№ 14053
гр. София, 18.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 68 СЪСТАВ, в публично заседание на
двадесет и пети април през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА
при участието на секретаря ВЕСЕЛИНА ЯН. ВАСИЛЕВА
като разгледа докладваното от АДЕЛИНА Н. АНДРЕЕВА Гражданско дело
№ 20231110170139 по описа за 2023 година
Прредявен е осъдителен иск по чл.405 , ал.1 КЗ.
В исковата молба , уточнена с допълнителна писмена молба от 06.03.2024г., от името
на ищцата А. Г. П. пълномощникът й е предявил осъдителен иск за осъждане на ответното
застрахователно дружество да й заплати сумата от 1 200 лв, представляваща част от
дължимото застрахователно обезщетение , полагащо се на ищцата като застраховано
лице – прокурор при СГП по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г.
между ответното дружество като застраховател и ВСС като възложител за групова
застраховка "Злополука" за претърпените от ищцата имуществени вреди в резултат от
осъщественото застрахователно събитие – заболяването „абсцедиращ пиелонефрит” на
ищцата като последица от друго заболяване COVID-19, представляващи осъществени от
ищцата медицински разходи за операция „роботизирана дясна нефректомия на
нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос Лукас” в град
Солун , Гърция , заедно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на
исковата молба – 21.12.2023г. до окончателното плащане и разноските по делото.
В исковата молба се твърди , че ответното застрахователно дружество неоснователно
е отказало да плати на ищцата застрахователно обезщетение за осъществените от нея
медицински разходи за операцията , извършена в Гърция, тъй като според т.2.2.4 от Договор
за обществена поръчка № ВСС-14770/ 06.11.2017г. тези медицински разноски подлежат на
възстановяване на застрахованото лице и това обезщетение е ограничено само от т.4.2. и
т.6.5 от договора по размер – 10% на година от застрахователната сума (12 000 лв) , т.е. до
1
1200 лв , но не и от територията , на която са осъществени медицинските разходи.
Предявено е възражение за нищожност на договорната клуза по т.3.5. от Договор за
обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. поради неравноправност по чл.143 ЗЗП във
връзка с чл.146 ЗЗП и поради противоречие с Директива 2011/24/ЕС на Европейския
парламент и на Съвета от 09.03.2011г. за упражняване на правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване, както и на принципа на свободно придвижване на
гражданите на Европейския съюз.
В хода на съдебното производство пълномощникът на ищцата поддържа предявения
иск. При устните състезания в съдебното заседание на 25.04.2025г. адвокатът на ищцата е
пледирал за уважаване на иска. Доводи за основателността му са посочени и в представената
в заседанието на 25.04.2025г. писмена защита от адвоката на ищцата.
Ответникът ФАД оспорва предявения иск по основание и по размер според
изявлението на пълномощника му в депозирания на 15.04.2024г. отговор на исковата молба.
Твърди се , че ответникът е погасил задължението си към ищцата по процесния
застрахователен договор с плащането на сумата от 592,40 лв , която е полагащото се на
ищцата застрахователно обезщетение от заболяванията й , дължимо съгласно т.6.3 и т.6.6.
от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. за рисковете „временна
загуба на работоспособност от заболяване” и „дневни пари за болничен престой ,
наложен от заболяване”. Посочва се , че застрахователят е отказал плащане на ищцата по
риска „медицински разноски вследствие на заболяване” , като се е позовал на т.3.5 от
застрахователния договор , според който застрахователят носи отговорност само за
застрахователно събитие, настъпило на територията на България , а в конкретния случай
медицинските разходи на ищцата за операция са извършени в Гърция , където е проведена
операцията. Отбелязва се , че ищцата няма право да предявява възражения за нищожност на
клаузи от застрахователния договор , позовавайки се на неравноправност , защото
застрахователният договор е сключен при изпълнение на процедура по ЗОП , при която
възложителят ВСС е определил договорните клаузи. Отбелязва се , че правата на ищцата за
трансгранично здравно обслужване не са били нарушени , защото операцията й по нейно
желание е била извършена в Гърция.
В хода на съдебното производство пълномощникът на ответното дружество поддържа
оспорването на иска. В заседанието на 25.04.2025г. , в което е даден ход по същество на
делото , не е присъствал представител на ответинка , но с писмена молба от 24.04.2025г.
юрисконсулт на ответника е пледирал за отхвърляне на иска.
Софийски районен съд , 68 състав като проучи събраните по делото доказателства и
като обсъди доводите на страните по реда на чл.12 ГПК и чл.235, ал.2 ГПК , намира за
установено следното от фактическа и правна страна :
Предявеният иск е ОСНОВАТЕЛЕН.
Страните по делото не спорят, че за ищцата е възникнало вземане по чл.405,ал.1 КЗ
като застраховано лице – прокурор при СГП по Договор за обществена поръчка № ВСС-
14770/06.11.2017г. между ответното дружество като застраховател и ВСС като възложител за
2
групова застраховка "Злополука" срещу ответното застрахователно дружество за
плащане на застрахователно обезщетение за претърпените от ищцата имуществени вреди
в резултат от заболяванията й - първоначално COVID-19, а след това „абсцедиращ
пиелонефрит” като последица от COVID-19, представляващи осъществените от ищцата
разходи за лечението й. Това вземане се твърди от ищцовата страна в исковата молба и не
се оспорва от ответника с отговора на исковата молба. С протоколно определение ,
постановено в първото открито съдебно заседание на 11.12.2024г. , това вземане е обявено за
безспорно обстоятелство по делото.
Страните не спорят, че ответното дружество е образувало застрахователна преписка
(щета) № ********* по претенция на ищцата , по която й е платило застрахователно
обезщетение в размер на 592,40 лв на основание т.6.3 и т.6.6. от Договор за обществена
поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. за рисковете „временна загуба на работоспособност
от заболяване” и „дневни пари за болничен престой , наложен от заболяване”. Това се
твърди от ответната страна в отговора на исковата молба и не се оспорва от ищцовата
страна, а и доказано чрез представените документи : Ликвидационен акт №
1112599/04.09.2023г. , преводно нареждане от 05.09.2023г., електронно писмо от 11.09.2023г.
от служител на ответника до ищццата и писмо , изх. № *********/ 20.10.2023г. от
изпълнителните директори на ответното дружество до ищцата.
Спорен по делото е само въпросът дали медицинските разходи, осъществени от
ищцата за операцията „роботизирана дясна нефректомия на нефункциониращ бъбрек” ,
извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос Лукас” в град Солун , Гърция, следва да бъдат
обезщетени по процесния застрахователен договор с ответника. Според ищцовата страна
тези разходи следва да бъдат обезщетени от ответника , тъй като договорната клауза по т.3.5
от Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. , ограничаваща
териториалното покритие на застраховката само в България, е неотносима към клаузата по
т.2.2.4 от същия договор за медицинските разходи вследствие на заболяване , а и тази клауза
е нищожна поради неравноправност по чл.143 ЗЗП във връзка с чл.146 ЗЗП и поради
противоречие с Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от
09.03.2011г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване, както и на принципа на свободно придвижване на гражданите на Европейския
съюз. Според ответната страна тези медицински разходи не подлежат на обезщетяване
по Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г., тъй като са осъществени в
Гърция, а според т.3.5 от застрахователния договор застрахователят отговаря само за
събития , настъпили на територията на Република България , като тази договорна клауза е
„определена” от възложителя ВСС в документацията по обществената поръчка , след
провеждане на която е сключен Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г.,
поради което ищцата няма право на възражения за нищожността й.
Възраженията на ответната страна по иска са неоснователни по следните причини:
Договорът за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. , сключен между
ответника и ВСС , е представен по настоящото дело и е приет като писмено доказателства ,
3
като страните не спорят относно съдържанието му.
В т.2.2.4. от застрахователния договор е посочено , че застрахователят възстановява
сумата за реално извършените „медицински разходи вследствие на заболяване” , сред които
са и разноски за хирургическа намеса и хирургическо лечение. В т.3.5 от същия договор е
вписано дословно : „По покритите рискове вследствие злополука и заболяване ,
застрахователят е в отговорност за събития, настъпили на територията на Република
България”.
Разходите за лечение (т.нар.медицински разноски) не са нито застрахователен риск по
смисъла на §1,т.3 ДР на КЗ , нито застрахователно събитие по смисъла на §1,т.4 ДР на КЗ , а
представляват имуществени вреди като последици от заболяване или от злополука.
Заболяването , съответно злополуката са застрахователните рискове по смисъла на §1,т.3
ДР на КЗ, защото те са вредоносните събития , вероятността от настъпването на които е
предмет на застрахователния договор. Реализирането на конкретно заболяване на
застраховано лице или на конкретна злополука със застраховано лице представлява
осъществяване на застрахователен риск , т.е. застрахователно събитие по смисъла на §1,т.4
ДР на КЗ.
Понятията „застрахователен риск” и „застрахователно събитие” имат точно
формулирани легални (законови) дефиниции в §1, т.3 и т.4 ДР на КЗ, поради което
използването им с друго съдържание в договорните клаузи на застрахователния договор
или в общите условия на застрахователя не променя тяхното законовоустановено
съдържание, доколкото страните не могат да изменят съдържанието на законови
термини.
В конкретния случай застрахователните събития , при осъществяване на които е
възникнало задължение за ответника като застраховател да плати на ищцата застрахователно
обезщетение, са заболяванията й – първоначално COVID-19 , а след това „абсцедиращ
пиелонефрит” като последица от COVID-19. Медицинските разходи за лечението на
ищцата от тези заболявания са последици от тях , които представляват имуществените
вреди, подлежащи на обезщетяване от ответното застрахователно дружество.
Възражението за нищожност по чл.143 ЗЗП във връзка с чл.146 ЗЗП на договорната
клауза по т.3.5 от Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г. не следва да
бъде разгледано, тъй като ищцата не е потребител по смисъла на §13,т.1 от ДР на ЗЗП ,
който е сключил този застрахователен договор, а застраховано лице, за което от
застрахователния договор произтичат права , но което няма юридически средства да
определя съдържанието на самия договор , сключен от други субекти. Освен това тази
договорна клауза е неотносима към обема на отговорността на застрахователя за
имуществените вреди от заболяване като застрахователен риск и като застрлахователно
събитие, и по-конкретно за територията , на която са извършени медицинските разходи за
лечение на заболяване , настъпило в България.
Медицинските разходи, осъществени от ищцата за операцията „роботизирана дясна
нефректомия на нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос
4
Лукас” в град Солун , Гърция, са имуществени вреди от застрахователното събитие ,
което е заболяването й „абсцедиращ пиелонефрит”, което заболяване е настъпило на
територията на България и е диагностицирано в България видно от представените по делото
медицински документи : две епикризи от Клиниката по урология при Медицинския институт
на МВР от 14.07.2020г. и от 10.08.2020г. и Динамичната сцинтиграфия на бъбреци на гама
камера с диуретик от МБАЛНП „Свети Наум” от 19.08.2020г.
Според представената по настоящото дело Квитанция за предоставени услуги от
„Ф”АД за операцията в Гърция ищцата е заплатила 1 660 евро (3246,68 лв в левова
равностойност). Според посоченото от вещото лице в приетото в заседанието на 25.04.2025г.
заключение по съдебно-медицинската експертиза тази операция за ищцата е била показана
като срочно лечение /неподлежащо на дългосрочно отлагане/, като извършването на такава
операция в българска болница през процесния период /септември 2020г./ би било
значително по-скъпо, отколкото в гръцка клиника.
Според т.6.5 от Договора за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г.
застрахователят възстановява на застрахованото лице сумата за реално извършените
медицински разноски поради заболяване при лимит от 10 % на година от
застрахователната сума по т.4.2. от договора , която е 12 000 лв, т.е. застрахователят
дължи обезщетение за медицинските разходи, вследствие на заболяване в максимален
размер от 1 200 лв.
Следователно ответното дружество дължи на ищцата застрахователно обезщетение за
осъществените от нея медицински разходи за хирургично лечение в размер на 1 200 лв
Тази сума следва да бъде присъдена на ищцата. Искът по чл.405,ал.1,изр.1 КЗ следва да
бъде уважен изцяло.
Относно разноските по делото:
На ищцата следва да бъдат присъдени направените от нея разноски по делото,
представляващи платените държавна такса за исковата молба (50 лв), депозит за съдебно-
медицинската експертиза (400 лв) и адвокатско възнаграждение (600 лв съгласно Договор
№ 798916/07.12.2023г.)
На ответника не следва да бъдат присъдени разноски , тъй като искът е уважен
изцяло.
С оглед чл.77 ГПК и изхода от настоящото дело (уважаване на иска) ответникът
следва да бъде осъден да заплати по сметка на СРС неплатения остатък в размер на
1 139,45 лв от дължимия депозит за възнаграждението на вещото лице по приетото
заключение по съдебно- медицинската експертиза. Тази съдебна експертиза е допусната по
искане на ищцовата страна при пърночално определен депозит от съда в размер на 400 лв ,
който е платен от ищцата и на вещото лице е издаден разходен касов ордер за тази част от
възнаграждението му в размер на 400 лв. Но по искане на вещото лице с протоколно
определение в откритото заседание на 25.04.2025г. е увеличен размера на възнаграждението
на експерта съгласно представената от него Справка- декларация – 1 539,45 лв. Поради тази
5
причина на ищцовата страна е указано да плати допълнителен депозит в размер на 1 139,45
лв до пълния размер на окончателното възнаграждение на вещото лице по съдебно-
медицинската експертиза. Ищцовата страна не е изпълнила това задължение и не е платила
допълнителния депозит за СМЕ , срещу което пълномощникът й изрично е възразил в
откритото заседание на 25.04.2025г. Тъй като тези разноски са останали дължими , те следва
да бъдат платени по сметка на бюджета на съда съобразно правилата на ГПК , в конкретния
случай от ответника, тъй като искът е уважен и разноските са за сметка на ответната
страна.
Водим от гореизложеното СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД , 68 СЪСТАВ
РЕШИ:
ОСЪЖДА ФАД, ЕИК: ** гр.София, бул. *** , ДА ЗАПЛАТИ на А. Г. П., ЕГН:
**********, със съдебен адрес : град София, ул. „***, чрез адв. Б. Е., на основание
чл.405,ал.1 КЗ сумата от 1 200 лв (хиляда и двеста лева), представляващи част от
дължимото застрахователно обезщетение , полагащо се на ищцата като застраховано
лице – прокурор при СГП по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2017г.
между ответното дружество като застраховател и ВСС като възложител за групова
застраховка "Злополука" за претърпените от ищцата имуществени вреди в резултат от
осъщественото застрахователно събитие– заболяването „абсцедиращ пиелонефрит” на
ищцата като последица от друго заболяване COVID-19 , представляващи осъществени от
ищцата медицински разходи за операция „роботизирана дясна нефректомия на
нефункциониращ бъбрек” , извършена на 08.09.2020г. в клиника „Агиос Лукас” в град
Солун, Гърция , заедно със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на
исковата молба – 21.12.2023г. до окончателното плащане, както и на основание чл.78, ал.1
ГПК сумата от 1050 лв (хиляда и петдесет лева), представляващи осъществените от ищцата
разноски по делото- платените държавна такса , депозит за съдебно-медицинска експертиза
и адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА ФАД, ЕИК: ** гр.София, бул. *** ДА ЗАПЛАТИ по сметка на
СОФИЙСКИЯ РАЙОНЕН СЪД на основание чл.77 ГПК сумата от 1 139,45 лв (хиляда сто
тридесет и девет лева и четиридесет и пет стотинки), представляващи дължимия
допълнителен депозит за възнаграждението на вещото лице по приетото заключение по
съдебно- медицинската експертиза.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред СГС в двуседмичен срок от
връчването на съобщението до всяка от страните с преписа от решението (чл.259,ал.1 ГПК
във връзка с чл.7,ал.2 ГПК).
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
6