Р Е Ш Е Н И Е №
гр.
София, 07.05.2020г.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Софийски градски съд, Търговско отделение, VІ-23
състав, в открито заседание на десети март две хиляди и двадесета година, в
състав:
Председател:
Анна Ненова
при
секретаря Димитринка Иванова като разгледа
докладваното от съдията докладчик т.д. № 2306 по описа за 2019г. и за да
се произнесе взе предвид, следното:
Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал. 1 и
чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
В исковата си
молба и допълнителната искова молба ищецът „М.Б.ЗА А.Л.„Л.”” ЕАД излага
твърдения, че на 23.02.2015г., на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
Българския лекарски съюз за 2015г., с ответника е бил сключен Договор № 22-2502
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Съгласно договора, ищецът се е задължил да оказва на
здравноосигурени лица, на здравно осигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015г. и на лицата по § 7, ал. 1 от същия закон болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен от
Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
със съдържание по Приложение № 16 към НРД от 2015г., посочени в чл. 1, ал. 1 от
договора. Конкретните задължения на лечебното заведение са били определени в
чл. 5 от договора. Ответникът се е задължил
да закупува и заплаща на ищеца договорената, извършена и отчетена помощ
по клинични пътеки с вложените при изпълнение на определени клинични пътеки
медицински изделия, до съответните стойности, определени в Списък с
медицинските изделия, които НЗОК изплаща в условията на болнична медицинска
помощ.
По-конкретно НЗОК се е задължила да плаща дейностите
съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на Министерски съвет за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и Българския лекарски съюз.
С допълнително споразумение от 07.04.2015г.
съдържанието на т. 1 от чл. 1, ал. 1 от договора е било променено, като е било
посочено, че предоставената болнична медицинска помощ се заплаща от НЗОК
съгласно Постановление № 57 от 16.03.2015г. на Министерски съвет за приемане на
методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от ЗЗО.
Към договора са били сключени още 16 допълнителни
споразумения, съответно от 05.03.2015г., 25.03.2015г., 05.05.2015г.,
21.05.2015г., 27.05.2015г., 22.06.2015г., 17.07.2015г., 21.08.2015г.,
23.09.2015г., 21.10.2015г., 20.11.2015г., 14.12.2015г., 23.12.2015г.,
26.01.2016г, 26.02.2016г. и 22.03.2016г.
В съответствие с § 13 от ПЗР на ЗБНЗОК от 2016г.,
Националният рамков договор за медицинските дейности за 2015г. е продължил
действието до 31.03.2016г. и поради тази причина за оказаната болнична
медицинска помощ през първото тримесечие на 2016г. между страните не е бил
сключван нов договор и отношенията във връзка с предоставянето на болнична медицинска
помощ на здравноосигурените лица до края
на месец март 2016г. са били регламентирани от договора от 23.02.2015г. и
допълнителните споразумения.
Като конкретно сочи съдържанието на клаузите по
договора относно условията, при наличието на които НЗОК заплаща на ищеца
оказаната болнична медицинска помощ, ищецът излага още твърдения, че през месец
април 2016г. ответникът е отхвърлил за заплащане и не е заплатил болнична
медицинска помощ на обща стойност 41 482 лева, предоставена през месец
март 2016г. в полза на тридесет и девет здравноосигурени лица, отговарящи на
определените в договора от 23.02.2015г. критерии.
Отказът е бил мотивиран с обстоятелството, че
извършената медицинска дейност надвишава установените стойности за месеца в
Приложение № 2 към договора, като дейността е определена като надлимитна в
известието по чл. 32, ал. 11 от договора, което ищецът е получил на
08.04.2016г. В исковата молба са посочени
конкретните клинични пътеки, стойности и
номер по история на заболяването.
Предоставеното в пълен обем съобразно Договор №
22-2502/23.02.2015г. и правилата на добрата медицинска практика болнично
лечение е останало незаплатено от ответника и ищецът се оказва принуден да
понесе финансовата тежест от предоставеното лечение и да претърпи загуба в размер
на 41 482 лева.
С писмо изх. № 1736/15.12.2016г. ищецът се е обърнал
към управителя на НЗОК с молба за потвърждение относно трансфера от НЗОК, който
следва да бъде извършен през месец декември 2016г. във връзка с изпълнението на
сключените между страните договори, сред които и този от 23.02.2015г., но
плащане не е постъпило. Предоставената
медицинска помощ не е била включена и в приложното поле на Решение №
РД-НС-04-11/17.01.2017г.
Ищецът иска присъждане на сумата от 41 482 лева
за предоставената по Договор № 22-2502/23.02.2015г. в полза на тридесет и девет
задължително здравноосигурени лица болнична медицинска помощ през месец март
2016г., отхвърлена за плащане от НЗОК като надвишаваща стойността за месец март
2016г. в Приложение № 2 към договора, със законната лихва за забава от датата
на исковата молба (05.11.2019г.) и 12 042. 27 лева изтекла лихва от
15.12.2016г., датата на писмо изх. № 1736/15.12.2016г., до 25.10.2019г., и с
присъждане на направените по делото разноски.
В исковата молба ищецът сочи действащите законови и
подзаконови разпоредби, относими към изпълнението на договора от 23.02.2015г. и
излага и правните си аргументи относно основателността на исковете.
Основно се поддържа, че след като дейността е
осъществена на основание на сключения договор, то тя следва да бъде заплатена
от НЗОК и отказът за плащане представяна неизпълнение на основаното задължение
по договора. Действително договорът съдържа клаузи (чл. 20, ал. 1, т. 6, чл.
32, ал. 13, т. 6, чл. 40, ал. 2 и 6), които ограничават задължението за плащане
до размер на определени в Приложение № 2 към договора стойности, но тези клаузи
противоречат на повелителните норми на действащия към месец март 2016г. ЗЗО,
поради което са нищожни, за което ищецът излага подробни съображения, както и
на чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Същевременно в никой от действащите през
месец март 2016г. законови нормативни актове не се съдържа забрана или
ограничение относно заплащането от страна на НЗОК на предоставената от
лечебните заведения болнична медицинска помощ, надвишаваща определените в
Приложение № 2 към договора стойности. ЗБНЗОК за 2016г., ЗЗО и ЗПФ са разписани
правила, които целят да обезпечат пълното финансиране на оказаната и отчетена
болнична медицинска помощ на правоимащите лица.Така се гарантира финансово
конституционно скрепеното в чл. 52 от Конституцията задължение на държавата до
осигури на всички граждани здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия е
ред, определени със закон. Самият договор
от 23.02.2015г. не съдържа забрана надвишаващата стойностите по Приложение № 2
медицинска дейност да не се заплаща. Лечебното заведение няма право да откаже
лечение на потърсилите лечение в болницата правоимащи лица. Като аргумент
относно основателността на претенцията се сочи разпоредбата на чл. 81, ал. 2 от ЗЗД и чл. 258 и сл. от ЗЗД. Ищецът се
позовава и на практика на съдебни състави на Софийски градски съд и на
Апелативен съд – гр. София, както и на Решение № 8 от 02.04.1998г. на КС по
к.д. № 3/1998г., Решение № 8 от 04.07.2012г. на КС по к.д. № 16/2011г., Решение № 3 от 08.03.2016г. на КС по к.д. №
6/2015г., Решение № 8 от 28.06.2016г. на КС по к.д. № 9/2015г.
Ответникът Национална здравноосигурителна каса не оспорва сключването на процесния договор с
допълненията, както и че процесните медицински дейности, на посочената
стойност, са извършени в съответствие с всички изисквания на действалия
Национален рамков договор.
Предявените искове се оспорват по същество основно по
съображения, че са били налице предпоставките за отхвърляне на заплащане на отчетената дейност, тъй като са
надвишени определените стойности по Приложение № 2 „Стойности на дейностите в
болничната медицинска помощ, медицинските изделия в болничната медицинска помощ
и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в болничната
медицинска помощ“, което е извън предвидения
за процесния период бюджет на НЗОК.
Годишната стойност на разходите за болнична медицинска
помощ за 2015г. се определя по правила,
регламентирани в чл. 4 от ЗБНЗОК от 2015г. (Решение
№ 2/22.02.2007г. на КС по к.д. № 12/2006г.). НЗОК определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а РЗОК определят стойността за дейностите към договорите с изпълнители
на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Стойностите да
изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, по месеци и по тримесечия
са задължителни за изпълнителите и са неразделна част от индивидуалните им
договори с НЗОК. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на
свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се
определя от държавата по вид, обхват и обем. Именно този законно определен
размер на финансови средства намира израз в стойностите по Приложение 2 към
договорите, което е в съгласие с цялата относима нормативна уредба. Лечебните
заведения трябва да се съобразяват с прогнозните, определени за тях
стойности.
Ответникът също прави анализ на относимите към спора
правни норми от действащите в исковия период нормативни актове и заключава, че
стойностите на разходите за видовете медицинска дейност, залегнали в разходната
част на бюджета на НЗОК, гарантира заплащането на медицинската помощ, която се
реализира чрез механизма на договаряне, предвиден в Националния рамков договор,
с рефлекс в договорите с изпълнителите, при които неспазването на всяко от
условията за незаплащане е предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена
за заплащане. В договорите относимата нормативна уредба е възпроизведена без
отклонение. Ответникът се позовава конкретно на разпоредбата на чл. 40, ал. 6 от договора между страните.
Систематичният прочит на текстовете на чл. 28, ал. 1, чл. 32, ал. 13, т. 6 и
чл. 40, ал. 1, ал. 2, ал. 3, ал. 5 и ал. 6
от договора и чл. 24, т. 5, чл.
29, ал. 13, т. 4, чл. 30, ал. 1 чл. 27, ал. 6 и ал. 8 от допълнителното
споразумение от 07.04.2015г. сочи на извода, че за НЗОК не съществува
задължение да закупува медицинска дейност, надвишаваща определените месечни
стойности, посочени в Приложение № 2. Не се оспорва правото на пациентите на
болнична медицинска помощ, но когато тя следва да се заплаща от бюджета на
НЗОК, е необходимо да се съобразяват сключените с НЗОК договори. Плановият
прием е предвидим и е въпрос на управление. Не
се касае за спешен прием или непредвидени и неотложни разходи. Ищецът не може
да ползва стойности от утвърдените за месец Април 2016г. Заплащане на дейности, надхвърлящи стойностите по
Приложение № 2 е уредено чрез специален механизъм за договаряне, предвиден в
Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.
4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2,
ред 1.4 от ЗБНЗОК от 2015г. Претендираната по делото сума не подлежи на
плащане, защото липсва решение на НС на НЗОК и поради достигане на месечните
стойности. В този смисъл е и отговорът на СЗОК изх. № 29-0216/54 от
07.04.2016г. на писмо от лечебното заведение.
С допълнителния отговор ответникът поддържа
оспорванията, възраженията и правните си доводи.
В хода по същество ответникът се позовава на съдебна
практика по идентични искове - мотивите към Решение № 205 от 20.01.2020г. по
т.д. № 5614/2019г. на състав на Апелативен съд – гр. София, ТО, 11 състав. В
съдебно заседание и в хода по същество ответникът е възразил още, че не е имало
подписано допълнително споразумение за увеличение стойностите за месец март
2016г.
Страната също претендира направените разноски.
По
предявените искове
Съдът като съобрази фактите и доказателствата по
делото, поотделно и в тяхната съвкупност, възприема от фактическа страна
следното:
До преобразуването си в еднолично
акционерно дружество с държавно участие в капитала, съгласно Решение № 693 от
21.11.2019г. на Министерски съвет на Република България, ищецът е бил многопрофилно лечебно заведение към Министерски съвет, юридическо лице на бюджетна
издръжка, със статут на университетска болница, определена за учебно-клинична
база на Медицинския факултет към СУ“Св. Климент Охридски“, лечебно заведение по
чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ. Съгласно Правилника
за устройството и дейността на болницата, болницата е извършвала медицинска
дейност за всички български и чуждестранни граждани въз основа на договори с
НЗОК и/или доброволни здравноосигурителни
фондове, срещу заплащане по договори с юридически лица или по ценоразпис,
издаден от директора на болницата.
На 23.02.2015г.
между страните, като ответникът представляван от директора на Столична
здравноосигурителна каса, е бил сключен писмено Договор № 22-2502/23.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности
между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015г.
Съгласно договора ищецът, като изпълнител, се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравноосигурени лица по § 2,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лица по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на
Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в
приложение № 16 от националния рамков договор (да оказва болнична медицинска
помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените), а ответникът –
възложител – да заплаща дейностите, съгласно Постановление № 94 от
24.04.2014г. на Министерски съвет за
приемане на методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС – да заплаща определените с
Договора № РД-НС-01-2 от 29.12.2014г. обеми и цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, които цени на клинични пътеки са изрично посочени и
в договора (чл. 1, ал. 1 и 2, чл. 3, ал.
1, т. 3, чл. 4, т. 1, чл. 5, т. 2, чл. 18, ал. 1 от договора).
Дейността на ищеца е трябвало да се осъществява
съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г., подзаконовите
нормативни актове по прилагането им,
Кодекса на професионалната етика и Националния рамков договор за
медицинската дейност за 2015г. (чл. 1, ал. 3 от договора). Ищецът - изпълнител е бил длъжен да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно
посочените условия в националния рамков договор за медицинска дейност, както и
утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ, а при липса на
стандарти за съответните специалности – в подписаните или приети от научните
дружества за тях консенсусни протоколи за лечение (така чл. 5 от договора с
посочени и други задължения на изпълнителя). По-конкретно изпълнителят е
оказвал болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравно осигурено лице,
на което е било издадено „Направление за хоспитализация“ от лекар/лекар по
дентална медицина от лечебните заведения за извънболнична помощ, друго лечебно
заведение или спешна помощ (така чл. 8, ал. 1 от договора). При изпълнение на договора изпълнителят се е
задължавал да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по
клинични пътеки, 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при
спешни състояния, при дехоспитализация на пациента да спазва критериите за
завършена клинична пътека, да отразява извършените дейности по клинични пътеки
в медицинската документация и др. (чл. 11 от договора).
Възложителят е заплащал на изпълнителя при конкретно
посочени условия, включително когато
извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ“ (чл. 20). Също
съгласно клаузата на чл. 42 от договора, стойността на финансово-отчетните
документи не е следвало да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за
2015г., посочени в приложение № 2. Още при отчитането на дейността всеки
отделен случай е трябвало да бъде определен (маркиран) като такъв „в рамките на стойността по чл. 42“ или като
„надвишаващ стойността по чл. 42“. Основание за отхвърляне на заплащане е било,
освен другото дейност, надвишаваща стойността по чл. 42 ( чл. 32, ал. 13, т.
6). Отхвърлената за заплащане медицинска
дейност, медицински изделия и лекарствени продукти на основание чл. 32, ал. 13,
т. 6, посочена в месечно известие, се е заплащала от възложителя с решение на
Надзорния съвет на НЗОК (чл. 42, ал. 4), като решението е в съответствие с
разпоредбите и в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015г.
Съгласно чл. 35
от договора, плащанията на изпълнителя са се извършвали чрез РЗОК до 30-то
число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и ал. 4 -
за лицата по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015г. и на лица по § 7, ал. 1 от
ЗБНЗОК за 2015г., в които случаи не са били приложими и рамките на стойността
по чл. 42.
Договорът се е сключвал за срока на действие на
Националния рамков договор за медицинска дейност за 2015г. и е бил в сила до приемането на нов или при
промяна на действалия НРД (чл. 57).
Към договора до края на месец март 2016г. са били
сключени множество допълнителни споразумения - от 05.03.2015г., 25.03.2015г.,
07.04.2015г., 05.05.2015г., 21.05.2015г., 27.05.2015г., 22.06.2015г.,
17.07.2015г., 21.08.2015г., 23.09.2015г., 21.10.2015г., 20.11.2015г.,
14.12.2015г., 23.12.2015г., 26.01.2016г., 26.02.2016г. и 22.03.2016г.
С
допълнителното споразумение от 07.04.2015г. съдържанието на т. 1 от чл. 1, ал.
2 от договора е било променено, като е било посочено, че предоставената
болнична медицинска помощ се заплаща от НЗОК съгласно Постановление № 57 от
16.03.2015г. на Министерски съвет за приемане на методика за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В чл. 40 от договора е било предвидено още
при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, изпълнителят да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата
за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на
спешна диагностика и лечение изпълнителят е можел да подаде към възложителя
писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите
в приложение № 2. По изключение, при особено тежки и сложни случаи по
медицински показатели, както и случаи на форсмажорни обстоятелства,
изпълнителят е информирал незабавно възложителя с писмо, в което е излагал
мотиви за плащане. Случаите са се внасяли за разглеждане от Надзорния съвет на
НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за плащането им се е вземало
при наличие на бюджетни средства.
Обстоятелствата се установяват от представените по
делото договори и допълнителни споразумения, като по делото сключването им не е
било спорно.
По делото не е спорно, а и е общоизвестно, че договорите
по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО са били типови, приложими, в съществените си клаузи, по
отношение на всички лечебните заведения в страната за оказване на медицинска
помощ, в рамките на осъществяваното задължително здравно осигуряване.
По договора от 23.02.2015г., през месец март 2016г., е
имало извършена от ищеца, като
изпълнител, болнична медицинска помощ
на здравноосигурени лица по клинични пътеки на стойност 41 482 лева, която е
надвишавала определената месечна стойност в приложение № 2 към договора и не е
била платена.
По делото извършената от ищеца
медицинска дейност на посочената стойност
не е спорно обстоятелство. Не се оспорва и съответствието й с критериите
за качество, установени по договорите. В доклада по делото изрично е било
обявено за безспорно между страните сключването на договора от
23.02.2015г. с допълнителни
споразумения, но и извършената от ищеца
медицинска дейност на посочената стойност, съответно на изискванията на
националния рамков договор. Отделно за
тези обстоятелства по делото се представят тридесет и девет броя направления за
хоспитализация и спецификация за болнична медицинска помощ от 15.04.2016г.
Между страните не е спорно и
основанието, на което ответникът е отказал плащане на сумите.
Не се установява да се е касаело за спешен прием, особено тежки и сложни случаи по медицински
показатели или форсмажорни обстоятелства.
С
писмо изх. № 1736/15.12.2016г.
ищецът е поискал допълнително заплащане на дейността.
За времето от 15.12.2016г. до 25.10.2019г.,
включително, върху сумата от 41 482 лева са изтекли лихви за забава в размер на
поне 12 042. 27 лева, съответно на
промените в основния лихвен процент за периода. Размерът на лихвата се определя
от съда по реда на чл. 162 от ГПК при
ползване на лихвения калкулатор в сайта на НАП.
При така установеното от фактическа страна, от правна
страна съдът намира следното:
Страните са обвързани от договора от 23.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, с допълненията, сключен в
приложение на чл. 59, ал. 1 от ЗЗО, в действалата редакция, като част от обществените отношения
във връзка със здравното осигуряване, уредени основно в чл. 52 от Конституцията, ЗЗО, ЗЗ, ЗЛЗ и подзаконовите актове по прилагането им, както и
националния рамков договор за съответната година (2015г.), последния нормативен
административен акт с действие на територията на цялата страна за определен
срок, задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ,
осигурените лица и осигурителите (чл. 4а от ЗЗО).
Съответно на уговорките на страните по договора,
същият съдържа съществените елементи на договора за изработка по чл. 258 и сл.
от ЗЗД. Съгласно договора, ищецът, като изпълнител, е поел задължение срещу
възнаграждение да предоставя медицинска помощ от основния здравен пакет на здравноосигурени
лица, които са поискали предоставянето на такава помощ в рамките на
здравноосигурителните си права. Тези лица не са страна по договора, при което
той съдържа и елементи на договора в полза на трето лице по чл. 22 от ЗЗД, при качество на ответника уговарящ, а на ищеца – обещател.
Съгласно разпоредбата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по реда, определени със закон. Тълкувано в решения на Конституционния
съд, понятието „достъпна“ по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията означава
възможност за медицинско лечение на всеки гражданин в случай на заболяване и за
равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението (Решение №
32/1998г. по к.д. № 29/1998г. и Решение № 8 от 04.07.2012г. по к.д. № 16/2011г.
на КС). За всяко осигурено лице съществува субективно право на медицинска помощ
в обхвата на Националния рамков договор, когато възникне нуждата от нея
(Решение № 9 от 01.06.2010г. по к.д. № 4/2010г. на КС). Правилото е установено
и в разпоредбите на чл. 4, чл. 35, ал. 1 от ЗЗО и др.
Това правило
е отразено и в процесния договор – задължението на ищеца да оказва болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК,
е по отношение на всички здравноосигурени лица, без ограничение.
Същевременно при изпълнение на насрещната престация от
страна на ответника НЗОК, който осъществява, включително чрез своите
териториални поделения, задължителното здравно осигуряване като дейност по
управлението и разходването на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за закупуване на здравни дейности (чл. 2, ал. 1 и ал. 6, ал. 1 от ЗЗО),
по процесния договор е имало предвидени специални правила при заплащането
на надвишена определената месечна
стойност в приложение № 2 към договорите. Клаузите по договора, съответно на
приложимите изисквания на чл. 20 от ЗЗД, следва да се тълкуват в смисъл, че са
във връзка с установените прогнозни
граници на броя медицински услуги и необходимото вътрешно планиране относно
общата стойност на разходите за здравноосигурителни плащания в съответствие с
бюджета на НЗОК за съответната година – стойност на разходите по месеци и по
изпълнители на болнична медицинска помощ в съответствие с бюджета за
съответната година. Законът за бюджета на касата по същество представлява
финансов план за разходване на средства (Решение № 2 от 22.02.2007г. по к.д. №
12/2006г. на КС), а лечебните заведения са субекти, разходващи публичен ресурс,
а не действащи на свободния пазар изпълнители на медицински дейности (Решение №
8 от 28.06.2016г. по к.д. № 9/2015г. на КС), основно при установения и
ограничен вид, обем и цена на здравните дейности и предвидените задължителни
критерии за качество (чл. 2, ал. 4 от ЗЗО и § 1, т. 2 от ДР на ЗОО). Евентуално отклонение от предвиденото равномерно разходване на средствата от
бюджета и нуждата от компенсиране обаче няма връзка и не ограничава задължението
за изплащане на всички действително извършени
медицински дейности от изпълнителя по договора в полза на ползващите се
здравноосигурени лица. Ищецът – изпълнител е дължал предоставяне на медицинска
помощ на всички здравноосигурени лица, поискали това от него по предвидения в
договора ред и няма клауза в договора и допълнителните споразумения към него,
която да може да се тълкува в смисъл, че ако ищецът изпълни дейност над
планираното по приложение № 2 към договора, за която е задължен, то това би
останало за негова сметка или при условия за плащане, които са
по-неблагоприятни от тези за предоставянето на медицинска помощ изобщо. В този смисъл е и нормативната уредба, в
изпълнение на която е бил сключен и процесният договор. И такава дейност е подлежаща
на плащане. Това тълкуване на договора,
както се посочи, съответства на разпоредбата на чл. 20 от ЗЗД – отделните
уговорки да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в
смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите
в практиката и добросъвестността. Чрез
това прието от съда тълкуване на процесния договор и изпълнението му
фактически би се изпълнило и изискването
на разпоредбата на чл. 2, ал. 3 от ЗЗО (нова, ДВ, бр. 98/2015г., в сила от
01.01.2016г., включително в процесния период),
съгласно която НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ
здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за
качество и достъпност в съответствие със ЗЗО. Разпоредбата пряко касае
формирането и осъществяването на здравната политика като задължение на
държавата (чл. 4, ал. 2 и чл. 52, ал. 3 и 5 от Конституцията). НЗОК е осигурител и единственият осигурителен
орган на задължителното здравно осигуряване (§ 1, т. 14 от ЗЗО).
Съгласно установеното от фактическа страна, ищецът е
извършил дейност над лимитите,
допълнително е искал и настоявал за заплащането й и единствено от
ответника, който не оспорва изпълнението, е зависило заплащането, в рамките на
бюджета на касата, съответно на необходимото вътрешно планиране
(управлението на този бюджет), установено и в договорите, което не е било направено и до приключване на устните
състезания по делото. Надлежното вътрешно планиране е задължение на ответника.
По
възприетото тълкуване на съда на
процесния договор, не се касае за нищожни договорни клаузи, които да не бъдат
прилагани, както твърди ищецът, а за липса на пречки да се плати дължимото по
договора възнаграждение при надвишена определената месечна стойност в
приложение № 2 към договорите.
В този смисъл са неоснователни възраженията на
ответника, че надхвърлянето на стойността по приложение № 2 е пречка за плащане
по договора, тъй като е трябвало да има листа на чакащите, щом не се касае за
спешен прием, особено тежки и сложни случаи по медицински показатели или случаи на форсмажорни обстоятелства,
съгласно допълнителното споразумение от 07.04.2015г. Това не би отговорило на изискването за достъпна медицинска
помощ, което е и съгласно договора между страните - възможност за медицинско лечение на всеки
гражданин в случай на заболяване и за равни условия и еднакви възможности за
ползване на лечението, при обективна
възможност за ищеца да окаже болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурените
лица, както и няма основание извършената медицинска дейност да остане за сметка
на ищеца, щом тя е в рамките на задължителното здравно осигуряване, а
ответникът е единственият осигурителен орган на задължителното здравно
осигуряване. Същевременно осъществяването
на плащането е зависило от ответника и
в за надлежното управление и разходване
на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски.
В случая при действието на договора от 23.05.2015г. с допълненията, през месец
март 2016г. от ответника е била извършена
медицинска дейност в изискваното качество и ответникът дължи заплащането
й по уговорените цени на клиничните
пътеки – общо 41 482 лева, съответно на възприетото от фактическа страна.
В проведеното открито съдебно заседание и хода по
същество ответникът е възразил, че нямало подписано допълнително споразумение
за увеличение стойностите за месец март 2016г., но по делото стойността на
извършената медицинска дейност не е било оспорвана и обстоятелството е било
обявено за безспорно.
Предявеният иск по чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл. 59,
ал. 1 от ЗЗО (главница) е основателен и следва да бъде уважен.
Съответно приложим към задълженията на ответника е
уговореният по договора срок за изпълнение - до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, при което е дължима и лихва за забава в законния размер по чл. 86, ал. 1, вр. чл. 84 от ЗЗД, вр.
Постановление № 426 от 18.12.2014г. за определяне размера на законната лихва по
просрочени парични задължения, в сила от 01.01.2015г.
Ищецът претендира лихва за периода от 15.12.2016г. до
25.10.2019г. и съгласно възприетото от фактическа страна относно размера на
изтеклата лихва в този период е дължима сумата от 12 042. 27 лева. Предявеният иск по чл. 86,
ал. 1 от ЗЗД в този размер следва да бъде уважен.
Дължима е и лихва от датата на исковата молба
(05.11.2019г.) до окончателното плащане.
Към момента е
налице противоречива съдебна практика по сходни с настоящото дело случаи. Както
се посочи, се касае за типови договори, сключвани от НЗОК с множество лечебни
заведения (включително търговски дружества) в цялата страна за осъществяване на
медицинска помощ на здравноосигурените лица след 2014г. Изложеното от съда
(крайните изводи за основателност на исковете)
е споделено в част от съдебните решения, включително недопуснати до
касационно обжалване (така например Определение № 555 от 04.12.2018г. по т.д. №
1853/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 310 от 11.06.2019г. по т.д. №
2465/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 331 от 25.06.2019г. по т.д. №
2828/2018г. на ВКС, ТК, І т.о., Определение № 543 от 28.06.2019г. по гр.д. №
1200/2019г. на ВКС, ГК, ІІІ г.о., Определение
№ 518 от 29.07.2019г. по т.д. № 2475/2018г. на ВКС, ТК, ІІ т.о.,
Определение № 657 от 19.11.2019г. по
т.д. № 516/2019г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., Определение № 667 от 21.11.2019г. по т.д. № 631/2019г. на
ВКС, ТК, ІІ т.о., Определение № 686 от
04.12.2019г. по т.д. № 1167/2019г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., Определение № 290 от
18.02.2020г. по т.д. № 2243/2019г. на ВКС, ТК, ІІ т.о., Определение № 143 от 16.03.2020г. по т.д. № 2048/2019г.
на ВКС, ТК, ІІ т.о.).
По
разноските
Ищецът е поискал присъждане на направените по делото разноски. Установява разноски за държавна такса от 2 140. 97 лева и 2 160 лева разноски за адвокат с ДДС по договор за правна защита и съдействие от 04.03.2020г., така както тези разноски са посочени и в списъка по чл. 80 от ГПК на страната. С оглед изхода на делото, и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК, тези разноски, общо 4 300. 97 лева, са дължими изцяло.
По размера на разноските за адвокат от ответника е
възразено, че са прекомерни.
Възражението е неоснователно.
Минималният размер на адвокатското възнаграждение при
редакцията на Наредба № 1 от 2004г. за минималните адвокатски възнаграждения
към датата на сключването на договора за правна защита и съдействие и към
настоящия момент, без да се включва
начислен ДДС, е 2 135. 73 лева, при
материален интерес по делото от 41 482 лева плюс 12 042. 27 лева (чл. 7, ал. 2,
т. 4 от посочената наредба) и платеното от ищеца (данъчна основа от 1 800 лева)
не е прекомерно, а е под
предвидения минимум на адвокатските
възнаграждения.
Разноски на ответника по чл. 78, ал. 3 от ГПК не са дължими.
Воден от горното съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА Н.З.К., с БУЛСТАТ ******* и адрес гр. София, ул.“*******, да заплати на „М.Б.ЗА А.Л.„Л.”” ЕАД, с ЕИК*******и със седалище и адрес на управление гр. София, район „Т.“, ж.к.“Л.“, ул.“*******на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, сумата от 41 482 лева (четиридесет и един хиляди четиристотин осемдесет и два лева), останала неплатена стойност на предоставена болнична помощ през месец март 2016г. по Договор № 22-2502/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със законната лихва за забава от 05.11.2019г. до окончателното плащане на сумата, на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, и 12 042. 27 лева (дванадесет хиляди четиридесет и два лева и двадесет и седем стотинки) изтекла лихва от 15.12.2016г. до 25.10.2019г., а на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК – сумата от 4 300. 97 лева (четири хиляди и триста лева и деветдесет и седем стотинки) разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред
Апелативен съд – гр. София в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
Съдия: