№ 127
гр. Велико Търново , 03.06.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВЕЛИКО ТЪРНОВО, ПЪРВИ ГРАЖДАНСКИ И
ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ в публично заседание на двадесети октомври, през
две хиляди и двадесета година в следния състав:
Председател:ЯНКО ЯНЕВ
Членове:ИЛИЯНА ПОПОВА
ДИМИТРИНКА ГАЙНОВА
при участието на секретаря МИЛЕНА СТ. ГУШЕВА
като разгледа докладваното от ДИМИТРИНКА ГАЙНОВА Въззивно
търговско дело № 20204001000217 по описа за 2020 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
С решение № 39 от 21.04.2020г. по гр.д. № 400/ 2018г. по описа на
Русенски окръжен съд, е осъдена Национална здравноосигурителна каса-
гр.София да заплати на УМБАЛ „Канев“ АД-гр.Русе сумата 520289 лв.,
представляваща стойност на оказана медицинска помощ в условия на спешна
диагностика и лечение за периода м.ноември 2015г.-м.март 2017г.-част от
вземане за оказана болнична медицинска помощ по договор № 180369 от
16.02.2015г., ведно със законната лихва от датата на завеждане на исковата
молба-19.12.2018г. до окончателното изплащане на сумата, и направените по
делото разноски в размер на 33622,56 лв..
В законоустановения срок е постъпила въззивна жалба от Национална
здравноосигурителна каса- гр. София, чрез гл.юрисконсулт П. Т., в която
сочи, че обжалваното решение е неправилно поради нарушение на
материалния закон и необоснованост, а и частично недопустимо. Сочи, че
1
мотивите към решението не отговарят на императивните изисквания на
чл.236 ал.2 ГПК, тъй като в тях липсва преценка на доказателствения
материал, липсва обсъждане на възраженията на ответника, не било ясно
какви са фактическите констатации на съда, мотивите били неразбираеми.
Жалбоподателят се аргументира с разпоредбата на чл.35 ал.1 т.3 от ЗЗО, като
сочи, че правото, предвидено от тази разпоредба, не е привилегия само на
здравноосигурените лица, а на всички лица, находящи се на територията на
РБългария, което пък следвало от нормата на чл.100 ал.2 от ЗЗ.Счита, че
неправилно съдът е отъждествил понятията „спешна“ и „неотложна“
медицинска помощ. Сочи, че за процесния период са приложими нормите на
ЗЗО, ЗБНЗОК съответно за 2015,2016 и 2017г., Правила за условията и реда за
прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за съответната година, НРД за МД за
2015г., договор от 29.12.2014г. за приемане на обеми и цени на медицинската
помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, Постановление № 57 на МС от
16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и Решение от 29.03.2016г. по
чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО на НС на НЗОК, според които законови и
подзаконови нормативни актове е видно, че не само след исковия период, а и
преди това законодателството се ориентира към категоричен приоритет на
бюджетната дисциплина. Счита, че съдът неправилно тълкувал нормите,
съдържащи се в ЗЗО и ЗБНЗОК, като игнорирал относимите към спора
разпоредби, съдържащи се в подзаконовите нормативни актове.Счита, че
неправилно съдът се е позовал на решение № 3 от 08.03.2016г. по КД № 6/
2015г., тъй като същото няма отношение към конкретния спорен казус. Счита,
че неправилно съдът не е съобразил, че всички договорни клаузи са изцяло в
синхрон с действащата законова и подзаконова нормативна уредба, като
договорно въведените ограничения съответстват на законодателните такива, и
по този начин е вменил договорни задължения на възложителя, каквито
същият не е поемал, и права на изпълнителя, каквито същият не е имал. Счита
решението относно законната лихва също за неправилно, тъй като не са
изложени никакви мотиви за уважаването му и не е извършена от съда правна
квалификация на иска, което води до недопустимост на решението в тази му
част. Моли въззивния съд да постанови решение, с което да отмени изцяло
решението на ОС-Русе и вместо него-да постанови друго, с което да отхвърли
изцяло предявените искове като неоснователни и недоказани.Претендира
2
разноски.
В законоустановения срок е постъпил отговор на въззивната жалба от
ответника по нея УМБАЛ „Канев“ АД-гр.Русе, чрез адв.Е.Н. и
гл.юрисконсулт С.Александрова. Счита жалбата за неоснователна, а
обжалваното решение-за правилно и законосъобразно и моли като такова
същото да бъде потвърдено.Претендира разноски.
Великотърновският апелативен съд, в качеството си на въззивна
инстанция, като взе предвид наведените в жалбата оплаквания, отговора на
ответника по жалба и като прецени събраните по делото доказателства,
поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното :
След извършена служебна проверка по реда на чл. 269 пр. 1 от ГПК
въззивният съд счита, че обжалваното решение е валидно изцяло и е
допустимо.
По същество обжалваното решение е правилно и законосъобразно.
Възприетата от първоинстанционния съд фактическа обстановка е
изложена от съда и кореспондира със събрания доказателствен материал, при
което оплакването на жалбоподателя, че липсва преценка на доказателствения
материал, не било ясно какви са фактическите констатации на съда, въз
основа на които е направил правните изводи, и мотивите били неразбираеми,
е неоснователно. Относимите към спора факти са следните: Не е спорно, че
на 16.02.2015 г. между страните е сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 180369/ 16.02.2015 г., като правата и
задълженията на страните са подробно разписани в договора. Поради
настъпили нормативни промени договорът е изменян с 14 бр.допълнителни
споразумения за периода от 16.02.2015г. до 28.04.2017г., касаещи коригиране
на стойностите в Приложение № 2. Между страните са сключени и: договор
за извършване на процедури, догоовор за извършване на клинични
проццедури, двата от 16.02.2015г., договор за извършване на клиничини
процедури от 27.05.2016г., договор за извършване на амбулаторни процедури
от 06.06.2016г. По силата на чл.1 ал.1 от договора за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки УМБАЛ Канев“АД-гр.Русе като изпълнител се е
задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица
3
по §2 и на лицата по § 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен на
Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в
Приложение № 16 и по Приложение № 2, изчерпателно изброени.
Изпълнителят се е задължил и да разполага по всяко време на действие на
договора с медицински специалисти с квалификация, необходима за
изпълнение на договора, да осигурява на пациентите непрекъснатост на
болничната помощ по клинични пътеки, да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на медицинска дейност при спешни състояния /за лечебни
заведения по чл.9 от ЗЛЗ- каквото ищецът представлява/, да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да
осигурява условия, гарантиращи тези права, да предоставя изискваната от
НЗОК отчетна документация в договорените срокове. НЗОК като възложител
се е задължил да заплаща дейностите по ал.1 съгласно Постановление № 94
от 24.04.2014г. на МС, Договор от 29.12.2014г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС-договорената,
извършена и отчетена от изпълнителя БМП по КП и вложените при
изпълнението на определени КП медицински изделия до съответните
стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща
в условията на БМП, утвърден с решение на НС на НЗОК от 10.06.2014г.,
ежемесечно след проверка на документите по чл.28 и чл.52 ал.1 от договора
/чл.30 от договора/. Съгласно чл.32 от договора изпълнителят е длъжен да
отчита ежедневно по електронен път оказаната за денонощие дейност,
включена в предмета на договора, до 16ч. На първия работен ден, следващ
отчитания. Ежедневните отчети се обработват в информационната система на
НЗОК и в срок до 5-мия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК
уведомява изпълнителя с месечно известие по елентронен път за
потвърдената за заплащане и за отхвърлената от заплащане дейност и
основанието за това. В чл.40 ал.3 е предвидено, че изпълнителят не може да
отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща
определената в Приложение 2 за съответния месец. Като основания за
отхвърляне на заплащане по чл.11 т.2 от договора, чл.32 ал.12 т.6 предвижда
дейност, надвишаваща стойността по чл.42. В чл.42 ал.1 от договора е
посочено, че стойността по финанссово-отчетните документи по чл.28 и чл.52
4
ал.1 ,не следва да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г., посочени в Приложение №
2. Ал.4 обаче на същата клауза от договора предвижда отхвърлената от
заплащане медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени продукти
на осн.чл.33 ал.13 т.6 , посочена в месечното известие, да се заплаща от
възложителя с решение на НС на НЗОК.Срокът на действие на договора е за
срока на действие на НРД за МД за 2015г. и е в сила до приемането на нов
или промяна на действащия НРД.Корекция на стойностите, определени по
реда на Правилата и посочени в Приложение № 2 за изпълнителя се извършва
на тримесечие, за което страните се задължават да подписват допълнителни
споразумения към този договор.както вече бе посочено, за периода от
16.02.2015г. до 28.04.2017г. страните по договора са подписали 14 бр. такива
допълнителни споразумения.
Не се спори между страните и това е установено от приетите по делото
писмени доказателства, вкл. заключенията на двете приети експертизи, че за
исковите месеци УМБАЛ е предоставила медицинска помощ на
здравноосигурени лица по различни клинични пътеки, осъществена в
условията на спешна диагностика и лечение, на обща стойност 520289 лв.,
както следва: за м.ноември 2015г.-80010 лв., април 2016г.-94486 лв., юни
2016г.-91465 лв., август 2016г.-14736 лв., октомври 2016г.-34261 лв., ноември
2016г.-6653 лв., декември 2016г.-67265 лв. и март 2017г.-131413 лв. От
заключението на вещото лице Атанасова по приетата експертиза се
установява, че надлимитните дейности са отчетени чрез ПИС НЗОК по
електронен път и надлежно са осчетоводени, като съгласно счетоводните
записвания надлимитна дейност по клинични пътеки за периода от м.януари
2015г. до м.декември 2017г. е в общ размер 1329021 лв., като в т.ч. в
условията на спешност само за процесния период е 520289 лв. Вещото лице д-
р Кулишев, изготвил допълнителната СМЕ, чието заключение е изцало
възприето от съда, е извършил проверка на всички ИЗ и КП, по които е
извършена медицинска помощ, осъществена в условията на спещна
диагностика за процесния период и непризната от РЗОК. Посочил е, че
всички пациенти са хоспитализирани в условията на спешност, спазен е
лечебно-диагностичният алгоритъм на съответните кливични пътеки, както и
минималният болничен престой.
5
При така изяснената фактическа обстановка, се налагат следните правни
изводи: Съдът е сезиран с иск с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД вр. чл.59
ЗЗО. Спорът пред въззивната инстанция не е относно наличието на валидно
правоотношение, основано на процесния договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, изменен с допълнителните споразумения,
извършването от ищеца през исковите месеци на дейност, включена в
предметния обхват на договора, надлежното й отчитане пред РЗОК и
стойността на същата, а е само по правния въпрос за дължимостта на плащане
на БМП по чл.1 ал.1 от договора, когато стойността й надвишава месечните
стойности-извън определения от възложителя лимит за съответния период.
Специалният закон ЗЗО възлага провеждането на държавната политика
в здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения на
НЗОК. Това е юридическото лице, което участва в договорни
правоотношения с лечебни заведения – изпълнители на БМП – като отстоява
публични интереси – гарантира достъпността до пакет от здравни дейности,
определени по вид, обхват и обем, на всички здравноосигурени лица и
равнопоставеното им третиране при идентични условия в съответствие с
прокламираното в чл.52 ал.1 от КРБ право и в специалните закони – основни
принципи на здравното осигуряване. Обслужването на този публичен интерес
обуславя функциите на НЗОК, на която законодателят е предоставил
съответните правомощия и икономически механизми за осигуряване на
необходимия финансов ресурс за реалното осъществяване на правата на
здравноосигурените лица – да планира собствен бюджет. Бюджетът на НЗОК,
както бюджетът на всеки орган в системата на държавната администрация, е
лимитиран в рамките на определена крайна сума и правилното му планиране
и правилното управление, разпределение и контрол за целесъобразното
разходване на средствата несъмнено би следвало да обезпечи заплащането на
регламентирания с наредба на министъра на здравеопазването на основание
чл.45 ал.2 ЗЗО пакет от медицински дейности, представляващ съгласно § 1,
т.2 от ДР на ЗЗО определени по вид и обхват дейности, по отделни
специалности, дейности за лечение на определени заболявания или на група
заболявания, които са достъпни за всички здравноосигурени лица в обем, при
условия и по ред, определени в Националния рамков договор. Именно защото
се касае до разпределение на лимитиран бюджет, няма как индивидуалните
6
договори с отделните изпълнители на БМП да бъдат сключени без да бъдат
определени предварително обемът и стойността на предоставяните дейности.
С оглед спецификата на предмета на договора обаче определените в тези
договори обеми и стойности на БМП имат само прогнозен характер, защото е
възможно както да не бъдат достигнати, така и да бъдат надхвърлени, без
изпълнителите на помощта да могат да влияят на това. За изпълнителя не
съществува правна възможност да откаже предоставянето на медицинска
помощ на здравноосигурените лица в рамките на пакета от здравни дейности,
гарантиран от самостоятелния бюджет на НЗОК, на каквото й да е основание,
в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения му
лимитиран бюджет, защото на здравноосигуреното лице е признато от закона
правото на свободен избор на изпълнител на цялата територия на страната без
ограничения от географско и/или административно естество. По тази причина
и в самия договор не е предвидена възможност при изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да откаже или
прекрати извършването на определените по договора дейности-
предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащи
здравноосигурени лица в рамките на гарантирания здравен пакет, вкл. и при
условията на спешност, а напротив, то се е задължило да осигурява
договорената болнична медицинска помощ непрекъснато 24 часа, вкл. при
спешни състояния /чл.11 т.2 от договора/ без да може да изисква заплащане
или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност в предметния обхват
на договора. Отказът да бъде предоставена на здравноосигурено лице
необходимата му медицинска помощ би съставлявал виновно неизпълнение
на поетите с договора задължения и основание за търсене на отговорност.
Именно с цел да гарантира правото на свободен достъп на
здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение законодателят
изрично е предвидил в бюджета на НЗОК както за 2015 г., така и за 2016г. и
за 2017г. задължителен резерв, средствата по който са предназначени за
„непредвидени неотложни разходи“ по см. на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно
чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО служат за плащане разходите при значителни
отклонения от равномерното разходване на определените бюджетни
средства.Поради прогнозния характер на определените месечни стойности в
Приложение № 2 в нормативната уредба и в съответствие с нея и в чл.41 на
процесния договор е регламентиран механизъм за корекция на предварително
7
заложените стойности, а в чл.42 ал.4 от договора-и заплащане на
отхвърлената от заплащане медицинска дейност с решение на НС на НЗОК.
Възможността за коригиране на стойностите е логична последица от
предварителното разпределение на бюджетните средства на НЗОК на базата
на анализи и прогнози без възможност да бъдат предвидени както броят на
лицата, които ще потърсят медицинска помощ от съответния изпълнител, вкл.
и спещна такав, така и конкретната по вид и като обем дейност, която ще им
бъде предоставена в рамките на един месец, тримесечие, година. Цитираните
договорни клаузи изцяло възпроизвеждат чл.16 и чл.17 от Правила за
условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 и 2 от ЗБНЗОК за 2016 г., приети
по делегация от чл.4 ал.3 от ЗБНЗОК. Тези клаузи установяват, че
заплащането на надлежно отчетената медицинска помощ, надвишаваща
определената от възложителя месечна стойност по Приложение № 2, не е
изключено, а напротив – възнаграждение за нея е дължимо при спазване на
нарочна процедура. Целеният резултат е реално извършената от изпълнителя
дейност, включена в предмета на договора, да бъде заплатена, което е в
синхрон с принципите на добросъвестност при изпълнение на насрещните
задължения по сключените договори и недопускане на неоснователно
обогатяване. Съгласно чл.51 ЗЗО само медицинската помощ извън обхвата на
чл.45 ЗЗО и договореното в НРД не се закупува от НЗОК. Тези разпоредби
неправилно се тълкуват от жалбоподателя като установяващи принципа за
допустими ограничения при закупуването на медицинска помощ и оттам
формирания извод за освобождаващи го от задължение да заплати
недлимитни дейности. Обхватът на дейностите по чл.45 ЗЗО съставлява
пакетът от медицинска помощ, определен съгласно чл.45 ал.2 ЗЗО с наредба
на министъра на здравеопазването. Бюджетът на НЗОК трябва да гарантира
този пакет като ангжимент на държавата към здравноосигурените лица, а не
обратното – пакетът да бъде ограничен от бюджета. В настоящия казус не се
спори, че от ищеца е извършена посочената медицинска дейност, не се спори
изпълнението и спазването на процедурата, предвидена в договора при
извършване и ежедневното отчитане на дейността, не се спори извършената
от ищеца дейност, чието заплащане се претендира, да е от предвидения пакет
медицински дейности, а се спори само дължимостта на заплащането й поради
надлимитната й стойност. След като НЗОК носи отговорността да планира
своя бюджет и да осъществи целесъобразното му разходване за целите, за
8
които е предвиден, като гарантира на здравноосигурените лица достъп до
своевременно и качествено здравеопазване по пакета от медицински
дейности, които те да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска
помощ, недопустимо неправилните управленски решения, изразяващи се в
недооценяване на определени факти и обстоятелства – невярно отчитане на
равнището на потребление на здравни услуги, несъобразяване с конкретни
икономически и социални фактори, които влияят на броя на пациентите, на
движението им, на ценообразуването в сферата на здравеопазването, да
рефлектират върху правната сфера на изправна по договорното
правоотношение страна, която е изпълнила своите задължения.
По така изложените съображения и предвид обстоятелството, че по
делото е доказано извършването за процесните месеци на твърдяната
надлимитна дейност на стойност, претендирана с исковата молба, настоящият
състав счита, че липсва основание да бъде отречено правото на УМБАЛ
Канев“ АД-гр.Русе да получи договореното възнаграждение за предоставена
за процесните месеци БМП на здравноосигурени лица, претендирана с
исковата молба. Лечебното заведение е извършило дейности в предметния
обхват на договора, отразило ги е в изпратените по електронен път в
информационната система на НЗОК ежедневни отчети до РЗОК, изготвило е
редовни финансово-отчетни документи за тях, като липсват основания за
отхвърляне на заплащане по чл.32 ал.13 т.6 от договора, при което то се явява
изправна страна по правоотношението и има право да получи насрещната
престация – цената на извършените дейности. Дори и в хипотезата на
установените с договорната клауза на чл.32, ал.13, т.6 основания за
отхвърляне на заплащането-осъществена болнична медицинска помощ,
надвишаваща конкретизираните по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности
на изпълнителя, отхвърлената за плащане медицинска дейност подлежи на
заплащане от възложителя, след като в хода на делото е доказано, че
извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет здравни дейности. По отношение на размера
на дължимата сума съдът кредитира заключението на съдебно-икономическа
експертиза, съгласно което общият размер на неплатените суми за отчетената
„надлимитна“ дейност за процесния период възлиза на 520289 лв. По
изложените съображения съдът намира, че предявеният иск с правно
9
основание чл. 79, ал. 1, предл. първо от ЗЗД вр. с чл. 59 от ЗЗО е основателен
и следва да бъде уважен за сумата от 520289 лв., ведно със законната лихва,
считано от датата на исковата молба-19.12.2018г. Неоснователно е
оплакването за неправилно приложение на чл.86, ал.1 ЗЗД. С исковата молба
не е заявена претенция за присъждане на обезщетение за забава, а е
претендирана законна лихва от датата на исковата молба – 19.12.2018 г.,
която е дължима, тъй като исковата молба представлява покана за плащане и
от тази дата следва да бъде присъдена законната лихва за забава при
наличието на неизпълнено парично задължение.
Крайните изводи на въззивната инстанция съвпадат с тези на
първоинстанционния съд, поради което обжалваното решение следва да бъде
потвърдено.
Съобразно направеното искане и изхода на спора на осн.чл.78 ал.1 ГПК
жалбоподателят следва да заплати на ответника по жалба направените по
делото разноски пред въззивната инстанция за адв.възнаграждение в размер
на 11936 лв.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 39/21.04.2020 г., постановено по т. д. №
400/2018 г. по описа на Окръжен съд- Русе.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1 да
заплати на УМБАЛ „Канев“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Русе, ул. „Независимост“ № 2, на осн.чл.78 ал.1 ГПК
направените по делото разноски пред въззивната инстанция за
адв.възнаграждение в размер на 11936.лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен касационен съд на
Република България в едномесечен срок от съобщението до страните, че
същото е изготвено, при наличие на предпоставките, визирани в чл. 280 от
ГПК.
10
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
11