Решение по адм. дело №459/2025 на Административен съд - Русе

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ.

Образувано е по жалба на непълнолетното лице М. К. П. от гр.Русе, действаща лично и със съгласието на баща си К. Д. П., чрез процесуалния представител адвокат - А. Г., против Експертно решение (ЕР) № 91155/14.05.2025 г. на НЕЛК, Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, в частта му, в която е отменено ЕР № 92248/12.11.2024 г. на ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД, гр. София, относно определените оценка на ТНР - 100% и срок на инвалидност - 3 години като са определени 58% ТНР и срок – пожизнен. В жалбата са наведени доводи, че оспореното ЕР на НЕЛК е постановено при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила във връзка с оценката и анализа на доказателствата, както и в противоречие с материалния закон. Основното възражение на жалбоподателката е, че увеличението в ръста й със 16.5 см е в резултат от проведено медицинско лечение, а не от естественото й израстване, поради което за определяне на процента неработоспособност параметърът ръст следва да бъде съобразен като от действителния й ръст от 138,6 см бъдат приспаднати 16,5 см. Иска се отмяна на оспореното ЕР на НЕЛК по отношение на оценката на ТНР и определения срок на инвалидност.

Ответникът – НЕЛК – София, чрез процесуалния си представител, е депозирал писмени становища (л. 3 и л. 166 от делото), в които оспорва жалбата като неоснователна. Излага съображения, че оспореното ЕР на НЕЛК отговаря на всички законови изисквания и е надлежно мотивирано като са описани и обсъдени медицинските документи на лицето. Счита, че тъй като лицето е навършило [възраст] възраст, то следва да се оценява по критериите за възрастен. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли жалбата.

Конституираните в производството заинтересовани страни: ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД, „Агенция за хора с увреждания“ и РДСП – Русе – не вземат становище.

Заинтересованата страна - ТП на НОИ – РУСЕ, чрез ст. юр. И. Т. К., излага становище за неоснователност на жалбата и иска от съда да потвърди ЕР на НЕЛК в обжалваните части.

Съдът, като взе предвид доказателствата по делото и доводите и възраженията на страните, приема за установено следното:

Според чл.112а от 33, в приложимите части на разпоредбата, освидетелстваното лице се уведомява за решенията на ТЕЛК и НЕЛК с писмо с известие за доставяне или по електронен път при условията и по реда на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги и Закона за електронното управление. В случая, видно от известието за доставяне, приложено на л. 3 от преписката, оспореното ЕР на НЕЛК е било съобщено на жалбоподателката, чрез нейния баща и законен представител, на 23.05.2025 г. Жалбата срещу него е подадена чрез НЕЛК, по пощата, на 05.06.2025 г., видно от клеймото на пощенския плик на л. 7 от делото, т.е. в преклузивния 14-дневен срок по чл.149, ал.1 от АПК вр. чл. 112, ал. 1, т. 4 от 3акона за здравето, респ. чл. 63, ал. 1, т. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ.

Жалбата е подадена в срок, от процесуално легитимирана страна, за която оспореният акт е неблагоприятен - освидетелстваното лице, при наличие на правен интерес, поради което е допустима.

Разгледана по същество, тя е частично основателна.

От представените документи в МЕД се установява, че от 2-месечна възраст М. П. е диагностицирана с ахондроплазия (виж Епикриза от УДСБАЛ ЕАД – Отделение по Клинична генетика на л. 4 от МЕД). На [възраст] възраст започнала медикаментозна терапия, която е прекратена на [възраст] възраст, поради липса на ефект (виж Епикриза от УДСБАЛ ЕАД – Отделение по Клинична генетика на л. 6 от МЕД и Епикриза от УМБАЛ „Лозенец“ ЕАД на л.7 от МЕД). Проведени са две оперативни удължавания на долните й крайници: първоначално са оперирани двете подбедрици с TSF фиксатори, като е постигнато удължаване 7,5 см, след което, през 2020 г., била предприета остеотомия (прерязване на кост) на бедрените кости, поставяне на хибриден LRS фиксатор двустранно и удължаване на бедрените кости, без данни за постигнатото удължаване (виж Епикриза от МБАЛ „Еврохоспитал“ ООД на л. 26 от МЕД). От приложената на л. 40 от МЕД Епикириза, е видно, че през 2022 г. М. П. постъпила в СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД – София за обучение и започване на лечение с Voxzogo (Возоритид), към който момент е отчетен ръст 134,5 см (SDS=-4.29). За периода на лечение, от октомври 2022 г. до декември 2023 г., е постигнато общо увеличение на ръста й с 3,1 см (виж Епикриза от СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД – София на л. 54 от МЕД и Епикриза от СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД – София на л. 65 от МЕД). През месец февруари 2024 г. жалбоподателката отново постъпила за проследяване на състоянието в СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД – София, с ръст 137,5 см (SDS=-3.72), съгласно Епикриза от СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“ ЕАД – София на л. 66 от МЕД.

За първи път жалбоподателката е освидетелствана с ЕР № 2177 от 21.09.2018 г. на ТЕЛК общи заболявания втори състав УМБАЛ „К.“ – Русе (л. 15 от МЕД), с посочено общо заболяване: „Ахондроплазия. Нанизъм средно тежка форма с изоставане в растежа 3,7 стандартно отклонение.“, след което е е преосвидетелствана неколкократно. Поради изтичане срока на ЕР № 92272 от 03.11.2023 г. на ТЕЛК – ІІ състав при УМБАЛ „К.“ АД – Русе (л. 62 от МЕД), М. П., чрез нейната майка и законен представител, депозирала Заявление-декларация вх. № 182024082233173/22.08.2024 г. за ново преосвидетелстване (л. 69 от МЕД).

По посоченото заявление-декларация е постановено ЕР № 92248 от 12.11.2024 г. на ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД – София (л. 46 от делото), с което на жалбоподателката е направена следната оценка: „За лица над 16 год.: 100% ТНР“, без чужда помощ, за срок от 3 години. ТЕЛК се е мотивирал, че въз основа на медицинската документация е установена диагноза „Ахондроплазия, с нанизъм с изоставяне в растежа над 4 стандартни отклонения“, което обуславя вид и степен на увреждане, съгласно част 9, раздел 5, т.2.1.4 от Приложение № 1 – ТНР 100 %.

Това ЕР на ТЕЛК е обжалвано пред НЕЛК - София от председателя на медицинската комисия /МК/ при ТП на НОИ – Русе, в частта относно оценката на ТНР и срока на инвилидизиране, поради причините, отразени в Решение № 0146/17.01.2025 г. на МК (л. 48 от делото). Изложените съображения от МК са, че оценката неправилно е дадена за детска възраст, определеният срок на инвалидност (СИ) също, тъй като лицето е навършило 16 год. и при ръст 138,6 см оценката не е 100%.

Последвало е издаване на оспореното по делото ЕР № 91155 от 14.05.2025 г. на НЕЛК - Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, с което ЕР № 92248 от 12.11.2024 г. на ТЕЛК е отменено по оценката на работоспособността и по СИ и е потвърдено по останалите поводи, като на жалбоподателката е определена оценка на ТНР – 58 %, без чужда помощ, с пожизнен срок.

При тези факти, съдът прави следните правни изводи по съществото на спора:

Оспореният акт - ЕР № 91155 от 14.05.2025 г. на НЕЛК Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ е издаден от компетентен орган, съгласно разпоредбата на чл. 103, ал. 4 от ЗЗ, чл. 49, ал. 1 вр. чл. 18, ал. 3 и ал. 4 от Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ).

Експертното решение е издадено в писмена форма, съответстваща на утвърдения от министъра на здравеопазването, на основание чл. 4 от НМЕ, образец. При неговото издаване в едната му оспорена част обаче, са допуснати съществени нарушения относно изискването за мотивиране на акт, а освен това неправилно е приложен и материалния закон, за което съдът излага съображения по-долу.

По делото, от представените медицински документи, предходните експертни решения на ТЕЛК и оспореното решение на НЕЛК, се установява, а това не се и спори от страните, че непълнолетната жалбоподателка е с две заболявания – ахондроплазия и нанизъм. В оспореното решение на НЕЛК за заболяването ахондроплазия е определен 50% ТНР, за заболяването нанизъм – 40 % ТНР и краен процент ТНР - 58.

Спорът в настоящото производство е правен и се отнася до определения процент ТНР. По-конкретно, с оглед наведените в жалбата до съда доводи относно миродавния ръст на освидетелстваното лице и начина на определянето му, спорът касае приложимата отправна точка от Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ за заболяването нанизъм, следващия се за него процент ТНР, а оттам и определянето на крайния процент ТНР/степен на увреждане.

Според чл. 101, ал. 7 от ЗЗ, принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност, потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване на медицинска експертиза по чл. 103, ал. 3 се определят с наредба на Министерския съвет, а именно Наредба за медицинската експертиза (НМЕ). Съгласно чл. 63, ал. 1 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно Приложение № 1. Разпоредбата на чл. 63, ал. 3 урежда, че при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2. Така, степента на ТНР за всяко здравословно увреждане се определя по съответната отправна точка съгласно Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ. Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, съставляваща Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ, се прилага при определяне на процента на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1.

В оспореното решение на НЕЛК по отношение на заболяването ахондроплазия, правилно е приета като приложима отправната точка по част 9 – „Вътрешни болести“, р.11 - „Генетични аномалии“, т.2 – „наследствени дефекти на метаболизма и други генетични болести“ от Приложение № 1 към НМЕ, тъй като се касае за генетично заболяване, и въз основа на нея е определен 50% ТНР. Това не е и спорно по делото.

При определяне на степента на ТНР за заболяването нанизъм на освидетелстваното лице, спорната по делото, се прилагат правилата на част 9 – „Вътрешни болести“, раздел 5 – „Хипофизарни нарушения“, т. 2 – „Нанизъм“ от Приложение № 1 от НМЕ.

Съгласно горецитираната разпоредба от Приложение № 1 на НМЕ, първото разграничение при оценка на ТНР при нанизъм е според възрастта: т.2.1. – в детска възраст и т.2.2. – телесна височина след приключване на растежа, т.е. след детска възраст.

Съдът намира, че съставът на НЕЛК правилно е приел, че настоящият случай попада в т.2.2, р.5., ч.9, а не в т.2.1 на раздела /приложената в решението на ТЕЛК/. Жалбоподателката, още към момента на преосвидетелстването й с ЕР № 92248 от 12.11.2024 г. на ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД – София, е навършила 16 години – родена е на 17.09.2008 година. В НМЕ и Закона за здравето няма легална дефиниция за понятията „дете“ и „детска възраст“. В тази връзка за значението на тези понятия следва да се вземат предвид приложимите норми в производството по освидетелстване: чл.103, ал. 5 от ЗЗ гласи - „Експертизата на вида и степента на увреждане на децата до [възраст] възраст се извършва от ТЕЛК и НЕЛК с участието на специалист по детски болести.“; чл. 3, ал. 3 от НМЕ гласи - „Експертизата на вида и степента на увреждане на децата до [възраст] възраст се извършва от ТЕЛК и НЕЛК с участието на лекар с призната специалност по педиатрия.“; чл. 19, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ гласи – „При освидетелстване на лица до [възраст] възраст в специализираните състави на НЕЛК се включват лекари с призната специалност педиатрия и с не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина.“; чл. 3, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ гласи – „Експертизата на вида и степента на увреждане на децата до [възраст] възраст се извършва от ТЕЛК и НЕЛК с участието на лекар с призната специалност по педиатрия.“ По аргумент от цитираните разпоредби, за целите на освидетелстването, отчитайки особеностите в развитието на индивида, законодателят приема за лица в детската възраст, респ. дете, такива, които са от 0 до [възраст] възраст. Следователно, след като М. П. е навършила 16 години към момента на преосвидетелстването й с процесното ЕР на ТЕЛК и НЕЛК, то при оценка на нейната ТНР за заболяванетоо нанизъм, приложение следва да намери именно т. 2.2., р. 5, част 9 от Приложение № 1 на НМЕ– телесна височина след приключване на растежа.

В т. 2.2., р. 5, ч. 9 от Приложение № 1 от НМЕ има допълнително дефиринциране на процента на ТНР в подточки, съответно 2.2.1; 2.2.2.; 2.2.3. и 2.2.4, по два кумулативни критерия - телесната височина (ръст) на освидетелстваното лице и неговия пол. Установена е обратно пропорционална връзка касателно първия критерий - колкото е по-нисък ръстът на лицето, посочен в съответната подточка с долна и горна граница в сантиметри, толкова е по-висок процентът ТНР, предвиден в съответстващата подточка.

НЕЛК е приел, че при констатиран ръст от 138,6 см на жалбоподателката, отправната точка е т.2.2.1, р. 5, част 9 от Приложение № 1 НМЕ – „за жени от 140 до 131 cm, за мъже от 145 до 136 cm – 50 % (лека степен), с пожизнен срок“. Видно от Епикриза № 692/05.02.2024 г. (л. 66 от МЕД), на която има изрично позоваване в оспореното ЕР на НЕЛК, през 2018 г. и през 2020 г. освидетелстваното лице е претърпяло две интервенции – остеотомии за удължаване: на подбедриците /постигнато е удължаване на подбедриците със 7,5 см/ и на бедрените кости /в епикризата няма данни колко сантиметра е постигнатото тяхно удължаване/ и към месец февруари 2024 г. М. П. е била с ръст 137,5 см. От медицинската документация на МБАЛ „Еврохоспитал“ ЕООД и по-конкретно Епикриза от месец октомври 2020 г. (л. 103 от делото) се потвърждава извършеното удължаване и на бедрените кости, но без данни с колко сантиметра е станало това. Според жалбоподателката – удължаването в резултат на това лечение е с 9 см.

Тезата на освидетелстваното лице се изразява в това, че сантиметрите, с които е увеличен ръстът от проведените две хирургични интервенции – общо 16,5 см (7,5 см удължаване на подбедриците + 9 см удължаване на бедрените кости), трябва да бъдат приспаднати от общия постигнат ръст, тъй като той не е в резултат на естествено обратимо състояние в хода на заболяването. Според оспорващата получената величина - разликата от общия ръст 138,6 см след изваждане на 16,5 см /в резултат на удължаването на костите по медицински начин/, следва да е релевантна за приложението на т. 2, раздел 5, част 9 от Приложение № 1 на НМЕ.

Съдът не приема тези доводи за основателни.

За приложението на т. 2.2., р. 5, ч. 9 от Приложение № 1 на НМЕ от значение е телесната височина, която е обективна находка и представлява антропометричен показател за измерване на човешкия индивид. Според съда е без всякакво значение как е достигнат действителния ръст – дали само в резултат на естествено израстване или съчетано с медицински дейности - хормонално и/или оперативно лечение. Телесната височина е обективен факт и критерий за определяне на функционалния дефицит при преценка на ТНР за заболяването нанизъм, което е намерило отражение в регламентираните четири хипотези в т.2.2, раздел 5, част 9 от Приложение № 1 на НМЕ и възприетата в тях обратна зависимост между ръста и процента на ТНР. В тази връзка, съдът намира, че в оспореното ЕР на НЕЛК правилно е определена отправната точка за заболяването нанизъм - т.2.2.1, р. 5, ч. 9 от Приложение № 1 НМЕ, без от общия ръст на освидетелстваното лице да се приспадне увеличението в резултат на медицинските интервенции – оперативно удължаване на подбедрици и бедрени кости. Съдът констатира, че административният орган не е обосновал защо приема като ръст на оспорващата 138,6 см, при условие, че данните от Епикриза № 692/05.02.2024 г. (л. 66 от МЕД), на която има позоваване от органа, са за достигнат ръст 137,5 см. Констатираното обаче не се отразява на направеното окончателно заключение за приложимост на т. 2.2.1 раздел 5, част 9 от Приложение № 1, тъй като и двете величини – установеният ръст от мед. документация - 137,5 см и възприетия от органа – 138,6 см попадат в диапазона на предвиденият ръст за жени в цитираната подточка, който е от 140 см до 131 см.

От друга страна обаче се установява, че макар съставът на НЕЛК правилно да е определил приложимата за случая отправна точка - т. 2.2.1 раздел 5, част 9 от Приложение № 1, НМЕ, неправилно е съобразил като процент ТНР за заболяването нанизъм 40%, вместо 50%, какъвто е предвидения в абсолютен размер в подточката. Това е направено в нарушение на материалния закон, а освен това се отразява и на крайния определен процент ТНР с оспореното решение.

Освен това, безспорно от специализирания състав на НЕЛК са констатирани две заболявания на оспорващата: ахондроплазия и нанизъм. В този случай за определяне на крайният процент ТНР следва да намери приложение чл. 63, ал. 3 от НМЕ, според която - при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2. Така, оценката на ТНР на жалбоподателката и определяне на процента ТНР следва да се извърши освен съобразно Приложение № 1 от НМЕ, но и съгласно Приложение № 2 от НМЕ. В оспореното решение на НЕЛК не са изложени каквито и да е мотиви за определения с него краен процент ТНР на жалбоподателката – 58% и основанията за това. Нарушен е чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, който изисква НЕЛК да се произнася с мотивирано експертно решение. От съдържанието на оспореното ЕР не става ясно как и по какъв начин е определен крайният процент ТНР на освидетелстваното лице при наличие на двете заболявания. Липсата на конкретни съображения за решението на органа ограничава и правото на защита на заинтересованото лице, в случая на освидетелстваното непълнолетно лице.

Допуснатите нарушения на материалния закон и формата на акта имат за последица незаконосъобразността му по отношение на оценката на ТНР.

ЕР на НЕЛК е оспорено както по отношение на определения процент ТНР, така и по отношение на срока на инвалидност, определен като пожизнен. В жалбата до съда няма наведени конкретни оплаквания срещу решението в тази му част. Съдът намира, че СИ в оспореното решение е определен законосъобразно. И в двете отправни точки за всяко от заболяванията: част 9, раздел 11, т. 2 – по отношение на заболяването ахондроплазия и част 9, раздел 5, т. 2.2.1. – по отношение на заболяването нанизъм, се предвижда пожизнен срок на инвалидност, какъвто е определеният в оспорения акт. В тази част жалбата е неоснователна и се следва отхвърлянето й.

По изложените съображения оспореното експертно решение на НЕЛК следва да бъде отменено частично и на основание чл. 173, ал. 2 от АПК, преписката следва да бъде изпратена на съответния специализиран състав на НЕЛК със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона.

Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2, пр. второ и чл. 173, ал. 2 от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалба на непълнолетното лице М. К. П., [ЕГН], действаща лично и със съгласието на баща си К. Д. П., Експертно решение № 91155/14.05.2025 г. на НЕЛК, Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, в частта му, в която е отменено ЕР № 92248/12.11.2024 г. на ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД, гр. София относно оценката на ТНР като е определен 58 % трайно намалена работоспособност.

ИЗПРАЩА преписката на НЕЛК - Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ за ново произнасяне в отменителната част, съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на непълнолетното лице М. К. П., [ЕГН], действаща лично и със съгласието на баща си К. Д. П., срещу Експертно решение № 91155/14.05.2025 г. на НЕЛК, Специализиран състав по вътрешни, белодробни и ССЗ, в частта му, в която е отменено ЕР № 92248/12.11.2024 г. на ТЕЛК към СБАЛ на онкологични заболявания ЕООД, гр. София относно срока на инвалидност - 3 години и е определен срок – пожизнен.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.