСМ „Пирогов“) са настъпили много след дехоспитализацията на И. от МБАЛ С., поради което не може да се презюмира тяхна връзка с поведението на служители на ответника.

-         Неспазването на изискванията на т. 3.3.1.5.1.3 от „Медицински стандарт по пластично- възстановителна и естетична хирургия“ в частта им за клиничен преглед за определяне на оперативния риск би имало значение за настоящото дело, ако влошаването на състоянието на И., респ. смъртта му, са настъпили вследствие от предприетата в МБАЛ С. оперативна интервенция, но такива обстоятелства не се твърдят и не се доказват. Точно обратното: ищцата дори поддържа, че в МБАЛ С. въобще не е била извършвана операция (виж. стр. 4, ред последен, от исковата молба).

-         Неспазването на изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ за осигуряване на качествена медицинска помощ, както и неспазването на хигиенните изисквания в МБАЛ С. също не са в причинна връзка със смъртта на С. И.. Както се обоснова по- горе, по делото не е доказана инфекция на И. към момента на дехоспитализацията му от МБАЛ С., поради което е безпредметно да се обсъжда евентуална връзка между това несъществуващо обстоятелство и действия/бездействия на служители на ответника. Позитивните микробиологични проби, взети при постъпване на пациента И. в УМБАЛСМ „Пиригов“ на 03.09.2018г. не са белег за инфекция (виж. по- горе) и не са в причинна връзка с последващото влошаване на неговото състояние, тъй като, видно от документацията, водена в това лечебно заведение и заключенията по допуснатите СМЕ, констатираните микроорганизми са били „изчистени“ – дори ако са се дължали на недостатъци на лечението в МБАЛ С.. По този въпрос следва допълнително да се отбележи, че, според вещите лица Д., З. и Б., антибиотична профилактика би била необходима само при доказано наличие на микроорганизми, а в случая такова не е констатирано в МБАЛ С.. Дори хипотетично да се приеме, че пациентът е бил изписан от тази болница с инфекция, по- късните изследвания в УМБАЛСМ „Пирогов“ не са установили наличие на патогенни микроорганизми чак до 15.09.2018г., т.е. тя е била успешно излекувана. На тази дата са установени други, съвсем различни, микрооргаинизми, за които в.л. Н. е категоричен, че са вътреболнична инфекция (т.е. такава, възникнала в УМБАЛСМ „Пирогов“). Този извод се подкрепя и от заключенията на в.л. Д. и в.л. Б. в частите им, касаещи най- честите микробни причинители в клиниката на УМБАЛСМ „Пирогов“ при пациенти с раневи инфекции след изгаряне. При това, в.л. Д. изрично е заявила, че справката за тези причинители касае конкретно УМБАЛСМ „Пирогов", а в.л. Б. – че именно „по време на престоя си в Клиниката се колонизира с характерни вътреболнични щамове … от видовете Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae и развива бактериемия от Pseudomonas aeruginosa“. Следователно, дори в хипотезата, С. И. да е бил в инфекциозно състояние поради неполучаване на качествена медицинска помощ в МБАЛ С., то е било преодоляно в УМБАЛСМ „Пирогов“ до 15.09.2018г. Едва след тази дата започва прогресивно влошаване на състоянието на И. и, независимо от негативирането на последващите микробиологични проби (24-5.09.2018г.), на 28.09.2018г. настъпва летален изход. Връзката на този изход с предходното поведение на служители на ответника МБАЛ С., обаче, е била прекъсната както от продължителния период от време между тези събития, така и от настъпилите междувременно такива, вкл. излекуването му от първоначалните микробни причинители и последващото му заразяване с други. Поради това съдът намира, че, макар и констатирано като недостатък в дейността на МБАЛ С., неспазването на изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ не е в причинна връзка със смъртта на С. И..

 

4.     Противоправност на деянието

Независимо от различните теоретични становища за противоправността, обединяващ елемент на повечето от тях е, че считат за противоправно деянието, което нарушава правна норма или накърнява добрите нрави или неблагоприятно засяга защитавано от правото благо (интерес). Поради това, в случай на доказана вреда, причинена от деянието, то следва да се приеме за противоправно, тъй като нарушава общата императивна забрана по чл. 45 от ЗЗД да се вреди другиму. В случая, както се обоснова по- горе, причинна връзка липсва, поради което не е налице и противоправност на поведението на служители на ответника.

 

5.     Вина.

Съгласно разпоредбата на чл. 45 от ЗЗД, вината се предполага до доказване на противното, ако са налице останалите признаци на непозволеното увреждане. В случая, както се обоснова по- горе, не всички останали признаци са налице, поради което не може да се презюмира и вина.

 

По така изложените съображения, с оглед недоказаността на един от кумулативно изискуемите елементи от фактическия състав на отговорността по чл. 49 от ЗЗД (причинната връзка), който обуславя и липса на противоправност и вина, искът е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.

За пълнота на изложението, съдът отбелязва, че не следва да се обсъжда несвоевременно наведения за първи път в писмената защита на ищцата довод за липса на информирано съгласие на пациента И..

 

С оглед изхода на делото и направено от ответника искане, в негова полза следва да се присъдят направените по делото разноски 3450 лв. - адвокатско възнаграждение и депозити за изготвяне на заключение по допуснатите експертизи.

Възражението за прекомерност на заплатеното от ответника адвокатско възнаграждение е неоснователно поради следните съображения. В случая цената на иска е 60000 лв., като съгласно чл. 7, ал. 2, т. 4 от НМРАВ, съответстващото минимално адвокатско възнаграждение е в размер на 2330 лв. При това, обаче, следва да се има предвид, че всяка страна има право да избере такъв адвокат, за когото счита, че по най- добър начин би защитил интересите й, като не може да се очаква, той задължително да оценява труда си по минималните цени от НМРАВ. Възможно и нормално е, с оглед предоставяното качество на услугата, адвокатът да изисква по- високо възнаграждение за своя труд, в известни граници. Според настоящия съдебен състав, с оглед актуалния стандарт на живот в страната и определените минимални възнаграждения, такава граница е 50% над размера, определен с цитираната по- горе Наредба, доколкото не става въпрос за строго специфични казуси, респ. за уникална квалификация на адвоката. В случая тази граница е 1,5*2330=3495лв., поради което няма основание за редуциране на претендираното възнаграждение от 2700 лв.

 

Така мотивиран, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ иска на Ц.В.И. с ЕГН ********** за осъждане на „М.б.з.а.л.С.“ ЕООД с ЕИК **** да й заплати обезщетение от 60000 лв. за неимуществените вреди, причинени от смъртта на нейния съпруг С. П. И..

ОСЪЖДА Ц.В.И. с ЕГН ********** да заплати на „М.б.з.а.л.С.“ ЕООД с ЕИК *** направените от ответника разноски в настоящото производство в размер на 3450 лв.

Решението може да се обжалва пред Софийския апелативен съд в двуседмичен срок от връчване на препис от него.

 

Съдия- докладчик: