О
П Р Е
Д Е Л
Е Н И Е
52 13.01.2020г. гр.Бургас
Бургаският окръжен съд гражданска колегия
в закрито заседание на тринадесети януари
през две хиляди и двадесета година в състав:
Председател: Симеон Михов
Членове:
като разгледа докладваното от
съдия Михов търговско дело № 225 по описа
за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е образувано по повод искова молба от „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров, чрез адв. М.Д. ***, със съдебен адрес:***, офис 413 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен адрес:***, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответникът да заплати на лечебното заведение следните суми: 7 294 лв. (седем хиляди двеста деветдесет и четири лева), представляващи цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/19.02.2015 г. за периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016 г.; 1 762,86 лв. (хиляда седемстотин шестдесет и два лева и осемдесет и шест стотинки), представляващи законна лихва за забава върху главницата от 7 294 лв. за периода от 01.12.2016 г. до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019г.; 23 149 лв. (двадесет и три хиляди сто четиридесет и девет лева), представляващи цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/19.02.2015г. за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016 г.; 5 401,87 лева (пет хиляди четиристотин и един лева и осемдесет и седем стотинки), представляващи законна лихва за забава върху на главницата по от 23 149 лв. за периода от 31.12.2016 г. до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците от датата на предявяване на исковата молба (22.04.2019г.) до окончателното ѝ изплащане.
Съдът е изпратил препис от исковата молба и приложенията към нея на ответника, като му е указана възможността за подаване на писмен отговор в законния двуседмичен срок, задължителното съдържание на отговора и последиците от неподаването му и неупражняването на права. В определения от съда двуседмичен срок, ответникът е депозирал писмен отговор на исковата молба.
Отговорът на ответника е изпратен на ищеца, като му е указана възможността да подаде допълнителна искова молба. В предоставения двуседмичен срок по чл.372 от ГПК, ищецът е депозирал допълнителна искова молба с възражения.
В указания срок според чл.373 от ГПК, постъпи отговор на допълнителната искова молба от ответника.
При това положение съдът приема, че книжата по делото са разменени редовно.
Искът е предявен съобразно правилата за родова и местна подсъдност. Налице са активна и пасивна легитимация за предявяване на настоящия иск. Не са направени от страните възражения, нито до настоящия момент са станали служебно известни на съда други факти или обстоятелства, които след проверка за възникването им, да водят до извода, че са налице процесуални пречки или не са налице положителни процесуални предпоставки за разглеждане на иска. Следователно същият е допустим.
Съдът счита, че в настоящото определение следва да включи и проекта си за доклад по делото на основание чл.374, вр. чл.146 ГПК.
Проект за доклад:
Твърди се в исковата молба, че МБАЛ ,,Д-р Маджуров“ ООД е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ, което като изпълнител сключило с ответника в качеството му на възложител, представляван чрез директора на РЗОК-Бургас, договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015г., ведно с Приложение № 1: „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2: „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, (БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, в сила от 01.01.2015г. Срокът на договора, съгласно чл. 57 от същия, е за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Ищецът се задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на посочените в чл.1 ал.1 от договора лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. и приложения № 16 и № 2 към договора, а възложителят – НЗОК, да заплаща договорената, извършена и отчетена медицинска помощ (чл.18 ал.1, т.1) по цени на клиничните пътеки съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. Към датата на сключване на договора не били определени стойности на БМП за цялата 2015г., а само за месеците януари и февруари. На 29.03.2016 г., НС на НЗОК приел Решение № РД-НС-04-24-1. На 19.05.2016г. към договора за КП било сключено Допълнително споразумение № 33/19.05.2016 г. с Приложение № 1 и № 2, с което е изменен чл. 18 от договора, както и редица други разпоредби. С анекси от 05.01.2016 г., 12.01.2016 г., 28.01.2016 г., 10.02.2016 г., 02.03.2016 г., 12.03.2016 г., 06.04.2016 г., 13.05.2016 г., 30.05.2016 г., 02.06.2016 г., 27.06.2016 г., 06.07.2016 г., 07.07.2016 г. 18.07.2016 г., 29.07.2016 г., 17.08.2016 г., 19.08.2016 г., 01.09.2016 г., 20.09.2016 г., 03.10.2016 г., 20.10.2016 г., 23.11.2016 г., 15.12.2016 г. и 27.12.2016 г. било изменено Приложение № 2 към договора за КП.
Твърди се също, че ищецът като изправна страна по договора в периода 01.10.2016 г. – 01.12.2016 г. е оказал на пациенти болнична помощ по КП, осигурил е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ (чл. 11, т. 1, т.2 и т.3 от договора). Съгласно чл.35 от договора (чл. 45 след изменението с допълнителното споразумение), ответникът заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца дейност, предмет на процесния договор. Ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ по електронен път в информационна система на НЗОК, като отчетите съдържали информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща извършените дейности, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП. На основание чл. 31 ал. 10 от договора след изменението с допълнителното споразумение, след окончателна обработка на календарния месец, РЗОК изпраща на ищеца месечни известия по електронен път, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне. За процесния период 01.10.2016 г. - 01.12.2016 г., ответникът изпратил на МБАЛ месечни известия, съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност на обща стойност 87 120 лв., както следва: за месец октомври 2016 г. – 7 294 лв., дължими за КП; за месец ноември 2016 г. – 23 149 лв., дължими за КП. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации. На основание чл. 3 ал. 2 от договора, възложителят дължи законна лихва за забава при неплащане в срок. Ответникът е изпаднал в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния месец (чл. 35 от договора / чл. 45 след изменението). Общо дължимото обезщетение за забава било в размер на 7 164,73 лв.
Позовава се на чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г., съгласно който при извършени и отчетени случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217 ал. 10 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи, а за случаите извън случаите на спешна диагностика и лечение, в писменото уведомление се посочват причините за допускане извършването на такива хоспитализации. В чл. 39 и чл. 40 от договора след изменението изрично са предвидени ред и условия за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи, които изискват подадено заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването на индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което би съставлявало изменение на договора по отношение на установените лимити, което в рамките на договорното правоотношение неведнъж било осъществявано.
От друга страна, в договорите не била предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности, а изрично е въведено изискване постоянно да осигурява договорената помощ и да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност. Лимитите били определяни в края на прогнозния период – видно от датите на сключените анекси към договора, предвид което за ищеца било невъзможно да планира неспешните медицински дейности. В заключение посочва, че извършените дейности над договорените лимити са в изпълнение на договора.
Твърди се нищожност на договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена дейност - чл. 20 т.6, чл.40 ал.2, чл. 42 ал.1 от договора за КП, съответно чл. 34 ал. 1 в редакцията след изменението с допълнителното споразумение, предвиждащи, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в Приложение № 2. Цитираните договорни клаузи противоречат на чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26 ал. 1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие.
Ищцовата страна се позовава на разпоредбите на чл. 59 ал. 1 от ЗЗО вр.с чл. 29 ал. 1 от НРД, съгласно които изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Излага подробни аргументи относно правото на здравно осигуряване и съответстващото му законово задължение, НЗОК да заплати разходите за лечението на лечебното заведение, в което съответното лице е избрало да се лекува. Счита, че отношенията между страните следва да се уредят съобразно правилата на чл. 258 и чл. 266 от ЗЗД. Ищецът е извършил възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските стандарти, като контролът е осъществен от възложителя, поради което последният дължи заплащане на всички дейности по уговорените дейности, фактурирани съобразно стойностите, уговорени между страните. Представя доказателства. Претендира разноски.
Ответното
дружество с отговора на исковата молба, оспорва иска като неоснователен. Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца
сума, тъй като НЗОК не я дължи на основание
договор № 021158/ 19.02.2015 г., тъй като сумата е над определените
стойности на медицинските дейности в приложение № 2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
Алтернативно, в случай че съдът приеме, че НЗОК дължи суми за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки над определените стойности на медицински
дейности в приложение № 2 към договор № 021158/19.02.2015 г., оспорва размера
на иска поради недоказаност на спешността на извършените хоспитализации и на
спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните КП. Процесният договор е
подписан на основание чл.59 от ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2015 г. и
ЗБНЗОК, същият е особен вид договор, за който основните правила, принципи и
условия, при които се сключват, са изрично уредени в специален закон - раздел
VIII от ЗЗО, а наличието на специални правила изключва приложението на общите
по ЗЗД. Позовава се на Определение № 875/ 20.06.2012
г. на ВКС по гр.д.№ 198/2012 г. III г.о, ГК на ВКС. Ответната страна счита, че
задължението на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора
дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително
определените стойности по чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г, които ответникът е заплащал
добросъвестно по договорените стойности.
На следващо място, оспорва твърдението за нищожност на посочените клаузи от процесния договор. Определянето на обема на дейност/ изработка/ доставка е част от съществените условия на договора и по-скоро липсата на обем/ количество, което трябва да се престира, влече след себе си нищожност. В тази връзка посочва, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. През 2016 г. в актовете, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО, Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и НРД за медицинските дейности за 2015 г. се прилага условието, че стойностите по финансовоотчетните документи, представени от изпълнителите на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, не следва да надвишават размера на стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Процесният договор има характера на административен договор.
Излага подробен анализ на нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи. При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, ищецът следва да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор. Съгласно чл. 21 ал. 5 от Приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“, при увеличение размера на стойността на разходите, промените в приложение № 2 към индивидуалния договор се договарят между изпълнителя и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за съответния месец. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се разглеждат от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взима при наличие на бюджетни средства.
Твърди се още, че по искането на ищеца с вх.№ 29-02-868/ 27.10.2016 г. за заплащане на извършените и незаплатени над договорената стойност за болнична медицинска помощ за дейности м. октомври и ноември 2016 г., директорът на РЗОК-Бургас е направил предложение до НС на НЗОК за коригиране на стойностите с писмо с изх.№ 02/35-00-1945/ 27.10.2016 г., но НС на НЗОК не се е произнесъл с решение. Освен това, за да бъде заплатена извършената от лечебното заведение дейност, всички от болнично лекуваните пациенти следва да са били в такова здравословно състояние, което квалифицира лечението им за спешно, а липсва конкретизация кои от претендираните за заплащане случаи са за оказана медицинска помощ на пациенти, хоспитализирани при планов прием. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата, би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок. Касае се за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност.
От друга страна, сумите по представените по делото фактури с номера **********/ 08.11.16г., **********/ 08.11.16г., **********/ 07.12.16г., **********/ 12.01.17г., **********/ 12.01.17г., **********/ 12.01.17г. са платени, а спецификация за клинични пътеки към фактура от 08.11.16 г. за сумата от 7 294 лв., както и спецификация за клинични пътеки към фактура с непосочена дата за сумата от 23 149 лв., не съставляват първични финансовоотчетни документи и не са основание за заплащането им.
Поради неоснователността на главните претенции, счита за неоснователни и претенциите за лихва за забава. В случай, че съдът приеме сумите за дължими, възразява срещу размера на претендираните суми, като счита че на заплащане подлежат само дейностите по изпълнени в съответствие със закона Клинични пътеки по спешни хоспитализации, като изпълнението на задълженията по чл. 20 и 28 от договора следва да бъде доказано от ищеца. Претендира разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Ищецът, в допълнителната си искова молба счита, че при липса на уредба за неизпълнението на договорите в ЗЗО и НРД, се прилагат общите правила на ЗЗД. Излага подробен анализ на нормативната уредба, като заключава, че на законово равнище е заложено бюджетите на районните здравно осигурителни каси да се изразходват според нуждите на здравноосигурените лица и е предвиден механизъм за преразглеждане на заложения за конкретното лечебно заведение бюджет. Сочи, че ЗБНЗОК за 2015 г. изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи, за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи, поради което разходната част на приетия бюджет не определя лимит за отговорността и на НЗОК към изпълнителите на болнична помощ. Позовава се на чл. 52 ал. 1 от КРБ. Счита, че договорът няма административен характер, а подобни договори се определят като типови, утвърждават се от управителя на НЗОК след съгласуване с председателя на УС на БЛС и лечебните заведения нямат никакви права при определяне на съдържанието на договора. Ако не бъдат подписани допълнителните споразумения, договорът може да бъде прекратен при условията на чл. 59 ал. 3 от ЗЗО. Относно възражението, че не всички хоспитализации, надхвърлящи месечния лимит са спешни, сочи че от представените от ответника доказателства е видно, че към момента на подаване на заявлението за преразглеждане на лимита, ответникът не е имал такива съмнения (писмо с изх. № 02/35-00-1945/ 27.10.2016 г. до Управителя на НЗОК и придружаващата го информация) - преобладаващите случаи въобще в лечебното заведение са при спешна хоспитализация. Заявява, че всички процесни случаи на хоспитализация са спешни.
Ответникът с
допълнителния отговор допълва и пояснява първоначалния си отговор. Заявява, че
НЗОК е изправна страна, като е заплатила изцяло дейностите до предвидените
лимити. Оспорва твърдението за нищожност на
клаузите на процесния договор и счита последните за изцяло съобразени със ЗЗО,
ЗБНЗОК за 2016 г., НРД за 2015 г. и Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на
НС на НЗОК. Освен това сочи, че при подписване на договора и анексите към него,
ищецът не е възразил в писмен вид срещу посочените клаузи. Видно от системата
ПИС, са отразени 11 спешни случая за м.октомври, за м.ноември - 16 спешни и 18
планови. Липсват предвидени срокове за заплащане на надлимитната дейност извън
спешната. Представя доказателства.
Правна квалификация: исканията имат правното си основание в чл. 79 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД.
Относно въведените искания по доказателствата:
Представените от ищеца към исковата молба и от ответника към отговора на исковата и допълнителната искова молба писмени доказателства, съдът приема за относими към предмета на делото, тъй като посредством тях те заявяват, че ще установяват наличието на посочените по-горе факти. Доказателствените искания са допустими и необходими, тъй като законът не поставя ограничения за събиране на тези доказателства за установяване на тези обстоятелства, а без събирането им и преценката им, решението ще бъде постановено при неизяснена фактическа обстановка.
С отговора на исковата молба, ответникът е представил пълномощно за преупълномощаване на Петя Банева Демирева. Липсват доказателства за представителната власт на преупълномощителя д-р Христо Добрев Добрев. На ответника следва да се укаже в седмичен срок да представи заверен препис от пълномощно № РД-12-30/ 23.04.2019г.
По доказателствената тежест
По делото липсват въведени неподлежащи на доказване факти по смисъла на чл. 154 ал. 2 и чл. 155 от ГПК. На основание чл. 146 ал. 1, т. 5 и чл. 146 ал. 2 от ГПК, съдът следва да укаже на страните, че съгласно чл. 153 и чл. 154 ал. 1 от ГПК, всяка страна е длъжна да установи спорните факти, на които основава своите искания или възражения, както и връзките между тях.
Ищецът носи тежестта да установи при условията на пълно доказване, че е изправна страна по договора, както и следва да докаже дължимостта и размера на претендираните суми, както и твърденията си за нищожност на посочените клаузи от договора.
Ответникът следва да докаже своите възражения.
Мотивиран от горното, на основание чл.374, вр. чл. 118, ал. 2 от ГПК, Бургаският окръжен съд
О П
Р Е Д
Е Л И :
ПРИЕМА представените от ищеца и от ответника писмени приложения, като доказателства по делото.
УКАЗВА на ответника в седмичен срок да представи заверен препис от пълномощно №
РД-12-30/ 23.04.2019г.
НАСРОЧВА делото в открито съдебно заседание за 26.03.2020 г. от 13.30 часа, за които дата и час да се призоват страните.
ПРИКАНВА страните към сключване на съдебна спогодба.
ДА СЕ ВРЪЧАТ на страните преписи от настоящото определение, като им обявява и проекта си за доклад по делото, а на ищцовата страна да се връчат и преписи от отговора на допълнителната искова молба и приложенията към него.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: