Р Е Ш
Е Н И
Е № 245
гр.
Пловдив, 22.07.2019 год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пловдивският
апелативен съд, първи търговски състав, в открито
заседание на трети юли две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СЛАВЕЙКА
КОСТАДИНОВА
ЧЛЕНОВЕ: КАТЯ ПЕНЧЕВА
ЦВЕТЕЛИНА ГЕОРГИЕВА
С участието на секретаря Цветелина Диминова, като разгледа докладваното
от съдията Костадинова в.т. дело № 297/2019 год. по описа на ПАС, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е въззивно - по
чл.258 и следващите от ГПК.
С решение № 151 от 20.04.2019 година,
постановено по т. дело № 91/2018 година по описа на Окръжен съд – С., е
осъдена Н.гр.С.да заплати на „М.“ ЕАД, ЕИК **, следните суми: главница от общо 26 968лв., от които 5 680
лева представляваща оказана,отчетена, но
незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключен
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 210240/12.03.2015год.,
отхвърлена за заплащане с документ „М.“
на оказана медицинска помощ за периода
от 01.08.2015 година до 31.08.2015 година
и сумата 21 288 лева, представляваща оказана,отчетена, но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени
лица по силата на сключен договор за оказване на медицинска помощ по клинични
пътеки №210240/12.03.2015год., която сума е отхвърлена за плащане с документ „М.“
на медицинската помощ за периода от 01.10.2015 година до 31.10.2015 година; сумата
от 8042.27 лева, представляваща
мораторните лихви за забавено плащане на сумите по фактура №
**********/30.09.2015 год. и фактура №**********/31.10.2015 год., считано от
датата на падежа по всяка фактура до 31.10.2018год.; законната
лихва върху главницата от общо 26 968 лв., считано от датата на
подаване на исковата молба в съда-31.10.2018год. до окончателното и изплащане; 1 650.41 лева съдебни разноски за производството пред първата инстанция.
Постановено е присъдените суми да се изплатят по банковата сметка на ищеца „М.“ЕАД
- IBAN ***, BIC *** „Ю.“АД .
Така постановеното решение е
обжалвано изцяло от Н. – С.с подробно
развити съображения за незаконосъобразност и необоснованост. Поддържа се и
противоречие на първоинстанционното решение с решение на Конституционния
съд № 2 от 22.02.2007 година,
постановено по Конституционно дело № 12/2006 година. Твърди се също допуснато
процесуално нарушение, изразяващо се в непроизнасяне на първоинстанционния съд
по направено възражение за погасяване по давност на вземането от 5680 лева по фактурата от 30.09.2015
година, за което според жалбоподателя била приложима кратката тригодишна
погасителна давност по чл. 11 б. „в“ от ЗЗД за периодични плащания. Искането е
за отмяна на първоинстанционното решение и постановяване на ново по същество, с
което да се отхвърлят предявените искове и да се присъдят на жалбоподателя
направените по делото разноски за двете инстанции.
Ответникът по въззивната жалба „М.“
ЕАД не е изразил становище нито с писмен отговор по чл. 263 от ГПК, нито в
проведеното открито съдебно заседание пред въззивната инстанция.
Пред въззивната инстанция не са
направени нови доказателствени искания.
Съдът, като се запозна със
събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира следното:
Въззивната жалба е процесуално
допустима, подадена от лице, имащо правен интерес да обжалва, а именно от
ответника в първоинстанционното производство срещу решението, с което са
уважени изцяло предявените искове. При подаването на въззивната жалба е спазен
предвидения в чл. 259 ал. 1 от ГПК срок.
Разгледана по същество,
въззивната жалба е неоснователна.
Първоинстанционното решение е
валидно и допустимо.
То е постановено по предявен иск
с правно основание чл.79 ал.1 и чл.86 от ЗЗД, във връзка със специалната разпоредба на чл.59 от ЗЗО.
Ищецът „М.“ ЕАД сочи в исковата
молба против Н. - С., че е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано
съобразно Закона за лечебните заведения и ТЗ и притежава разрешение за
осъществяване на лечебна дейност, издадено от Министъра на здравеопазването,
както и че ответникът Н. е с предмет на
дейност - осъществяване на задължително здравно осигуряване по чл.6 ал.1 от Закон
за здравното осигуряване и сключва
договорите с изпълнителите на
медицинска помощ на територията на Р. чрез съответния директор на Р. и осъществява плащанията на тези изпълнители по реда и в сроковете,
предвидени в НРД и сключените с всеки от тях индивидуални договори. В исковата
молба се твърди, че между страните е
сключен договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки № 210240 от 12.03.2015 година.
Ответникът като възложител по този договор имал задължението да заплаща
извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ съобразно уговореното
в чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора. Към този договор били сключени и няколко
допълнителни споразумения - № 9/12.08.2015 година; № 10/07.10.2015 година; № 11
от 27.11.2015 година; № 12 от 11.12.2015 година и № 13 от 21.12.2015 година. Твърди
се, че ответникът не е изпълнил задължението си да заплати извършената и
отчетена медицинска помощ, оказана през месеците август и октомври 2015г., а
именно сумата от 5680 лева за месец
август 2015 година, включена на база изготвената спецификация за извършена
медицинска дейност над лимита в
счетоводна справка № 7 от 30.09.2015 година за операции с номера 508 и 509 по
хронологичния опис, за която била издадена
фактура № **********/30.09.2015 година на същата стойност и сумата от 21288
лева за месец октомври 2015 година, , включена на база спецификация за
извършена медицинска дейност над лимита в счетоводна справка № 8/31.10.2015
година за операции с номера 847,848 и 849 по хронологичния опис, за която била
издадена фактура № **********/31.10.2015 година на същата стойност. Позовава се
на точно изпълнение на всички задължения от страна на лечебното заведение като
изпълнител на медицинска помощ на здравноосигурени лица и оформена в съответствие с нормативните
изисквания медицинска документация. Въпреки това обаче му било отказано
заплащане на исковите суми от страна на Н., която била неизправна страна по
сключения между страните договор. Не му било изпратено мотивирано месечно известие по
смисъла на чл. 32 ал. 11 от договора и чл. 17 ал. 11 от Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ Приложение №2Б от ПМС № 57/2015г., нито било налице
някое от основанията по чл. 17 ал. 12 от Методиката, което да обосновава
неплащането на посочените суми. Твърди се, че медицинската дейност, макар и над
установените едностранно от Р. лимити, е осъществена в полза на задължително
здравно осигурени лица, на които не може да бъде отказано лечение, още повече,
че на територията на о.Д.няма друго лечебно заведение за болнична помощ. Поддържат се доводи за нищожност на клаузите
от договора, въвеждащи лимити за заплащането на медицинската помощ, като противоречащи на правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1
т. 1 от ЗЗО, както и на задължението на Н. да заплати тяхното лечение,
установено в чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО. Поддържа се нищожност и поради
противоречие с добрите нрави. Твърди се, че няма въведени лимити за заплащане на медицинската
помощ нито в Методиката, нито в Националния рамков договор
за 2015 година. Поддържа се, че лишаването на лечебното заведение от
възможността да оказва своевременна медицинска помощ, какъвто би бил резултатът
от незаплащането на „надлимитната“ помощ влизало в противоречие с правото на
живот на пациента, прогласено в чл.28 от Конституцията. Позовавайки се на
забавено изпълнение, счита, че му се дължи и обезщетение в размер на законната
лихва. Искането е да се осъди ответника да му заплати сумата от 5 680 лева,
представляваща оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени
лица по силата на сключен Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 210240/12.03.2015год.,
за периода от 01.09.2015 година до 30.09.2015 година, ведно със
законната лихва от датата на падежа – 31.10.2015 година до датата на исковата
молба 31.10.2018 година в размер на 1731,30 лева и сумата от 21288 лева, представляваща оказана, но незаплатена
медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключен договор за
оказване на медицинска помощ по клинични пътеки №210240/12.03.2015год., за
периода от 01.10.2015 година до 31.10.2015 година, ведно лихва за забава,
считано от датата на падежа 30.11.2015 година до датата на исковата молба в
размер на 6310,97 лева, както и законната лихва върху главницата от датата на
исковата молба до окончателното изплащане на сумите.
В представения отговор на
исковата молба ответникът Н. е оспорил предявените искове. Оспорва наличието на
предпоставките за заплащане на извършената и отчетена дейност, тъй като тази
дейност надхвърля лимитните стойности, определени с договора, позовавайки се
конкретно на изискването на чл.20 ал.6 от индивидуалния договор, а именно –
извършената и отчетена дейност да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение 2 към индивидуалния договор. Посочва, че регламентираното в чл.29
ал.1 от НДР право на изпълнителя на медицинска помощ да получи в пълен размер
плащане на извършените дейности, означава плащане в договорения обем, а не в
пълен обем въобще, тъй като едно от условията на сключените договори е да не се
превишават стойностите по съответното приложение № 2 към тях. Счита, че в
случая липсва основание за заплащане на недоговорени в Приложение № 2 към
индивидуалния договор месечни стойности. Оспорва твърдението на ищеца, че индивидуалният договор е в противоречие със
ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица. Позовава се на
решение № 2 от 22.02.2007 година по
конституционно дело № 12/2006 година на Конституционния съд на Р.Б.. Направено е възражение за погасяване по давност на
основание по чл.111, б. „в“ , пр.
последно от ЗЗД на вземането от 5680 лева.
Съдът, съобразявайки оплакванията
във въззивната жалба, събраните по делото доказателства и доводите на страните,
приема за установено следно:
Между Н.и „М.“ ЕАД е сключен на основание чл. 59 от ЗЗО договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 210240/12.03.2015 година, по силата на който болницата като изпълнител
се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани
от бюджета на Н., подробно изброени в таблицата към чл. 1 ал. 1 от договора. Договорът
е изменян с поредица от анекси. По делото са представени № 9/12.08.2015 година;
№ 10/07.10.2015 година; № 11 от 27.11.2015 година; № 12 от 11.12.2015 година и
№ 13 от 21.12.2015 година, с които са променяни стойностите в приложение № 2 по
видове дейности за болнична медицинска помощ / месечни и тримесечни /.
Видно от чл. 1 ал. 2 от договора възложителят Н.
се е задължил да заплаща дейностите по
чл. 1 ал. 1 съгласно:
1. Постановление № 94 от 24.04.2014 на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО / обн. ДВ бр. 37 от 2014 год., в сила от 24.04.2014 година, по:
- Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2, наричана за
краткост „Методика за остойностяване“ ;
-Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по приложения № 2Б към чл. 2, наричана
за краткост „Методика за заплащане“;
2. Договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г.
между Н. и БЛС, обнародван в ДВ бр. 5/2015 година, в сила от 01.01.2015 година.
В периода на действие на посочения договор е влязло в сила ново Постановление
№ 57 от 16.03.2015 година на МС за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, обнародвано в ДВ бр. 21/2015 година. Страните
не спорят, че в отношенията помежду им е
приложима Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ към това
постановление относно условията за заплащане на медицинската помощ с оглед периода, в който е извършена
медицинската дейност, чието заплащане се претендира по настоящото дело.
Безспорно е и това, че ищецът е
предоставил на здравно осигурени лица през месеците август и октомври 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки,
включени в основния пакет от здравни дейности гарантиран от бюджета на Н. и в
предмета на индивидуалния договор. Тези обстоятелства се установяват и от
представените по делото два броя фактури -
№ **********/30.09.2015 година и № **********/31.10.2015 година, месечни
справки за „ Н.“ ЕАД за месеците септември и октомври 2015 година, както и от
приетата по делото и неоспорена съдебно-икономическа експертиза. Представени са
и електронни отчети от Р. – С., от които е видно, че при извършената проверка
на отчетената дейност по клинични пътеки не са установени грешки. Предмет на спора е каква сума във връзка с
предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от Н.,
тъй като общата месечна стойност на тези
пътеки превишава стойността на дейностите в болнична медицинска помощ, определена в приложение № 2 от индивидуалния
договор за посочените месеци на 2015 г., респ. подлежат ли на заплащане
исковите суми от 5680 лева за извършена, но незаплатена медицинска дейност през
месец август 2015 година и сумата от 21288 лева – за месец октомври 2015
година, ведно със съответните лихви за забава.
Безспорно е между страните, че
изпълнителят „М.“ ЕАД е представил пред Р. отчетните документи за тези
дейности съгласно реда, условията и
сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната
помощ и сключения индивидуален договор,
както и че не е получил плащане на исковите
суми от бюджета на Н.ч.Р.– ***.
Основното възражение, поддържано
от ответника е, че претендираните с предявените искове суми са недължими, тъй
като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не
отговаряла на определените в Приложение № 2 към
договора стойности на дейностите в болничната медицинска помощ за
съответните месеци, в случая месец август 2015 година и месец октомври 2015
година, за които да се дължи плащане.
Съдът го намира за неоснователно по следните съображения:
Съгласно чл. 52 от Конституцията
на Р.Б., гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон.
Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон.
Въпросите касаещи здравното
осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения са
уредени в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО, здравното
осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни
дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл. 2 от ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, което се осъществява от Н.(Н.) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (Р.).
Това осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Н..
Бюджетът на Н. е основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е
годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от Н..
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за
какво следва да се разходват средствата от бюджета на Н., а в чл. 25 изрично е
предвидено, че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за
непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата
от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантиран от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в националния рамков
договор и в договорите между Р. и изпълнителите.
Националният рамков договор от
своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за Н.,
Р., изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той,
видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на
дейностите, предвидени в този закон, като относно медицинските такива
приемането става между Н. и Българският лекарски съюз. Приемането от своя
страна следва да стане не по-рано от обнародването на бюджета на Н. за
следващата година и не по-късно от последния работен ден на текущата година/чл.
54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя:
1. условията, на които трябва да
отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на
договори с тях,
2. отделните видове медицинска
помощ по чл. 45,
3. условията и реда за оказване
на помощта по т. 2,
4. критерии за качество и
достъпност на помощта по т. 2,
5. документацията и
документооборота,
6. задълженията на страните по
информационното осигуряване и обмена на информация,
7. други въпроси от значение за
здравното осигуряване.
Обемите и цените на медицинската
помощ предвидена в НРД не са част от същия, а са предмет на самостоятелно
ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО/. Те се определят в съответствие с бюджета
на Н. за съответната година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от
обнародването на закона за бюджета на Н. за следващата календарна година.
Самото договаряне по въпросите, касаещи медицинската дейност се извършва от 10
представители на Н. и 10 представители на Б.. Приемането от своя страна се
извършва с мнозинство от не по-малко от 7 представители на Н. и 7 на БЛС.
Приетите цени според чл. 55д, ал.
8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за Н., Р. и за изпълнителите на
медицинска помощ.
От страна на законодателя е
предвидена и възможност за непостигане на описаното по - горе мнозинство за
приемане на съответните цени. Така, в чл. 55д, ал. 9 от ЗЗО е посочено, че ако
те не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в този закон,
управителят на Н. внася чрез Министъра на здравеопазването за приемане от
Министерския съвет заедно със становището на министъра на финансите и на
министъра на здравеопазването не по-късно от последния работен ден на текущата
година одобрени по реда на чл. 55г, ал. 5 прогнозни обеми и цени на съответните
медицински дейности.
Описаното до тук съдържание на
нормативите разпоредби от значение за правилното решаване на делото са в
редакциите им, относими към исковия период.
За исковия период, според ЗЗО
методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2
т.2 не са предмет на договаряне между Н. и съответните съсловни организации, а
се разработват от Н..
След вземане на становища от
министъра на финансите и министъра на здравеопазването те се одобряват от
надзорния съвет на Н. по предложение на управителя на Н. в съответствие с тези становища. След одобряването им
Управителят на Н. внася същите за приемане от МС.
Определените в методиката ред,
условия и срокове за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности
са част от съдържанието на
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ според чл. 24 от НРД
за 2015 г.
През 2015 година са действали две методики. Първата е одобрена
с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване, действала до 20.03.2015 г., когато е влязла в сила одобрената с
ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.
Въз основа на изложеното до тук следва да се направи извод, че претендираните от ищеца права са
част от възникналото между ищеца и
ответника правоотношение по чл. 59 и сл.
от ЗЗО. То е обусловено от предвиденото
в чл. 52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ. Именно за неговото осъществяване са приети и
разпоредбите на ЗЗО, където на първо място е дадено определение за задължително
здравно осигуряване в чл. 2, а с чл.
4 е предвидено, че същото гарантира на
осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.
Съобразени с така дадената гаранция са правата на лицата осигуряващи се задължително,
изброени в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването на този достъп,
а и за гарантиране спазването на правата на задължително здравно осигурените
лица съгласно чл. 45 от ЗЗО, Н. е задължена да заплаща определени видове
медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на задължително здравно осигурените лица помощ от видовете, описани
в чл. 45 от ЗЗО, е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В чл. 46 от ЗЗО е посочено, че
редът за предоставяне и изискванията към
изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от закона се
определят в националния рамков договор и в договорите между Р. и изпълнителите
на тази помощ, както и че качеството
на оказваната медицинска помощ, заплащана от Н., трябва да отговаря на
националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Следователно с националния рамков договор и с индивидуалните договори не може
да се игнорира задължението за плащане, а с тях на определяне подлежи реда за
нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане.
Предоставянето на медицинската
помощ е обусловено от сключването на
национален рамков договор за съответната година и от договорите между Н. и
изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. За 2015 година НРД е приет и
е обнародван в ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г. Между страните по делото е сключен и
индивидуален договор от 12.03.2015 година. Методиката за заплащане на
престираната медицинска помощ следва да е част от индивидуалните договори съгласно чл. 24 от НРД за 2015 г. Според съда по този начин не се създават основания да се
договори отпадане на задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а за само за
конкретизация на момента, в който то следва да се извърши от Н..
Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД, са цените на медицинските дейности, установени по
реда на чл.55д от ЗЗО. Неразделна част от договорите са и приложения за
стойността на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Тези две изисквания са продиктувани от
съдържанието на чл. 4 от ЗБН. за 2015 г., според което Н. определя за всяка
районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а самите Р. определят стойността за дейностите към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци.
От гореизложеното може да бъде направен извод, че предвиденото в
чл. 52 от Конституцията на Р.Б. право може да бъде упражнено в рамките на
бюджета на Н. за съответната година при условие, че с предвидените разходи за
медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината,
определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални
договори с изпълнителите. Именно за да се създадат условия за спазване на
съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл.
4 от ЗБН. .
Това обаче не значи, че изразходването
на бюджета за годината в един по ранен период лишава гражданите от правата им
по чл. 52 от Конституцията. При такава
ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе
бюджетен резерв. В този смисъл е разпоредбата
на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, която сочи, че
със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, В случая водещото е осигуряване на предвиденото
в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на фискалната
дисциплина. Изискването за посочване на
стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при посочения тип правоотношения да се приравнява на обем на
възложената за съответното лечебно заведение работа. Това е така поради
обстоятелството, че съгласно чл. 4 от ЗЗО на задължително здравно осигурените
лица се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не касата,
а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно
заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални
договори между Н. и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори
за възможност да се съобразява със същите и определените в тях месечни лимити. Той има правото на свободен избор на лечебно заведение
за необходимата му медицинска помощ от видовете, изброени в чл. 45 от ЗЗО. Съобразно
императивната разпоредба на чл. 45 от ЗЗО следва да се приеме, че за престирана от страна на лечебното заведение
медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО то има право на възнаграждение и при надвишен лимит по приложение № 2 към индивидуалния договор.
С приетата методиката по чл.55е
от ЗЗО не се определят вида, обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща
на заплащане от Н. според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по който тя следва да бъде
остойностявана, отчитана пред касата и
изплащана. Разпоредбите на същата не могат да служат като основание да се
правят изводи, че възложената от Н. работа на дадено лечебно заведение е в
границите на сумите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните договори. Не
може да се приеме, че тази методика има характер на акт по чл. 55д, ал. 9 / отм./ от ЗЗО , още повече, че за 2015 г.
нужда от такъв няма по причина, че има приет договор по чл. 55д за 2015 г.,
който е обнародван в ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г.
В действащата след 20.03.2015 г.
нова Методика и съответно приложима при отчитането дейността за процесните месеци на 2015 г. на първо място
е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради превишаване стойностите
залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /виж предвидените в ч.
17, ал. 12 от Приложение 2Б основания за отхвърляне/. Това, видно от цялостното
съдържание на методиката и по-конкретно от разпоредбата на чл. 21, ал.4 от Приложение № 2Б
на същата е така по причина, че при стриктно изпълняване разпоредбите на същата
не би следвало да де достигне до надхвърляне на лимита. В чл. 21, ал. 4 е предвидено, че при достигане
на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя
на болнична медицинска помощ за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22
от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. В случая,
лечебното заведение не се е съобразило с тази възможност и е престирало
съответната медицинска услуга. Неспазване на тази законова разпоредба обаче не
може да игнорира факта на извършването на медицинската дейност и съответно
възникване на задължението за нейното заплащане от страна на Н. с оглед текста
на чл.45 от ЗЗО. Заплащането логично не може
да се извърши в периода предвиден в чл.
25 от Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджетно предвидени средства,
а трябва да стане при вземане на решения
за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБН. е от
компетентността на НС на Н.. Възможността за такова изменение е налице и следва да стане
в рамките на бюджетната година т.е. до края на същата, тъй като заплащането на
съответната надлимитна медицинска дейност не съставлява разходване на средства, за които няма бюджетно
предвиждане. Плащането е дължимо за
съответната година, без значение дали пациентът ще се включи в листата на чакащите и ще му бъде осигурено лечение през следващия
месец или ще избере да се лекува в друго
лечебно заведение, ненадвишило своя лимит. Освен това Н. може да се възползва
от предвидената в чл. 26, ал. 3 от ЗЗО
възможност за покриване на разходи от
резерва в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравоосигурителни плащания.
Разрешението, дадено от Конституционния съд с
решение № 2/22.02.2007 година по
конституционно дело № 12/2006 година, с което е прието, че нормите на чл. 4 и чл. 5 от ЗБ на
Н. за 2007 година / идентични с разпоредбите на чл. 3 и чл. 4 от ЗБ на Н. за
2015 година/ не противоречат на конституционно признатото право на гражданите
по чл. 52, ал. 1 от Конституцията, не противоречи
и не е основание за промяна на изводите на съда, изложени до момента.
Що се отнася до направеното още
пред първата инстанция и поддържаното и с въззивната жалба възражение от Н. за
погасяване по давност на вземането от 5680 лева, представляващо стойността на
извършената през месец август 2015 година надлимитна дейност, същото е
неоснователно. Исковата молба, с която е сезиран С.ският окръжен съд, е
заведена на 31.10.2018 година. За процесната сума е издадена фактура №
**********/30.09.2015 година. Жалбоподателят поддържа, че заплащането на сумите
по сключения с ищеца договор има периодичен характер, т.е. че става дума за
периодични плащания, които съгласно разпоредбата на чл. 111 б. „в“ от ЗЗД се погасяват с тригодишна давност.
По-горе съдът изложи мотиви за
това, че заплащането
на надлимитната дейност не може да
се извърши в периода, предвиден в чл. 25 от Приложение № 2 Б - Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ към Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 година.
Тази разпоредба посочва, че плащанията на изпълнителите на БМП се извършват
чрез Р. до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията,
за които е предвиден друг срок в чл. 23, ал. 5 и 6. Тези срокове обаче са неприложими за
заплащане на надлимитната медицинска дейност, тъй като за нея липсват бюджетно предвидени средства, а е необходимо вземане на решения за изменение на съответната
бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБН. е от компетентността на НС на Н..
Възможността за такова изменение е
налице и следва да стане в рамките на бюджетната година, поради което
погасителната давност за вземанията на надлимитната дейност започва да тече
след края на съответната бюджетна година, в случая от 01.01.2016 година.
Освен това според настоящия
съдебен състав заплащането на надлимитната дейност няма характер на периодично
плащане. То представлява плащане по договор
с едногодишен срок на действие, по който задължението за заплащане на
осъществената медицинска дейност за целия период е общо / обвързано с едногодишен бюджет/.
По изложените съображения съдът намира,
че предявените искове са основателни. Ответникът дължи на ищеца заплащане на
исковите суми, включително на претендираните мораторни лихви за забава, срещу
чиито размери и периоди на дължимост ответникът не е възразил нито пред първата
инстанция, нито с въззивната жалба. Първоинстанционното решение, което като
краен резултат е в този смисъл, макар и с други мотиви, следва да бъде
потвърдено.
Право на разноски за въззивната
инстанция има ответникът „М.“ ЕАД. Такива обаче не са направени и претендирани, поради което съдът не присъжда
разноски.
По изложените съображения
Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 151 от 20.04.2019 година, постановено по т. дело № 91/2018 година
по описа на Окръжен съд – С..
Решението подлежи на обжалване
пред ВКС с касационна жалба в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1.
2.