№ 1137
гр. Пазарджик, 26.10.2021 г.
РАЙОНЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК, XVII ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на двадесет и шести октомври през две хиляди двадесет и
първа година в следния състав:
Председател:Ани Харизанова
при участието на секретаря Наталия Димитрова
Сложи за разглеждане докладваното от Ани Харизанова Гражданско дело №
20215220101271 по описа за 2021 година.
На именното повикване в 10:40 часа се явиха:
Ищецът Н. Т. ГР. - редовно призован, не се явява. Постъпили са молби с
вх. № 19589/22.10.2021 г. и с вх. № 19611/25.10.2021 г. от адв. Т.П.,
пълномощник на ищеца, с които се изразява становище по хода на делото и
съществото на спора, както и становище по постъпилия писмен отговор.
Молят съда да предостави срок на вещото лице да изготви допуснатата и
назначена по делото СМЕ, както и да се изпрати препис от протокол от днес
проведеното с. з. на посочения в молба с вх. № 19611/25.10.2021 г. електронен
адрес.
За ответното дружество „М. Ю. Д.А.К.-клон България - редовно
призовани, не се явява законов и процесуален представител. Постъпила е
молба с вх. № 19726/26.10.2021 г., с която се изразява становище по хода на
делото и съществото на спора. Поддържат ОИМ и направените
доказателствени искания. Молят да се допусне поправка в проекто-доклада
подробно описана, както и да се даде възможност на вещото лице да изготви
допуснатата и назначена СМЕ.
Вещото лице П. К. – редовно призован, не се явява.
СЪДЪТ счита, че не е налице процесуална пречка за даване ход на
делото, поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО:
1
ВНАСЯ корекция в определение № 1401/28.07.2021 г. като приема, че с
постъпилия писмен отговор на ИМ от ответното дружество са направени
доказателствени искания.
На основание чл. 143, ал. 1 от ГПК пристъпва към изясняване
фактическата страна на спора.
СЪДЪТ НА ОСНОВАНИЕ ЧЛ. 146 ОТ ГПК ДОКЛАДВА ДЕЛОТО:
Подадена е искова молба, в която се твърди, че ищецът Н. Т. ГР. е
сключил застрахователен договор Застраховка Живот свързана с
инвестиционни фондове с ответното дружество „М. Ю. д.а.к.“ - Клон
България с полица №10064949, в които договор изчерпателно са изброени
покритите рискове, размера на дължимите суми и обезщетения и начина на
плащането им. Срок да действие на застрахователния договор е от 02.06.2018
до 02.06.2059 г. По силата на този договор ответника по делото се задължава
да заплати на застрахования, при всяко застрахователно събитие, настъпило
по време на срока на действие на застраховката, определен размер
обезщетение съобразен с схема на обещетенията към полицата.
Твърди се, че на 24.07.2018 г. ищецът Н.Г. е хоспитализиран с “У. Х.“
гр. П. с диагноза - камък в уретера. След извършени лабораторни и образни
изследвания се пристъпило към оперативно лечение разбиване на конкремент.
Ответното дружество е своевременно уведомено от застрахования за
настъпилото застрахователно събитие, по повод, което М. Ю. д.а.к.-Клон
България е образувала щета.
Твърди се, че ищецът е изпълнил всички задължения при настъпване на
застрахователно събитие и е представил всички изискуеми от застрахователя
документи. Представил е цялото медицинско досие от болничното заведение
„У. Х.“ гр. П. с диагноза - камък в уретера.
При настъпване на застрахователно събитие, застрахователната
компания плаща застрахователно обезщетение, съгласно Общите условия и
таблица за плащане на обезщетения към тях, при които е сключен процесния
застрахователен договор.
Твърди се, че по образуваната щета при ответното дружество е
определила и изплатила застрахователно обезщетение в размер на 3975 евро,
което включва:
Обезщетение за хоспитализация – съгласно Епикриза И.З № 9639/2018
2
г. болничен престой от 24.7.2018 г. до 02.08.2018 г. , общо 10 от които 3 дни
елиминационен период -7 дни по (300 евро /ден -2100 евро
Обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури -
отстраняване на камъни в бъбрек уретра и пикочен мехур с ендоскопска
процедура 25% от застрахователната сума 7500 евро, равняващо се на 1875
евро
Твърди се, че ищецът не е съгласен с така определеното обезщетение за
Обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури - отстраняване
на камъни в бъбрек уретра и пикочен мехур с ендоскопска процедура
равняващо се на 25% от застрахователната сума 7500 евро, равняващо се на
1875 евро. Съгласно чл. 2.2 от Общите условия на Компанията Обезщетения
при хирургическа интервенция/операция “ ако е извършена повече от една
хирургическа процедура по време на една и съща хирургическа интервенция,
най-високия процент предвиден съгласно таблицата на операции и
хирургическите интервенции приложим към тези процедури ще бъде
единствената сума дължима за всички извършени процедури “ Съгласно
таблицата към Общите условия, разбиване на камъни в бъбреците , жлъчката
и уретра- е 50 % от застрахователната сума 7500 евро, т.е 3750 евро.
Твърди се, че от приложената медицинска документация на ищеца са
извършени две процедури, разбиване на конкремент и последвало неговото
отстраняване, предвид което ответникът е следвало при изчисляването на
дължимото се застрахователно обезщетение да вземе по високия процент за
извършената процедура. Никъде в общите условия на застрахователя не е
описано че процедурата “разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката или
уретра“ се изплаща само ако извършена по начин т.нар. екпракорпорална
литотрипсия.
Моли се съдът да постановите решение, с което да осъди ответника „М.
Ю. д.а.к.“-Клон България с ЕИК:*********, да заплати сумата от 3667.18 -
левова равностойност на 1875 евро на Н. Т. ГР., с ЕГН **********,
представляваща застрахователно обезщетение по застраховка Застраховка
Живот свързана с инвестиционни фондове, ведно със законната лихва от
01.11.2018 г., датата на отказа за изплащане на обезщетение до окончателното
плащане.
Претендират се разноски.
3
Сочат се доказателства. Правят се доказателствени искания.
В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил писмен отговор от ответника, с
който се твърди, че ищецът е бил застрахован по Застрахователна полица №
10064949 „Застраховка Живот свързана с инвестиционни фондове“, със срок
на валидност от 02.06.2018 г. до 02.06.2059 г. („Застраховката“).
Твърди се, че Застраховката е сключена с изрично посочени в нея
застрахователни покрития и застрахователни суми, за което лицето изрично
се е съгласило при сключването на полицата.
Твърди се, че ищецът е предявил застрахователна претенция, по която
Метлайф е уведомило ищъцът с писмо от 08.10.2018 г. изх. № 18631-18, че
ще изплати следното застрахователно обезщетение:
Обезщетение за хоспитализация - Съгласно Епикриза ИЗ № 9639/2018 г.
болничният престой е за периода 24.07.2018 г. до 02.08.2018 г. или общо 10
дни, от които за 3 дни не се дължи плащане (слиминационен период, съгласно
ОУ) или за плащане 7 дни х 300 евро/ден - 2 100 евро обезщетение.
Обезщетение за хирургическа намеса — Съгласно Таблица № 3 към
Допълнителен договор Обезщетение за Хирургическа намеса при
хоспитализация вследствие на злополука или заболяване към застраховка
Живот - графа „Урогепитални процедури“: Отстраняване на тумори или
камъни от бъбрек, уретра, пикочен мехур с ендоскопска процедура -
дължимото се обезщетение е в размер на 25% от застрахователната сума по
Застраховката (7 500 Евро) или сумата от 1 875 Евро.
Недоволен от така определеното и изплатено му обезщетение но т. 2
Застрахованият е депозирал възражение срещу размера на обезщетението,
касаещо „хирургическата намеса п операции“. С писмо № 18755-
18/01.11.2018 г. е отговорено на г-н Г., като му е разяснено, че съгласно
предоставената от него Епикриза по случая, видът оперативна намеса в
конкретния случай е „уретерореноскопия“, която представлява оглед на
пикочния мехур, урстер и бъбрек. Вследствие на извършената процедура е
локализиран конкремент в бъбречното легенче. Чрез използвания уред в
конкретния случай за манипулацията „уретерореноскоп“ се позволява
извършване и на допълнителни процедури — отстраняване на конкремент 8
на 8 мм, както е описано съгласно приложения операционен протокол. От
предоставените медицински документи по случая липсват данни за
4
използването на допълнителни специализирани процедури като лазер и/пли
утразвук за раздробяване на конкремент. Поради естеството на извършената
оперативна операция „уретерореноскопия“ е взето решение обезщетението да
бъде определено в размер на 25 % от застрахователната сума.
Твърди се, че относно претенцията на ищеца, че обезщетението следва
да бъде определено в размер на 50 % от застрахователната сума и по-
конкретно съгласно подраздел „Разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката
или уретрата“ следва да бъде обърнато внимание, че тази процедура се
прилага при т.п. „екстракорпорална литотрипсия (ЕКАТ), при която не се
използва ендоскопска процедура, а представлява метод за разбиване па
камъни в кухинни органи, при който се използва предимно ултразвук със
съответното центриране и насочване от апаратура извън тялото па пациента.
В тази връзка може да се направи обосновано заключение, че извършената на
г-н Г. оперативна процедура е извършена чрез ендоскопски уред и по метода
на „уретерореноскопията“ (съгласно Епикриза ИЗ № 9639/2018 г.), а не по
претендирания от ищеца метод „екстракорпорална литотрипсия (ЕКАТ), при
която не се използва ендоскопска процедура.
Моли се съдът да постанови решение, с което да не уважава искането на
ищеца за доплащане на сумата от още 25% или още 1 875 Евро.
Претендират се разноски.
Правят се доказателствени искания.
ПРЕДЯВЕН Е ИСК с правно основание чл. 427 и сл. от КЗ
ПО ДОКАЗАТЕЛСТВЕНАТА ТЕЖЕСТ СЪДЪТ УКАЗВА, че в тежест
на ищеца е да установи, че между страните е сключен договор за медицинска
застраховка, както и че в срока на този договор е настъпило застрахователно
събитие. Следва да установи и иска си по размер.
За изготвяне на СМЕ, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ОТЛАГА и НАСРОЧВА делото за 21.12.2021 от 10.30 часа, за която
дата и час страните уведомени по реда на чл. 56, ал. 2 от ГПК.
ДА СЕ ПРИЗОВЕ вещото лице П. К., като в призовката му се укаже, че
следва да изготви заключението си в законоустановения срок по ГПК
Протоколът написан в с. з., което приключи в 10,50 часа.
5
Съдия при Районен съд – Пазарджик: _______________________
Секретар: _______________________
6