Решение по дело №803/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145-178 от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-39/16.05.2023г. издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

В жалбата се посочва, че обжалваната покана е неправилна, незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Сочи се, че в изпълнение на индивидуалния договор лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм, с предоставяне на здравноосигурените лица на адекватна по вид, обем и качество договорена медицинска помощ, в съответствие с правилата на добрата медицинска практика. Прави се искане за отмяна на издадения административен акт, както и за присъждането на разноски, съгласно представен списък.

Ответникът – директорът на РЗОК – гр. Пазарджик, чрез процесуалния си представител моли жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана, допълнителни съображения навежда в представено писмено становище. Претендира присъждане на съдебно-деловодни разноски, съгласно представен списък.

Административен съд – гр. Пазарджик, след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

Въз основа Заповед № 13/РД-24-34/17.01.2023г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в периода от 17.01.2023г. до 03.02.2023г. била извършена проверка на „МБАЛ - Велинград“ ЕООД - гр.Велинград, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2020-2022г, по изпълнение на договор № 13/РД-29-420/28.02.2020г, за оказване на БМП по КП/АПр/КПр.

За резултатите от проверката бил съставен Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-34-2/08.03.2023г., срещу който в законоустановения 7-мо дневен срок не постъпили писмени възражения.

В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че лечебното заведение / ЛЗ / дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, по договор № 13/РД-29-420/28.02.2020г. за оказване на БМП както следва:

1. КП № 171„Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“.

1.1 ИЗ № 3469/2022, ЗОЛ Я. М. Г., с период на хоспитализация от 06.10.2022г. до 21.10.2022г. Окончателна диагноза К65.0 Остър перитонит. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, с насочваща диагноза К85 Остър панкреатит. В ИЗ са приложени резултати от образна и ехографска диагностика, както и компютърна томография, с посочени: „Панкреас - в областта на главата и тялото на панкреаса се представя хипоехогенна окъглена формация с резки и гладки очертания и размери-118 мм в най-широката си част. Описаната формация се проследява по хода на панкреаса до опашката“; „Панкреас - наличие на продълговато-овална лезия с резки и гладки очертания, проминираща от главата на панкреаса и проследяваща се до каудата. Формацията е с течностно еквивалентна плътностна характеристика и със сравнително хомогенно съдържимо. Заключение: ДД: псевдокиста на панкреаса; Серозенкистадено; Муцинозен кистааденом; Гастрален аутлет синдром; ДПХ; „Панкреас - с нормална големина. Наличие на малки кистозни просветлявания в структурата. “. На 12.10.2022г. е извършена оперативна интервенция с индикации за оперативна намеса псевдокистите на панкреаса, отразена в Оперативен протокол № 449/12.10.2022г. Приложени са резултат от микробиологично изследване с лаб. № 227/12.10.2022г. Не е извършено хистопатологично изследване на пунктата от псевдокистата на панкреаса. При проверката на приложената медицинска документацията към ИЗ, свързана с лечението на пациента не се установило отчетено и приложено хистопатологично изследване на пунктата от псевдокистата на панкреаса. Съгласно приложената към ИЗ медицинска документация липсват индикации за хоспитализация по КП № 171, както и не е поставена коректно окончателната диагноза, тъй като не е подкрепена с клинични, обективни и параклинични данни. КП № 171 е за оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум, а в конкретния случай е извършена оперативна процедура дренаж на псевдокиста на панкреаса, с което не са спазени индикациите за хоспитализация по клиничната пътека. Съгласно отразеното в Оперативен протокол № 449/12.10.2022г. и от извършените образни изследвания, е видно, че се касае за заболяване на панкреаса (псевдокиста), в следствие на което ИЗ № 3469/2022, е следвало да бъде отчетено от ЛЗ към РЗОК-Пазарджик по КП № 190 „Оперативни процедури върху панкреас и дистален холедох със среден обем и сложност“. Въз основа на тези констатации, ответника е приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т. 6, б. „а“ и т. 7, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което и изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ – Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП №171- И3№ 3469/2022 на стойност 4 428.00лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

2.По КП № 195 „Оперативно лечение при остър перитонит“:

2.1.ИЗ № 3458/2022, ЗОЛ Т. Д. К., с период на хоспитализация от 06.10.2022г. до 11.10.2022г. Окончателна диагноза К65.0 Остър перитонит. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентката е насочена за спешен прием, хоспитализирана е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград ЕООД с приемаща диагноза с код по МКБ К35.9 Остър апендицит, неуточнен по КП № 179 „Оперативни процедури върху апендикс“. В приложения лист за преглед на пациент в КДБ/СО № 006904/06.10.2022г. час 08:20 е отразена основна диагноза с код по МКБ К35.9 Остър апендицит, неуточнен. На 06.10.2022г. е извършена оперативна интервенция апендектомия, отразена в Оперативен протокол № 431/06.10.2022г. В ИЗ са приложени: Резултат от хистопатологично изследване № 690-692/18.10.2022г. - „1. Остър начален апендицит. 2. Мастна тъкан с хиперемия и кръвоизливи. Попада се на лимфен възел с реактивни промени - фоликуларна хиперплазия.“; Резултат от микробиологично изследване на материал секрет от корем лаб. № 45/06.10.2022г. получен на 08.10.2022г.: „Посявките останаха стерилни“. В структурата на клинична пътека № 195, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 3 Поставяне на окончателна диагноза: Окончателната диагноза се поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване (без задължителен растеж) и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. Видно от Резултат от хистопатологично изследване № 690-692/18.10.2022г., окончателната диагноза К65.0 Остър перитонит не кореспондира с резултата от горецитираното изследване. Въз основа на тези констатации директора на РЗОК-Пазарджик е приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т. 7, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което ЛЗ е длъжно да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 195 - ИЗ № 3458/2022 на стойност 3 685.96 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

2.2 ИЗ № 4296/2022, ЗОЛ Н. К. Н., с период на хоспитализация от 06.12.2022г. до 16.12.2022г. Окончателна диагноза К65.0 Остър перитонит. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ-Велинград“ ЕООД. На 07.12.2022г. е извършена оперативна интервенция спленектомия, отделена псевдокиста на панкреаса и холецистектомия, отразена в Оперативен протокол № 540/07.12.2022г. Взет е материал за хистологично и микробиологично изследване. В историята на заболяването са приложени резултати от: Резултат от хистопатологично изследване № 856-865/22 получен на дата 19.12.2022г.: „1. Хроничен атрофичен калкулозен холецистит. Налице са фрагменти от чернодробна тъкан с огнищни кръглоклетъчни възпалителни инфилтрати и холетоза. 2. Слезка със субкапсуларни и паренхиматозни кръвозливи, септална и капсулна фиброза, капиляризация на синусодите и обилен фибринозно-гноен ексудат по капсулата, сред който се установява и билирубин. 3.Индуративен панкреатити и псевдокиста на панкреаса. В околната мастна тъкан се установяват два броя лимфни възли с фоликуларна хиперплазия и синусна хистиоцитоза.“; Резултат от микробиологично изследване на материал кръв за хемокултура лаб. № 368/13.12.2022г., получен на 22.12.2022г.: „Посявките останаха стерилни.“. В структурата на КП № 195, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 3 Поставяне на окончателна диагноза: Окончателната диагноза се поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване (без задължителен растеж) и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. Видно от Резултат от хистопатологично изследване 856-865/22 получен на дата 19.12.2022г., окончателната диагноза К65.0 Остър перитонит не кореспондира с резултата от горецитираното изследване. Въз основа на установеното, ответника в оспорената Писмена покана посочил, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т. 7, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което ЛЗ следва да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 195 - ИЗ № 4296/2022 на стойност 2 211.58 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3.КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“.

3.1 - ИЗ № 3425/2022, ЗОЛ А. Й. М., с период на хоспитализация от 04.10.2022г. до 06.10.2022г. Окончателна диагноза К56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към ,.МБАЛ - Велинград” ЕООД с приемна диагноза с код по МКБ К56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“. В ИЗ № 3425/2022 в частта „Обективно състояние“ не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше. По време на лечението на ЗОЛ А. Й. М. по КП № 197 не е спазен критерий от диагностично-лечебният алгоритъм при чревна непроходимост: клиничен преглед с ректално туше, което обстоятелство попада в хипотезата на чл.292, т. 6, б. „б“ от НРД за МД 2020-2022г. Въз основа на това , ответника е посочил, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случаи по КП № 197 - ИЗ № 3425/2022 на стойност 939.60лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3.2 - ИЗ № 3600/2022, ЗОЛ А. С. М., с период на хоспитализация от 14.10.2022г. до 17.10.2022г. Окончателна диагноза К56.4 Друг вид запушване на червата. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентката е хоспитализирана по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград“ ЕООД с приемна диагноза с код по МКБ К56.4 - Друг вид запушване на червата по КП № 197. В ИЗ № 3600/2022 в частта „Обективно състояние“ не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше. По време на лечението на ЗОЛ А. С. М. по КП № 197 не е спазен критерий от диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ при чревна непроходимост: клиничен преглед с ректално туше. Това обстоятелство попада в хипотезата на чл.292, т.6, б.„б“ от НРД за МД 2020-2022г. Въз основа на тези констатации директора на РЗОК-Пазарджик посочил в оспорения ИАА, че не са спазени условията но чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ - Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай но КП № 197 - ИЗ № 3600/2022 на стойност 939.60 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3.3 - ИЗ № 4078/2022, ЗОЛ М. Б. С., с период на хоспитализация от 20.11.2022г. до 23.11.2022г. Окончателна диагноза К56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентката е хоспитализирана по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград“ ЕООД с приемна диагноза с код по МКБ К56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост по КП № 197. В ИЗ № 4078/2022 в частта „Обективно състояние“ не е отразен извършен клиничен преглед с ректално туше. По време на лечението на ЗОЛ М. Б. С. по КП № 197 не е спазен критерий от диагностично-лечебният алгоритъм при чревна непроходимост: клиничен преглед с ректално туше, което попада в хипотезата на чл.292, т.6, б. „б от НРД за МД 2020-2022г., въз основа на което ответника приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „б“, вр.чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на .медицинска помощ „МБАЛ - Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай но КП № 197 - ИЗ М4078/2022 на стойност 939.60лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3.4 - ИЗ № 3906/2022, ЗОЛ С. А. Г., с период на хоспитализация от 07.11.2022г. до 10.11,2022г. Окончателна диагноза К85 Остър панкреатит. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ с насочваща диагноза К85 Остър панкреатит. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград ЕООД с приемаща диагноза с код по МКБ К85 Остър панкреатит по повод на следните анамнестични данни; „силни болки в корема, придружени от непрестанно гадене и упорито повръщане, без облекчение. Тези оплаквания възникнали преди около 12 часа, като първоначално болките били слаби и локализирани над пъпа, но постепенно обхванали цялата горна част на корема и гърба, като стягане в обръч и станали непоносими“. При преглед на приложената към ИЗ медицинска документация проверяващите установили, че не е спазен т.5 от ДЛА на клиничната пътека, както и не е поставена коректно окончателната диагноза, тъй като не е спазено изискването на ДЛА относно основния параметър входящ тест за поставяне на диагноза „Панкреатит - три - четирикратно повишение на алфа-амилазата в урината. ДЛА при некротична форма на панкреатит, включва следните критерии (минимално 2): сигнификантно повишение на CRP и LDH, проследени най - малко двукратно през първите 3 дни от хоспитализацията; образна верификация на тежестта на заболяването посредством абдоминална ехография и/или компютърна томография; персистираш фебрилен синдром повече от 3 дни; данни за органна недостатъчност, обусловена от основното заболяване. Пациентът е хоспитализиран без да са налице минимално 2 от критериите, съгласно изискването на ДЛА при некротична форма на панкреатит: сигнификантно повишение на CRP и LDH, проследени най - малко двукратно през първите 3 дни от хоспитализацията — не са установени повишение па стойностите на тези показатели, съответно не са проследявани; образна верификация на тежестта на заболяването посредством абдоминална ехография и/или компютърна томография - не е установена. Окончателната диагноза К85 Остър панкреатит е поставена некоректно, тъй като не е подкрепена от проведените по време на хоспитализацията на пациента клинико-лабораторни и образни изследвания, видно от приложените резултати, при които не се установяват данни за болестно изменение на панкреаса, въз основа на което ответника в оспорената Писмена покана приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б „а“, б. „6“ и т.7, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр.чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО ЛЗ е длъжно да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случаи по КП№ 197 - ИЗ №3906/2022 на стойност 939.60лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

3.5 - ИЗ № 3951/2022, ЗОЛ М. В. В., с период на хоспитализация от 10.11.2022г. до 13.11.2022г. Окончателна диагноза К85 Остър панкреатит. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, приложено към ИЗ, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ с насочваща диагноза К85 Остър панкреатит. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград ЕООД с приемаща диагноза с код по МКБ К85 Остър панкреатит. При извършената проверка на медицинската документация към ИЗ № 3951/2022 по КП № 197 се констатирали резултати от клинико-лабораторни изследвания от 07.11.2022г., които били без отклонение от референтните стойности (в норма). Образна диагностика № 7515/10.11.202г. Компютърна томография на корем (с КМ). От описанието: Панкреас - с нормална големина и плътностна характеристика. Заключение: КТ на малък таз — не се представят патологични изменения. Съгласно приложената към ИЗ медицинска документация се констатира, че липсват индикации за хоспитализация по КП № 195, не е спазен ДЛА на клиничната пътека, както и не е поставена коректно окончателната диагноза - от приложените резултати от проведените по време на хоспитализацията на пациента клинико-лабораторни и образни изследвания не се установяват данни за болестно изменение на панкреаса. ДЛА при некротична форма на панкреатит, включва следните критерии (минимално 2): сигнификантно повишение на CRP и LDH, проследени най - малко двукратно през първите 3 дни от хоспитализацията; образна верификация на тежестта на заболяването посредством абдоминална ехография и/или компютърна томография; персистиращ фебрилен синдром повече от 3 дни; данни за органна недостатъчност, обусловена от основното заболяване. Пациентът е хоспитализиран без да са налице минимално 2 от критериите, съгласно изискването на ДЛА при некротична форма на панкреатит: сигнификантно повишение на CRP и LDH, проследени най - малко двукратно през първите 3 дни от хоспитализацията — не са установени повишение на стойностите на тези показатели и съответно не са проследявани; образна верификация на тежестта на заболяването посредством абдоминална ехография и/или компютърна томография - не е установена. От приложените резултати от проведените по време на хоспитализацията на пациента образни изследвания не се установяват данни за болестно изменение на панкреаса, персистиращ фебрилен синдром повече от 3 дни, в анамнестичните данни липсва фебрилен синдром, както и от декурзусите от наблюдението на болния. Няма данни за органна недостатъчност, обусловена от основното заболяване - не е установена такава. Предвид описаното, не е спазен ДЛА при некротична форма на панкреатит относно изискуемите минимално 2 от критериите по т.5 Поставяне на окончателна диагноза. Окончателната диагноза се поставя на база данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи. Диагнозата при панкреатити се потвърждава, ако алфа-амилазата е повишена повече от 3-4-кратно от нормата при хоспитализацията. При субилеус /илеус - след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.) Окончателната диагноза К85 Остър панкреатит е поставена некоректно, тъй като не е подкрепена от проведените по време на хоспитализацията на пациента клинико-лабораторни и образни изследвания, видно от приложените резултати, при които не се установяват данни за болестно изменение на панкреаса. Въз основа на тези констатации директора на РЗОК-Пазарджик в оспорената Писмена покана отразил, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.„а“, б.„б“ и т .7, вр. чл.352, ал. 1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ – Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случаи по КП № 197-ИЗ № 3951/2022 на стойност 939.60лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

4.КП № 208 „Консервативно поведение при леки и средно тежки черепно-мозъчни травми“

4.1 ИЗ № 3442/2022, ЗОЛ Н. З. Д., с период на хоспитализация от 05.10.2022г. до 07.10.2022г. Окончателна диагноза S06.0 Мозъчно сътресение. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентката е насочена за спешен прием по КП № 208 с приемна диагноза S06.0 Мозъчно сътресение. Хоспитализирана е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград“ ЕООД с приемна диагноза с код по МКБ S06.0, със следните анамнестични данни: „Главоболие и виене на свят след ЧМТ-няма спомен за момента на инцидента. От няколко дни разстройство и повръщане“. ЗОЛ Н. Д. е хоспитализирана по КП № 208 без да е извършена оценката на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow. Към медицинската документация на ИЗ № 3442/2022 не е отразена, както и не е приложена бланка „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“, с което не са спазени критериите за подразделянето на травмата на лека и средно тежка, както и задължителната оценката на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow при приемане, по време на болничния престой и при изписване. При пациентката не е извършено задължителното изискване на ДЛА относно определяне и вписване състоянието no GCS скат (Glasgow Coma Scale) и неврологичен мониторинг (GCS). Въз основа на установеното директора на РЗОК-Пазарджик приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „а“ и б. „б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ – Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 208 - ИЗ № 3442/2022 на стойност 664.66 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

5. КП № 209 „Хирургично лечение при травма на главата“

5.1 - ИЗ № 3790/2022, ЗОЛ А. М. А., с период на хоспитализация от 28.10.2022г. до 01.11.2022г. Окончателна диагноза S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, приложено към ИЗ, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 209 с приемна диагноза S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград“ ЕООД с приемаща диагноза с код по МКБ S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата по повод на следните анамнестични данни: „Бит с железен прът по главата, гърдите и корема. Съобщава за кратък период на загуба на съзнание“. При извършената проверка на медицинската документация проверяващите установили, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 209 и не е спазен ДЛА на клиничната пътека, тъй като при хоспитализирането на пациента не е извършена оценка чрез стойностите на Glasgow Coma, с която да се определи степента на тежест на черепно - мозъчната травма (лека или средно тежка), при която се налага извършване на оперативна процедура, в причинно - следствена връзка с претърпяната травма. Към медицинската документация не е отразена и не е приложена бланка „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“, с което не са спазени индикациите за хоспитализация и лечение. При пациента не е извършено задължителното изискване на ДЛА относно неврологичен мониторинг (GCS - Glasgow Coma Scale). Не е извършена оценка на тежестта на състоянието по „ Скала за оценка на кома - Glasgow CS“ при приемане, по време на болничния престой и при изписването му, с което да се верифицира неврологичен мониторинг. При ЗОЛ не е извършено динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите на Glasgow Coma Scale (GCS). He е извършена оценка на тежестта на състоянието по „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“ при приемане, по време на болничния престой и при изписването му, с което да се верифицира динамично неврологично проследяване. Предвид описаното при ЗОЛ А. А. не е спазен ДЛА на КП № 209 по отношение на принципи на лечението: - неврологичен мониторинг (GCS - Glasgow Coma Scale) и консервативното лечение (специфично): динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите на Glasgow Coma Scale (GCS). Въз основа на установеното директора на РЗОК-Пазарджик приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „а“ и б. „б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ - Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 209 - ИЗ № 3790/2022 на стойност 1 732.57 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

5.2 - ИЗ № 4259/2022, ЗОЛ А. Р. Ц., с период на хоспитализация от 04.12.2022г. до 07.12.2022г. Окончателна диагноза S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата. Съгласно Направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, приложено към История на заболяването, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 209 с приемна диагноза S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата. Хоспитализиран е по спешност в отделение по Хирургия към „МБАЛ - Велинград“ ЕООД с приемаща диагноза с код по МКБ S00.0 Повърхностна травма на окосмената част на главата по повод на следните анамнестични данни: „Нанесен му побой, изразяващ се в удари в главата и тялото с твърди предмети и юмруци. Съобщава за моментна загуба на съзнание, за главоболие, световъртеж и гадене“. При извършената проверка на медицинската документация проверяващите установили, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 209 и не е спазен ДЛА на клиничната пътека, тъй като при хоспитализирането на пациента не е извършена оценка чрез стойностите на Glasgow Coma, с която да се определи степента на тежест на черепно - мозъчната травма (лека или средно тежка), при която се налага извършване на оперативна процедура, в причинно - следствена връзка с претърпяната травма. Към медицинската документация не е отразена и не е приложена бланка „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“, с което не са спазени индикациите за хоспитализация и лечение. При пациента не е извършено задължителното изискване на ДЛА относно неврологичен мониторинг (GCS - Glasgow Coma Scale). Не е извършена оценка на тежестта на състоянието по „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“ при приемане, по време на болничния престой и при изписването му, с което да се верифицира неврологичен мониторинг. При ЗОЛ не е извършено динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите на Glasgow Coma Scale (GCS). He е извършена оценка на тежестта на състоянието по „Скала за оценка на кома - Glasgow CS“ при приемане, по време на болничния престой и при изписването му, с което да се верифицира динамично неврологично проследяване. Предвид описаното при ЗОЛ А. Ц. не е спазен ДЛА на КП № 209 по отношение на принципи на лечението: - неврологичен мониторинг (GCS - Glasgow Coma Scale) и консервативното лечение (специфично): динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите на Glasgow Coma Scale (GCS). Въз основа на установеното директора на РЗОК-Пазарджик приел, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б. „а“ и б. „б“, вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „МБАЛ - Велинград“ ЕООД е длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 209 - ИЗ № 4259/2022 на стойност 1 732.57 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

Видно от заключенията на СМЕ, приети и неоспорени от страните, които съдът цени като обосновани и компетентни, като се вземат предвид данните от обективното състояние (Мекоеластична коремна стена със спонтанна и палпаторна болезненост в епи и мезогастриума, засилваща се в дълбочочена, но без данни за перитонеално дразнене и мускулни ригидност. С-м на Блумберг - С-м на Мендел - ), резултатите от образните изследвания (Панкреас - наличие на продълговато-овална лезия с резки и гладки очертания, проминираща от главата на панкреаса и проследяваща се до каудата. Формацията е с течностно еквивалентна плътностна характеристика и със сравнително хомогенно съдържимо.), отразената в оперативния протокол интервенция дренаж на псевдокиста на панкреаса (Направи се инцизия на задна стомашна стена и стената на псевдокистата и се извърши гастро-кистостомия на един етаж, през която се въведе дрен в кистата, като последния се изведе през предна стомашна стена по Витцел, покрит с маншон от оментум изведен в дясната част на предна коремна стена ) и резултатът от микробиологичното изследване на секрет от киста на пациента с ИЗ 3469/2022, не са били налице индикации за хоспитализация и лечение по КП №171. В Оперативния протокол е записано „Намери се псевдокиста с оформени стени и размери 15 на 10 см, разположени зад стомаха, 1 срастнало последна завъртяла на 180 градуса стомаха и над мезоколон трансверзум... Направи се, деволвиране на стомаха между държалки инцизия на предна стена на стомаха....“ и случая е отчетен с процедура 44.92 Интраоперативни обработки на стомах - Редукция на стомашен волвулус КСМП 30375-12, по КП № 171 Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години, която диагноза не се потвърждава от извършените образни изследвания (КТ на корем с перорално контростиране .... в ляво се представя по курвитура минор на стомаха. Прави впечатление притискането на стомаха от формацията каудално...). Диагностицираната псевдокиста на панкреаса е включена в индикациите за хоспитализация на: КП № 189 - Оперативни процедури върху панкреас и дистален холедох, с голям и много голям обем и сложност (....12. всички огнищни лезии в областта на панкреаса и дисталния холедох (суспектни или доказани с образни методи на диагностика и/или ендоскопско изследване, както и хистологично), включително рецидив на злокачественото заболяване;) КП № 190 - Оперативни процедури върху панкреас и дистален холедох със среден обем и сложност ( 12. Доказана инструментално киста на панкреаса;) Лечебното заведение няма сключен договор с НЗОК за работа по КП № 189. Като се вземат предвид данните от анамнезата (силни болки в корема, придружени от непрестанно гадене и упорито повръщане, без облекчение), общ и локален (коремен) статус, обективното състояние (Мекоеластична коремна стена със спонтанна и палпаторна болезненост в епи и мезогастриума, засилваща се в дълбочочена, но без данни за перитонеално дразнене и мускулни ригидност. С-м на Блумберг - С-м на Мендел -), резултатите от образните изследвания, отразената в оперативния протокол интраоперативна находка и извършената интервенция дренаж на псевдокиста на панкреаса, както и резултатът от микробиологичното изследване не се подкрепя поставянето на окончателна диагноза К 65.0 - Остър перитонит. Коректната окончателна диагноза е К86.3 - Псевдокиста на задстомашната жлеза.

Като се вземат предвид данните от отразената в оперативния протокол интраоперативна находка и извършена интервенция /...Намери се серопорулентен излив около 300 мл, резултат от деструктивно променен апендикуларен израстък, секрет за посявка. След лигиране на мезоапендикса чрез свободна и повишена се извърши класическа апендектомия....Паваж и дренаж на корема №1), резултатът от микробилологичното изследване /Посявките останаха стерилни/, както и резултатът от хистопатологичното изследване (Остър начален апендицит. 2. Мастна тъкан с хиперемия и кръвоизливи..) при пациент с ИЗ № 3458/2022 се подкрепя диагнозата остър перитонит. Окончателната диагноза е поставена след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване(без задължителен растеж) и хистологична верификация при отстранен орган. Като се вземат предвид данните от отразената в оперативния протокол интраоперативна находка и извършена интервенция /...намери се жлъчен мехур със задебелена иницилана стена, пълен с конкременти. Наличие на мътноват излив около 100 мл. субхепатално в дясно и супрахепатално в двете страни. Наличие на псевдокиста изхождаща от опашката на панкреаса ангажираща слезката, като обхваща слезката във вид на пясъчен часовник и ангажираща ляв диафрагмален купол. Направи се I. Антеградна холецистектомия...ексцизира се ен блок псевдокистата, слезката и част от опашката на панкреаса. Обработи се и се сутурира лява диафрагма. Паваж и дренаж на корема/, резултатът от микробилологичното изследване /Посявките останаха стерилни/, както и резултатът от хистопатологичното изследване / Хроничен атрофичен калкулозен холецистит. Налице са фрагменти от чернодробна тъкан с огнищни кръглоклетъчни възпалителни инфилтрати и холетоза. Слезка със субкапсуларни и паренхиматозни кръвозливи, септална и капсулна фиброза, капиляризация на синусодите и обилен фибринозно-гноен ексудат по капсулата, сред който се установява и билирубин. Индуративен панкреатит и псевдокиста на панкреаса. В околната мастна тъкан се установяват два броя лимфни възли с фоликуларна хиперплазия и синусна хистиоцитоза. 2. Мастна тъкан с хиперемия и кръвоизливи..) при пациент с ИЗ № 4296/2022 се подкрепя диагнозата остър перитонит. Налице е усложнена киста на панкреаса с пробив към далака / анамнестично остра болка... като с нож.../ и развитие на перитонит потвърден хистологично ( фибринозно-гноен ексудат по капсулата,...). Калкулозният холецистит е допълнителна реактивна находка. Окончателната диагноза е поставена след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване(без задължителен растеж) и хистологична верификация при отстранен орган.

Като се вземат предвид данните от ИЗ № 3425/2022; ИЗ № 3600/2022 и ИЗ № 4078/2022, обективното състояние на съответния пациент, както и поставената му окончателна диагноза, не е извършено ректално туше като критерии в клиничния преглед от ДЛА при чревна непроходимост на КП №197. Основен параметър - входящ тест за поставяне на диагноза „Илеус” е образно изследване с данни за непроходимост на гастро-интестиналния тракт (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография, др.). Извършените образни изследвания (компютърна томография) при пациентите с ИЗ № 3425/2022 и ИЗ № 3600/2022 не потвърждава наличието на водно-въздушни нива - белег за чревна непроходимост. Извършеното образно изследване (обзорна рентгенография) при пациента с ИЗ № 4078/2022 потвърждава наличието на „изразена аероколия“, която може да бъде белег за чревна пареза/паралитичен илеус, но не се установява причина за това. Поради това този образ може да бъде приет като моментно функционално състояние на организма.

Острият панкреатит е една от най-честите причини за хоспитализация по спешност. Причините за появата на острия панкреатит са разнообразни, но най-често срещани от тях са жлъчните камъни (40% от болните) и алкохолната злоупотреба, като в превалирането им един над друг се открояват значителни географски различия. Правилното поставяне на диагнозата „остър панкреатит“ и диференцирането от други коремни оплаквания или заболявания се определя от внимателната клинична оценка на състоянието на болния и от използването на подходящи лабораторно-диагностични и образни методики. Най-манифестният симптом при болните е остър панкреатит е внезапно появилата се силна, често непоносима болка в горната част на корема. Болката може да бъде центрирана предимно в епигастриума, лявото или дясното подребрие в зависимост от това коя част на панкреаса е засегната и слабо променя интензитета си във времето. В повечето случаи обичайната ирадиация е към гърба или към гърдите. Често болката се задълбочава след нахранване и/или в легнало състояние по гръб и се облекчава при гладуване и в легнало ляво странично положение със свити крайници. Болката трае продължително време, обикновено повече от един ден. Други съпътстващи признаци са гадене, упорито и необлекчаващо повръщане, безапетитие, които са често срещани; при вирусна генеза на острия панкреатит може да се наблюдава първо диария. По-късно диагностицираните случаи могат да манифестират с проявите на шок с възбуда и неспокойствие, жажда и намаляване на диурезата, дихателни проблеми.

Диагнозата на острия панкреатит /ОП/ се базира на повишените в серума нива на панкреасните ензими. Определянето им при болни с неясен произход на коремните оплаквалия и при болни с неспецифична локализация на болката, при които се подозира остър панкреатит, е задължително. Увеличените нива на серумната амилаза и липаза най-малко два пъти над горната граница на нормата поставят лабораторната диагноза на острия панкреатит. Те обаче не предсказват тежестта на заболяването и понякога могат само да индицират панкреатостаза. Специфичността и чувствителността на изоензима р-амилаза и на серумната липаза за диагнозата е по-висока от тази на тоталната амилаза, но тези тестове все още не могат да бъдат прилагани повсеместно. Амилаза - Нивото на амилазата в серума е с по-висока чувствителност, ако болният е хоспитализиран скоро след появата на коремната болка. Нивото на амилазата обикновено се повишава между 2 – рия и 12-тия час от началото на симптомите с връх първите 48 часа и поради късия полуживот обаче то може да се нормализира до петия ден след елевацията. Тя има висока чувствителност 85-95 %, но ниска специфичност. Липаза - Нивата на серумната липаза се повишават между 4-8 час от началото на симптомите, с връх след 24-тия час и се нормализират 8-14-тия ден от началото на острите симптоми. Чувствителността й е като тази на серумната амилаза — 85-95%. Серумната липаза е полезна при пациенти, които идват късно в хода на заболяването, тъй като нивата й остават по дълго увеличени в сравнение с тези на серумната амилаза. Левкоцитозата с олевяване е честа находка при възпалителния процес, свързан с ОП и прогресира при насложената инфекция. Високият хематокрит (над 0,47) при хоспитализацията се смята за лош прогностичен критерий. В случаите на билиарен панкреатит обикновено значително са повишени билирубинът, холестазните ензими и аминотрансферазите (ALAT>150 U/L). Реактивния протеин като острофазоб белтък достига значимо повишение едва 36 часа след началото на пристъпа на ОП. При индивидуалните пациенти нивото на CRP отразява прогреса на заболяването и степента на участие на останалите органи във възпалителния отговор. Чувствителността и специфичността на този маркер към 48-мия час са около 80%. Интерлевнин-6 IL-6 е основният стимул за отделяне на CRP и бележи предхождащ го пик в серума към 12-тия час. С доказана надеждност спрямо фосфолипаза А2 и CRP, но все още неудобен за широко използване, поради сложността на изследването му.

Образните изследвания осигуряват ценна информация за морфологията на панкреаса, като разграничават леките интерстициални форми на ОП от прогресиращата некроза и откриват развиващите се локални усложнения (абсцеси, псевдокисти). Те позволяват диференцирането на ОП от случаите на обострен хроничен панкреатит или други коремни заболявания, а в някои случаи спомагат за установяване на етиологията на пристъпа.

Рентгеново изследване на корема и гръдния кош рутинно се използват за оценка на общото състояние на пациентите и за изключване на друга причина за оплакванията - перфорация на кух коремен орган или чревна обструкция.

Ултразвуково изследване на коремни органи и ретроперитонеум е най-широко използваният и най-достъпен метод за доказване на ОП, осигуряващ начално ориентиране за етиологичния фактор и техника на избор за откриване на жлъчни камъни. Отличава се с висока специфичност - 97-98%, но по-малка чувствителност поради абдоминалния газ и хетерогенността на панкреаса и перипанкреасните тъкани, изискващо професионални умения от страна на оператора. Ехографската диагноза се базира на няколко критерия: Ехогенност и размери на жлезата(този признак е вариабилен) и/или наличието на околопанкреасен излив.

Контраст-усилена компютърна томография - динамичната КТ с използване на венозен болус на контрастно вещество и перорално контрастиране на ГИТ е златен стандарт в диагностицирането и стадирането на ОП. Отличава се с висока чувствителност и специфичност (до 100%). Тя позволява обективно оценяване на клиничния ход на заболяването, открива локалните и далечни усложнения и позволява манипулиране чрез перкутанен дренаж или насочена тънкоиглена аспирация. Степента на некрозата, определена чрез метода, представлява важен прогностичен за изхода на панкреатита и риска от инфекция. Нативната компютърна томография потвърждава клиничната диагноза и демонстрира течните колекции, но не оценява панкреасната некроза и съдовите усложнения.

Ядрено-магнитна резонансна томография - чувствителността на метода за диагностициране на панкреасната некроза е близка до тази на КТ, но той е по-прецизен за оценка на степента на засягане на перипанкреасната мастна тъкан. Подходящ е за ранно установяване на панкреасните поражения, особено в интерстициалната фаза.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - диагностичната роля на метода се свежда главно до откриване на жлъчни камъни при подозирана билиарна генеза. Спешната сфинктеротомия и отстраняването им е алтернатива на хирургичното лечение, тъй като осигурява миниинвазивна намеса и незабавна декомпресия на жлъчното и панкреасното дърво с намаляване на риска от локални и системни усложнения. Методът се прилага също за етиологична преценка на ОП, особено в случаите на доброкачествени или злокачествени тумори и при вродени или придобити аномалии на жлъчно-панкреасната система.

Според утвърденото Ръководство на световното дружество по спешна хирургия от 2019 г. (2019 WSES (World Society of Emergency Surgery) guidelines for the management of severe acute pancreatitis) и Ревизираната класификация от Атланта 2012 г. поставянето на диагноза ОП изисква наличието на поне два от следните три критерия: Коремна болка в съответствие с заболяването; Биохимични данни за панкреатит (серум амилаза и/или липаза повече от три пъти над горната граница на нормата); Характерни находки от абдоминална образна диагностика — контраст- усилена компютърна томография.

Измерването на серумните панкреатични ензими е „златен стандарт“ за диагностициране на остър панкреатит. При епизод на остър панкреатит, амилаза, липаза, еластаза и трипсин се освобождават в кръвния поток по едно и също време, но клирънсът варира в зависимост от момента на вземане на кръвни проби.

Амилазата е ензим, секретиран от панкреаса, а също и от слюнчените жлези, тънките черва, яйчниците, мастната тъкан и скелетните мускули. Има две основни изоформи на амилаза: панкреатична и слюнчена, като водещата функция е усвояването на нишестето, гликогена и свързаните поли- и олигозахариди чрез хидролиза. При ОП нивата на серумната амилаза обикновено се повишават в рамките на 6 до 24 часа, достигат пик на 48 часа и намаляват до нормални или почти нормални нива през следващите 3 до 7 дни.

Липазата е друг ензим, секретиран от панкреаса. ОП е основната причина за повишаване на липазата и много изследователи подчертават, че липазата е по-специфична, но може да се открие повишена и при непанкреатични заболявания като бъбречно заболяване, апендицит, остър холецистит, хроничен панкреатит, чревна обструкция и др. При остър панкретатит серумната липаза остава повишена за по-дълъг период от време от серумната амилаза. Повишава се в рамките на 4 до 8 часа, достига пик на 24 часа и намалява до нормални или почти нормални нива през следващите 8 до 14 дни.

Трипсиногенът е зимогенът на панкреатичния ензим трипсин. При остър панкреатит серумните и уринарните концентрации на трипсиноген обикновено се повишават до високи нива в рамките на няколко часа и намаляват за 3 дни.

Като цяло, серумната липаза се счита за по-надежден диагностичен маркер на ОП от серумната амилаза. Нито един тест не показва оптимална диагностична точност, но повечето актуални насоки и препоръки показват, че липазата трябва да се предпочита пред общата и р-амилаза. Основните причини, подкрепящи липазата над двата типа амилаза за диагностициране на ОП, включват по-висока чувствителност и по-голям диагностичен прозорец. Ревизия на Cochrane с цел сравняване на диагностичната точност на различни панкреасни ензими при диагностицирането на ОП показва съответно чувствителност и специфичност от 72% и 93% за серумната амилаза и 79% и 89% за серумната липаза.

При постъпване трябва да се извърши абдоминална ехография (УЗД) за да се определи етиологията на ОП — наличие или не на жлъчно-каменна болест. Когато съществува съмнение, компютърна томография (КТ) предоставя добро доказателство за присъствието или отсъствието на панкреатит. Всички пациенти с тежък остър панкреатит трябва да бъдат оценени с контрастно усилена компютърен томография или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Оптимално време за първата оценка е 72-96 часа след появата на симптомите. Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) или ендоскопски ултразвук трябва да се счита за скринингово изследване за запушен от камък общ жлъчен канал при пациенти с неизвестна етиология.

Окончателна диагноза ОП се поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания съответни за заболяването. Според утвърденото Ръководство на световното дружество по спешна хирургия от 2019 г. (2019 WSES (World Society of Emergency Surgery) guide/ines for the management of severe acute pancreatitis) u Ревизираната класификация от Атланта 2012 г. поставянето на диагноза остър панкреатит изисква присъствието поне на два от следните три критерия: Коремна болка в съответствие с заболяването; Биохимични данни за панкреатит (серум амилаза и/или липаза повече от три пъти над горната граница на нормата);Характерни находки от абдоминална образна диагностика - контраст-усилена компютърна томография.

При пациентите с ИЗ № 3906/2022 и ИЗ № 3951/2022 окончателната диагноза е поставена на базата на оплакванията и клиниката, като не са взети предвид резултатите от проведените лабораторни и образни изследвания съответни за заболяването, които не потвърждават заболяването. Проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждават отчетената окончателна диагноза Остър панкреатит- МКБ-10 К85. Индикация за хоспитализацията е наличието на болков и горнодиспептичен синдром.

Хоспитализацията по ИЗ № 3442/2022е извършена по спешност в медицинско звено - хирургично отделение с необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека - четирима с придобита медицинска специалност по хирургия. Индикациите за хоспитализация са спешна диагностика и лечение за пациент с черепно-мозъчна травма (анамнестично). Оценката на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow задължително се отразява в „История на заболяването” на пациента и се регистрира при приемане, по време на болничния престой и при изписване. В предоставената ИЗ липсва попълнена Glasgow кома скала, поради което не може да се извърши подразделяне на травмата на лека и средно тежка.

Диагностично - лечебният алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по КП 209. Принципите на специфичното лечение на черепно - мозъчните травми включват задължително определяне и вписване на състоянието по GCS скала (Glasgow Coma Scale) при постъпването, както и извършване на неврологичен мониторинг (GCS) по време на хоспитализацията. Т. не е извършено. Проведеното медикаментозно лечение е съобразено с обективното състояние. Извършен е необходимият брой диагностични и терапевтични процедури. КП се счита за завършена, защото са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Спазени са индикациите за хоспитализация, но е налице нарушение на ДЛА в частта „ ... при постъпването задължително се определя и вписва състоянието по GCS скала (Glasgow Coma Scale); неврологичен мониторинг (GCS) ...“.

Хоспитализацията по ИЗ № 3790/2022 е извършена по спешност в медицинско звено - хирургично отделение с необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека - четирима с придобита медицинска специалност по хирургия. По тази клинична пътека се лекуват пострадали с лека (GCS=13 - 15) и средно тежка (8<GCS<13) черепно - мозъчна травма, при които се налага извършване на оперативна процедура, в причинно - следствена връзка с претърпяната травма. Индикациите за хоспитализация са спешна диагностика и лечение за пациент с голяма, замърсена, тип „скалп“, свързана с масивна кръвозагуба рана на главата(анамнестично). Оценката на тежестта на състоянието по скалата на Glasgow задължително се отразява в „История на заболяването” на пациента и се регистрира при приемане. В ИЗ липсва попълнена Glasgow кома скала, поради което не може да се извърши подразделяне на травмата на лека и средно тежка. ДЛА е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по КП 209. Специфичното лечение при болните с травма на главата включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи. Принципите на лечението включва извършване на неврологичен мониторинг (GCS - Glasgow Coma Scale) по време на хоспитализацията. Такъв не е извършван. Проведеното медикаментозно лечение е съобразено с обективното състояние. Извършен е необходимият брой диагностични и оперативна процедури. Клиничната пътека се счита за завършена, защото е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ (АКМП, насочени към основната диагноза), посочени в Приложение № 21. Спазени са индикациите за хоспитализация, но е налице е нарушение на ДЛА в частта „ ... при постъпването задължително се определя тежестта на състоянието по GCS скала (Glasgow Coma Scale); неврологичен мониторинг (GCS) ....“.

Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът обосновава следните правни изводи:

Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано лице, а разгледана по същество жалбата е ОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:

Съобразно задължението на съда по чл. 168 ал. 1 от АПК настоящият състав, счита, че следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган - директорът на РЗОК-гр.Пазарджик, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите по ал. 2 реквизити, посочени са фактическите и правните основания за издаването й, както и съдържа разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им.

Настоящия съдебен състав намира, че при провеждане на административното производство е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила, довело и до неправилно приложение на материалния закон.

В съответствие с разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Според ал. 2 на цитирания текст в случаите по ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-мо дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Нормата на чл. 76б, ал.1 предвижда, че когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Съгласно ал.2 на същата разпоредба в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

В конкретната хипотеза административния орган е приел, че са налице суми, които лечебното заведение следва да възстанови, тъй като същите са усвоени при нарушаване на разпоредбите на НРД и ЗЗО, т.е. фактическите констатации в оспорения ИАА сочат на приложимия ред по чл. 76б ЗЗО. Същевременно, правното основание, на което е издадена оспорената покана, е по чл. 76а, ал.1 ЗЗО. Т.е., макар в мотивната част на акта директора на РЗОК-Пазарджик да е констатирал извършени нарушения на ЗЗО и НРД за МД 2020-2022, квалифицирани като нарушения по чл. 30, т. 1 и т. 2, вр. чл. 292, т. 6, б. „б“ , т.7 , вр. чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД 2020 - 2022 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО по отразените клинични случаи в оспорената Писмена покана, е приложил процесуалния ред, предвиден в чл. 76а от ЗЗО, наместо да приложи приложимата процедура по чл. 74, вр. чл. 76б от ЗЗО, изискващ издаване на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или заповедта за налагане на санкция.

Както беше посочено, съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал.2 ЗЗО в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция. Следователно, оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание въз основа на установени нарушения, е издадена в нарушение на визираната норма на чл. 76б, ал.2 от ЗЗО, доколкото по делото не се установява, а и не се твърди да е издадена заповед за налагане на санкция.

В чл. 410, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. е предвидено, че в случаите по чл. 76б от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД, като съгласно ал. 2 на същия текст в случаите по ал. 1 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

При извършване на медицински или финансов контрол контролните органи могат да констатират, че проверяваното лице - ИМП, е получило от бюджета на НЗОК суми без правно основание. Такива суми могат да бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение по ЗЗО или НРД от проверяваното лице, свързано с изпълнение на договора, сключен с НЗОК или да не бъдат получени в резултат на извършено административно нарушение, като възстановяването на получени суми без правно основание, които не са свързани с извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, се регламентира от разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО, докато възстановяването на суми, получени без правно основание, в резултат на извършено нарушение по ЗЗО или на НРД, се регламентира от разпоредбата на чл. 76б от същия закон.

Законодателно предвиденото изискване по смисъла на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО в хипотезата по чл. 76б, ал. 1 директорът на РЗОК да издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция следва от това, че с влязлата в сила заповед за налагане на санкция за ЛЗ се създава задължение за възстановяване на заплатена му вече от НЗОК сума за извършени медицински дейности, което задължение възниква от факта на извършено от него нарушение на съответния НРД или ЗЗО. Нарушението следва да бъде установено по несъмнен начин, което се осъществява чрез издаване на наказателно постановление, или с издаване на заповед за налагане на санкции. Влизането в сила на акта, с който се установява дадено нарушение/я и се налагат санкции за допускането им, е абсолютна процесуална предпоставка за издаване на покана по чл. 76б от ЗЗО. В настоящата хипотеза, видно от констатациите на Писмената покана, са установени нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО, вр. чл. 292, т. 6, б. „б“, т.7, чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. Тези констатации обуславят спазването на реда, предвиден в разпоредбата на чл. 76б от ЗЗО, т.е., предпоставка за събиране на сумите чрез изпращане на писмена покана е наличието на влязла в сила заповед за налагане на санкция, каквато в случая не е издадена. Допуснатите съществени, неотстраними нарушения в процедурата по издаване на оспорения ИАА представляват самостоятелно основание за неговата отмяна.

Поради тези съображения оспореният административен акт, следва да бъде отменен, като незаконосъобразен, заради допуснатите в хода на административното производство абсолютни процесуални нарушения.

При този изход на спора на жалбоподателя се дължат претендираните, чрез представен списък за разноски по чл. 80 от ГПК, в размер на 50 лева, които следва да бъдат възложени в тежест на ответника. В конкретния случай съдът се позовава на разяснението, дадено в т. 2 от ТР № 6/2013г. на ВКС, ОСГТК „…Страната следва да представи списък за разноски по чл. 80 ГПК, дори когато е направила само един разход в производството, за който е представено доказателство…“. По делото е налице договор за правна защита и съдействие, в което е вписано договорено възнаграждение в размер на 2500 лева, което следва да бъде заплатено по банков път. В съответствие с посоченото в т.1 от ТР № 6/2013г. „… Съдебни разноски за адвокатско възнаграждение се присъждат, когато страната е заплатила възнаграждението. В договора следва да е вписан начина на плащане – ако е по банков път, задължително се представят доказателства за това, а ако е в брой, то тогава вписването за направеното плащане в договора за правна помощ е достатъчно и има характера на разписка…“. В случая не са представени доказателства, че уговореното възнаграждение за процесуално представителство е заплатено по банков път, поради което не следва да бъдат присъждани разноски, представляващи адвокатски хонорар.

Водим от горното, и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – гр. Пазарджик, XIII-ти състав

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-39/16.05.2023г. издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

ОСЪЖДА РЗОК - гр. Пазарджик да заплати на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, 50 лева, представляващи заплатена държавна такса.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България.

ПРЕПИСИ да се връчат на страните.