Р Е Ш
Е Н И Е № 210
гр.Кюстендил, 12.10.2021год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на двадесет и осми септември през две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен съдия: ГАЛИНА СТОЙЧЕВА
при участието на секретаря Антоанета Масларска, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 553 по описа за 2020год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК във вр. с чл.39, ал.5 вр. с ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане.
С. З. С. в качеството си на майка и законен представител на малолетната А. – Д. Д.С., двете с адрес ***, чрез пълномощника адв. Й.Т., оспорват Заповед № РД-Е113-01-1295/25.11.2020г. на управителя на НЗОК. Релевирани са основанията по чл.146, т.1-т.5 от АПК. Сочи се липса на компетентност на издателя на оспорения административен акт, както и на изложени мотиви. Неспазването на административнопроизводствените правила се свързва със състава на комисията по чл.27 от Наредба № 2/2019г., за който се счита, че не включва специалисти от медицинската област, относима към заболяването на детето. Нарушението на материалния закон се обосновава с доводи за липса на друг механизъм за заплащане на заявената медицинска услуга, като се отрича приложимостта на КП № 259 от НРД за медицинските дейности. Прави се искане за отмяна на оспорения акт. Претендира се присъждане на деловодни разноски.
Ответникът – управителят на Националната здравноосигурителна каса – София, лично в представен писмен отговор и чрез процесуалните си представители - юк М.И.и юк Д.А., изразява становище за неоснователност на жалбата. Оспорената заповед се счита за законосъобразен административен акт, издаден при доказани отрицателни материалноправни предпоставки по чл.7 от Наредба № 2/2019г. Сочи се, че заявената медицинска дейност се предоставя по КП № 259, което изключва възможността за финансирането на същата по специалния ред на Наредба № 2/2019г. Прави се искане за отхвърляне на жалбата.
Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:
С оспорената Заповед № РД-Е113-01-1295 от 25.11.2020г., издадена от управителят на Националната здравноосигурителна каса, е отказано заплащането на услуги по чл.7 и 8 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/ по заявление с вх. № Е113-010858/12.07.2020г. на С. З. С. като майка и законен представител на малолетната А. Д.С., с което се кандидатства за заплащане на рехабилитация, състояща се от 100 броя терапевтични процедури, вкл. такива с апарата „Локомат – Про“ в Болница за рехабилитация „Сердика“ - София.
В съдържанието на издадената заповед, административният орган е формирал мотиви, с които обосновава отсъствието на предпоставките по чл.7, ал.1 от Наредбата, като приема, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно болничен престой с включването на робот - асистирана рехабилитация с апарата „Локомат – Про“ в лечебно заведение за болнична помощ на територията на Република България, е част от лечението по Клинична пътека № 259 „Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферна нервна система“. Органът сочи, че е налице друг приложим механизъм - по КП № 259, за заплащане на заявената медицинска услуга и същата не попада като предмет за заплащане на медицински и други услуги за лица под 18 години, предвиден в цитираната Наредба, с оглед на което постановява оспорения отказ.
Видно е, че в издадената заповед са възпроизведени медицински документи за детето А. – Д. Д.С., родена на ***г. – Експертно решение на ТЕЛК с № 1340/11.06.2018г., медицински протоколи на ЛКК, епикризи от проведено болнично лечение, амбулаторни листове и др., както и: Протокол на медицинска консултативна комисия по чл.25, ал.1, т.2 от Наредба № 2/2019г.; оферта от Болница за рехабилитация „Сердика“ – София с предложени цени на терапевтичните процедури и становище на ЛКК към СБРДЦП „ Св.София“.
Административното производство, приключило с издаване на оспорената заповед, е започнало въз основа на заявление вх. № Е113-01-858/12.08.2020г. на С. З. С. с адресат управителя на НЗОК, за заплащане на медицински и други услуги по чл.82,ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани до 18-годишна възраст на стойност 12 000 лева за пациент - малолетната А. Д.С. с основна диагноза „спина бифида, хидроцефалия“. Към заявлението са приложени документите, предвидени в чл.23, ал.1, т.1, 2, 5, 6 и 8 от Наредбата, вкл.: 1. Медицинска документация, издадена не повече от 2 месеца преди подаване на заявлението, удостоверяваща заболяването, състоянието и поставената диагноза, проведеното до момента на подаване на заявлението лечение и комплексен план за лечение – медицински протокол от 29.07.2020г. на ЛКК по ортопедия и травматология - „ГПСМП“ ООД – гр. Кюстендил ведно с етапна епикриза и амбулаторен лист от 29.07.2020г. с предписана терапия – роботизирана рехабилитация в Болница „Сердика“ – София; ЕР № 1340/11.06.2018г. на ТЕЛК общи заболявания към МБАЛ – Кюстендил, с което на А. Д.С. е призната 100% степен на увреждане с чужда помощ ; епикриза от проведено лечение през м. юли 2020г. в МБАЛ – Кюстендил; амбулаторен лист от 18.02.2019г. и от 09.06.2020г., както и епикриза за проведено лечение в Специализирана болница за рехабилитация на детска церебрална парализа „Света София“ ЕООД; електроенцефалография от 19.02.2020г., проведена в МБАЛ по неврология и психиатрия – София; епикриза от 09.03.2015г. за проведено лечение в Клиника по неврохирургия към УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“; 2. Оферта на МБПЛР - Болница за рехабилитация „Сердика“ от 03.08.2020г. с предложени цени на терапевтични процедури с продължителност 10 седмици и честота на посещенията – 5 пъти седмично, а именно: 50 броя рехабилитации с неврофизиологични упражнения – 1час и 50 броя терапии с „Локомат – Про“ - 1 час, на обща стойност 6 250 евро и седмична вноска 625 евро.
С писмо от 17.08.2020г., управителят на НЗОК иска уточнение от заявителката за вида на медицинската услуга и размера на искането заплащане, във връзка с което последната сочи, че претендира сумата 12 000лв. за 100 броя терапевтични процедури в Болница за рехабилитация „Сердика“.
Сезираният със заявлението орган, изпраща писмо изх. № Е113-01-858/17.08.2020г. до изп. директор на СБРДЦП „Света София“ ЕООД, с което на осн. чл.25, ал.2 от Наредбата изисква да бъде предоставен протокол от Лечебно контролна комисия от консултативното звено на болничното заведение, провеждащо лечението и наблюдението на пациента А.. Следва Протокол № 11/20.08.2020г. на ЛКК към СБРДЦП „Света София“ ЕООД, издаден по данни на електронното пациентско досие на основание чл.29, ал.1 и ал.2 от Наредбата, видно от който детето е с диагноза: спина бифида, долна вяла парапареза. В протокола се сочи, че на детето е провеждана комплексна рехабилитация, вкл. и робот-асистирана терапия в СБРДЦП и че последната не се заплаща от НЗОК по КП № 259, като се предлага да се осигури достъп на детето до специализирана детска рехабилитационна болница (СБРДЦП, СБР „Момин проход“, Детски рехабилитационен център към УМБАЛ – Пловдив), където да се прецени състоянието на пасивните движения на коленните и глезенни стави, защото наличността на контрактури е противопоказание за прилагане на робот-асистирана терапия - обучение в ходене.
С писмо от 11.09.2020г., на осн. чл.28, ал.1 от Наредбата, управителят на НЗОК изисква становище по заявлението от двама външни експерти, които изпращат докладите си, а именно: доклад от 17.09.2020г. от доц. Л. В. от Клиниката по физикална и рехабилитационна медицина при ВМА, в който сочи, че резултатите от заявеното за заплащане лечение са неясни, включително е възможна противопоказност заради неизясненото обективно състояние на ОДА на пациента по отношение на контрактури, с оглед на което счита, че заявлението за рехабилитация с Локомат Про е изпреварващо и има риск за влошаване на състоянието на детето; доклад от 24.09.2020г. от проф. Е. И. от Клиниката по физикална и рехабилитационна медицина при УМБАЛ „Свети Георги“ – Пловдив, видно от който очакваният ефект от заявеното лечение е от подобрение на функционалното състояние на детето и се предлага да се уважи искането за заплащане след като се уточни дали има оформени контрактури в ставите на долните крайници.
Подаденото от жалбоподателката заявление за заплащане на медицинска услуга е разгледано от Специализирана комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед № РД-18-62/01.04.2019г. на управителя на НЗОК, която се състои от председател, двама заместник – председатели и 10 броя членове. Видно от преписката, комисията провежда заседания по протоколи от 14.08.2020г., 10.09.2020г., 28.09.2020г. и 12.10.2020г., на които разглежда и проверява събраните документи във връзка със заявлението, като на осн. чл.38 от Наредбата изготвя и представя на управителя на НЗОК мотивирано предложение, обективирано в докладна записка с вх. № Е113-01-858/24.11.2020г. на председателя на Специализираната комисия, с което се предлага да се издаде заповед за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга.
При горните данни и обстоятелства е издадена оспорената Заповед № РД-Е 113-01-1295/25.11.2020г., която е съобщена на жалбоподателката на 26.11.2020г. видно от приложеното на л.82 от делото известие, а жалбата е подадена на 09.12.2020г., т.е. в срока по чл. 149, ал.1 АПК вр. с чл.39, ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г.
В съдебното производство е приета съдебно – медицинска експертиза на вещото лице д-р М.Х.М. – специалист по ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ със следните констатации, изготвени въз основа на проверената документация към преписката и след извършен медицински преглед на детето: уврежданията на А.- Д. не са в резултат на родова травма, а се касае за дефект в развитието на гръбначния стълб, гръбначния мозък и централната нервна система; А.- Д. се е родила със спина бифида в най-тежката и форма спина бифида цистика, която е предизвикала и хидроцефалия; в случая няма данни за костни промени /контрактури/ в коленните и глезенните стави на детето, а липсват активни движения поради нарушена инервация на долните крайници; А. не е имала родова травма на периферната нервна система и няма показания да се лекува по КП № 259, включваща физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферната нервна система, поради което прилагането на методите за рехабилитация и функционално възстановяване се свързва с водещата диагноза „други уточнени вродени аномалии на нервната система“, а проведеното рехабилитационно и физиолечение е довело до минимално подобряване на двигателния дефицит, почти напълно излекуване на инконтиненцията на урината и подобряване на общото състояние и самочувствие на детето; по отношение на възможността за ходене, на детето е провеждана роботизирана рехабилитация в СБРДЦП „Света София“; А.- Д. не е с диагноза „Детска церебрална парализа“ и не отговаря на медицинските критерии за рехабилитация по КП № 260 – физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа.
Въз основа на горните данни, вещото лице констатира, че лечението на детето е започнало веднага след раждането и се провежда поетапно, като в резултат на оперативното, реанимационно, медикаментозно и рехабилитационно лечение и полаганите грижи, са постигнати много добри резултати в психическото развитие и физическото състояние на горните крайници на А. – Д., но функцията на долните крайници не е подобрена в желаната и възможна степен. Видно от заключението, съдебният експерт формира извод, че А.- Д. има показания за провеждане на рехабилитация – обучение в ходене с апарата „Локомат – Про“, подходящ за пациенти с увреждания на гръбначния мозък и неговите структури. При изслушване в съдебно заседание вещото лице сочи, че при прегледа на детето не са установени контрактури в коленните и глезенните стави, поради което няма противопоказания за провеждане на робот-асистираната терапия.
Съдът счита експертното заключение за обективно и компетентно, съответстващо на писмените доказателства по делото. Страните не го оспорват.
Горната фактическа обстановка се доказва от събраните доказателствени средства и не се оспорва от страните.
С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК - от законен представител на адресата на административния отказ, и в преклузивния срок по чл.39, ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. вр. с чл.149, ал.1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за основателна поради следните съображения:
Проверена изцяло на осн. чл.168, ал.1 от АПК и съобразно критериите по чл.146 от АПК, оспорената заповед представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и с целта на закона. Налице са основанията за незаконосъобразност по чл.146, т.4 и т.5 от АПК.
По отношение на компетентността на издателя, съдът констатира наличие на материална компетентност на управителя на НЗОК, предвидена в чл. 39, ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г., в който смисъл административният акт е валиден, а обратните доводи в жалбата са неоснователни.
От формална страна издадената заповед отговаря на общите изисквания за съдържание по чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК и на специалните правила на чл.39, ал.3 от Наредбата. Неоснователно оспорващата възразява, че в акта липсват мотиви. Проверката на същия сочи на изводи за описание на юридическите факти, въз основа на които управителят на НЗОК е упражнил публичното си субективно право да откаже заплащане на заявената медицинска дейност за малолетното дете. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, установени от събраните документи и в съдържанието на заповедта е изложил информация за заявителя, детето, искането и мотиви за отказа. В съответствие с установеното е анализирана относимата нормативна уредба, като са формирани изводи за липса на предпоставките за заплащане на заявената медицинска услуга.
Проведената процедура е при спазване на правилата установени в глава трета, раздел ІІ от Наредбата „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата до 18-годишна възраст“. Заповедта е издадена след надлежно сезиране със заявление от законния представител на малолетното дето по чл.23 от Наредбата и след проведено административно производство, в което са приети: Протокол № 11/20.08.2020г. на ЛКК към СБРДЦП „Света София“ ЕООД - болничното заведение, провеждащо лечението и наблюдението на пациента А., съставен на осн.29, ал.1 и ал.2 от Наредбата; становища по заявлението от двама външни експерти на осн. чл.28, ал.1 от Наредбата, както и мотивирано предложение за отказ от заплащане на заявената медицинска услуга, обективирано в докладна записка с вх. № Е113-01-858/24.11.2020г. на председателя на Специализираната комисия по чл.27, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед № РД-18-62/01.04.2019г. на управителя на НЗОК.
Във връзка с наведените в жалбата оплаквания следва да се посочи, че липсва нормативно правило относно състава на специализираната комисия, като в разпоредбата на чл.13, ал.1 от Наредбата се сочи единствено, че е в Централното управление на НЗОК, което в случая е спазено. При издаване на акта органът е съобразил и общите правила на чл.35 и чл.36 от АПК събирайки относимата медицинската документация за пациента.
По съществото на спора, съдът счита, че оспорената
заповед е материалноправно незаконосъобразна и следва да се отмени. Предмет на постановения от органа отказ
е заплащането на медицинска
услуга по чл.82, ал. 1а
от Закона за здравето, според който българските граждани имат право на
заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или
в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други
механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и
от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да
бъдат осигурени в страната, като реда и
условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане са уредени в Наредба № 2 от 27.03.2019 г., издадена от министъра на
здравеопазването по делегация с разпоредбите на чл.82, ал.1, т.8 и ал.5 и 6 от
Закона за здравето. Правната норма на
чл.46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните комисии по
чл.
13, ал. 1 и чл.
27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на
необходимата медицинска услуга.
От анализа на приложимите нормативни изисквания следва, че отрицателна предпоставки за възникване на правото на заплащане за медицински и други услуги по реда на Наредбата, е наличието на друг механизъм за финансиране. В този смисъл са и формираните от управителя на НЗОК мотиви, с които обосновава издадения отказ, приемайки, че заявената за одобряване и заплащане медицинска услуга, а именно болничен престой с включването на робот - асистирана рехабилитация с апарата „Локомат – Про“ в лечебно заведение за болнична помощ на територията на Република България, е част от лечението по Клинична пътека № 259 „Физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферна нервна система“, т.е. че се финансира от бюджета на НЗОК по КП № 259. Горните изводи са в противоречие със събраните писмени доказателствени средства в административното производство и със заключението на вещото лице, а преценката им сочи на неправилно приложение на закона при постановяване на оспорената заповед.
Безспорно е по делото, че пациента А. е лекувана в СБРДЦП „Света София“ ЕООД, с оглед на което пред административния орган е представен Протокол № 11/20.08.2020г. на Лечебно контролна комисия от консултативното звено на болничното заведение, видно от който детето е с диагноза: спина бифида, долна вяла парапареза, а при лечението му е провеждана комплексна рехабилитация, вкл. и робот-асистирана терапия, която не се заплаща от НЗОК по КП № 259. Идентични са констатациите на вещото лице д-р Марчев, който в изготвеното заключение сочи, че А. не е имала родова травма на периферната нервна система и няма показания да се лекува по КП № 259, включваща физикална терапия и рехабилитация при родова травма на периферната нервна система, поради което прилагането на методите за рехабилитация и функционално възстановяване се свързва с водещата диагноза „други уточнени вродени аномалии на нервната система“. По същите причини, свързани с диагнозата на детето, съдебният експерт изключва и възможността за финансиране на заявената терапия по КП № 260 – „Физикална терапия и рехабилитация при детска церебрална парализа“. Съвкупният анализ на събраните доказателства опровергава правилността на формираните от органи мотиви за оспорения отказ. Не са доказани отрицателните предпоставки по чл.7, ал.1 във вр. с чл.46 от Наредбата и издадената заповед е незаконосъобразен административен акт. Същият противоречи и на целта на закона за надлежно финансиране на необходими медицински дейности и услуги на българските граждани.
Дължимо е решение за отмяна на оспорената заповед и за изпращане на преписката на управителя на НЗОК за произнасяне по заявлението на оспорващата при съобразяване с изложените по-горе указания във връзка с приложението на закона.
За пълнота на изложението и във връзка със становището на специализираната комисия при НЗОК, следва да се посочи, че видно от заключението на вещото лице, при детето не са установени контрактури в коленните и глезенните стави, поради което няма противопоказания за провеждане на робот-асистираната терапия. Горното следва да бъде съобразено от органа при новото произнасяне по заявлението.
Предвид изхода по делото, на жалбоподателката се следват деловодни разноски платими от НЗОК, в размер на 880,00лв., от които 10,00лв. – внесена държавна такса, 470,00лв. – възнаграждение за вещо лице и 400,00лв. – адвокатско възнаграждение.
Водим от изложеното и на осн. чл. 173, ал. 2 АПК вр. с чл.39, ал.5 вр. с ал.1 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. за медицинските и други услуги по чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ, по жалба на С. З. С. в качеството на майка и законен представител на малолетната А.- Д. Д.С., с адрес ***, Заповед № РД-Е113-01-1295/25.11.2020г., издадена от управителя на НЗОК.
ИЗПРАЩА административната преписка на управителя на НЗОК за произнасяне по заявление вх. № Е113-01-858/12.08.2020г. на С. З. С., при съобразяване с изложените по-горе указания на съда във връзка с приложението на закона.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса с адрес гр. София, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на С. З. С. ***, деловодни разноски в размер на 880,00лв., от които 10,00лв. – държавна такса, 470,00лв. – възнаграждение за вещо лице и 400,00лв. – адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14 - дневен срок от получаване на съобщението, че е изготвено.
Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :