Решение по адм. дело №1036/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), във вр. с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД („УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД), с [ЕИК], със седалище и адрес на управление в [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я., със съдебен адрес в [населено място], [улица], ет. 3, офис 309, чрез адвокат Е. К. против заповед за налагане на санкции № РД-25-803/14.05.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас.

С оспорената заповед, на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, чл. 464, ал. 3 и чл. 473, ал. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. (НРД за МД за 2023-2025 г.) за извършено нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 5 и чл. 427, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 200 лв.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорената заповед за налагане на санкции, като немотивирана, неправилна и постановена в противоречие на материалния закон и при съществени процесуални нарушения. Твърди се, че констатациите на проверяващия орган са неоснователни. Излагат се доводи за допусната техническа грешка в медицинската документация, за която своевременно са били предприети действия за отстраняването и. Иска се отмяна на заповедта за налагане на санкции. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител.

Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса - Бургас представя административната преписка, представлява се от процесуален представител, който оспорва жалбата. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно между страните, а и се установява от приложените по делото писмени доказателства, че дружеството „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е регистрирано лечебно заведение за болнична помощ по чл.9, ал.1 от ЗЛЗ или по чл.10, т.3а и т.3б от ЗЛЗ с разкрити легла, както и че същото има сключен с Националната здравноосигурителна каса Договор № 020903/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури, за срока на действие на НРД за МД 2023-2025 г. (л.37-72).

Със заповед № РД-25-1655/18.10.2024 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 13, ал. 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., директорът на РЗОК – Бургас е разпоредил извършване на тематична медицинска проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД със срок - до 30.11.2024 г. и задачи: установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за МД за 2023-2025 г. за м.октомври 2024 г. по Приложение № 1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г., ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, която НЗОК заплаща извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в Клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 1 по време на болничното лечение; контрол по писма от Управителя на лечебното заведение и контрол по справки и доклади от РЗОК - Бургас.

Със заповедта е определен и съставът на проверяващия екип (д-р А. А. Б. – контрольор отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас и А. Н. Д. – контрольор в отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас). Съгласно отбелязването в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 01.11.2024 г. (л.17). Със заповед № РД-25-1685/24.10.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас е изменена заповед № РД-25-1655/18.10.2024 г., като към задачите на проверката са добавени: проверка на съответствието на отчетена, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за МД за 2023-2025 г. за м. октомври 2024 г. по Приложение № 2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 г. и за дейности с вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП; внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 2 по време на болничното лечение. Променен е и срока на проверката – до 15.12.2024 г. Съгласно отбелязването в екземпляра от заповедта, представен с административната преписка, същата е връчена на управителя на проверяваното дружество на 01.11.2024 г. (л.18).

За резултатите от проверката е съставен протокол № 1530/21.11.2024 г. (л. 15-16), връчен на управителя на проверяваното ЛЗ на 21.11.2024 г. със следните констатации:

по т. 1.2 от протокола:

- констатирано е нарушение при документиране хоспитализацията в първичния медицински документ „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“, с който е отчетено медицинско изделие Sterile SpiderFX^TM Embolic Protection Systems с НЗОК код B04042060000010 към ИЗ № 15867.

Установено е, че в част ІІІ „Данни за медицинското изделие, попълвани от аптеката на лечебното заведение“, некоректно са посочени: за № на фактура за закупуване на МИ (приемно-предавателен протокол) - № **********/14.10.2024 г. вместо № 1410202401А/13.09.2024 г. и за № и дата на заприхождаване в склада на болничната аптека - № 13486/16.10.2024 г. вместо № 13186/19.09.2024 г. Прието е, че с това са нарушени изискванията на „Указания за попълване на Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ - Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025 г.

Констатираното нарушение е квалифицирано като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 5 и чл.427, ал.1 изр. първо от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. Съставеният протокол е връчен на лечебното заведение на 21.11.2024 г. (л. 16).

На 26.11.2024 г. от дружеството, в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е подадено становище с вх. № 29-02-1816/26.11.2024 г. (л.23) срещу протокола, с което се оспорва констатацията на проверяващия орган за извършеното нарушение.

От директора на РЗОК – Бургас с писмо с изх. № 62-01-17/20.03.2025 г. до председателя на Български лекарски съюз е изпратено искане за определяне на членове за участие в арбитражна комисия на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО. Писмото е получено от БЛС, чрез В. Б. – технически секретар на 21.08.2025 г. В сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, съответната съсловна организация не е посочила свои представители за участие в арбитражна комисия, не е сформирана такава и съответно възражението не е разгледано от комисията.

По повод констатираното нарушение е изготвен доклад вх. № 02/РД-25-16556/25.03.2025 г. от контрольорите в отдел „ДКБМП“ до директора на РЗОК – Бургас, в който е описано констатираното с протокол № 1530/21.11.2024 г. В заключение е описано констатираното нарушение по протокола и санкцията, на която подлежи изпълнителят (л.7 - 14).

Въз основа на констатациите в протокол № 1530/21.11.2024 г. е издадена и оспорената заповед, с която на жалбоподателя, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г., е наложена санкция – финансова неустойка в размер на 200 лева.

Заповедта е получена от адресата на 16.05.2025 г.

Жалбата, сезирала съда, е подадена чрез административния орган на 29.05.2025 г.

При така установените факти, съдът достигна до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от надлежна страна, адресат на оспорения административен акт, в законоустановения срок по чл. 149, ал. 1 от АПК във вр. чл. 76, ал. 5 от ЗЗО и против подлежащ на оспорване индивидуален административен акт, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, същата е основателна, по следните съображения:

Съобразно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Оспорената в настоящото производство заповед е издадена в предписаната от закона писмена форма, от материално и териториално компетентен орган - директорът на РЗОК – Бургас, съгласно разпоредбата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.

Заповедта е мотивирана с излагане на фактическите и правните основания за нейното издаване и съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 от АПК.

При издаване на заповедта не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, които да обосноват нейната отмяна.

Спазена е процедурата, регламентирана в нормата на чл. 74 от ЗЗО. Заповедта за налагане на санкции е издадена на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО и след извършена проверка, възложена със заповед на директора на РЗОК Бургас. Констатациите от проверката са обективирани в протокол, който е връчен на управителя на ЛЗ срещу подпис. Лицето, обект на проверката, е подало съгласно правилото на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, писмено становище в 7-дневен срок срещу констатациите в протокола. Становището не е разгледано от арбитражна комисия, тъй като такава не е била сформирана, доколкото по делото липсват доказателства РК на БЛС да е посочила представители, които да участват в комисията. В тези случаи, при невъзможност да се сформира арбитражна комисия, нормата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, изрично сочи, че директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия, какъвто е и настоящият казус. След началото на административното производство, до РК - Бургас на БЛС е изпратено писмо – покана за определяне на участници, които да участват в арбитражна комисия по повод нарушенията, установени при извършената проверка на дружеството – жалбоподател. Такива участници не са посочени в указания срок и директорът на РЗОК е приложил хипотезата на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.

В административното производство не са допуснати процесуални нарушения. Проверяваното лице е уведомено своевременно за назначената проверка и се е запознало със съдържанието на изготвения протокол от нея. То е оспорило надлежно, по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, констатациите в протокола, изготвен от проверяващите служители на НЗОК. Директорът на РЗОК – Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, е изискал от РК – Бургас на БЛС посочването на представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия, но в сроковете по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО БЛС не са посочили представители, поради което директорът на РЗОК – Бургас е издал заповедта, с която са наложени санкциите.

По приложението на материалния закон, съдът приема следното:

С оспорената заповед е установено, че в част ІІІ „Данни за медицинското изделие“, попълвани от аптеката на лечебното заведение, некоректно са посочени „№ на фактура за закупуване на МИ и № и дата на заприходяването в склада на болничната аптека“, с което са нарушени изискванията на „Указания за попълване на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека“ – Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2023-2025 г.

Нарушението е [жк], ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 421 във връзка с чл. 425, ал. 1, т. 5 и чл. 427, ал. 1, изр. първо от НРД за МД за 2023 – 2025 г.

Съгласно разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота.

Според чл. 421 от НРД за МД за 2023-2025 г. документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството.

А според чл. 425, ал. 1, т. 5 от НРД за МД за 2023-2025 г. „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ е първичен медицински документ.

Съгласно чл. 427, ал. 1, изр. първо от НРД за МД за 2023-2025 г. „Формуляра за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2.

В Приложение № 2 към Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (в приложимата редакция на ДВ, бр. 77 от 8.09.2023 г., в сила от 1.09.2023 г.), публикуван в ДВ, бр.77 от 08.09.2023г., достъпен на електронната страница на ДВ, са дадени указания за попълване на първичните медицински документи, като съгласно „Указания за попълване на формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека /амбулаторна процедура/клинична процедура“, в част ІІІ „Данни за медицинското изделие, попълвани от аптеката на лечебното заведение“ е посочено, че се вписват „№ на фактурата за закупуване на МИ“, № и дата на заприходяването в склада на болничната аптека“.

По делото няма спор между страните, че в първичния медицински документ „Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр“ към ИЗ № 15867 в част ІІІ „Данни за медицинското изделие“ неправилно са посочени № на фактура за закупуване на медицинското изделие (№ **********/14.10.2024 година, вместо № 1410202401А/13.09.2024 година) и № и дата на заприходяване в склада на болничната аптека (№ 13486/16.10.2024 година, вместо № 13186/19.09.2024 година).

Съдът намира, че допуснатата от ЛЗ техническа грешка в медицинската документация съставлява маловажен случай на нарушение по смисъла на § 1, т. 4. 2, буква "в" от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025 г., за което съгласно чл. 449, ал. 4 от НРД не се налага наказание, а следва да се направи предписание за отстраняването й и да се предупреди нарушителят, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция.

Съгласно § 1, т. 4.2, б. “в“ от ДР на НРД за МД за 2023-2025 г., „маловажни случаи“ по смисъла на чл. 449, ал. 4, за болнична медицинска помощ, са техническите грешки в медицинската документация.

Под „технически грешки“ в медицинската документация се има предвид грешки, в чисто технически смисъл, отнасящи се до несъответствието между формираното изявление и външното му изразяване в писмения текст на документа, неправилно отразяване на дати, цифрови стойности, номера. В случая некоректното посочването в съответната графа на номера на фактурата за закупуване на медицинското изделие и на номера и датата на заприхождаване в склада на болничната аптека съдът намира за техническа грешка, доколкото се касае за посочване на № на фактура със същият цифров номер с единственото допълнение на буква „А“, но с различна дата и за разминаване в една от цифрите на № на заприхождаване в болничната аптека, което съответно е довело до посочване и на грешна дата. Некоректното попълване на част ІІІ на формуляра за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на КП/АПр/КПр, няма отношение към качеството на извършената медицинска услуга, нито към нейното остойностяване. Предвид това и факта, че не се касае за непопълнен реквизит, а за грешно попълнен такъв, то се касае за „маловажен случай“ и не следва да води до налагане на санкция „финансова неустойка“. Също така лечебното заведение е изготвило съответния формуляр и същия е придружен с финансово-отчетни документи за закупуването на медицинското изделие (фактура и приемо- предавателен протокол) и от съдържанието на същите може да се установи какви са действителните им номера и дати, поради което следва да се приеме, че е налице проследяемост на конкретното вложено от лечебното заведение медицинско изделие.

Предвид изложеното обжалваната заповед за налагане на санкции е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

С оглед изхода от спора разноски следва да бъдат присъдени в полза на оспорващото дружество, като РЗОК Бургас следва да бъде осъдена да заплати на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД разноски в размер на 50 лв. - държавна такса.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Бургас, двадесет и четвърти състав

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-25-803/14.05.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД с [ЕИК] разноски в размер на 50 (петдесет) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.