Р Е Ш Е Н И Е
№ 1513
Гр. Пловдив, 03.08.2022 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, X състав, в публично съдебно заседание
на двадесет и първи юли, две хиляди двадесет и втората година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА МЕТОДИЕВА
при секретаря Ваня Петкова, като разгледа адм. дело № 870
по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.112
ал.1, т.4 от Закона за здравето във връзка с чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на д-р П.К.,
Председател на медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ –
Пловдив, срещу Експертно решение /ЕР/ № 0248/034/22.02.2022 г. на Националната
експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по хирургични,
ортопедични и ССЗ.
С жалбата се прави искане за отмяна на оспореното
решение в частта относно определения срок на инвалидност, като неправилно и
необосновано, постановено при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправни
разпоредби. Възразява се срещу подхода, използван от НЕЛК при оценката на срока
на определената ТНР, като се твърди, че административният орган неправилно
определя пожизнен срок в оспореното решение, защото заболяването на
освидетелстваното лице е онкологично и поради това не попада в хипотезата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, като според жалбоподателя не следва да се определи като
дефинитивно по смисъла на §1, т.5 от ДР на НМЕ, тъй като било безспорно, че
рецидив и далечна дисеминация били възможни по всяко време, тоест възможна била
негативна еволюция на заболяването във времето.
Ответникът по жалбата НЕЛК – София,
редовно призован, не изпраща представител по делото. Постъпила е писмена молба
от упълномощен юрисконсулт А.. Прави се искане за отхвърляне изцяло на жалбата
като неоснователна и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Сочи се, че ЕР на НЕЛК е издадено при спазване на процесуалните правила за
това, като е мотивирано с наличната за освидетелстваното лице медицинска
документация.
Заинтересованото лице Ц.И.Т., редовно призована не участва в
производството и не изпраща представител.
Заинтересованите лица - ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД –
Пловдив, пети състав, Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ – Пловдив и РД
„Социално подпомагане“ – Пловдив, редовно призовани, не са изпратили
представител и не са взели изрично
становище по жалбата.
Заинтересованата
страна Спортно училище „Васил Левски“ Пловдив, изпраща упълномощен Заместник -
директор, който излага съображения за неоснователност на жалбата, като смята,
че следва да остане определеният пожизнен срок на служителя Ц.Т..***, редовно
уведомена за възможността да встъпи в производството не е встъпила в същото.
Съдът, като взе предвид събраните
доказателства и становищата на страните намери следното:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от лице, предвидено в чл.98, ал.6 от КСО,
което има право на жалба, в законовия 14-дневен срок от съобщаване на
решението, което представлява индивидуален административен акт, подлежащ на
съдебен контрол по чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От
фактическа страна, на база на
събраните доказателства, съдът намери за установено следното:
Заинтересованото
лице Ц.И.Т. била диагностицирана с онкологично заболяване през 2009 г., когато
по повод на новообразувание на дясната млечна жлеза била оперирана на 14.12.2009
г., като ѝ била извършена десностранна радикална мастектомия с аксиларна
лимфна дисекция по Пейти, с верифициран хистологичен резултат от 15.12.2009 г.
- инвазивен дуктален карцином - нискодиференциран Г-3 на дясна гърда. На Т. било
назначено и извършвано лечение, като по повод на заболяването, същата се явила
и била освидетелствана от ТЕЛК през 2010 г., след което, след изтичане срока на
определената ТНР, била периодично преосвидетелствана съответно през 2012 г.,
2015 г., като с ЕР на ТЕЛК от 31.10.2018 г. за заболяването ѝ,
квалифицирано с код С 50.1 по МКБ ѝ били определени 50 % ТНР и тригодишен
срок на ТНР. След изтичане на срока на това ЕР на ТЕЛК с ново ЕР на ТЕЛК № 4938
от заседание № 174 от 25.10.2021 г. на Т. за състояние след радикална ампутация
на дясна млечна жлеза по повод злокачествено новообразувание от 2009 г. ѝ
били определени 50% ТНР с пожизнен срок. Като основание за определяне на
процента и срока на ТНР било посочено, че заболяването е без данни за рецидив и
дисеминация и се отнася към забележката по Част осма, Раздел XII от НМЕ, която определя 50% ТНР, а относно пожизнения срок било записано
основание по чл.69, т.4 от НМЕ. Решението на ТЕЛК било обжалвано от
Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО пред НЕЛК в частта му относно
определения пожизнен срок на ТНР. По жалбата НЕЛК се произнесла с оспореното
сега ЕР № 0248/034 от 22.02.2022 г. и посочила, че потвърждава ЕР на ТЕЛК по срока на определения
процент ТНР. В това свое решение НЕЛК констатирала по отношение на заболяването
състояние след десностранна радикална мастектомия с аксиларна дисекция по Пейти
/15.12.2009 г./, следоперативна АПХТ, лъчетерапия и хормонотерапия,
квалифицирано в решението като такова с код по МКБ С 50.1, че няма данни за
рецидив и дисеминация на заболяването, съгласно документацията на освидетелстваното
лице по МЕД. В тази връзка НЕЛК отчела, че за същото се следва оценка по
Забележката от раздел 12 на част 8 от НМЕ – 50 % ТНР. По отношение конкретно на
оспорения срок на определената ТНР било посочено в обжалваното решение, че
съгласно разписаното в Параграф 1, т.5 от ДР на НМЕ дефинитивни състояния са
състояния, които не търпят позитивна или негативна еволюция във времето, като
състояния след проведено оперативно лечение на злокачествените новообразувания,
без данни за рецидив и дисеминация след петата година на активно наблюдение, са
дефинитивни. Посочено било и че на основание чл.69, ал.4 от НМЕ по посочената
забележка следва да се определи пожизнен срок, което се явява и по-благоприятно
условие на оценка на увреждането.
Описаната фактическа обстановка
съдът намира за установена на базата на събраните и приети по делото писмени
доказателства, представени от жалбоподателя и ответника, включително и съдържащите се в приложеното
медицинско експертно досие на лицето, за което е издадено ЕР. В хода на
производството съдът е допуснал служебно съдебно-медицинска експертиза с вещо
лице лекар-онколог. Съгласно заключението на СМЕ от 15.07.2022 г., представено
по делото, към момента на издаване на ЕР на НЕЛК описаното онкологично
заболяване на Т. е стабилно – без данни за локален рецидив и прогресия
/метастазиране/ през изтеклите 13 години от диагностицирането му. Вещото лице е
посочило в заключението си и е разяснило и в съдебно заседание, че това е
медицинският термин за състоянието, който се използва в онкологията и отговаря
на термина дефинитивно състояние по НМЕ, тъй като не търпи позитивна или
негативна еволюция. Разяснено е също така от експерта, че всяко онкологично, но
и всяко друго заболяване, може да претърпи негативна еволюция във времето, но
към периода на издаване на оспореното ЕР състоянието на Т. правилно е
определено като дефинитивно. Изготвилата заключението д-р О. е посочила също
така и че състоянието на отстраняване на гърда и лимфни възли, като резултат от
проведеното радикално лечение, е необратимо, като поради липса на локален
рецидив и метастази освидетелстваната е в стабилно състояние. Съдът кредитира
заключението на СМЕ, което намира за изготвено с необходимите професионални
знания и опит, като взема предвид и дадените допълнителни разяснения от лекаря
– онколог в рамките на проведеното съдебно заседание по изслушване заключението.
От правна
страна, въз основа
на така установените факти, както и събраните доказателства, съдът намери
следното:
Оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен
колективен орган по чл.3, ал.2 от НМЕ, в състав, съобразно с изискването по
чл.49 от ПУОРОМЕРКМЕ, както и съобразно с изискванията по чл.18, ал.3 и ал.4 от
ПУОРОМЕРКМЕ, в която връзка по делото са представени доказателства от страна на
ответника, съгласно задължаването му от съда, за членовете на комисията,
съответно тяхната специалност и стаж. Видно е, че решението е издадено в
писмена форма, мотивирано е и носи подписите на всички членове на НЕЛК. НЕЛК е била надлежно сезирана с жалба
срещу решението на ТЕЛК, от лице, което съобразно с чл.112, ал.1 от ЗЗ има
право на жалба. Затова и административният орган правилно е пристъпил към
разглеждането ѝ. Поради това и съдът намира, че обжалваното решение е
валидно и допустимо. Според съда, не са допуснати твърдените от страна на
жалбоподателя съществени нарушения на административнопроизводствените правила и
правилно е бил приложен от колективния административен орган материалния закон.
По фактите страните по делото не са формирали спор,
като единствено е налице спор по отношение на това дали правилно НЕЛК е
тълкувала и приложила разпоредбите на НМЕ касателно определяне на дефинитивните
състояния, както и дали в случая е приложимо определянето на пожизнен срок по
отношение на ТНР по забележката от раздел 12, част 8 на Приложение № 1 на НМЕ.
Съгласно разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ, на която
е основано решението на НЕЛК, при
дефинитивни състояния без възможност за
пълно или частично възстановяване се определя пожизнен срок на
инвалидността. В тази връзка и не е налице каквото и да било разграничение по
отношение на заболяванията, като тази норма е принципно приложима по отношение
на всички видове такива, за което съдът взема предвид и настъпилите изменения в НМЕ, приети
с Постановление № 225/2021 г. на МС. От същото е очевидна волята и целта на нормотвореца, а именно да се преустанови
периодичното преосвидетелстване на определени групи лица за конкретни
заболявания, посочени в отправните точки, за които с оглед характера им на
установени необратими състояния, периодичното освидетелстване се явява напълно
безпредметно, при положение, че здравословното състояние е такова, което не
търпи промяна в насока пълно или частично възстановяване на лицето. Този си извод
съдът прави и при прегледа на съдържанието на публикуваната на публично
достъпния Портал за обществени консултации на МС Справка за отразяване на
предложенията, получени в рамките на обществените консултации по проекта на
Постановлението на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за
медицинската експертиза, а именно относно приетите предложения и съответно
конкретните мотиви за приемането им, респективно отхвърлянето им, явяващи се
същевременно и мотиви за изменение и допълнение на НМЕ, съответно за отказ от
постановяване на токова и където е изрично посочено по отношение нормата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, че „настоящият текст на чл. 69, ал. 4 от НМЕ (При дефинитивни
състояния без възможност за пълно или частично възстановяване се определя
пожизнен срок на инвалидността) не прави разграничение във вида на заболяването
при определяне на пожизнен срок на инвалидност. Той гарантира абсолютна
равнопоставеност на хората с увреждания и не възниква необходимост от допълнително
уточняване за кои лица и конкретни заболявания е приложим. В този смисъл
настоящата редакция е всеобхватна и включва всички състояния, които според
дефиницията, могат да се определят като дефинитивни.“ Предвид изложеното относно концепцията на нормотвореца
по приложението на чл.69, ал.4 от НМЕ напълно неотговарящо на заложения в
Наредбата принцип за равнопоставеност се явява акцентирането в жалбата на вида
на заболяването, а именно онкологично, от което на практика жалбоподателят
прави извод, че по отношение на лица с такъв тип заболяване нормата на чл.69,
ал.4 от НМЕ няма изобщо да може да намери приложение, което е в противоречие
със заложения в Наредбата принцип. При това, основаването на изводите по
приложение на разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ на една своеобразна
презумпция, че заболяването на лицето, би могло и да претърпи някога някаква
негативна еволюция, която презумпция, впрочем, по тази логика и с оглед
посоченото и от вещото лице, би следвало да е приложима и по отношение на всяко
друго заболяване, не държи сметка за това, че оценката на състоянието на
освидетелстваното лице се извършва индивидуално от ТЕЛК, съответно НЕЛК към
момента на освидетелстването. Поради това и основаването на доводите в жалбата
само на вида на заболяването на заинтересованото лице, без преценка на
конкретното му състояние при освидетелстването, се явява изцяло несъответно на
принципите на НМЕ. В разпоредбата на §
1, т. 5 от ДР на НМЕ, на която пък се основава конкретно жалбоподателят, за да
направи възраженията си за липса на дефинитивно състояние при освидетелстваното
лице, се съдържа легална дефиниция на понятието „дефинитивни състояния“, като състояния, които не търпят позитивна или
негативна еволюция във времето. В случая, жалбоподателят твърди, че състоянието
на освидетелстваното лице не би могло да се определи като дефинитивно именно
предвид твърдяната възможност за негативна еволюция на заболяването му във
времето. Тези доводи на жалбоподателя съдът намира и за неоснователни, като в
тази връзка се съобразява, на първо място, с изводите на СМЕ, според която
установеното при Т. състояние към момента на постановяване на оспореното
решение е било стабилно по
използваната терминология в онкологията, което пък съответства на дефинитивно по смисъла на
Наредбата. На второ място, известна е онкологичната доктрина, която счита, че
петгодишна преживяемост, без установена прогресия, на практика води до извод за
излекуване от болестта. Поради това и е налице именно дефинитивно състояние по
смисъла на Наредбата и здравословното състояние на лицето не търпи еволюция във
времето. На трето място, съдът намира и че подходът на жалбоподателя, който
разглежда изолирано разпоредбата на §1,
т.5 от ДР на НМЕ от тази на чл.69, ал.4 от НМЕ, вр. с чл.69, ал.1 от НМЕ, е
неправилен, защото тълкуването на
двете норми в тяхната взаимовръзка сочи, че чл.69, ал.4 от НМЕ има предвид при
определяне на пожизнения срок състоянията, които не търпят позитивна еволюция във времето, доколкото сочи, че са
такива без възможност за пълно или
частично възстановяване. Такова е именно установеното при Т.
състояние на доживотна загуба на дясна млечна жлеза и лимфни възли, което е
необратима увреда в резултат на заболяването и проведеното за него оперативно
лечение, която логично определя и съответни дефицити. Следва да се има предвид
и че посочената разпоредба на чл.69, ал.4 от НМЕ следва и общия принцип за
определяне на срока на инвалидността, посочен в чл.69, ал.1 от НМЕ, което е в зависимост от характера на увреждането,
динамиката на неговото развитие и
възможностите за възстановяване. В случая, както става ясно от изводите на
СМЕ и разясненията на експерта в съдебното заседание, предвид изминалия период
от време от над 5 години от хистологичната верификация, в рамките на който не е
отчетена прогресия на заболяването и предвид дадения отговор от лечението,
онкологичното заболяване на Т. по медицински критерии не търпи промяна във
времето на многогодишното ѝ наблюдение, което е видно от удостоверенията
от КОЦ-Пловдив от 2010 г., 2012 г., 2015 г., 2018 г. и 2021 г. с отразяване, че
няма данни за рецидив и същевременно загубата на орган в резултат от това
заболяване и проведеното за него лечение, категорично е такова състояние, което
е необратимо. При това положение и съвсем правилно от страна на ответния
колективен орган на медицинската експертиза е прието, че това описано в ЕР
състояние попада в хипотезата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Освен това, напълно
съобразено с вида и характера на установеното заболяване и данните относно
неговото развитие, съдържащи се в медицинската документация, на която е стъпила
НЕЛК /включваща и посочените удостоверения от КОЦ Пловдив/, е отнасянето на
заболяването към забележката към раздел 12 на част осма /Хирургични
заболявания/ от Приложение № 1 към НМЕ, в редакцията в сила от 16.07.2021 г.,
където именно е посочено, че „всички онкологични
заболявания с код „С“ по МКБ, без данни за рецидив и дисеминация, при давност,
надвишаваща пет години от хистологичната верификация, се оценяват с 50 % (не
включва карциноми „ин ситу“ – код „D“ по МКБ). В случая се касае категорично до онкологично заболяване с
код „С“ по МКБ, като от приложените към МЕД на Т. няколко удостоверения от КОЦ-
Пловдив, както се посочи, издавани в периода от 2010 г. до 2021 г., е видно, че
няма данни за рецидив, като и вещото лице
потвърждава отчитането на липса на активна болест в рамките на много
повече от петгодишно проследяване от хистологичната верификация /която е през
2009 г./, като заболяването не е CIS- карцином „ин ситу“, сиреч неинвазивен рак, доколкото изрично
е посочено в приложените епикризи, че се касае до инвазивен дуктален карцином. Действително, посочената забележка,
както това е отбелязано и в жалбата, определя само оценката на процентите ТНР
на 50. Същевременно обаче, следва да се има предвид, че в разпоредбата на
т.1.1.4, вр. с т.1 от Раздел 11 „Женски полови органи“ на Част 8 от НМЕ, която
е относима точно към типа заболяване на Т., е отразено изрично, че при малигнен
тумор на гърдата за петата година
след операцията се определят 50 % с
пожизнен срок. Съдът поради това и намира, че след като за петата година и
то, считано от операцията, изрично се определя пожизнен срок на ТНР, то
изключително неоправдано и несъответстващо на логиката на Наредбата е за период
значително над този, а именно надвишаващ пет години и то считано от
хистологичната верификация на заболяването, при липса на описаните рецидив и
дисеминация /означаващо разпространение със засягане на целия организъм/ да не
бъде определян пожизнен срок. Ако се приеме този подход, то това би се явило в
противоречие с целта на НМЕ, извлечена от изложените по-горе мотиви във връзка
с изменението на НМЕ касателно разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Обсъжданата
забележка поради това и не може да бъде прилагана изолирано от останалите
отправни точки, относими за конкретното заболяване, каквато в случая се явява
цитираната вече т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ. Затова и след като за петата
година след операция се определя 50% ТНР с пожизнен срок, то следва да се
приеме, че при преосвидетелстване на лицето през всяка следваща година, след
петата, след като не е налице промяна в състоянието му, срокът на инвалидност
също следва да е пожизнен, макар това изрично да не е посочено в забележката.
Същото обаче, както се каза не веднъж вече, произтича от общата разпоредба
на на чл.69, ал.4 от НМЕ, приложима по отношение на всички лица. Противното
би означавало всяко лице със същото заболяване и състояние, но вече с изтекли
над пет години от хистологичната верификация, след приемането на ПМС № 225/12.07.2021
г. за изменение и допълнение на НМЕ, да бъде дискриминирано при
преосвидетелстването му чрез определяне на срок на инвалидност за конкретен
период от време така, както предвижда чл.69, ал.1 НМЕ, а не пожизнено и при
условията на чл.69, ал.4 НМЕ, във връзка с т.1.1.4 от Раздел XI „Женски полови органи“, Част
Осма от Приложение №1 на НМЕ, което категорично е по-благоприятно, в сравнение
с лицата, които са с по-малка давност от операцията. След като в отправна
т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ състоянието на
освидетелстваното лице е определено от законодателя именно като дефинитивно,
доколкото е предвидено определяне на 50 % ТНР с пожизнен срок, то при
липса на промяна през следващите години в здравословното състояние на лицето,
последното отново и то на още по-голямо основание, следва да се определи именно
като дефинитивно.
Определянето на пожизнен срок на инвалидност в тази
насока категорично сочи на прилагане на по-благоприятен режим за
освидетелстваното лице, предвид отпадане на необходимостта същото да се явява
периодично на ТЕЛК за преосвидетелстване при изтичане определения срок на
инвалидност, с което се постигат и вложените от нормотвореца при изменение на
Наредбата за медицинската експертиза цели.
При това положение и решението на НЕЛК
се явява напълно съобразено и с материалния закон, а и с целта на закона, в
сила към момента на произнасянето на ответната комисия.
По изложените съображения и съдът намира, че следва да
отхвърли жалбата на Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО при ТП на НОИ
Пловдив като изцяло неоснователна.
От страна на ответника
по делото е претендирано присъждане на юрисконсултско възнаграждение, каквото
съдът следва да определи на основание чл.143, ал.3 от АПК, съобразно с чл.37 от
ЗПрПом и предвид характера на производството, а именно по Закона за здравето,
като приложи съответния чл.27в от Наредбата за заплащането на правната помощ.
При това положение и с оглед степента на участие на ответника в производството,
следва да му се определи юрисконсултско възнаграждение от 80 лева.
Освен това, по делото
са направени разноски от бюджета на съда за възнаграждение на вещо лице от 250
лева, предвид неизпълнение на определението, с което жалбоподателят е бил
задължен да внесе предварително депозит за вещото лице. Поради това и с оглед
изхода на спора, разноските следва да се възложат именно в тежест на
жалбоподателя, като
съобразно с §1, т.6 от ДР на АПК ще следва да се осъди Национален осигурителен
институт София, като юридическо лице, в структурата на което е
административният орган – жалбоподател по делото, да ги заплати на всеки от правоимащите.
По изложените мотиви и Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Председателя
на Медицинската комисия по чл.98, ал.4 от КСО към Териториално поделение на
Националния осигурителен институт гр. Пловдив, против Експертно решение № 0248/034/22.02.2022
г. на Националната експертна лекарска комисия - Специализиран състав по
хирургични, ортопедични и ССЗ, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 4938 от заседание 174 от 25.10.2021 г., в частта му за определения пожизнен срок на определения процент ТНР по отношение на лицето Ц.И.Т. с ЕГН ********** ***.
ОСЪЖДА Национален осигурителен
институт гр. София, бул. “Александър Стамболийски“ № 62-64 да заплати на
Национална експертна лекарска комисия гр. София, бул. „Акад. Ив. Евстратиев Гешов“ № 15 сумата от 80 лв. /осемдесет лева/, съставляващи размер на юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Национален осигурителен
институт гр. София, бул.“Александър Стамболийски“ № 62-64 да заплати в полза на Административен
съд Пловдив направените по делото деловодни разноски от 250 лв. / двеста и петдесет/ лева по бюджетната сметка на съда.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14- дневен срок от
съобщаването на страните за неговото изготвяне.
Административен съдия:/п/