Р Е Ш Е Н И Е
№_____
гр. Луковит, 31.10.2017 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД
ЛУКОВИТ, в публично
съдебно заседание на тридесети юни две хиляди и седемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАЯ КИРЧЕВА
при
секретаря И.Д. като разгледа докладваното
от председателя АНД № 249/2016 г. по
описа на съда и за да се произнесе,
съобрази следното:
Производството
е по реда на чл. 59 ЗАНН.
Обжалвано е наказателно
постановление № 20-58-4/16.12.2015 г., изд. от И.Д. на Изпълнителна агенция „М.О.“
(****), гр. София, с което на д-р Н.Т.Б., ЕГН **********,***, на длъжност
началник отделение в Отделение по акушерство и гинекология в МБАЛ д-р А.П. - Т.,
с адрес: гр. Т., ул. „Д. Б.“ № ** е наложено административно наказание глоба в
размер на 300 лева на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за здравето за
нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.
С жалбата се иска отмяна на
обжалваното наказателно постановление като незаконосъобразно и издадено в
нарушение на материалния и процесуалния закон.
В
съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, участва лично и с
процесуалния си представител адв. А. М. от САК, който поддържа жалбата, в
писмени бележки излага конкретни и подробни доводи за основателността на
жалбата и моли за отмяна на наказателното постановление.
Административнонаказващият орган - И.Д. на Изпълнителна
агенция „М.О.“ взема участие в съдебно заседание чрез редовно
упълномощен представител – гл. юрисконсулт Ю В, който оспорва жалбата и моли
съда да отхвърли същата като неоснователна и да потвърди изцяло обжалваното
наказателно постановление като законосъобразно. В представени по делото писмени
бележки излага подробно съображенията си за това.
От събраните по делото писмени и
гласни доказателства, съдът приема от ФАКТИЧЕСКА страна следното:
По повод писмо от Министерство на
здравеопазването, постъпило в ИАМО с вх. № МО 05-251/07.05.2015 г. в периода
27.05.2015 г. до 01.06.2015 г. е извършена проверка по документи на „МБАЛ Т.
д-р А.П.“ ЕООД, касаеща случая на родилката Н.И.Г., завършил с раждане на дете
на *** г., починало на 24.04.2015 г. в УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД гр. Плевен. Проверката е извършена от инспектори в ИАМО –
св. В. П. и св. М.Н.. Проверена била наличната медицинска и друга документация,
на проверяващите били представени писмени становища на медицинския персонал,
ангажирани със случая, както и експертно становище от външен експерт-консултант
– специалист по АГ. За резултатите от проверката е съставен констативен
протокол № КП 20-68-4/27.05.2015 г. Установено е, че на 21/22.04.2015 г. около 04.00 ч. пациентката Н.Г. е посетила
лечебното заведение. Прегледана е от дежурната акушерка, за което бил уведомен
дежурния лекар на разположение д-р Н. Б.. Последната дала нареждане
пациентката да остане под наблюдение до началото на работното време за деня и
идването на лекар, като не бил оформен преглед и история на заболяване. Съгласно
ИБР № 1479/209 пациентката Г., на 23 г. от с. Глогово, обл. Ловеч, постъпва на 22.04.2015 г. в 08.45 ч. в АГО на
лечебното заведение с диагноза Gr.m.l.X (бременност – 10-ти лунарен месец).
Приета е от д-р Б. – началник АГО, която води и раждането. От снетата анамнеза
касае се за първа бременност и раждане, родилката няма сериозни предшестващи
заболявания. При постъпването д-р Б. е направила необходимия преглед и
лабораторни изследвания по КП 141 от НРД 2015 г. (Приложение № 16). Според
проверяващите в първия декурзус (09.00 ч.) липсва диагностично-лечебен план и
определяне на поведението по отношение на раждането, а в декурзусите между
09-12 часа липсва описание на родовия процес от дежурния лекар. В 10.00 ч. е
включена интравенозна инфузия с
Окситоцин 5 МЕ без предварителен
преглед, описание на статуса и обосновка за необходимостта й. По време на
инфузията с Окситоцин няма данни за
мониториране на състоянието на плода с акушерски монитор. В 12.00 ч. спонтанно изтичат бистри околоплодни води.
Д-р Б. прави преглед пер вагинам и
отразява в декурзуса пълен статус, както по отношение на плода, така и по
отношение на родилката, като определя проследяване на ДСТ и увеличава
Окситоцина 5 МЕ на 30 капки/мин, но отново няма данни за включен акушерски
монитор за проследяване на ДСТ и МК. В 16.30 ч. родилката е преведена в Родилна
зала и в 16.45 ч. е отбелязан статус на пълно разкритие, глава във входа на
таза, краткотрайни маточни контракции, неефективни напъни при добри ДСТ – 136
уд/мин. За периода до раждането са осъществени 2 NST, които са краткотрайни и не са
интерпретирани от лекар. В 17.00 ч. са описани 2 напъна със спадане на ДСТ до
90 уд/мин, при пълно разкритие и незавършила ротация на главата, която е във
входа на таза. Д-р Б. прави несполучлив опит за налагане на акушерски щипци
(форцепс), според проверяващите най-вероятно висок форцепс, защото главата не е
в разширението или изхода на таза. След внезапно рязко спадане на ДСТ до 40
уд/мин е решено раждането да се извърши чрез Цезарово сечение. В 17.30 ч. е
направено спешно Цезарово сечение с оператор д-р Б., асистент д-р М. и
анестезиолог д-р К.. Ражда се плод от женски пол с тегло 3700 г и дължина 53
см, в тежко депресивно състояние с вътреутробна асфиксия. В продължение на 45
мин е направена кардиопулмонална ресусцитация. Детето е интубирано.
Консултирано е с д-р А. Х., републикански консултант по неонатология. На 5-ия
час след раждането, поради необходимост от интензивно лечение, новороденото е
транспортирано по спешност с реанимобил до Неонатологично отделение на УМБАЛ –
Плевен. На 24.04.2015 г. в 12.15 ч., въпреки приложеното лечение и интензивни
грижи детето прави екзитус леталис. Окончателната диагноза е: Тежка асфиксия
при раждане. Придружаващи заболявания: Епикраниален субарахноидален хематом от
родова травма. Субдурален хематом при родова травма. Субарахноидален кръвоизлив
при родова травма. Усложнения: Полиорганна недостатъчност. Шок. Неонатална
кома. Следродовият период на родилката е минал гладко. На 27.04.2015 г.
родилката е изписана от болницата.
При така установеното проверяващите
са направили изводи, че медицинският
екип е неглижирал състоянието на плода и е направил пропуски при воденето на
раждането на пациентката Г.. Дежурният лекар д-р Б. неправилно е преценила
възможностите за вагинално раждане, продължаването му в този ход и прилагането
на висок форцепс, който се е оказал неуспешен. Пропусната е възможностт между
16-ти и 17-ти час да се извърши Цезаровото сечение със значително по-добра
прогноза за плода. Не е преценено в целия ход вероятната пъпна патология (пъпна
връв увита около врата на фетуса), правейки я релативно къса и препятстваща
слизането на главата, в съчетание с асфиксия на плода и наличието на по-едрия
плод. Интрапарталната асфиксия и опита за налагане на форцепс са причина за
тежкото депресивно състояние с механични тъканни, съдови и вътремозъчни
увреждания. Приложените методи са довели до механична и биохимична травма на
плода. Непосредствена причина за смъртта е полиорганна недостатъчност в
резултат от развил се ДИК синдром, проявен морфологично с масивни паренхимни
кръвоизливи и огнищни некрози във вътрешните органи, както и кръвоизлив във
храносмилателната система.
За да достигнат до тези констатации
проверяващите се позовали и на писмено становище на външен експерт - специалист
АГ- д-р И.Д. началник ДКБ в ПСАГБАЛ ”Св.София”- гр. София, който в становището
си отразил множество пропуски, допуснати от д-р Б.: „Раждането излишно се
протрахира след 16.00 ч., тъй като са налице данни за почваща интрапартална
асфиксия на плода. Закъснялото цезарово сечение е вече на плод в депресивно
състояние (тежка механична, съдова и биохимична травма, а не остра асфиксия)
довело го до летален изход. Поведението на водещия раждането е неправилно още с
постъпването на бременната в отделението. Наблюдението на родовия процес е
непълно и формално. Допуснати са пропуски – неглижиране на състоянието на
плода, на хода на раждането, отсъствие на проследяване на маточните контракции
и детските сърдечни тонове с акушерски монитор – задължителни при водене на
раждането. Налице е неправилна преценка за възможностите за вагинално раждане.
Наред с това д-р Н. Б. прилага отхвърлени от практиката методи за
родоразрешение – мануална помощ по Кристелер и висок форцепс.“
Въз основа на резултатите от
проверката на 18.08.2015 г. св. В. П., в присъствието на св. М.Н. – свидетел на
установяване на нарушението, и в присъствието на жалбоподателката д-р Н.Б. съставил
срещу последната, в качеството й
на лекар, приел и водил раждането на родилката Н.И.Г., АУАН № А-20-58-4/18.08.2015 г. В акта е прието, че
д-р Б. е нарушила изискванията на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за
здравето, съгласно който: “Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява
при прилагане на следните принципи: т. 1 своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ“,
тъй като: не е осъществила своевременно цезарово сечение по спешност; не е
изработен диагностично-лечебен план, в който да бъдат посочени показанията за
раждане по естествен път или необходимостта от друг тип родоразрешение; не е
направила предварителен преглед непосредствено преди включването на инфузия със
стимулиращ маточните контракции медикамент и не е аргументирала в медицинската
документация необходимостта от приложението му; не е осъществила задължителното
мониториране на родовата дейност и детските сърдечни тонове чрез акушерски
монитор – необходимо условие за проследяването на ефекта от стимулиращия
раждането медикамент (окситоцин), както и на родовия процес като цяло; не е
отразила в медицинската документация пълното и хронологично описание на родовия
процес и по този начин не е осигурила своевременност, достатъчност и качество
на воденето на раждането. Посочено е, че нарушението е извършено на 22.04.2015
г., датата отразена в ИБР, на която родоразрешението е извършено в АГО на „МБАЛ
Т.3 д-р А.П.“ ЕООД. Посочено е, че нарушението е установено в резултат на
извършената от длъжностни лица на ИАМО проверка на основание Заповед № РД
20-58-4 от 27.05.2015 г. на Изпълнителния директор на ИАМО в периода от 27.05.2015 г. до 06.06.2015 г.
включително. Така съставения АУАН бил надлежно
предявен и връчен на жалбоподателя д-р Б., която в срока по чл. 44, ал. 1 от ЗАНН депозирала писмени възражения.
Административнонаказващият
орган счел възраженията на жалбоподателя за неоснователни и издал оспорваното
наказателно постановление, в което изцяло възприел установената от
актосъставителя фактическа обстановка, посочил е идентична правна квалификация
на деянието и на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ наложил глоба в минимален
размер.
Изложената фактическа
обстановка се установява от събраните по делото доказателства – показанията на
св. В. П. (актосъставител), св. М.Н. (свидетел по установяване на нарушението),
св. М.К. и св. Г.Ц. (допуснати до разпит по искане на защитата), както и от
приетите по делото писмени
доказателства, подробно описани в съдебния протокол.
При така установената фактическа
обстановка, съдът намира от ПРАВНА СТРАНА:
Жалбата е подадена в преклузивния
срок по чл. 59, ал. 2 от ЗАНН, от легитимиран субект (срещу когото е издадено
атакуваното НП) и при наличие на правен интерес от обжалване. Жалбата е
подадена пред компетентния съд - РС Т.3 (по
местоизвършване на твърдяното нарушение), където е било образувано НАХД №
77/2016 г., изпратено за разглеждане и
решаване от РС Луковит с Определение № 87 от 13.09.2016 г. по НЧД № 869/2016 г. на ВКС на основание чл. 43, т. 3 от НПК, поради което е
процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество се явява
ОСНОВАТЕЛНА.
Наказателното постановление
е издадено от компетентен орган – И.Д. на ИАМО, съгласно разпоредбата на чл. 235 от Закона за
здравето. АУАН също е съставен от
оправомощено лице, видно от представената Заповед № РД 20-58/29.04.2015
г.
При съставяне на АУАН и издаване на НП е допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила, изразяващо се в непосочване на законовите разпоредби,
които са нарушени – в нарушение на чл. 42, т. 5 от ЗАНН и чл. 57, т. 6 от ЗАНН,
като съдът намира за основателно направеното в този смисъл възражение от
процесуалния представител на жалбоподателя и напълно споделя доводите му в това
отношение.
С АУАН и издаденото въз основа на него наказателно постановление на
жалбоподателя е вменено нарушение на разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ.
Посочената разпоредба е бланкетна, дефинира принципите на
правото на достъпна медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ, а не съдържа конкретни
задължения за лицата, предоставящи медицинска помощ, чието неизпълнение да може да се квалифицира като нарушение. Съгласно чл. 80 от ЗЗ, качеството на медицинската
помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.
1 от ЗЛЗ, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда
на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите
по дентална медицина. Съгласно чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ дейността на
лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в
тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.
Правилата за добра медицинска практика съгласно
чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ се приемат от Българския лекарски съюз и Българския
зъболекарски съюз, предлагат се за утвърждаване от министъра на
здравеопазването, като двете съсловни организации упражняват контрол по
спазването им. По този начин тези правила също придобиват държавна санкция чрез
утвърждаването им от министъра на здравеопазването. Следователно съдържащите се
в бланкетната норма на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ общи принципи на своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ са доразвити в конкретни правила
за поведение, съдържащи се в посочените в чл. 80 от ЗЗ медицински стандарти и
правила за добра медицинска практика.
Санкционната разпоредба на
чл. 229, ал. 1 от ЗЗ също е обща и не съдържа правило за поведение, а предвижда
налагане на административно наказание за нарушаване на разпоредбите на закона
или нормативните актове по прилагането му, т. е. за нарушаване на конкретно
нормативно установено задължение.
В конкретния случай, в АУАН
и в НП нарушението, вменено на д-р Б. е описано като бездействие (не е осъществила своевременно
цезарово сечение по спешност; не е изработен диагностично-лечебен план, в който
да бъдат посочени показанията за раждане по естествен път или необходимостта от
друг тип родоразрешение; не е направила предварителен преглед непосредствено
преди включването на инфузия със стимулиращ маточните контракции медикамент и
не е аргументирала в медицинската документация необходимостта от приложението
му; не е осъществила задължителното мониториране на родовата дейност и детските
сърдечни тонове чрез акушерски монитор – необходимо условие за проследяването
на ефекта от стимулиращия раждането медикамент (окситоцин), както и на родовия
процес като цяло; не е отразила в медицинската документация пълното и
хронологично описание на родовия процес), но нито в
АУАН, нито в НП са посочени конкретните разпоредби, които да вменяват
задължение за извършване на определеното действие.
За да е проведен
законосъобразно процесът на административно наказване, е необходимо в АУАН и в
НП да се посочат конкретните разпореди на медицинските стандарти или на
правилата за добра медицинска практика, които са нарушени. В случая
административнонаказващият орган се е задоволил да посочи единствено принципите,
заложени в Медицинския стандарт „Акушерство и гинекология“, утвърден с Наредба
№ 32/30.12.2008 г. („да се постигне оптимален както за майката, така и за
потомството резултат от раждането посредством непрекъснато и комплексно
диагностично обхващане, динамично прогнозиране и своевременно възприемане и
прилагане на адекватна акушерска тактика“). Освен че некоректно е посочен нормативен акт, който не е бил действащ към
датата на твърдяното нарушение (същият е изрично отменен с ЗР към Наредба №
12/21.07.2014 г., обн. ДВ, бр. 66/08.08.2014 г.), отново са визирани принципи,
а не конкретни разпоредби от стандарта, вменяващи задължения за определени
действия или бездействия. Към датата на твърдяното нарушение – 22.04.2015
г., намира приложение Наредба № 19 от
22.12.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология“
и е следвало бланкетната норма на чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ да бъде запълнена с конкретни разпоредби от посочения или друг
действащ нормативен акт, съдържащи
определени задължения за санкционираното лице, относими към описаното от фактическа страна поведение.
Този пропуск представлява
съществено процесуално нарушение, което ограничава правото на защита на
наказаното лице да разбере за какво точно нарушение му е предявено
административно обвинение, като същевременно възпрепятства и упражняването на
настоящия съдебен контрол за законосъобразност и обоснованост на обжалваното
НП. Ето защо и същото се явява незаконосъобразно, поради което следва да бъде
отменено изцяло като незаконосъобразно само на това основание.
Отделно от това, съдът
намира за необходимо да отбележи, че в случая не е спазена процедурата за извършване на проверката, в хода на която
са установени твърдените нарушения. Макар във всички документи, съставени при
проверката (констативен протокол, доклад, АУАН и НП), както и в показанията на актосъставителя и
свидетеля по акта се сочи, че проверката е назначена със Заповед № РД 20-58-4 от 27.05.2015
г. на Изпълнителния директор на ИАМО, същата не беше представена по делото, а
напротив – процесуалният представител на ИАМО заяви, че не съществува такава
заповед и същата погрешно е цитирана в административнонаказателната преписка, а
проверката е извършена на основание Заповед
№ РД 20-58/29.04.2015 г. на изпълнителния директор на ИАМО. Наредба № 14 от 20.04.2010 г. на МЗ
регламентира реда и условията за извършване на проверки на лечебните заведения
от ИАМО и съгл. разпоредбата на чл. 7, ал. 1 от същата, проверките се извършват
от комисия в състав, определен със заповед на изпълнителния директор на
агенцията, а в негово отсъствие от заместник-директор на агенцията, а ал. 2
указва, че със заповедта се определя предметът, периодът на извършване на
проверката, както и други обстоятелства, свързани с провеждането й. Представената Заповед № РД 20-58/29.04.2015 г. установява само кои са
длъжностните лица в ИАМО, оправомощени
да съставят актове за установяване на административни нарушения, но не и че е
възложена проверката на «МБАЛ Т..3» ЕООД
по случая с родилката Г.на комисия в състав св. П. и св. Н., като им се
определя и срок за изпълнение. Липсата на изрична заповед на
изпълнителния директор на ИАМО по реда на чл. 7 от цитираната наредба, според настоящия състав,
следва да се оцени като съществено нарушение на процесуалните правила, тъй като
макар и административнонаказателното производство да започва със съставяне на
АУАН, в случая актът е издаден въз основа на изготвен констативен протокол,
обективиращ резултатите от извършена проверка, която не е била разпоредена по
надлежния ред, от комисия, която не е била надлежно оправомощена.
По изложените по – горе съображения,
съдът намира, че обжалваното НП се явява незаконосъобразно и като такова следва
да бъде отменено.
Воден от горното и на основание чл.
63, ал. 1 ЗАНН, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ
НАКАЗАТЕЛНО
ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 20-58-4/16.12.2015 г., изд. от Изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция „М.О.“ (ИАМО), гр. София, с което на д-р Н.Т.Б., ЕГН **********,***,
на длъжност началник отделение в Отделение по акушерство и гинекология в МБАЛ
д-р А.П. - Т., с адрес: гр. Т.., ул. „Д. Б.“ № ** е наложено административно
наказание глоба в размер на 300 лева на основание чл. 229, ал. 1 от Закона за
здравето за нарушение на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване пред Административен съд
Ловеч в 14-дневен срок от деня на съобщението, че решението е изготвено.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: