Решение по дело №557/2024 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145-178 от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г. издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

В жалбата се посочва, че обжалваната покана е неправилна, незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и процесуалните правила. Сочи се, че в изпълнение на договора и допълнителното споразумение към него лечебното заведение е изпълнило добросъвестно и в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм, с предоставяне на здравноосигурените лица на адекватна по вид, обем и качество договорена медицинска помощ, в съответствие с правилата на добрата медицинска практика. Допълнителни съображения се навеждат в представено писмено становище от пълномощника – адв. Гьоров. Прави се искане за отмяна на издадения административен акт, както и за присъждането на разноски, съгласно представен списък.

Ответникът – директорът на РЗОК – гр. Пазарджик, чрез процесуалния си представител моли жалбата да бъде отхвърлена, като неоснователна и недоказана, допълнителни съображения навежда в представено писмено становище. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд – гр. Пазарджик, след като обсъди релевираните с жалбата основания, прецени становищата на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

Въз основа Заповед № 13/РД-24-71/20.02.2024г. на директора на РЗОК – гр. Пазарджик, в периода от 20.02.2024г. до 01.03.2024г. била извършена проверка на МБАЛ „Здраве – Велинград“ ЕООД - гр. Велинград, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025г., по изпълнение на договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на БМП по КП/АПр.

За резултатите от проверката бил съставен Протокол за неоснователно получени суми №13/РД-24-71-2/18.03.2024г., срещу който в законоустановения 7-мо дневен срок постъпило писмено възражение с вх. №13/29-02-442#1/26.03.2024г.

В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че лечебното заведение / ЛЗ / дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО по договор № 13/РД-29-430/07.11.2023г. за оказване на БМП по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“, както следва:

1.ИЗ № 4078/2023, ЗОЛ Ф. Я. М., с период на хоспитализация от 27.09.2023г. до 01.10.2023г. Основна диагноза S51.8 Открита рана на други части на предмишницата. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 222 с насочваща диагноза S51.8 Открита рана на други части на предмишницата. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S51.8. Открита рана на други части на предмишницата по КП № 222. Контузноразкъсна рана с дължина 4-6 см в
дисталната част на предмишницита по латерална и дорзална повърхност на сегмента, дистално преминаваща и малко воларно. От раната има обилно кръвотечение. На 27.09.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен
протокол № 604/27.09.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в персонализирана
Информационна Система на НЗОК подписан с електронен. подпис от представляващия лечебното заведения/ за пациента Ф. Я. М. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и
горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ – ИЗ № 4078/2023 с период на хоспитализация от 27.09.2023г. до 01.10.2023г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - Операция на два и повече от два
пръста(лъчи) на ръка;

2. ИЗ № 4633/2023, ЗОЛ М. И. К., с период
на хоспитализация от 01.11.2023г. до 05.11.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с
насочваща диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S 61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 01.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 698/01.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в Персонализирана Информационна Система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения/ за пациента М. И. К. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 4633/2023 с период на хоспитализация от 01.11.2023г. до 05.11.2023г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

3. ИЗ № 4686/2023, ЗОЛ З. К. К., с период на хоспитализация от 06.11.2023г. до 10.11.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализирана е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 06.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 707/06.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ, за пациента З. К. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ
№ 4686/2023 с период на хоспитализация от 06.11.2023г. до 10.11.2023г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два
пръста(лъчи) на ръка;

4.ИЗ 4790/2023, ЗОЛ М. Ц. М., с период на хоспитализация от 10.11.2023г. до 15.11.2023г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с
насочваща диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите по КП № 220.2. На 10.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 725/10.11.2023 г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента М. Ц. М. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 4790/2023 с период на хоспитализация от 10.11.2023г. до 15.11.2023г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

5. ИЗ № 4922/2023, ЗОЛ Д. Й. П., с период на хоспитализация от 20.11.2023г. до 24.11.2023г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направлението за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология’‘ с приемна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите по КП № 220.2. На 20.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 742/20.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ в Персонализирана Информационна Система на НЗОК за пациента Д. Й. П. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 4922/2023 с период на хоспитализация от 20.11.2023г. до 24.11.2023г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

6. ИЗ № 4983/2023, ЗОЛ Д. А. Ц., с период на хоспитализация от 23.11.2023г. до 01.12.2023г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.0 Открита-рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите по КП № 220.2. На 23.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 749/23.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента Д. А. Ц. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 4983/2023 с период на хоспитализация от 23.11.2023г. до 01.12.2023г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

7. ИЗ № 5050/2023, ЗОЛ Д. Г. М., с период на хоспитализация от 28.11.2023г. до 02.12.2023г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 222 с насочваща диагноза S61.0 - Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите; S62.41 Множествени счупвания на метакарпални кости, открито. Хоспитализиран е в отделение по Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите; S62.41 Множествени счупвания на метакарпални кости, открито по КП № 222. ИЗ № 5050/2023 с период на хоспитализация от 28.11.2023г. до 02.12.2023г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка. На 29.11.2023 г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 759/29.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ /отчетен в Персонализирана Информационна Система на НЗОК подписан с електронен подпис от представляващия лечебното заведения/ за пациента Д. Г. М. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5050/2023 с период на хоспитализация от 28.11.2023г. до 02.12.2023г. с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на-два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

8. ИЗ № 5090/2023, ЗОЛ Г. Х. В., с период на хоспитализация от 30.11.2023г. до 04.12.2023г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.0 Открита рана на пръст(-и) на ръката без увреждане на ноктите по КП № 220.2. На 30.11.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 763/30.11.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента Г. Х. В. е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5090/2023 с период на хоспитализация от 30.11.2023г. до 04.12.2023г., с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

9. ИЗ № 5159/2023, ЗОЛ Б. Д. П., с период на хоспитализация от 04.12.2023г. до 08.12.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 04.12.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 774/04.12.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5159/2023, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

10. ИЗ № 5302/2023, ЗОЛ М. М. П., с период на хоспитализация от 13.12.2023г. до 18.12.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 13.12.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 799/13.12.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5302/2023, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

11. ИЗ № 5389/2023, ЗОЛ Л. Д. С., с период на хоспитализация от 19.12.2023г. до 23.12.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 19.12.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 812/19.12.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5389/2023, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

12. ИЗ № 5446/2023, ЗОЛ А. Х. К., с период на хоспитализация от 26.12.2023г. до 30.12.2023г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 26.12.2023г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 820/26.12.2023г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 5446/2023, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

13. ИЗ № 26/2024, ЗОЛ В. Г. Д., с период на хоспитализация от 02.01.2024г. до 06.01.2024г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 02.01.2024г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 3/02.01.2024г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 26/2024, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

14. ИЗ № 91/2024, ЗОЛ И. Д. Р., с период на хоспитализация от 05.01.2024г. до 09.01.2024г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Придружаващи заболявания S64.0 Травма на лакътния нерв на ниво китка и длан, S66.8 Травма на други мускули и сухожилия на ниво китка и длан. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 05.01.2024г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 13/05.01.2024г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 91/2024, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

15. ИЗ № 123/2024, ЗОЛ М. М. Д., с период на хоспитализация от 08.01.2024г. до 12.01.2024г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 08.01.2024г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 18/08.01.2024г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 123/2024, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

16. ИЗ № 269/2024, ЗОЛ Д. К. К., с период на хоспитализация от 15.01.2024г. до 19.01.2024г. Основна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.8 Открита рана на други части на китката и дланта по КП № 220.2. На 15.01.2024г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 39/15.01.2024г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 269/2024, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка;

17. ИЗ № 270/2024, ЗОЛ Б. В. Ч., с период на хоспитализация от 15.01.2024г. до 19.01.2024г. Основна диагноза S61.0 Открита рана на пръст /и/ на ръката без увреждане на ноктите. Съгласно направление за хоспитализация /бл. МЗ-НЗОК № 7/, пациентът е насочен за спешен прием по КП № 220.2 с насочваща диагноза S61.0 Открита рана на пръст /и/ на ръката без увреждане на ноктите. Хоспитализиран е в отделение по „Ортопедия и травматология“ с приемна диагноза S61.0 по КП № 220.2. На 15.01.2024г. е извършена оперативна интервенция, отразена в Оперативен протокол № 40/15.01.2024г. Съгласно ежедневния електронен отчет на ЛЗ за пациента е отчетена хоспитализация по КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ - ИЗ № 269/2024, с извършена основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка.

Със заявление № 13/29-02-1431/27.09.2023г. за сключване на нов индивидуален договор, МБАЛ „Здраве - Велинград” ЕООД - гр. Велинград приложили опис на КП и АПр, в който е отразено, че желае да изпълнява КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ (допусната техническа грешка в приложения опис при изписването на номера на клиничната пътека - записано е КП № 220.1 вместо № 220.2) с ограничение в условие на спешност с кодове по МКБ 9: 77.12; 77.13; 77.22; 77.23; 77.32; 77.33; 79.31; 79.51; 79.81; 79.82; 79.83; 80.81; 80.82; 80.83; 81.23;81.24; 81.25;81.71;81.73;81.74;81.82; 82.35; 83.63.; 83.87; 83.88; 84.04; 84.05; 84.06; 84.07; 84.3.

С писмо вх. № 13/29-02-1431#2/20.10.2023г. ЛЗ депозирало в деловодството на РЗОК – гр. Пазарджик коригиран списък на клиничните пътеки, в който относно КП № 220.2 е посочено, че ще я изпълняват с ограничение само на процедури с кодове по КСМП; 48412-00, 46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04; 48412-00, 48406-02, 48406-04:47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01; 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00' 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01, 46315-01, 4631801, 46321-01, 49209-00, 46324-00,48930-00,47981-02; 48906-00; 90586-00, 47954-00, 44328-02,44328-00 90535-00 44328-01.44376-00, сред които не фигурира код 46410-04.

За всяка една ИЗ ответника е приел, че съгласно чл.1, ал. 1, б. „а“ от двустранно подписания индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни-процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. КП № 220.2 е договорена „в условия на спешност“, за процедури с кодове: 48412-00, 46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04, 48412-00, 48406-02, 48406-04, 47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01, 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00, 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-0, 46312-01, 46315-01, 4631801, 46321-01, 49209-00, 46324-00, 48930-00, 47981-02, 48906-00, 90586-00, 47954-00, 44328-02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44376-00. ЗОЛ са приети и отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 - Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договор НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Въз основа на това ответника приел, че не са спазени условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023- 2025г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получената сума без правно
основание за всеки отделен случай в размер на 1 728 лв., на обща стойност 29 376 лева, и на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО издал оспорената в настоящото производство Писмена покана.

Видно от заключението на СМЕ, приета и неоспорена от страните, което съдът цени като обосновано и компетентно проведеното в условията на спешност лечение на хоспитализираните пациенти по КП 220.2 в отделението по Ортопедия и травматология не е в противоречие с медицинския стандарт по ортопедия и травматология, правилата за добра медицинска практика и основните принципи на правото на медицинска помощ за своевременност, достатъчност и качество. Според представените оперативни протоколи в процесните случаи не се е налагало и не е извършван микрохирургичеи съдов шев. МБ 346/26.05.2023 г. е с III-то ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт и съгласно индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. Имат сключена клинична пътека № 220.2 „Оперативни процедури в областта па раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“. В клиничната пътека по НРД за МД 2020-2022 като единствена основна процедура е записана МКБ-9 КМ*83.88 Други операции на два и повече от два пръста (лъчи) с МКБ-9 КМ код 83.88 и КСМП код 47963-01. която по НРД за МД 2023-2025 е заменена с Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка с КСМП код 46410-04 и липсващ код на съответствие по МКБ-9 КМ. Съгласно действащият стандарт по Ортопедия и травматология за изпълнението на тази процедура не се изисква допълнителна квалификация. Описаните в индивидуалният договор кодове на процедури за работа в условията на спешност, при работа по КП 220.2 касаят отделенията с II-ро ниво на компетентност. Тези кодове са идентични с КП 220.1, които са включени в блок кодове на основни процедури на КП 220.1. Отделението по Ортопедия и травматология в „МБАЛ Здраве-Велинград“ ООД е с III-то ниво на компетентност. В блок кодове на основни процедури на КП 220.2 няма включени такива кодове. Всички пациенти са приети и изписани по клинична пътека 220.2. Спазен е диагностично - терапевтичния алгоритъм. Изпълнени са изискванията за завършена клинична пътека - спазен минимален болничен престой и извършени необходимия брой диагностични и оперативна процедури.

Видно от заключението на СТЕ, което съдът кредитира като обективно, обосновано и компетентно в изследваната информационна система може да бъде въведен седемцифрен основен код 46410-00, който е част от НРД. Кодове, които са част от НРД, и отговарят на съответната КП могат да бъдат използвани за отчитане на КП без поява на грешка. Кодове, които са част от НРД и не отговарят на съответната КП могат да бъдат използвани за отчитане на КП с поява на грешка. Кодове, които не са част от НРД не могат да бъдат използвани за отчитане на КП. За изписване на пациенти могат да бъдат използвани както кодовете, отговарящи на съответната КП, така и други, включени в НРД кодове. В единия случай, отчетът ще премине без поява на грешки, в другият случай би довел до грешка в отчета.

Въз основа на горната фактическа обстановка, съдът обосновава следните правни изводи:

Жалбата е ПРОЦЕСУАЛНО ДОПУСТИМА, като в подадена в срок, от процесуално легитимирано лице, а разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:

Съобразно задължението на съда по чл. 168 ал. 1 от АПК настоящият състав, счита, че следва да провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК.

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган - директорът на РЗОК-гр.Пазарджик, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите по ал. 2 реквизити, посочени са фактическите и правните основания за издаването й, както и съдържа разпоредителна част, с която се определят задълженията за адресата му, начина и срока на изпълнението им.

Според чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Настоящият съдебен състав преценява оспорваната покана като издадена от компетентен орган с оглед разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, където е предвидено, че директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Поканата е издадена по реда на Раздел X „Контрол, експертиза и спорове“ от ЗЗО. Редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с РЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са изрично и изчерпателно уредени в чл. 70 - чл. 80 от ЗЗО. Съгласно тези норми, когато длъжностни лица от РЗОК (НЗОК) - финансови инспектори и лекари - контрольори (чл. 72, ал. 2 ЗЗО) установят нарушения на условията и реда за оказване на извънболнична медицинска помощ и работата с медицинска и финансова документация съставят акт за установяване на административно нарушение по чл. 103 и сл., а въз основа на него директорът на РЗОК издава наказателно постановление.

Извън санкциите по 103 и сл. от ЗЗО, в чл. 76б, ал. 1 е предвидена възможност директорът на РЗОК да удържа от изпълнителя на медицинска помощ сумите, получени без правно основание, в резултат на установеното по реда на чл. 73 и чл. 74 административно нарушение.

Процедурата по чл.74, чл.75 и чл.76 от ЗЗО, визира установени от контролния орган по чл.72, ал.2 от ЗЗО нарушения по чл.73, ал.1 от ЗЗО. Същата може да завърши с налагане на санкция, която се налага със заповед на Директора на РЗОК. В нея е предвидена и възможност за произнасяне на Арбитражната комисия, състояща се от представители на здравната каса и на съсловните организации. Посочено е, че при липсата на становище от проверяваното лице с възражения срещу протокола, в който са установени нарушенията, директорът издава заповед за налагане на санкция / чл.74, ал.5 от ЗЗО/. При наличието на становище от проверяваното лице с възражения срещу протокола, в който са установени нарушенията, становището се разглежда от Арбитражната комисия, като при потвърждаване на констатациите, директорът издава заповед за налагане на санкция / чл.76, ал.1 от ЗЗО/. В разпоредбата на чл.76, ал.3 от ЗЗО е предвидено, че ако Арбитражната комисия не се произнесе с решение в предвидения срок или не стигне до решение поради равен брой гласове, то и тогава директорът на РЗОК може да наложи санкция, като издаде „мотивирана заповед“, което обръща внимание върху обстоятелството, че директорът следва да изложи собствени мотиви, като за такива не могат да му послужат наличните в административната преписка, т.е. и в решението на Арбитражната комисия. Следователно тази процедура завършва с административен акт, наречен „заповед“, която подлежат на оспорване по реда на АПК, съгласно чл.76, ал.5 от АПК. Цялата тази процедура, вкл. и участието на Арбитражната комисия, е предвидено при наличието на установени нарушения, за които следва и се налага санкция със заповед на директора на РЗОК, каквато не е настоящата.

Втората предвидена процедура е именно процесната по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, съгласно която „в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите“. В тези случаи се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-мо дневен срок от връчване на протокола, като след изтичане на срока за възражение управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При тази процедура административният акт, с който завършва процедурата е „писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание“ и същата подлежи на обжалване по реда на АПК съгласно чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

В чл.76б от ЗЗО е предвидена и трета процедура, която представлява съчетание между двете, а именно, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. Тогава писмената покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание се издава след влизане в сила на наказателното постановление и/или на заповедта за налагане на санкция.

В процесния случай, не се твърди и не е налице извършване на нарушение, за което се налага санкция, а извършени процедури по код 46410-04, който не е част от сключения ИД, поради което отчетените и платени в повече суми подлежат на възстановяване, съответно се прилага чл.76а от ЗЗО.

Административнопроизводствените правила по тази процедура имат своята уредба в чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО и предвиждат изготвянето на протокол за неоснователно получени суми, който се връчва на проверяваното лице, което има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ, съгласно нормата на ал. 3 от същия текст, а самата покана за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на съдебен контрол по реда на АПК.

В случая е налице заповед за проверка, която е била извършена от посочените в заповедта лица и е приключила с протокол за извършена проверка и протокол за неоснователно получени суми.

Противно на посоченото в жалбата, оспорения ИАА е подробно мотивиран, преди издаването му са взети предвид и обсъдени представените от ЛЗ възражения. В Писмената покана не се спори, че пациентите са приети и лекувани, съгласно медицинския стандарт и алгоритъм, така както посочва и вещото лице в неоспорената от страните съдебно-медицинска експертиза, както и, че болничното заведение е от III-то ниво на компетентност.

Правилно ответника е приложил нормата на чл. 33, т.1 и т.2 от НРД за МД 2023-2025 - Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД; 2. предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. Видно от клаузите на сключения ИД, както и на заявленията за сключване на нов договор, в тях не фигурира код 46410-04, т.е изпълнителят на медицинската помощ е извършил хирургични процедури и лечение на пациенти, за които няма сключен договор с РЗОК, следователно не е изпълнил задълженията си по чл. 33, т.1 и т. 2 от НРД за МД 2023-2025, като е отчитал този код в информационната система на НЗОК, за което е получил съответното заплащане, макар че липсва договорена медицинска дейност с код 46410-04. Съжденията на жалбоподателя, че на територията на гр. Велинград няма лечебно заведение, което да може да осъществи процесните спешни хирургични интервенции, не са предмет на доказване по делото, а се отнася до съответни управленски решения, които не са от прерогативите на съда.

КП № 220.2 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност при повече от един пръст (лъч)“ към Приложение № 17 от НРД за МД 2023-2025г. включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата па медицинската специалност „Ортопедия и травматология“, осъществявана на трето ниво па компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматология“: от обхвата на медицинската специалност „Ортопедия и травматология“, осъществявана най-малко на второ ниво на. компетентност, съгласно медицински стандарт „Ортопедия и травматологии“, като в условия на спешност попада извършването само на процедури с кодове: 48412-00,46407-01, 48406-06, 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04; 48412-00, 48406-02, 48406-04;47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01; 46407-03. 4701200, 47021-00. 470^3-00; 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00,49106-00, 49200-00, 46309-00. 46312-00. ’ 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01,46315-01. 4631801, 46321-01. 49209-00. 46324-00,48930-00,47981-02; 48906-00; 90586-00,47954-00,44328-02,44328-00, 90535-00. 44328-01,44376-00.

След 01.11.2022г., съгласно указанията на НЗОК, лечебните заведения следва да отчитат медицинските процедури по оказаната болнична медицинска помощ само със седемцифрени кодове по КСМП, изброени в НРД за МД, като процесните процедури са отчетени по КП № 220.2 с основна оперативна процедура с КСМП код 46410-04 Операция на два и повече от два пръста (лъчи) на ръка, чието изпълнение е извън предмета на договора. Съгласно чл.1, ал., б. ,а“ от двустранно подписания индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29-430/07.11.2023г. КП № 220.2 е договорена „при условия на спешност за процедури с кодове: 48412-00, 46407-01. 48406-06. 48406-07, 48412-00, 48406-02, 48406-04. 48412-00, 48406-02, 48406-04, 47465-01, 47468-01, 47429-01, 47450-01, 47459-01, 46407-03, 4701200, 47021-00, 47033-00, 46407-04, 46407-05, 46407-06, 48939-00, 49106-00, 49200-00, 46309-00, 46312-00, 46315-00, 46318-00, 46321-00, 46309-01, 46312-01, 46315-01, 4631801. 46321-01, 49209-00, 46324-00, 48930-00, 47981-02, 48906-00, 90586-00, 47954-00, 44328-02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44376-00. “

Според чл. 381, ал.1, т.1 от НРД за МД 2023-2025 Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 1. отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. В случая процедура с код 46410-04 не е договорена чрез сключения ИД, поради което правилно ответника в оспорената Писмена покана се е позовал на този текст от НРД за МД.

По изложените съображения съдът намира оспорената Покана за законосъобразен административен акт – издаден от компетентен административен орган, в предписаната от закона форма, при отсъствие на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта. Този извод обосновава неоснователност на жалбата, която следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора на ответника се дължат своевременно поисканите разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде присъдено в минимален размер от 100 лева, в съответствие с разпоредбата на чл. 24 от Наредбата за правната помощ като се отчете фактическата и правна сложност на делото, броя на проведените открити съдебни заседания, обема на представените писмени доказателства, процесуалната активност на пълномощника на ответника, и възложени в тежест на жалбоподателя.

Водим от горното, и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – гр. Пазарджик, XIII-ти състав

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №13/РД-25ПП-26/29.04.2024г. издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.

ОСЪЖДА МБАЛ „Здраве-Велинград“ ЕООД – гр. Велинград, представлявана от управителя, да заплати на РЗОК – гр. Пазарджик сумата от 100 лева, представляващи разноски за юрисконсултско възнаграждение.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, пред Върховния административен съд на Република България.

ПРЕПИСИ да се връчат на страните.