№ 548
гр. С., 14.11.2025 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – С. в публично заседание на двадесет и девети
октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Галина Хр. Нейчева
СъдебниГалина Тр. Цветанова
заседатели:Стойка Й. Стоянова
при участието на секретаря Нина Б. Кънчева
и прокурора Д. Ив. С.
Сложи за разглеждане докладваното от Галина Хр. Нейчева Наказателно дело
от общ характер № 20252200200086 по описа за 2025 година.
На именното повикване в 11:08 часа се явиха:
Съдебното заседание започва в 11:08 часа поради участие на
Председателя на съдебния състав в съдебно заседание по ЧНД № 619/2025г.
на СлОС.
За Окръжна прокуратура – С., редовно призована, се явява зам. окръжен
прокурор Д. С..
Подсъдимата Б. П. Л., редовно призована, се явява лично и с адв. К. К. от
АК - С., редовно упълномощен от по-рано.
Подсъдимата Р. М. Р., редовно призована, се явява лично и с адв. Г. Д. от
АК - С., редовно упълномощена от по-рано.
Частните обвинители А. Р. Т. и Ф. А. Т., редовно призовани, се явяват
лично и с адв. Е. М. от АК - С., редовно упълномощена от по-рано.
Свидетелката К. К. М., редовно призована, се явява лично.
Вещото лице д-р Х. Д. Е., редовно призован, се явява лично.
Вещото лице проф. д-р М. И. С., редовно призована, се явява лично.
Вещото лице д-р П. П. М., редовно призована, се явява лично.
Вещото лице д-р Д. Х. М., редовно призован, се явява лично.
Вещото лице д-р Р. С. Д., редовно призована, се явява лично.
Съдът ПРЕДОСТАВИ възможност на страните да изразят становищата
си по даване ход на делото.
ПРОКУРОРЪТ: Да се даде ход на делото.
АДВ. М.: Да се даде ход на делото.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Да се даде ход на делото.
1
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Да се даде ход на делото.
АДВ. К.: Да се даде ход на делото.
АДВ. Д.: Да се даде ход на делото.
ПОДС. Л.: Да се даде ход на делото.
ПОДС. Р.: Да се даде ход на делото.
Съдът намира, че няма процесуални преки за даване ход на делото,
поради което
О П Р Е Д ЕЛ И:
ДАВА ХОД на делото.
Производството се намира във фазата на СЪДЕБНОТО СЛЕДСТВИЕ.
Съдът пристъпи към снемане самоличността на явилите се лица.
САМОЛИЧНОСТ НА СВИДЕТЕЛКАТА:
К. К. М. - 48 г., българка, българска гражданка, с полувисше
образование, омъжена, работи, неосъждана, без родство със страните по
делото, ЕГН **********.
Съдът ПРЕДУПРЕДИ свидетелката за наказателната отговорност по
чл.290 от НК.
САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩИТЕ ЛИЦА:
Д-Р Х. Д. Е. - 66 г., българин, български гражданин, женен, с висше
образование, работи, неосъждан, без родство със страните по делото.
ПРОФ. Д-Р М. И. С. - 59 г., българка, българска гражданка, с висше
образование, работи, неосъждана, без родство със страните по делото.
Д-Р П. П. М. - 44 г., българка, българска гражданка, с висше
образование, работи, неосъждана, без родство със страните по делото.
Д-Р Р. С. Д. - 36 г., българка, българска гражданка, с висше образование,
работи, неосъждана, без родство със страните по делото.
Д-Р Д. Х. М. - 55 г., българин, български гражданин, с висше
образование, работи, неосъждан, без родство със страните по делото.
Съдът ПРЕДУПРЕДИ вещите лица за наказателната отговорност по чл.
291 от НК. Същите ОБЕЩАВАТ да дадат заключение по знание и съвест.
Съдът ПРИСТЪПВА към разпит на свидетелката.
Свид. К. К. М., ПРЕДУПРЕДЕНА за наказателната отговорност,
ОБЕЩАВА да говори истината.
РАЗПИТАНА КАЗА: Сега работя в Окръжна болница МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД - С. и тогава към м.09.2020 г. работих на същото място.
Минало е време, аз вече не си спомням. Детето беше прието от д-р Л.. Това,
което съм направила са назначенията на лекаря, който го е приел. Била съм
дневна смЯ.. Не мога да си спомня какво е било назначено. Това, което е било
2
назначено от лекаря, това съм изпълнила. Минало е доста време и не си
спомням какво точно съм направила. Тогава имаше хартиено ИЗ (история на
заболяването) и на самия хартиен носител се записва какво трябва да направи
сестрата, а докторът също казва и устно какво трябва да се направи. Ние
имаме тетрадка за назначенията, в която за всяко дете, което се приема и което
е лежащо в отделението, се записва това, което трябва да бъде направено и
това което е направено. Сестрата пише в тази тетрадка. Първо в тази тетрадка
записваме какво трябва да направим. След това го правим. Понякога може
първо да го направим, след това да го запишем в тетрадката, зависи от
ситуацията. Не се подписваме в тетрадката. Дежурната сестра, която е за
смЯ.та, записва в тетрадката какво е направила и се отбелязва и часа, в който е
направена манипулацията. В отделението се изписва лекарственият продукт
Хуман албумин. Не си спомням дали във връзка с лечението на детето
Радослава беше изписан Хубан албумин. Това лекарство е във флакон.
Прилага се венозно, като количество зависи от това, колко дежурния лекар е
назначил да приложим. Съхранението на препарата Хуман албумин трябва да
е в хладилник. Когато се прилага върху пациента, преди това трябва да е
оставен на стайна температура. Преди да го приложим, го оставяме на стайна
температура, не го топлим. Хуман албумин се прилага самостоятелно. Не го
прилагаме с физиологичен разтвор. Дневната смята по дежурството ми е
приключила в 19:00 часа. По принцип на колежката, която застъпва
следващата смЯ., за всеки пациент си предаваме какво трябва да се направи.
Не си спомням, но сигурно съм предала на колежката, която е застъпила след
мен какво съм направила аз и какво трябва да направи тя за това дете. Хуман
албумин се използва в отделението. По принцип, този препарат Хуман
албумин се влива за час – час и половина, венозно. Независимо от
количеството вливането на този препарат трябва да стане най-малко за час,
бавно. Ако е назначен физиологичен разтвор след препарата Хуман албумин,
ние вливаме и физиологичния разтвор. Аз Хуман албумин в конкретния
случай на детето не съм правила. За конкретния случай не мога да кажа дали
на детето е вливан физиологичен разтвор след Хуман албумина.
Не се е случвало аз, по моя преценка да влея на някой Хуман албумин
без предписание на доктор. Лекарят назначава количеството и скоростта на
вливане на препарата. Когато вливаме препарата, неговият стикер го залепяме
или на ИЗ или на тетрадката за назначение, където е записано, че трябва да се
влее препарата. В тетрадката за назначение записваме часа, в който е включена
системата и часа, в който е приключило вливането.
Не си спомням какво точно беше състоянието на детето. Но децата
идват за приемане в отделението с направление, което е издадено от личен
лекар или от специалист, или от Спешно отделение и в това направление е
вписана диагнозата.
Ние когато приемем детето поставяме абокат, вземаме кръв и изпращаме
кръвта за изследване в лабораторията. Резултатите от изследването бяха
готови по време на моето дежурство. Резултатите ги докладваме на лекаря, те
3
тогава бяха на хартиен носител. След като се вземат резултатите от
лабораторията се предават на лекаря. Санитар взема резултатите от
лабораторията и ги предава на лекар. Не мога да кажа конкретно какви
манипулации съм направила на детето по нареждане на дежурния лекар.
СмЯ.та на д-р Л. е приключила в 19:30 часа.
ПРОКУРОРЪТ: Моля на основание чл.281, ал.4, вр. с ал.1, т.2 от НПК да
прочетете показанията на свидетелката М., която заяви, че не си спомня
голяма част от това, което се е случило.
АДВ. М.: Да се прочетат показанията.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Да се прочетат показанията.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Да се прочетат показанията.
АДВ. Д.: Да се прочетат показанията.
АДВ. К.: Да се прочетат показанията.
На основание чл. 281, ал. 7 от НПК РАЗЯСНИ на двете подсъдими, че
ако бъдат прочетени показанията на свид. М. от досъдебното производство,
същите могат да бъдат ползвани при постановяване на присъдата.
ПОДС. Л.. Давам съгласие.
ПОДС. Р.: Давам съгласие.
На основание чл.281, ал.5, вр. ал.1, т.2, предл.2 от НПК, със съгласието
на страните, поради това, че свидетелката М. заяви, че не си спомня факти по
въпроси, които й бяха задавани в днешно съдебно заседание, съдът следва да
прочете показанията й от досъдебното производство.
Ето защо, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРОЧЕТЕ показанията на свид. К. К. М. от 06.02.2024 г., на листи 36-37,
том 2, папка 6 от досъдебното производство:
„ОТГОВОР: Спомням за случая следното:
Д-р Л. прие детето в отделението, но вече не помня в колко часа. От
ИЗ виждам, че детето е прието в 14.10 часа. В този момент аз бях на смЯ..
При приемането на детето аз му поставих абокат, взех кръв за
изследванията, които бяха назначени от приемащия лекар д-р Л..
След като взех кръвта за изследване му поставих „Урбазон“ 11 мг.,
фурантрил 5 мг, и съм включила банката физиологичен серум .
Детето беше прието с диагноза алергия, но след получаването на
кръвните изследвания около 17.00 часа се установи, че може би има друга
диагноза, защото доктор Л. тогава назначи Хуман албумина.
Не си спомням точно в кой момент, но зная, че потърсих хирург по
назначената консултация от д-р Л.“.
СВИД. М.: Вярно е, което беше прочетено до момента.
4
„По време на моята смЯ. беше направена консултацията с хирург д-р Г.
Д..
Спомням си, че предписаният от д-р Л. Хуман албумин го извадих от
хладилника, за да се стопли, тъй като той трябва да е със стайна
температура, когато се влива. Не мога да кажа точният час, в който го
извадих от хладилника. До края на моето дежурство не съм го включила на
детето, защото не беше достатъчно топъл, а единственият начин да се
стопли е като се остави на стайна температура. Оставих го за следващата
смЯ. да бъде влят. Други манипулации не съм правила на детето, поне нямам
спомен“. - Свид. М.: Вярно е прочетеното дотук.
„Вече не си спомням как се е развивало състоянието на детето по
време на моето дежурство, но състоянието му беше контролирано от д-р
Л..
Предадох дежурството на И. Т., като й обясних какви манипулации са
направени на детето до този момент и какви следва да бъдат направени.
Показах й банката с Хуман албумин, която бях подготвила.
По принцип вливането на Хуман албумин се прави на бавна капка и за
количеството 100 мл. от 20% Хуман албумин, което беше предписано, би
следвало да се прилее за час, час и половина.
На следващото ми дежурство разбрах, че детето е починало. Друго не
мога да кажа“.
СВИД. М.: Вярно е прочетеното.
АДВ. Д.: Моля, да предявените на свидетелката тетрадката, касаеща
отбелязванията за лекарствата, по отношение на датата и касаещо детето
Радослава Т.а. Датата е 23.09.2020г., История на заболяването (ИЗ) № 14485.
Въпросът ми е, по тези отбелязвания в Книгата за назначенията, може ли
свидетелката да каже кога е включен и кога е приключило вливането на Хуман
албумина.
Съдът, счете искането за основателно, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРЕДЯВИ на свид. К. К. М. Книга за назначенията, започната на
17.06.2020 г. и завършена на 06.10.2020 г., Детско отделение III сектор, в
частта, касаеща отбелязаното назначение за детето Радослава Т.а.
СВИДЕТЕЛКАТА М.: Според това, което е записано в Книгата за
назначения, Хуман албумин е включен в 19:10 часа и е приключил в 21:00 часа.
С моя почерк е записан самият медикамент „Хуман албумин по 100 мг“.
Записаните часове в тетрадката, на които е започнало и приключило
вливането, под моето записване, не са с моя почерк, а са на колежката, която е
застъпила смЯ.та след мен. Другата Книга за назначения е на Интензивен
5
сектор.
Съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРЕДЯВИ на свид. К. К. М. Книга за назначения започната на
06.09.2020 г. и завършена на 14.12.2020 г., специални грижи, интензивен
сектор, в частта, касаеща отбелязаното назначение за детето Радослава Т.а.
СВИДЕТЕЛКАТА М.: В тази Книга на посоченото място за пациентката
Радослава А.ова няма мое отбелязване, защото аз не работя в този сектор -
Интензивен сектор.
Физиологичен серум, който в прочетените ми показания съм посочила,
че съм включила на детето, е едно и също с физиологичен разтвор. Аз първо
съм включила физиологичния серум от 15:00 ч. до 19:00 ч. - 250 мл. това е
записано и в Книгата за назначение на Детско отделение, III сектор. Това
означава, че 4 часа непрекъснато са се вливали тези 250 мл. физиологичен
разтвор. След това колежката ми е направила Албумина.
СТРАНИТЕ: Нямаме други въпроси към свидетелката. Не възразяваме
да бъде освободена.
Със съгласието на страните съдът ОСВОБОДИ свидетелката от
съдебната зала.
АДВ. М.: Разполагам с документи, които искам да предоставя на съда и
на вещите лица да се запознаят с тях. Не знам дали ги има по делото.
Направила съм копия. Документите са във връзка с подготовката за
постъпване на детето в Детска градина „Н.“ – С.: медицинско свидетелство за
постъпване, имунизации на детето изследванията, които са му правени и
етапна епикриза от ЕТ „Д-р А. Д.“ - АПМП.
ПРОКУРОРЪТ: Не възразявам да се приемат.
АДВ. Д.: Не възразявам да се приемат. Етапната епикриза е приложена
по делото. Но по отношение документа от ДКЦ – С. към 15.09.2020г. и по
отношение на медицинско свидетелство за постъпване в детска градина,
същите не са налични по делото и категорично възразявам в днешното
съдебно заседание да се обсъждат от вещите лица. Становище ще взема след
като се запозная с тях заедно с подсъдимите. Възразявам в днешно съдебно
заседание вещите лица да коментират така представените медицински
документи от процесуалния представител на частните обвинители.
АДВ. К.: Придържам се изцяло към становището на колежката, а именно
вещите лица да не коментират така предоставените медицински документи.
Съдът счита, че следва да приобщи към доказателствения материал по
делото представените медицинските документи, а именно: медицинско
6
свидетелство за постъпване в детска градина „Н.“ – С. и етапна епикриза,
поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА И ПРИЛАГА към доказателствения материал по делото
представените от адв. М. документи за Радослава Т.а: медицинско
свидетелство за постъпване в детска градина „Н.“ – С., списък с направените
имунизации, изследвания от 15.09.2029г. и етапна епикриза от ЕТ „Д-р А. Д.“
- АПМП.
На основание чл.282, ал.1 от НПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРОЧЕТЕ заключението по изготвената съдебномедицинска експертиза
по писмени данни № 74/22 от вещите лица проф. д-р М. И. С., д-р П. П. М., д-
р Р. С. Д., д-р Х. Д. Е. и д-р Д. Х. М., находяща се на л.150-159, том 2, папка 6
от досъдебното производство.
Вещите лица д-р М. И. С., д-р П. П. М., д-р Р. С. Д., д-р Х. Д. Е. и д-р Д.
Х. М., ПРЕДУПРЕДЕНИ за наказателната отговорност по чл.291 от НК
ОБЕЩАВАТ да дадат заключение по знание и съвест.
Вещото лице д-р Х. Е., РАЗПИТАН КАЗА: От името на вещите лица
заявявам, че поддържаме заключението. Ако има въпроси ще отговорим, като
моля след всеки въпрос вещите лица да се консултираме, кой ще дава отговор.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Моля да поясните какво представлява това
заболяване Идиопатичен нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: От самото наименование идиопатичен се
вижда, че това заболяване няма доказана етиология. Обикновено преди това
има някаква инфекция, която би могла да го отключи. Основният проблем тук
е, че настъпват промени в бъбреците, при които започва загуба на белтък, на
протеин в урината. В детска възраст за това заболяване е типична масивна
протеинурия, загуба на белтък с урината. Това заболяване е лечимо. Клинично
се изявява точно с отоци, тъй като белтъкът е този, който подържа течностите
най-образно казано да стоят в кръвоносните съдове. В резултат на това, че
белтъкът е нисък при това заболяване, вследствие на загубата, течностите не
отпускат съдовете, излизат от съдовите и се изливат в интерстициума.
Интерстициумът е всичко извън съдовете. Течностите могат да отидат в
корема, в бял дроб, в крайниците, навсякъде и се получават отоци.
Първоначално отоците са предимно около очите, а след това се подува цялото
тяло. Лечението е с кортикостеруиди. В случай, когато имаме изразена
генирализирана оточност, може да се приложи инфузия с Хуман албумин, но
тя трябва да бъде много бавна в рамките на 4 до 6 часа, като по средата на тази
инфузия е добре да бъде приложен Фурантрил и в края отново да бъде
7
направен Фурантрил. Това е диуретик.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Тежко заболяване ли е това? Защо се изисква
лечение в лечебно заведение от трето ниво на компетентност? Има ли
специфични изисквания за апаратурата? Живото застрашаващо ли е това
състояние?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Да това състояние е живото застрашаващо, ако
не се лекува. Не е необходимо да има специална апаратура. Имайки предвид
тънкостите кога да се влее Хуман албумин, как да се влее, е добре това лечение
да бъде провеждано от специалист, който се заминава с този тип заболявания.
Такива специалисти детски нефролози има в лечебни заведения от трето ниво
на компетентност. Не се изисква специална апаратура.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Ако започне лечение на това заболяване какви
са прогнозите за развитието му, излекува ли се пациентът?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: При правилно започнато лечение, тази загуба
на белтък спира и детето премина в ремисия, т.е. то се излекува към момента.
След спирането на лечението може да има рецидиви като никой не може кога
и колко и затова пациентът остава под постоянно наблюдение на нефролог,
който да проследява тяхното състояние.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Как ще коментирате приложеното в Детско
отделение лечение с физиологичен разтвор в продължение на разтвор 4 часа
заедно с Хуман албумин, изписан в доза 100 мл.?
Вещото ЛИЦЕ д-р М.: По отношение на физиологичния разтвор, който е
влят следобед, по принцип не би трябвало да се прилага изобщо. Това
допълнително е довело до увеличаване на обемното обременяване.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Каква е трябвало да бъде дозата на Хуман
албумин?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Дозата на Хуман албумин трябва да е от 0,5 гр.
до 1 гр. максимум на килограм телесно тегло, говорим за деца с нефротичен
синдром. При това дете, което е било 11 кг аз съм изчислила, че е трябвало
количеството Хуман албумин да е не повече от 50 мл от 20% разтвор.
Въпрос на ПРОКУРОРА: Какво се е случило когато са комбинирали
голямата доза Хуман албумин?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: В случая количеството на препарата Хуман
албумин е два пъти повече от количеството, което е трябвало да бъде
приложено.
Въпрос на ПРОКУРОРЪТ: Тази висока доза Хуман албумин, съчетана с
вливането на физиологичния разтвор в продължение на 4 часа ли е довела до
настъпването на белодробния оток на детето?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Искам да допълня нещо, ще го обясня по –
просто. Измененията в морфологията на тъканите и клетките, които настъпват
при заболяванията, се проявяват с някаква клинична форма на протичане,
която установяват лекарите. Лекарите ги отчитат като прояви на някакви
клинични прояви. Отделно дават отражение в резултатите от параклиничните
и образните изследвания. Кръвта е основно течна субстанция. Високо
8
молекулните белтъчни молекули задържат течността в съдовете, за да не
изтича тази течност навънка през стените на съдовете. Това е физиологичен
контрол от самия организъм. Стените на съдовете са биологични мембрани,
през които става обмЯ. и на течност по принципа на осмозата (това е един
известен процес, учи се до 8 клас). Когато белтъкът се изпикае, при
нефротичния синдром, т.е. бъбрекът филтрира кръвта, задържа белтъците, за
да не се изпикаят, а да си останат и течната съставка тръгва да напуска през
стените на съдовете. Това, което го виждат с отеклите клепачи, полова област,
устни и т.н. е най-малкият проблем, от това не се умира. Този процес засяга
всички тъкани и клетки в тялото и най-чувствителни са мозъкът и белите
дробове. Като излезе течността в белите дробове от кръвоносните съдове,
напълва алвеолите с течност и ги блокира и нямаме дихателна повърхност, т.е.
нямаме обмЯ. на кислород в белите дробове. Като настъпи оток в мозъка,
мозъчните тъкани, обвивки и т.н. се увеличава обема. Мозъкът е затворен в
ригидна кухина в черепа и всяко нарастване на обема в тази кухина изтласква
мозъка към големия тилен отвор и притиска продълговатия мозък. Ние сме го
написали в заключението и води до спиране на сърдечната и дихателната
дейност. Тези два механизма се наслагват – недостигът на кислород заради
отока на белия дроб, асфиксията на мозъка, притискането и ето го крайния
резултат. Затова лечението включва да задържим, да осигурим белтъчни
високомолекулни съставки в кръвта, да задържим течността в кръвта, но в
същото време, това е Ин Ян в медицината, прилагаме и диуретик, за да
отбременим там, където вече има оток, мозъка и белия дроб, затова се дава
този Фурантрил. Това е жонглиране на ръба, което прави педиатърът.
Едновременно да подава белтъци и в същото време да осигурява оттичане на
течност. Тъй като става въпрос за социален елемент, това са деца, затова
законодателят е предвидил клиничната пътека да се обслужва в
специализирани лечебни заведения с трето ниво на компетентност и децата да
бъдат обслужени от лекари със специалност „Детска нефрология“. Много е
фин и много деликатен този механизъм. Разпознаването е ясно. Видимите
отоци са основание детето да бъде пуснато по пътеката за лечение: за
диагностициране, разпознаване и лечение на нефротичен синдром. Това се е
случило и детето е било разпознато. Детето е постъпило в болница, направени
са изследванията, поставена е навреме правилна диагноза, всичко е нормално.
Но идва моментът, в който Ви казах за този баланс, който се постига с
лечението - Хуман албумина и диуретика. Накрая имаме един аутопсионен
протокол с тежък мозъчен оток, с тежък белодробен оток, с всичките
характерни изменения за неовладян системен оток във всички рехави тъкани и
структури на организма, включително бели дробове, мозък и т.н. От решаващо
значение е дозата, говорим в конкретния случай, не общо. Говорим за
конкретен случай с конкретни показатели – телесна маса, резултати от
параклинични изследвания, клинично проучване, описано в медицински
документи. Въпросът е стоял да се уточни дозата, която ще го изведе от това
състояние, дозата на Хуман албумина в комбинация с диуретика. Това е стояло
9
за решаване пред лекуващите лекари. В нашето заключение е посочено, че
тази доза е два пъти по-голяма от тази, която е следвало да бъде приложена.
Тази течност е трябвало да се маха, а те добавят и течност. Детето се дави в
собствената си течност. Това е да извадите човек от морето, който се дави и да
му доналивате вода в устата, да го довършите.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: В отговор на въпроса на прокурора искам
да допълня. Ще започна с това, че в условията на белодробен оток Хуман
албумин е противопоказан. От там идват всички съображения за доза и
продължителност на инфузията. Това което каза д-р Е. е съвсем така, но когато
влеем един концентриран, високо молекулен разтвор да, той отива в
белодробните съдове. Увлича течността обратно в съдовете и тази течност
навлиза в белия дроб. Така, че противно на всяка друга ситуация, когато ние
го вливаме за половин – 1 час и целим точно да приберем течността в
съдовете, при нефротичен синдром, където очакваме, че белодробният оток
вече съществува, това се прави много бавно, с много ниска доза, за да не
засили белодробния оток, който може да бъде фатален. Въпросът е
принципен, не че е приложен конкретния препарат, а въпросът касае време,
доза и начин на вливане. Аз съм професор по педиатрия, но когато постъпи
такова дете първо хващам телефона и звъня на д-р М.. Това обяснява, защо
такова дете трябва да се лекува в специализирано звено, защото тук е въпрос
на опит, въпрос на много излекувани пациенти, въпрос на интуиция кога да се
приложи нещо опасно, нещо което би могло да бъде и опасно като Хуман
албумина.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: В случая аз също бих приложила Хуман
албумин, но много бавно, бих го направила за 4 или 6 часа и дозата е двойно
по-малка, като по средата да се приложи Фурантрил и накрая пак фурантрил,
за да предпазим от този белодробен оток.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: В случая детето е трябвало да бъде
прието в Детско отделение до изясняване на диагнозата и след това чрез
създадената системата за бърза и неотложна медицинска помощ за
републикански консултанти, която покрива южна България, лекарите е
трябвало да се обадят по телефона и детето да се преведе в лечебно заведение
от трето ниво на компетентност. В случай, че детето не подлежи на транспорт,
ние даваме консултации, препоръчваме по телефона какво да се прави. Това,
което говорим в момента е можело да бъде казано и препоръчано и по
телефона от национален консултант.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: В случаи, когато се печели време, се правят
консултации онлайн и по телефон, няма пречка. Консултантът може да получи
по електронен път резултатите от изследванията, да се запознае с тях,
медицинските документи могат да се качат на имейли, след което
консултантът да даде указания какво да правят до неговото пристигане. Това е
пак форма на консултиране на трето ниво и е достъпно и се практикува
масово. Разумният и коректния механизъм е свързване с консултанта,
общуване с консултанта и изпълнение на указанията на консултанта.
10
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Всичко това, свързването с консултанта, е
трябвало да стане преди започване на лечението, още преди вливането на
физиологичния разтвор в случая и назначения Хуман албумин.
Въпрос на АДВ. Д.: В посочените в описанието ползвани данни, други
данни ползвали ли сте при отговарянето на поставените въпроси с
постановлението на представителя на окръжна прокуратура?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Това което сме ползвали, сме го цитирали в
описателната част на експертизата. Ако нещо не е записано, значи не сме го
ползвали.
Въпрос на АДВ. Д.: Ползвали ли сте научни обосновки, специална
медицинска литература и съответно ако сте ползвали - кои са тези и също така
какво включва според световните стандарти?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: За да стане проф. д-р С. професор и д-р М.
специалист с две специалности: педиатрия и детска нефрология, трябва да са
чели учебници, да са се явявали на изпити, защити на докторантури и т.н.,
така че такива въпроси моля Ви се спестявайте си ги.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Конкретно при изготвянето на експертизата
съм си проверила всички препоръки, стандарти, алгоритми как се лекува, да
не би аз да съм в грешка.
Въпрос на АДВ. ДОРЕВА: Кой е утвърденият стандарт, който в момента
цитира вещото лице?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Утвърденият стандарт е публикуван, може
свободно да го намерите в интернет, в случая е Световен стандарт за лечение
на деца с нефротичен синдром, утвърден от Международната асоциация по
детска нефрология.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Има така наречените деонтологични източници.
Деонтологията е наука за дълга. На първо място това са учебниците и
ръководствата, по които участ студентите и по които ги изпитват и по които
получават правоспособност и диплома, полагайки лекарска клетва. Те са
длъжни да ги спазват тези деонтологични източници в бъдещата си лекарска
практика. Други писмени деонтологични източници са монографии, статии и
каквото се сетите, издадено в писмен вид, касаещо конкретиката на
медицинската професия. Към писмените дионтологични източници се
включват така наречените стандарти и изисквания по клинични пътеки, които
са чисто административни актове и документи, на които въпреки представата,
че имат задължителен характер за спазване, те не са доктринирани, тука не
говорим за доктрина диагностична и терапевтична, лекарят е свободен
съгласно знанията и съвестта си да обсъжда един случай и да го доведе до
най-благоприятния резултат. Това, че нашата експертиза посочва пропуск в
лечението, не значи, че ние сме чели или сме били запознати с грешните
деонтологични източници, те са общи и достъпни за всички лекари. Има и не
писани деонтологични източници, това е системата от морално етични норми,
които трябва да спазва един лекар, практикувайки професията си. Да, има
световни стандарти, които се уточняват по установен ред. Има стандарти на
11
американската асоциация по съдебна медицина, на руската асоциация, същото
е за педиатрията, същото е за всички специалности. Като изключа
отговорността на вещите лица, ние носим отговорност когато излезем от тази
зала в пряката си професионална работа. Когато тези педиатри лекуват деца
всеки ден и са лекували и ще лекуват днес и утре, както и ние си вършим
нашата експертна работа, така че ние не само тук, но и в обичайната си
практика се съобразяваме с тези стандарти ежедневно. За да сме в тази зала, в
това си качество, ние сме доказали, че сме ги спазили досега.
Въпрос на АДВ. Д.: Правили ли са вещите лица фармацевтична справка
за приложението и използването на Албунорм 20%?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Правили сме такава справка.
Въпрос на АДВ. Д.: След като е правена такава справка, може ли да
каже вещото лице в Изпълнителната агенция по лекарствата как е утвърдено
разрешението за използването в РБългария на този препарат?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Хуман албуминът може да има индикации за
различни заболявания, да се прилага по различен начин. При нефротичния
синдром това са индикациите за вливане, има значение дозата и времетраенето
на вливане. Даже, ако отворите този документ, който искате да ви цитирам
пише не 6 часа, пише 8 часа.
АДВ. Д.: Моля, да предявите на вещото лице д-р М. писмото от
Изпълнителната агенция по лекарствата на стр.1 и стр.3, където е налична
формулата, по която при всички ситуации на използването на Албунорм 20%
и след като направи справка да изчисли дали дозата, която се използва в
конкретния случай за това дете с тези килограми дали е правилно изчислена и
правилно ли е приложена по таблицата по формулата, която е описана в
разрешената в РБългария на продукта Албунорм 20%.
Съдът НЕ ДОПУСКА това искане, тъй като в случая се изслушва
заключение, а не се прави ново такова, с поставяне на нови задачи.
Въпрос на АДВ. Д.: Има ли друго наименование заболяването
идеопатичен нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: В детска нефрология използваме само това
наименование - идеопатичен нефротичен синдром. Има стари наименования,
които не се използват в момента. Това е официалното наименование.
Въпрос на АДВ. Д.: В основата ли е острия гломерулонефрит, а именно
за да се стигне до този идеопатичен нефротичен синдром ?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: В нефрологията има два синдрома. Единият е
нефритен, другият е нефротичен. Острият гломерулонефрит е коренно
различно заболяване, има различна клиника. Различни неща са и нямат нищо
общо. Едното не следва другото. Нефротичният синдром е отделно
заболяване от острия гломерулонефрит.
Въпрос на АДВ. Д.: Допускалите ли като специалист протичането да е в
обратния вариант? Остър респираторен дистрес синдром, който да се съчетава
12
с бъбречно увреждане?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Моя отговор е не. Остър респираторен дистрес
синдром, който да се съчетава с бъбечна увреда ще прочете по коренно
различен начин. Клинически, бъбречната увреда при остър респираторен
дистрес и последваща бъбречна увреда ще протече по коренно различен
начин. Ние не оспорваме диагнозата нефротичен синдром. Тя е абсолютно
адекватна и правилно поставена. И дихателната недостатъчност, острият
респираторен дистрес синдром е настъпил в следствие на това, той е настъпил
в последствие. Запознали сме се с предишните заболявания на детето. Детето
всеки път е изпращано на педиатър за ринофарингити. След прегледа от
педиатър е описано, че детето има само хрема, кашлица и че не намира
пневмония. Предишните заболявания на детето не са относими към въпросния
нефротичен синдром. Няма понятие остър нефротичен синдром. Клиничната
изява е за класически нефротичен синдром. Нефротичният синдром не се е
развил за 11 часа, той се е развил доста дни преди това и е станал видим,
когато са се появили отоците. За първи път отоците са забелязани на 21.09., но
загуба на белтък със сигурност е имало още преди това – преди 21.09., просто
е станал видим на 21.09., когато са се появили отоците.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Отоците за първи път са установени на 21.09.,
кога са се появили никой не може да каже. За първи път се регистрират от д-р
Д. в амбулаторния лист, който е издал. Там се описват за първи път и той
каквото е трябвало да направи го е напратил - пратил е детето на дерматолог,
и оттам на педиатър и пак на педиатър.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Това е една диагноза, която често не се познава
от лекарите, така, че от дерматолози едва ли се познава. Много често децата
идват в такова тежко състояние, с толкова нисък албумин и с такъв разгърнат
нефротичен синдром, защото повечето специалисти не познават диагнозата и
трудно се ориентират към нея. Личният лекар го е изпратил на дерматолог. От
там поне дерматологът го е изпратил на педиатър. Педиатърът се усеща, че
има нещо и го праща в болница.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Протоколът е спазен.
Въпрос на АДВ. Д.: Правилно ли е била установена
патологоанатомичната диагноза? Хистологичният резултат, който е цитиран,
дали вещото лице е гледал сам хистологичните препарати и съответно правил
ли е някакви оцветявания, за да установи на патоанатомичните изменения?
Дали е гледал хистологичните препарати лично или само аутопсионния
протокол?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Изгледал съм хистологичните препарати, които
бяха представени и оцветяванията които бяха направени към тях. Отговаряли
сме на въпросите, които бяха поставени в експертизата. Ние гледаме
препаратите, които са изработени по съответния медицински начин. Колегите
патоанатоми са си свършили работата, направили са аутопсията и са
представили съответните хистологични препарати.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Д-р Стойков патологът е направил
13
изключително коректно и професионално описание както на макроскопската
находка, така и много подробно и коректно описание имаме на
хистологичните препарати, неговото разчитане. Ние не случайно сме
посочили при сравняване после на находката, че коректно е поставена
патоанатомичната диагноза още от д-р Стойков. Моите адмирации към
колегата д-р Стойков, лично не го познавам колегата, за да бъда обвинен в
пристрастие. Съдейки по това, което съм прочел от него, наистина рядко
професионално и компетентно описание.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Нищо не сме променяли от хистологичното
описание от наша гледна точка, защото нямаме основание за това.
Въпрос на АДВ. Д.: Имайки предвид, че сте ги гледали оцветени, не сте
ли установили, че има бактериални колонии?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Имаме описание на хистологичните препарати
в нашия протокол, каквото е записано там, това съм видял. Всеки от нас може
да види каквото пожелае, аз съм видял това, това съм написал и затова съм си
положил подписа.
АДВ. Д.: По отношение на въпрос № 3. Тази изява на кашлица, в случая
е коментирана от Вас именно във варианта, че това е симптом, че започва
белодробен застой.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: На първия преглед на 21.09. то няма кашлица,
на 23.09. д-р Д. вече установява, че детето има кашлица и го праща на
педиатър.
Въпрос на АДВ. Д.: Ако тази кашлица към 23.09. не е била налична има
ли симптом, който да говори за белодробния застой към него момент, т.е. към
момента на приемането на детето в детско отделение, тъй като в момента
подсъдими са двете педиатърки?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Освен кашлица детето трябва да е имало и
учестено дишане. Дишането при постъпването е 28/мин., което не е учестено.
Посоченото везикуларно дишане двустранно 28/мин. е нормално дишане и не
говори за белодробен оток.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Везикуларно означава нормално дишане. Не е
имало хрипова находка. При отока на белия дроб се чуват влажни хрипове.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Детето е постъпило в отделението без
тахипнея. Това е по отношение История на заболяването, същото пише и при
прегледа на д-р Ч.. Тя го преглежда и го изпраща в Детско отделение.
Амбулаторния лист и направлението са от д-р Ч..
Въпрос на АДВ. Д.: От 19:30 часа до 21:00 часа считате ли, че е
нормално вливане на Хуман албумин и към този момент какво е било
състоянието на детето?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Количеството е двойно по-голямо спрямо това,
което трябва да се влее и по средата трябва да има Фурантрил, за да го
отбременим това дете и на края пак Фурантрил. За мен времето е кратко.
Вливането е започнало при нощната смЯ..
Въпрос на АДВ. Д.: Може ли да се направи часова диуреза на дете на 11
14
месеца, което е с нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Може да се направи часова диуреза, мери се
памперса. Може да се сложи и катертър и пак да се премери. Абсолютно
задължително е да се мери диуреза при дете с нефротичен синдром.
Въпрос на АДВ. Д.: В кой момент според Вас е настъпил белодробния
оток, от това, което е по документация, естествено?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: В история на заболяването беше вписано, че в
21:00 ч. приключва вливането на Хуман албумин без усложнение и по – късно
в 22:00 часа детето вече има влажни хрипове. По данни на майката, беше
записано, че още след първата банка от жълтата течност, като жълтата течност
е Хуман албумина детето е станало неспокойно и е започнало да диша по
учестено. Майката е алармирала, че след вливането на първата банка детето не
се чувства добре. Едната банка е 50 мл и втората банка е 50 мл. По
документацията, която на нас ни беше предоставена, диуреза нямаше.
Въпрос на АДВ. Д.: Кои са обективните данни, за да счетете че е
предозиран Хуман албумин?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Смятам си дозите и килограмите на детето.
Клиничните данни са: детето започва да диша тежко, учестява се дишането,
има диспнея, след това се появява цианоза, пъшкане през ноздрите.
Въпрос на АДВ. Д.: Знаете ли дали Албонорм 20% като продукт одобрен
от Изпълнителна агенция по лекарствата се прилага и за терапията срещу
мозъчен оток?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Ние тука нямаме първопричина мозъчен оток,
първопричината е нефротичен синдром. Мозъчният оток е вторичен, както и
белодробният оток и респираторният дистрес синдром, са последица от
нефротичния синдром. Не е стартирало с мозъчна симптоматика, а е
стартирало с нефротичен синдром. И белодробния проблем и мозъчния оток
са настъпили усложнения от нефротичния синдром.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Да не говорим, че детето е и с остра бъбречна
увреда. Неговият креатинин е 72. Трудно ми е да обясня колко висок е този
креатинин за едно дете, което в условията на нефротичен синдром се изпикава
белтъка. Креатининът също е белтък и той също трябва да е изпикан, да е под
нормата, а ние го виждаме над нормата, т.е. доста по – висок отколкото трябва
да бъде. Аз съм убедена, че детето е било и с олигурия. Не е имало добра
диуреза. Олигурията е намалено отделяне на урина като обем, което е видно
от завишените стойности на серумния креатинин.
Въпрос на АДВ. Д.: На въпрос 10 сте отговорили, че вече при изява вече
на белодробен оток, неповлияващ се от бавна инфузия с хуман албумин и
фурантрил, единствената възможност за подобряване състоянието на детето е
да се постави на апаратна вентилация и да се включи на диализа с
ултрафилтрация. В случая МБАЛ „Д-р Иван Слимински“ АД - С. работи със
специализираната болница в София, където разполагат с апаратна вентилация
и съответно диализа с ултрафилтрация. Въпросът ми е, ако детето в 22:00
часа, когато вече е получило видимо увреждане с този белодробен застой се
15
транспортира, именно да се постави на вентилация и диализа с
ултрафилтрация, което би му спасило живота, ако се транспортира към София
или Пловдив, детето би ли оцеляло?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Не мога да отговоря на този въпрос. Не знам
дали детето щеше да издържи да бъде транспортирано до София.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Не можем да се ангажираме с конкретна
прогноза.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: Детето е било с органна недостатъчност
към 22:00 часа и нетранспортантно. Детето може да бъде транспортирано,
само ако вече е поставено на апаратна вентилация, но с много висок риск за
транспортиране и задължително трябва да бъде придружавано от
анестезиолог. Апаратната вентилация или се случва на място или не се случва.
Това означава вие спирате да дишате, слагат ви тръбата и вие почвате да
дишате. Ако това се стане в рамките на 10 минути, вие умирате.
Транспортирането на детето е можело да стане преди да настъпи дихателната
недостатъчност.
Въпрос на АДВ. Д.: При регистрирана дихателна недостатъчност в 22:30
ч. и ако към него момент по сведение на бащата и майката детето се е
чувствало добре, може ли да се предположи преди 22:30 часа, че ще има
полиорганно увреждане. Нещо говорило ли е, че де факто рискът ще настъпи
в 22,30 часа?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: Може да се уточнят опознавайки
компликациите, усложненията на самото заболяване, Затова обичайно такива
пациенти се наблюдават през кратко време, по активно, особено през първите
дни, като се следят органи и функции като часова диореза, като чистота на
дишане, т.е. ние можем да подозираме, че то може да настъпи и се следи по -
активно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Към 17:00 часа те имат резултати от педиатър и
са имали тази категорична диагноза.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Те към 17:00 часа имат резултати, имат
диагнозата. Тази диагноза ги е мотивирала да назначат Хуман албумин, иначе
нямаше да го назначат, ако не са имали основание и дават предписание на
сестрата да го приложи. Приложението се случва в 19:30 часа.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Има показания кога се влиза Хуман албумин, не
е ултимативно – поставяш диагноза нефротичен синдром и вливаш Хуман
албумин. Идеята не е да се нормализира в кръвта нивото на албумина,
въпросът е да има показания за това. Тези деца ние ги гледаме как уринират,
какво е тяхното уриниране, ако диорезата им е добра, независимо, че имат
отоци, независимо, че имат ниски белтъци, ние не ги вливаме, именно защото
знаем, че с едно такова вливане ние можем да преминем в другата посока и да
ги обременим допълнително. Първо известно време ги наблюдаваме.
Единствено, ако ми дойде от вратата с някаква генерализирана оточност,
майката съобщава, че не е пикало от един ден, тогава бих си позволила от
вратата като получа изследванията да го направя. Хуман албумин няма
16
значение дали е влян в 5:00 часа или в 7:00 часа. Има значение какво
количество е влято и как е влято, с какво темпо.
Въпрос на АДВ. Д.: Ако счетем, че кашлицата като белег не съществува
при приемането, в случая белодробния оток се явява в 22:00 часа, тогава е
регистриран. Свидетелите казват, че детето е било жизнено, бащата сподели,
че преди да тръгне за работа към 22:30 – 23:00 часа, детето дори се е
усмихвало и искало да слиза при него. Т.е. в 21:00 часа е прекратена вливката
на Албонорм. От 21:00 часа до 22:30 часа, когато е регистрирано, при
вливането на високата доза за час и половина не е ли много, да развие този
белодробен оток, при положение че детето е едва на 11 месеца и е 11
килограма? Не може ли да се каже, че е някакво стечение на обстоятелствата
от медицинска гледна точка?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Нищо езотерично не се е случило. Влошаването
стартира след приложението на Хуман албумина. Преди това водещ е
оточният синдром, който е наблюдаван видимо външно. Няма описани
категорични признаци на начеващ или развил се белодробен оток, такъв е
описан чак в 22:30 часа в проследяването. Още едно доказателство, че
състоянието рязко се е влошило след приложеното, т.е. от външния системен
оток минаваме вече към прояви на тежък остър белодробен оток, който е
провокиран от приложението. Няма друга основателна и логична причина.
Ако не беше приложен Хуман албуминът изобщо, не в коректната доза,
не над нормата, какво очакваме тогава, нека да кажат педиатрите. Тогава да
обсъждаме темпа на влошаване при неприлагане на лечение изобщо.
Документите сочат час на прилагане, темп на прилагане, доза на прилагане,
отчетено влошено състояние. Правото на лекаря е индивидуално - на базата на
осъзнатата си отговорност да взема решения и да ги следва по един логичен
начин.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: Белодробният оток е нещо, което има две
фази. Едната фаза е интерстициум. В тази фаза интерстициум той обичайно не
е много наблюдателен от майката или от лекаря, защото протича само с по
учестено дишане, няма хрипове. Когато течността навлезе в алвеолата, тогава
започват да се чуват тези хрипове. Продължителността на двете фази колкото
и да ни се иска, не е точно фиксирана. Алвеоларен е втората фаза - който вече
се чува и има изявена дихателна недостатъчност. Колко продължава тази фаза,
която е интерстициален белодробен оток няма фиксирано времетраене, защото
зависи колко е обременен пациентът, колко са пропускливи капилярите, колко
е налягането в белодробната артерия, което е изключително важно да се следи.
Трябва да се следи артериалното налягане, обемно натоварване, налягането в
белодробна артерия. Един пациент може никога да не мине към алвеоларен,
ако ние се усетим, ако направим диуретик, ако поставим този пациент веднага
на кислород, той може да бъде изведен още на фаза интерстициален. При друг
пациент това може да стане и за половин час. Но времето един час или час и
половина не смятам, че е кратко особено, ако стъпим на това, че детето не е
имало никакви предходни симптоми и белодробният оток тепърва започва да
17
се развива. Искам да кажа че е кратко, особено ако тепърва започва да се
развива. Не че е дълго, дори мисля, че е кратко. Фурантрилът е приложен
повторно в 22:30 часа.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Преди Хуман албумина да се приложи
Фурантрил даже е опасно, защото ще доведе до тромбоза на такъв пациент.
Този пациент е концентриран, течността е извън съдовете, Фурантрил още
повече ще концентрира и ще направи тромбоза. Не е индициран да се прави.
Въпрос на АДВ. Д.: Ако не беше поставен Албонорм как щеше да се
развие този идеопатичен нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Трудно е да се каже. В един момент те сами
започват да пикаят от кортизона, който се прави и се изпикават отоците.
Такава рязка дихателна недостатъчност, белодробен оток, по принцип не се
наблюдава в практиката. В практиката такова нещо не сме виждали и не съм
чела такова нещо да се случи, така рязко да се получи белодробен оток от
нефротичния синдром. В 07:00 часа пациентът да е окей и в 10:00 часа да е с
белодробен оток. Лично аз свързвам приложението на Албонорм с този рязък
белодробен оток.
Въпрос на АДВ. Д.: Какви медицински действия е трябвало да извърши
моята подзащитна д-р Р., която започва работа в 19:00 часа, за да се избегне
леталния изход?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Истината е, че това дете трябваше да се преведе
там, където се лекуват децата с нефротичен синдром, в момента, когато
диагнозата е поставена. Хуман албумин сам по себе си не е грешка да бъде
влят. Просто бързината на вливане при такова дете, което има и бъбрена
недостатъчност, защото креатинина е висок и е толкова оточно, рискът е да
направи белодробен оток. Няма грешка в терапията. Предписаната доза е
доста по-висока. Нас нефролозите изключително много ни е страх от Хуман
албумин, затова влизаме ниските дози 1 грам на 1 кг. и се прави за 4 – 6 часа,
по средата малко Фурантрил да подпомогне това, което е дръпнал, накрая
отново Фурантрил.
Въпрос на ПОДС. Р.: Запознати сте с изследванията на детето. Смятате
ли, че сме имали основания при тези изследвания - 17,6 албумин, 38,5 общ
белтък, да влеем Хуман Албумин. Още повече от ехографското изследване на
коремни органи има данни за свободна подвижна течност. Запозната ли сте с
учебника на доц. Близнакова от Варна по нефрология, в който посочената доза
е 2 грама на килограм?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Не оспорвам приложението на Хуман албумин
при тези изследвания. Този учебник, който цитирате Вие не е нещо, което е
задължително да го спазваме. Ние спазваме световните гайдлайни.
Въпрос на АДВ. Д.: Има ли стандарт по детска нефрология приет в
РБългария?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Стандартът по детска нефрология всеки
момент ще бъде публикуван. Стандартът по детска нефрология се отнася до
съвсем различни неща: колко лекари трябва да лекуват тези деца; колко
18
медицински сестри; на кое ниво; какво значи първо ниво, какво значи второ
ниво, какво значи трето ниво на компетентност, по отношение на детската
нефрология, но там няма дози на лекарства и няма дози на Хуман албумин при
протичане на нефротичен синдром.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ проф. д-р С.: Това, което е за стандарта на лечение –
какви лекарства да се ползват, в какви дози, се казва не стандарт, а се нарича
фармако-терапевтично ръководство и по принцип се подготвя от конкретната
профилна специалност по искане на Министерството на здравеопазването.
Няма такова ръководство.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Ако позволите, да допълня само отговора на
въпроса за д-р Р.. Ако приемем, че д-р Р. влиза в 19:00 часа на смЯ.. Те
предават ли си смените? Колежката й предала ли е че има пациентка с
нефротичен синдром, на която вече е назначен Хуман албумин? Обсъдили ли
са дозата и намерението, защото се казва, че е рисково така или иначе
приложението и трябва да е контролирано и под надзор. Това съгласувано ли с
д-р Р., тя в течение ли е и осъществила ли е контрол и надзор по вливането,
или на сляпо си е поела смЯ.та без да е наясно какво се случва в отделението,
че сестрата влиза, закача банката. Тя в течение ли е? Тя е със специалност. Тя е
супервайзърът в момента. Това момиче специализира, дай и него да го
затрием. Питам къде е супервайзърът в цялата история? С съгласието на д-р Р.
ли се случва тази история?
Въпрос на АДВ. К.: Моята доверителка д-р Л. приема пострадалото дете
и назначава съответната терапия като се базира на водещата диагноза към
момента: неизяснена, неуточнена алергия. До приключване на смЯ.та й,
допуснала ли е някаква небрежност, за да й се вменява вина?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Вината съда ще каже. Ще коригирам въпроса.
Д-р Л. не започва с терапия, тя започва с назначаване на изследвания и всичко
това е правилно. Вярно е поставила диагнозата и стигаме до Хуман албумина
и физиологичния разтвор. Там е проблемът. Иначе всичко нормално е
свършено както си е по правилата.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Единствено физиологичният разтвор не е
трябвало да се влива, защото допълнително е засилил оточноста на детето,
детето е обременено.
Въпрос на СЪДА: Не е ли налице противоречие в отговора Ви на
въпрос 3 – в първото изречение на отговора е записано, че „състоянието на
пострадалата е налагало спешно насочване към болнично заведение, поради
изявата на генеализирана оточност на 21.09…“, описана и в документацията
от прегледа при д-р Д. и въпреки че тя не е насочила детето към болнично
лечение, в последното изречение от отговора е посочено, че решението на
дерматолога д-р Д. да насочи детето към педиатър, е било правилно?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Детето влиза в контакт с личния лекар.
Съгласно протокола по здравноосигурените лица с личен лекар, личния лекар
играе ролята на диспечер. Водят го при личния лекар, той установява нещо и
чрез издаване на направление насочва към един или друг специалист. Личният
19
лекар, ако е установил оточния синдром още в началото, би следвало още той
да го насочи към педиатър, а той е преценил, че трябва да го насочи към
дерматолог. Водещ за него се е оказал уртикарният обрив на фона на оток.
Както д-р М. каза, трудно разпознаваеми са тези неща в началото. Личният
лекар е преценил, че трябва да го насочи към дерматолог, защото водещ за
него е бил уртикарния обрив. Това е изиграло несъмнено роля. Вероятно, ако
беше насочил детето директно към педиатър още на 21.09., може би по-рано
детето е щяло да постъпи в болница. Когато педиатърът се е сблъскал с
детето, веднага го е насочил към болницата. Т.е. компетентността на
педиатъра е била малко отклонена временно, но това е преценка на личния
лекар. Дерматологът правилно се е отнесъл. Прецедил е, че състоянието не е
за него. Изписал е каквото трябва. Ние сме посочили, че изписаното от
дерматолога няма никакво отношение нито влошаване, нито подобряване на
състоянието. Това е било решението – през педиатър детето да отиде до
болница.
Въпрос на СЪДА: Имало ли е детето в момента дерматологични
проблеми, за да го изпрати личният лекар при дерматолог?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Д.: По документацията наличната и от издадения
амбулаторен лист от личния лекар, детето е било с изявен обрив, така
наречената копривна треска. Една остра уртикария може да протече в
контекста, както с тези въпросни уртики, така и с отоци по устни и клепачи,
което също е описано и колежката в последствие си назначава терапията с
Ериус, който е антихистамин. Това е лечението и е правилно. При повторния
преглед тя си насочва детето към педиатър за допълнително доуточняване на
състоянието му.
Въпрос на СЪДА: – Можела ли е д-р Ч. да постави диагнозата
нефротичен синдром? Разпознаваем ли е бил към момента на прегледда този
нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Педиатърът е назначил изследвания, вижда, че
има нисък общ белтък, албумин, така че като педиатър виждайки тези
изследвания да постави правилна диагноза нефротичен синдром. Защо го
изпраща в детско отделение с диагноза алергия за мен не е ясно.
Въпрос на СЪДА: Лекарите в детското отделение адекватно и бързо ли
са поставили диагнозата нефротичен синдром?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Изпращащата диагноза е алергия, но на листа
от приемането на детето в детско отделение диагнозата е нефротичен
синдром, значи те са се ориентирали още при постъпването на детето към
правилната диагноза.
Въпрос на СЪДА: Този Урбазон, който е поставен - 3 х 11 мг венозно,
той за какво е поставен?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Той е поставен точно за лечение на
нефротичния синдром. Урбазон и Кортизон е едно и също.
Въпрос на СЪДА – Можело ли е детето да бъде изпратено за
хоспитализация още от д-р Д., имало ли е такава възможност?
20
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р М.: Да, вижда дете с отоци, насочва се към
болница. Или поне да пусне изследвания.
Въпрос на СЪДА: – На поставения въпрос 12 - да се изясни има ли
нарушение на определение правила и норми /на законови и подзаконови
актове/, отнасящи се до диагностиката и лечението, в какво се състоят те и кой
конкретно ги е нарушил, защо не е даден отговор кой конкретно ги е
нарушил?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: На нас не ни е известно по вътрешния
правилник на тази болницата, как се уреждат консултациите, кой вика
консултантите, защото болницата заплаща на консултантите. Някой път
ръководителите на болниците го правят на въпрос, че колегите правят разходи,
като викат безпричинно консултанти. Имал съм случаи пак с педиатрични
инциденти, само че в други болници, колеги свидетелстват, че това се случва.
Това беше преди време, с едни разпореждания, той не смее да издаде писмена
заповед, не му стиска, обаче не му пречи да ги притиска колегите да се
ограничават да назначават скъпи изследвания, не знам какво да не правят,
това да не правят. Имали сме случаи когато са пропуснати тежки черепно-
мозъчни травми, именно заради този идиотски алгоритъм, да не правим
разходи примерно за скенер. След това като стане белята и като тръгнат да
съдят болницата, отива другата крайност – всичко, което хвърчи да мине през
скенер първо. Тука нещата опират до организацията на работа в конкретната
болница и не можем тези хора да ги виним. Ние посочваме какъв е правилния
алгоритъм, а той дали е изпълним в тази болница изобщо, чисто
административно, зависи от вътрешен правилник, устройствен правилник,
това трябва да се отчита. Ние като експерти независимо посочваме как би
следвало да се постъпва. А кой как си организира нещата в отделните болници
ние не можем да знаем и не можем да съдим за това нещо.
Въпрос на СЪДА: В отговора на въпрос 7 сте посочили, че забавянето с
около три дни на хоспитализацията е довело до влошаване на заболяването и
има отношение за настъпилия неблагоприятен изход?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ д-р Е.: Естествено, то е такъв процес, прогресивно се
развива и като не се вземат веднага мерки да се спре, се развива и колкото по-
зле става, толкова по-зле. Накрая се стига до Хуман албумините,
Фурантрилите и т.н.
ВЕЩИТЕ ЛИЦА: Не претендираме пътни разноски за явяването си.
ПРОКУРОРОРЪТ: Нямам повече въпроси към вещите лица.
АДВ. М.: Нямаме въпроси към вещите лица.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Нямам въпроси към вещите лица.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Нямам въпроси към вещите лица.
АДВ. К.: Нямам въпроси към вещите лица.
АДВ. Д.: Нямам повече въпроси към вещите лица.
ПОДС. Л.: Нямам въпроси към вещите лица.
ПОДС. Р.: Нямам въпроси към вещите лица.
21
Съдът
О П Р Е Д ЕЛ И:
ПРИЕМА и ПРИОБЩАВА към доказателствения материал по делото
заключението на изготвената на досъдебното производство
съдебномедицинска експертиза по писмени данни от вещите лица проф. д-р
М. И. С., д-р П. П. М., д-р Р. С. Д., д-р Х. Д. Е. и д-р Д. Х. М..
На вещите лица проф. д-р М. И. С., д-р П. П. М., д-р Р. С. Д., д-р Х. Д. Е.
и д-р Д. Х. М. за явяването в днешното съдебно заседание за изслушване на
заключението, от бюджетните средства на съда ДА СЕ ИЗПЛАТЯТ по 150 (сто
и петдесет) лева възнаграждение и по 20 (двадесет) лева дневни разноски на
всеки от тях. /изд. РКО/.
СТРАНИТЕ: Не се противопоставяме вещите лица да бъдат освободени
от залата.
Със съгласието на страните съдът ОСВОБОДИ вещите лица от залата.
Съдът ПОКАНИ подсъдимата Б. Л. да даде обяснения.
ПОДС. Л.: Не желая да дам обяснения на този етап.
Съдът ПОКАНИ подсъдимата Р. Р. да даде обяснения.
ПОДС. Р.: Не желая да дам обяснения в момента.
ПРОКУРОРЪТ: Представям и моля да приемате като доказателство по
делото Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р
Иван Селимински – С.“ АД гр. С. от 01.06.2020 г. утвърден от изпълнителния
Директор на болницата, който е действал към момента на деянието, предмет
на обвинението, тъй като същият не се намира в кориците на делото.
Представям го, като заявявам от сега, че по реда на чл.287 от НПК ще направя
изменение на обвинението по отношение на подсъдимите д-р Л. и д-р Р..
Моля, първо да чуя доказателствените искания на защита и тогава ще преценя
на кой етап ще направя това изменение.
АДВ. М.: Нямам искания. Да се приеме представения правилник.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Присъединявам се към становището на
адв. М..
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Присъединявам се към становището на
адв. М..
АДВ. Д.: Да се приеме представеното доказателство и да ни се издаде
незаверен препис от него.
По отношение на изслушаната в днешно съдебно заседание комплексна
съдебномедицинска експертиза считам, че същата е компрометирана. На
първо място считам, че се наблюдават недостатъци, които се отразяват в
нейната обоснованост, компетентност и изчерпателност. Няма медицинска
експертиза, която да е в основата само и единствено на мнението на конкретни
експерти. Липсва абсолютно научна обосновка, посочена специализирана
22
медицинска литература, фармацевтични справки, както и цялостен прочит на
доказателствата, които са към момента на изготвяне на съдебно медицинската
експертиза. Съдебно-медицинската експертиза е изготвена преди
Изпълнителната агенция по лекарства да даде становището си досежно
използвания Албунорм 20. В тази комплексна медицинска експертиза никъде
не чух диференциална диагноза. Няма експерт, който да не цитира правна
литература, на какво основана своето виждане, конкретно по отношение на
приетия апарат Албунорм за цитираната норма. Категорично считаме, че тази
норма е недостатъчна, като се обосноваваме, че в справката, която е издала
Агенцията по лекарствата е видно, че съществува формула, по която се
изчислява дозата, когато се прилага Албунорм по отношение на деца. От друга
страна именно в Изпълнителната агенцията по лекарства е цитирано, че
лекарствата съдържащи човешкия албумин са приети по смисъла на чл.30 от
Закона за лекарствата в хуманата медицина. Член 30 казва, че тези препарати
се прилагат на база не изследвания, а на база дългата употреба, а именно 50
години се наблюдава и се използва човешкия албумин в необходимите
съответно дози, като е описано подробно. От друга страна, именно в
Изпълнителната агенция по лекарствата в справочника, освен формата е
записано и по какъв начин и как се прави вливането, като е указано, че това е
изключително и само в компетентността на лекуващия лекар. Не случайно са
записали, че от 2019 г. до 2024 г., всеки лекар между другото е задължен по
Закона за лекарствата в хуманата медицина, когато има странично действие,
установено или съответно се наблюдава действие при свръх дозиран, та
мисълта ми е, че в Изпълнителната агенция по лекарствата цитират, че за 5
години имат само 3 случая на странични действия на употребата на човешкия
албумин и за тези три случая в нито един от тях няма предозиране на дозата.
По отношение на деференциалната диагноза, никъде, абсолютно нито един от
петте специалисти в настоящото производство, никъде не чух абсолютно
съмнение, а напротив беше абсолютна категоричност, че това е именно
причината за настъпването на леталния за съжаление изход на детенцето. В
този смисъл правя искане. Напоследък ВКС говори за нови експертизи, нищо,
че в НПК не е указано и няма такава експертиза, съдът ще обоснове, по
отношение именно заради необосноваността, а също така и за доказателства,
които са постъпили след изготвянето на експертизата, как ще кръсти
експертизата, дали ще бъде допълнителна или повторна. Считам, че по
отношение на задачите и по отношение, че се касае за дете в много ниска
възраст и по отношение на това, че с правото си на защита са налице две
лекарки, ще помоля настоящия съдебен състав да допусне една разширена
повторна, съдебна нова медицинска експертиза, която да бъде извършена от
хабилитирани лица, която да отговори на допълнителни въпроси, които са
възникнали след отговора на тези, тъй като вещите лица не са ползвали изцяло
доказателствените средства, събрани към момента. Считам, че две вещи лица,
хабилитирани от Специализираната болница по педиатрия и нефрология, а
именно д-р Иван Митев от София и проф. Периновска педиатър пулмолог,
23
която по някакъв начин е свързана с този случай, касаещ предишни
заболявания на детето, а именно тези 49 броя амбулаторни листи. Държим за
вещо лице, което да бъде посочено от Медицински университет София, а
именно от фармакологичен факултет, специалист магистър фармацевт.
Четвъртото вещо лице да бъде специалист по медицинска генетика, като
считаме, че е налично генетично увреждане на детето, което към момента не е
било с изразени генетични данни по отношение на заболяването.
Специалистът генетик да бъде посочен от Експертния център по
муковисцидоза в гр. Варна с ръководител проф. Г.ева. Искаме и един
специалист по трансфузионна хематология от Националния център по
трансфузионна хематология гр. София, като тази комплексна съдебно
медицинска експертиза да отговори освен на поставените въпроси на
изслушаната в днешно съдебно заседание експертиза, да отговори и на
допълнителни въпроси, а именно:
Дали се касае за класически нефротичен синдром или за остър
респираторен синдром, съчетан с бъбречно увреждане и съответно какви са
диагностичните процедури и лечение? Има ли данни за муковисцидоза? Има
ли разработен протокол и нормативни изисквания за адекватна реакция при
проявата съответно на идеопатичен нефротичен синдром или дистрес
синдром, съчетан с бъбречно увреждане? Кой е моментът на възникване на
опасността за живота на пострадалото дете? Каква е дозата за вливане на
Албунорм 20, както и времето за вливане? Като следващ подвъпрос към този
въпрос - има ли обективни данни, че е налице предозиране на вливането на
Албунорм 20 и съответно физиологичен разтвор? Кои медицински действия е
трябвало да извърши д-р Р. в 19:00 часа, за да се избегне леталния изход? Кое
точно е извършила д-р Р. неправилно, неадекватно и несвоевременно и
съответно причината за смъртта на детето, момента на възникване на
опасността за живота му и дължимите от д-р Р. действия и съответно каква е
връзката между реализираните от нея медицински действия и резултата като
леталния изход на пациента?
Искаме абсолютно всички доказателства до сега и от досъдебното
производство да бъдат предоставени, ако допуснете исканата от хабилитирани
лица експертиза, която да бъде научно обоснована, а не на базата на
практиката на изслушаните в днешното съдебно заседание вещи лица, тъй
като абсолютно нито един стандарт не ни цитираха, цитираха ни нещо, което
ще бъде прието или нещо, което е в Щатите и т.н.
Правя второ искане, да се изиска от Центъра за оценка на риска по
хранителната верига, който Център е към Министерство на земеделието и
храните, дали към датата на деянието, а именно през 2020 г., има четирите
вида нотификация, а именно: Налична ли е предупредителна нотификация,
съобщение за сериозен риск по отношение на супата, която е приложена в
настоящото производство, която детето е приело, непосредствено преди
увредата. Има ли нотификация за недопускан внос по отношение на
приложената супа, която касае пратки с храни, фуражи, суровини и на които е
24
отказано влизането в общността, поради риск за човешкото здраве.
Следващата нотификация, която искам да се провери е по отношение за
проследяване дали се изисква бърза реакция. Последната четвърта
нотификация е за насочване на вниманието: Дали представлява интерес на
контролните органи и информация, а именно този Център за оценка на риска,
на основание на регламент на Европейската общност № 178/2002 г. на
Парламента на Съвета от 28-ми. Също така се базира и по отношение на
регламент № 16/2011 г. на Комисията от 10.01.2011 г. по отношение
установяване на мерки за прилагане на системата на бързо предупреждение за
храни и фуражи. Правя това искане, тъй като към този момент правим
всякакви други доказателствени искания, но никой не обръща внимание на
тази супа и не е изяснено нейното съдържание как се е отразило върху
пострадалото дете.
АДВ. К.: Нямам доказателствени искания. Присъединявам се към
изявлението на колежката адв. Д..
ПРОКУРОРЪТ: Намирам, че не са налице основанията на чл.153 от
НПК за назначаване на допълнителна или повторна експертиза. Изготвеното
от вещите лице експертно заключение е достатъчно пълно и ясно, обосновано
и намирам, че не възниква съмнение за неговата правилност. В днешно
съдебно заседание на вещите лица бяха поставени допълнителни въпроси,
поясняващи отговорите, дадени от тях, съдържащи се в заключението, те
отговориха компетентно, обстойно. Няма никакви основания обективно да се
съмняваме в тяхната компетентност, безпристрастност и обективност при
отговорите на поставените въпроси. Обстоятелството, че защитата не е
удовлетворена от отговорите на въпросите, не е основание за назначаване на
повторна експертиза, още повече, че не чух убедителни аргументи, с което
това се прави. Въпросите, поставени от адв. Д. бяха некоректно формулирани
и не може да бъдат в основаната на експертно заключение. Всички вещи лица
са специалисти в своята област, притежават специални знания в областта на
медицината, именно за това в хода на ДП същите са назначени, като вещи лица
и са отговорили както казах обстойно, обосновано на поставените въпроси.
Относно искането за изискването на информация от Министерство на
земеделието, също намирам, че то е неоснователно. Изясняването на
въпросите, свързани с продукта, за който са налице данни, че е консумирало
детето 3-4 дни преди настъпване на леталния изход, нямат отношение към
предмета на разследване по делото. Не знам как Ви е дошло на ума да
свържете прием на супа с летален изход. Считам, че направените искания от
адв. Д. са неоснователни и моля да ги оставите без уважение.
АДВ. М.: Изцяло поддържам становището на прокурора. Считам, че
исканията на адв. Д. са неоснователни. В днешното съдебно заседание вещите
лица бяха убедителни, всестранно обясниха за какво става въпрос. Вещите
лица отговориха на всички въпроси зададени от страните пълно, ясно. В този
смисъл моля, да не уважавате искането на колегата Д..
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Присъединявам се към казаното от адв.
25
М..
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Присъединявам се към казаното от адв.
М..
АДВ. Д.: Допълвам, като в настоящото производство тази експертиза е
изготвена само върху част от събраните доказателствени средства и
доказателствени материали, най-малкото в досъдебното производство преди
разпита на свидетели, преди допълнителните приложения по отношение на
приложеното лечение, по отношение на издадените от Изпълнителната
агенция въпроси, касаят заключението, преди да бъдат обсъдени от вещите
лица, именно събраните след този етап от изготвената експертиза. Аз вече
изложих поотношение на това, че няма експертиза, която да не се основа на
науката. Да, те имат специални знания като лекари, но никъде не е приложено,
защо те считат, че тяхната експертиза, досежно дадените отговори се корелира
със специалните знания на научните трудове, които към момента дали е било
стандарт, дали е било приложение по отношение на водещи учени, статии,
никъде в днешното заседание в тяхната експертиза не е коментирано.
Представям болничен лист, относно отсъствието на д-р Р. в съдебно
заседание на 21.07.2025 г.
ПОДС. Л.: Поддържам становището на защитника си.
ПОДС. Р.: Поддържам становището на защитника си.
Съдът се ОТТЕГЛИ на тайно съвещание.
След съвещание, съдът счете, че следва да приобщи към
доказателствения мателиал по делото представения Правилник за устройство,
дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван Селимински – С.“ АД гр. С.
от 01.06.2020 г., актуален към инкриминиранат дата, както и представения
болничния лист, сочещ за уважителните причини за неявяване на д-р Р. в с.з.
21.07.2025г. На адв. Д., по повод направеното искане, следва да се издаде
незаверено копие от Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на
МБАЛ „Д-р Иван Селимински – С.“ АД - гр. С. от 01.06.2020 г.
Направените от адв. Д. доказателствени искания за назначаване на нова
съдебномедицинската експертиза с посочени въпроси и вещи лица, както и за
изискване на посочената информация от Центъра за оценка на риска по
хранителната верига към Министерство на земеделието и храните, са
неоснователни. Не са налице основанията на чл.153 от НПК за назначаване на
допълнителна или на повторна експертизи - изготвеното от вещите лице
експертно заключение е достатъчно пълно и ясно, то е обосновано и не
възниква съмнение за неговата правилност. И искането за информация
относно консумираната от детето Радослава Т.а супа няколко дни преди да
почине е неостнователно, тъй като тази информация е неотносима към
предмета на делото.
Предвид изложеното, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
26
ПРИЕМА и ПРИЛАГА към доказателствения материал по делото
Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван
Селимински – С.“ АД - гр. С. от 01.06.2020 г. и болничен лист №
Е20250606006 за временна неработоспособност.
На адв. Д. по повод направеното искане, ДА СЕ ИЗДАДЕ незаверено
копие от Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р
Иван Селимински – С.“ АД - гр. С. от 01.06.2020 г.
ОТХВЪРЛЯ като неоснователни исканията на адв. Д. за назначаване на
нова съдебномедицинската експертиза и за изискване на Информация от
Центъра за оценка на риска по хранителната верига към Министерство на
земеделието и храните, за консумиран от пострадалото дете хранителен
продукт.
ПРОКУРОРЪТ: Към настоящия момент нямам други доказателствени
искания.
АДВ. М.: Нямам доказателствени искания.
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Поддържам становището на адв. М..
ЧАСТНИЯТ ОБВИНИТЕЛ Т.: Поддържам становището на адв. М..
АДВ. Д.: Към настоящия момент нямам други доказателствени искания.
АДВ. К.: Към настоящия момент нямам искания.
ПРОКУРОРЪТ: Моля на основание чл.287, ал.1 от НПК да допуснете
изменение на обвинението по отношение на двете подсъдими свързано с
конкретизиране на нарушените правни норми от Правилника, представен в
днешно съдебно заседание - Правилник за устройството, дейността и
вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван Селимински - С.“ АД гр. С. от 01.06.2020
г..
Ще поясня обвинението във връзка с нарушението на правилата от
Правилника, а именно: раздел V, чл.25, ал.6, абзац 7 от Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“
от 01.06.2020 г., който гласи: „При обективна невъзможност за
осъществяване на необходимия обем на дейности от МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно заведение с ниво на
компетентност, съответстващо на състоянието на пациента, и
необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на изискванията
за Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните
заведения“, като обвинението на подсъдимата Б. П. Л. придобива следния
вид:
На 23/24.09.2020 г. в гр. С., в качеството си на специализант в Детско
отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ - С., дежурен лекар от 07:30 часа
до 19:30 часа на 23.09.2020 г., при независимо съпричиняване с д-р Р. М. Р. -
специалист „педиатър“ в Детско отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“
АД - С., дежурен лекар от 19:30 часа на 23.09.2020 г. до 07:30 часа на
27
24.09.2020 г., е причинила смъртта на Радослава А.ова Т.а, на 1 година и 11
месеца, от гр. С., починала на 24.09.2020 г., поради немарливо изпълнение на
правно-регламентирана дейност, представляваща източник на повишена
опасност — лекарска професия, като не е преценила необходимостта от
осъществяване на диагностични процедури и лечение в структура от трето
ниво на компетентност, което се изисква по клинична пътека № 85.2
Диагностика и лечение на гломерулонефрити - остри и хронични, първични и
вторични при системни заболявания - новооткрити при лица под 18 години,
не е насочила детето своевременно към структура от трето ниво, не е заявила
и провела консултация с лекар-специалист по детска нефрология, а е излязла
извън рамките на собствената си професионална компетентност, като провела
(назначила) неправилно лечение на Радослава А.ова Т.а, на 1 година и 11
месеца, с вливане на физиологичен разтвор в комбинация с прилагането на
високи дози от лекарствения препарат „Албунорм“ 20%, което е довело до
засилване обемното обременяване и изява на белодробен оток, последван от
мозъчен оток, с което е нарушила нормите на т.2.1.1.1. от пункт IV,
подраздел Б, вр. т.2.1.2.3. и т.2.1.6. от подраздел А на Наредба № 7 от
03.11.2016 г. на министъра на здравеопазването за утвърждаване на
медицински стандарт „Педиатрия“, изискващи от лекаря от структура от
второ ниво на компетентност да извършва преценка необходимостта от
осъществяване на диагностични процедури и лечение в структура от трето
ниво на компетентност и в случаите на заболяване, изискващо специфично
лечение, да насочва незабавно за лечение към структура от трето ниво на
компетентност, раздел V, чл.25 ал.6 абзац 7 от Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД – гр. С. от 01.06.2020 г. - „При обективна невъзможност
за осъществяване на необходимия обем на дейности от МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно заведение с ниво на
компетентност, съответстващо на състоянието на пациента, и
необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на изискванията
за Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните
заведения“, Раздел VI, т.9 от длъжностната си характеристика, като не
провела необходимата консултация с лекар-специалист по детска
нефрология и чл.10, т.10.1. и т.10.2. от Общите правила за добра
медицинска практика на лекарите в Република България на БЛС,
утвърдени от Министерство на здравеопазването със Заповед № РД-28-
256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването - „В практиката си
лекарят трябва да: т.10.1. преценява и не излиза извън рамките на
собствената си професионална компетентност и при необходимост да
търси второ мнение; т.10.2. компетентно да диагностицира, провежда и
насочва за лечение“ - престъпление по чл.123, ал.1, предл.2 от НК.
И за д-р Р. измененито също е само в частта относно Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“
от 01.06.2020 г. - раздел V, чл.25, ал.6, абзац 7, който гласи: „При обективна
28
невъзможност за осъществяване на необходимия обем на дейности от
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно
заведение с ниво на компетентност, съответстващо на състоянието на
пациента, и необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на
изискванията за Транспортиране на пациент със спешно състояние между
лечебните заведения“, като обвинението на подсъдимата Р. М. Р. придобива
следния вид:
На 23/24.09.2020 г. в гр.С., в качеството си на специалист „педиатър“ в
Детско отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ - С., по време на
дежурство от 19:30 часа на 23.09.2020 г. до 07:30 часа на 24.09.2020 г., при
независимо съпричиняване с д-р Б. П. Л. - специализант в Детско отделение на
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД - С., дежурен лекар от 07:30 часа до 19:30
часа на 23.09.2020 г., е причинила смъртта на Радослава А.ова Т.а, на 1 година
и 11 месеца, от гр. С., починала на 24.09.2020 г., поради немарливо
изпълнение на правно-регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност - лекарска професия, като не е преценила необходимостта
от осъществяване на диагностични процедури и лечение в структура от трето
ниво на компетентност, което се изисква по клинична пътека № 85.2
Диагностика и лечение на гломерулонефрити - остри и хронични, първични и
вторични при системни заболявания - новооткрити при лица под 18 години,
не е насочила детето своевременно към структура от трето ниво и не е заявила
консултация с лекар-специалист по детска нефрология, а е излязла извън
рамките на собствената си професионална компетентност, като потвърдила и
провела неправилно назначеното от д-р Л. лечение на Радослава А.ова Т.а, на 1
година и 11 месеца, с вливане на физиологичен разтвор в комбинация с
прилагането на високи дози от лекарствения препарат „Албунорм“ 20%, което
е довело до засилване обемното обременяване и изява на белодробен оток,
последван от мозъчен оток, с което е нарушила нормите на т.2.1.1.1. от пункт
IV, подраздел Б, вр. т.2.1.2.3. и т.2.1.6. от подраздел А на Наредба № 7 от
03.11.2016 г. на министъра на здравеопазването за утвърждаване на
медицински стандарт „Педиатрия“, изискващи от лекаря от структура от
второ ниво на компетентност да извършва преценка необходимостта от
осъществяване на диагностични процедури и лечение в структура от трето
ниво на компетентност и в случаите на заболяване, изискващо специфично
лечение, да насочва незабавно за лечение към структура от трето ниво на
компетентност, раздел V, чл.25 ал.6 абзац 7 от Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД – гр. С. от 01.06.2020 г. - „При обективна невъзможност
за осъществяване на необходимия обем на дейности от МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно заведение с ниво на
компетентност, съответстващо на състоянието на пациента, и
необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на изискванията
за Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните
заведения“, Раздел VII, т.16 от длъжностната си характеристика, като не
29
заявила необходимата консултация с лекар-специалист по детска
нефрология и чл.10, т.10.1. и т.10.2. от Общите правила за добра
медицинска практика на лекарите в Република България на БЛС,
утвърдени от Министерство на здравеопазването със Заповед № РД-28-
256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването - „В практиката си
лекарят трябва да: т.10.1. преценява и не излиза извън рамките на
собствената си професионална компетентност и при необходимост да
търси второ мнение; т.10.2. компетентно да диагностицира, провежда и
насочва за лечение“ - престъпление по чл.123, ал.1, предл.2 от НК.
Съдът след съвещание прецени, че следва да допусне изменение на
обвиненията на двете подсъдими в посочения от прокурора вид, предвид
действащия към инкриминираната дата Правилник за устройството, дейността
и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД – гр. С. от 01.06.2020
г., поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДОПУСКА изменение на обвинението на подс. д-р Б. П. Л., като същото
да се счита предявено за това, че на 23/24.09.2020 г. в гр. С., в качеството си на
специализант в Детско отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ - С.,
дежурен лекар от 07:30 часа до 19:30 часа на 23.09.2020 г., при независимо
съпричиняване с д-р Р. М. Р. - специалист „педиатър“ в Детско отделение на
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД - С., дежурен лекар от 19:30 часа на
23.09.2020 г. до 07:30 часа на 24.09.2020 г., е причинила смъртта на Радослава
А.ова Т.а, на 1 година и 11 месеца, от гр. С., починала на 24.09.2020 г., поради
немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност — лекарска професия, като не е преценила
необходимостта от осъществяване на диагностични процедури и лечение в
структура от трето ниво на компетентност, което се изисква по клинична
пътека № 85.2 Диагностика и лечение на гломерулонефрити - остри и
хронични, първични и вторични при системни заболявания - новооткрити при
лица под 18 години, не е насочила детето своевременно към структура от
трето ниво, не е заявила и провела консултация с лекар-специалист по детска
нефрология, а е излязла извън рамките на собствената си професионална
компетентност, като провела (назначила) неправилно лечение на Радослава
А.ова Т.а, на 1 година и 11 месеца, с вливане на физиологичен разтвор в
комбинация с прилагането на високи дози от лекарствения препарат
„Албунорм“ 20%, което е довело до засилване обемното обременяване и изява
на белодробен оток, последван от мозъчен оток, с което е нарушила нормите
на т.2.1.1.1. от пункт IV, подраздел Б, вр. т.2.1.2.3. и т.2.1.6. от подраздел А
на Наредба № 7 от 03.11.2016 г. на министъра на здравеопазването за
утвърждаване на медицински стандарт „Педиатрия“, изискващи от лекаря
от структура от второ ниво на компетентност да извършва преценка
30
необходимостта от осъществяване на диагностични процедури и лечение в
структура от трето ниво на компетентност и в случаите на заболяване,
изискващо специфично лечение, да насочва незабавно за лечение към
структура от трето ниво на компетентност, раздел V, чл.25 ал.6 абзац 7
от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ
„Д-р Иван Селимински“ АД – гр. С. от 01.06.2020 г. - „При обективна
невъзможност за осъществяване на необходимия обем на дейности от
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно
заведение с ниво на компетентност, съответстващо на състоянието на
пациента, и необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на
изискванията за Транспортиране на пациент със спешно състояние между
лечебните заведения“, Раздел VI, т.9 от длъжностната си характеристика,
като не провела необходимата консултация с лекар-специалист по детска
нефрология и чл.10, т.10.1. и т.10.2. от Общите правила за добра
медицинска практика на лекарите в Република България на БЛС,
утвърдени от Министерство на здравеопазването със Заповед № РД-28-
256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването - „В практиката си
лекарят трябва да: т.10.1. преценява и не излиза извън рамките на
собствената си професионална компетентност и при необходимост да
търси второ мнение; т.10.2. компетентно да диагностицира, провежда и
насочва за лечение“ - престъпление по чл.123, ал.1, предл.2 от НК.
ДОПУСКА изменение на обвинението на подс. д-р Р. М. Р., като същото
да се счита предявено за това, че на 23/24.09.2020 г. в гр.С., в качеството си на
специалист „педиатър“ в Детско отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“
- С., по време на дежурство от 19:30 часа на 23.09.2020 г. до 07:30 часа на
24.09.2020 г., при независимо съпричиняване с д-р Б. П. Л. - специализант в
Детско отделение на МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД - С., дежурен лекар
от 07:30 часа до 19:30 часа на 23.09.2020 г., е причинила смъртта на Радослава
А.ова Т.а, на 1 година и 11 месеца, от гр. С., починала на 24.09.2020 г., поради
немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност - лекарска професия, като не е преценила
необходимостта от осъществяване на диагностични процедури и лечение в
структура от трето ниво на компетентност, което се изисква по клинична
пътека № 85.2 Диагностика и лечение на гломерулонефрити - остри и
хронични, първични и вторични при системни заболявания - новооткрити при
лица под 18 години, не е насочила детето своевременно към структура от
трето ниво и не е заявила консултация с лекар-специалист по детска
нефрология, а е излязла извън рамките на собствената си професионална
компетентност, като потвърдила и провела неправилно назначеното от д-р Л.
лечение на Радослава А.ова Т.а, на 1 година и 11 месеца, с вливане на
физиологичен разтвор в комбинация с прилагането на високи дози от
лекарствения препарат „Албунорм“ 20%, което е довело до засилване
обемното обременяване и изява на белодробен оток, последван от мозъчен
31
оток, с което е нарушила нормите на т.2.1.1.1. от пункт IV, подраздел Б, вр.
т.2.1.2.3. и т.2.1.6. от подраздел А на Наредба № 7 от 03.11.2016 г. на
министъра на здравеопазването за утвърждаване на медицински
стандарт „Педиатрия“, изискващи от лекаря от структура от второ ниво
на компетентност да извършва преценка необходимостта от
осъществяване на диагностични процедури и лечение в структура от трето
ниво на компетентност и в случаите на заболяване, изискващо специфично
лечение, да насочва незабавно за лечение към структура от трето ниво на
компетентност, раздел V, чл.25 ал.6 абзац 7 от Правилника за
устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД – гр. С. от 01.06.2020 г. - „При обективна невъзможност
за осъществяване на необходимия обем на дейности от МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“, пациентът се транспортира до лечебно заведение с ниво на
компетентност, съответстващо на състоянието на пациента, и
необходимите диагностично-лечебни дейности при спазване на изискванията
за Транспортиране на пациент със спешно състояние между лечебните
заведения“, Раздел VII, т.16 от длъжностната си характеристика, като не
заявила необходимата консултация с лекар-специалист по детска
нефрология и чл.10, т.10.1. и т.10.2. от Общите правила за добра
медицинска практика на лекарите в Република България на БЛС,
утвърдени от Министерство на здравеопазването със Заповед № РД-28-
256/25.11.2013 г. на Министъра на здравеопазването - „В практиката си
лекарят трябва да: т.10.1. преценява и не излиза извън рамките на
собствената си професионална компетентност и при необходимост да
търси второ мнение; т.10.2. компетентно да диагностицира, провежда и
насочва за лечение“ - престъпление по чл.123, ал.1, предл.2 от НК.
С оглед допуснатото изменение на обвиненията на двете подсъдими, на
основание чл. 287, ал. 3 от НПК съдът следва да предостави възможност на
страните да се подготвят по новото обвинение, поради което следва да
отложи делото за друга дата.
Ето защо, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
НЕ ПРИКЛЮЧВА съдебното следствие.
ОТЛАГА делото и НАСРОЧВА съдебно заседание за 27.11.2025 г. от
10:00 часа, за която дата и час се съобщи и да се считат за редовно призовани
Окръжна прокуратура – С., повереникът - адв. Е. М. от АК - С., частните
обвинители Ф. Т. и А. Т., защитникът адв. К. К. от АК – С., защитникът адв. Г.
Д. от АК – С., подсъдимите Б. Л. и Р. Р..
Протоколът се изготви в съдебно заседание.
Заседанието по делото се закри в 14.40 часа.
32
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
33