Решение по дело №87/2022 на Административен съд - Шумен

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№.............

 

град Шумен,01.08.2022г.

 

В  ИМЕТО  НА  НАРОДА

 

 

Административен съд – град Шумен, в публичното заседание на седми юли две хиляди и двадесет и  втора година в състав:

 

            Административен съдия: Маргарита Стергиовска

 

при участието на секретаря Ив. Велчева, като разгледа докладваното от административния съдия АД № 87 по описа за 2022 година на Административен съд – гр.Шумен, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на Дял трети от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) на основание  чл. 19ж, ал. 2 от АПК, образувано по депозирана искова молба от „КОЦ-Шумен“ ЕООД  със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р С.С.А.против Национална здравноосигурителна каса - София, с ЕИК *********, гр. София, ул. "Кричим" № 1 с цена иска  153 725 лв. В исковата молба  се сочи, че „КОЦ-Шумен“ ЕООД като лечебно заведение при действието  на НРД МД 2018 г. има сключени два договора да изпълнение на лечебна дейност, както следва:

1.Индивидуален договор /ИД/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РДЗОК гр.Шумен № 270307/23.05.2018г. и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор НРД МД 2018.

2.Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение към него  №15/21.02.2019г.

Сочи, че съгласно разпоредбата на чл.4, ал.1 от ИД,  изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената  и отчетена дейност по КП при условията и сроковете  по реда, определени в НРД за медицински дейности за 2018г. и настоящия договор. В разпоредбата на ал.2 на чл.4 от договора се съдържа задължение при неплащане в срок на тези задължения, изискуемостта на законната лихва за забава за просроченото време. По идентичен начин са разписани  и правата по  Договора за амбулаторни процедури. В исковата молба се твърди, че ответникът ежемесечно е приемал и заплащал дължимото възнаграждение за проведени в предходния месец лечения от КП и АПр /амбулаторни процедури/ на база представени от лечебното заведение отчети - медицински и финансови документи. Настоящият иск има за предмет част от  лечебната дейност, която е извършена, отчетена, но не е заплатена, обозначена като „надлимитна“, касаеща периода от 01.05.2019г. до 31.05.2019г., като в т.1 са посочени стойностите на незаплатените лечебни дейности в размер на 19 370 лв., незаплатени лечебни дейности по амбулаторни процедури 11 766 лв., както и незаплатени медицински  изделия по КП №248 на отделението по химиотерапия на стойност 384 лв. Общо незаплатените за периода от 01.05.2019г. до 31.05.2019г., извършени дейности са в размер на 31 520 лв.

 В пункт втори е посочен периода от 01.07.2019г. до 31.07.2019г. за проведени лечения по КП и има  незаплатена лечебна дейност в размер на 83 935 лв., като за същия месец има незаплатена лечебна дейност по АПр /амбулаторни процедури/ 37 540 лв. Общо за месеца  незаплатените дейности възлизат на 121 475 лв.

В пункт трети е посочен периода  от 01.08.2019г. до 30.08.2019г., като се сочи че за този период незаплатените дейности са в размер на 12 360 лв., както и незаплатена лечебна дейност по амбулаторни процедури  в размер на 9 770 лв.  Впоследствие било отчетено,  че лечебното заведение има неусвоени стойности за тримесечието  и е извършено прихващане, съответно по КП - 11 890 лв. и по АПр 9 510 лв. Така дължимата и незаплатена сума по КП е в размер на 470 лв., а АПр  - 260 лв. Общо за месеца - 730 лв.

В исковата  молба се твърди, че съобразно разписаната нормативна уредба са направени искания за увеличаване на лимитите, като лечебното заведение е изпълнило всички свои задължения, произтичащи от действащия НРД за 2018г., въпреки това тези суми не са платени. Подробни съображения са изложени в тази насока.  

В исковата молба се релевира, че разпоредбите на  чл.31, ал.12, т.7 и чл.38 от Индивидуалния договор и чл.35, ал.12, т.7 и чл.42 от Договор  за амбулаторни процедури са нищожни на основание чл.26, ал.1 от ЗЗД, като са изложени съображения в подкрепа на  това становище.  

В заключение, отправено е искане до съда да осъди ответната страна да заплати сумата 153 725 лв. посочените периоди в т.1, 2 и 3 от исковата молба, ведно със законната лихва от завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата. Претендират сторените по делото разноски.

Ответникът чрез процес. представители адв. С. и юриск. А. счита иска за неоснователен и го го оспорва по основание и размер. Изразява становище, че между страните е налице договорно правоотношение при условията на посочените от ищеца договори, като не се оспорва извършването на лечебни дейности,  обективирани в исковата молба. Застъпва становище, че не е налице правно основание за заплащане от страна на НЗОК на извършената дейност, доколкото не е извършена и отчетена съобразно изисквания та на Диагностично-лечебния алгоритъм на КП 251 от страна на изпълнителя на болничната медицинска помощ спрямо съконтрагента си. Според ответника, ищецът превратно тълкува НРД МД 2020-2022.

Съдът като взе предвид становищата на страните и представените по делото доказателства, приема за установено следното:

Първоначално исковата молба е подадена до Шуменския окръжен съд, където е образувано производство по т. д. № 119/2021 г. по описа на този съд. С определение №40/28.02.2022 г. производството по горепосоченото дело е прекратено и е изпратено на ШАС по подсъдност.

В резултат на това е образувано настоящото дело.

По делото не се спори, а и от представените писмени доказателства се установява, че ищеца „КОЦ-Шумен“ ЕООД  е лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл. 10, т. 3б от Закон за лечебните заведения ЗЛЗ/ и чл. 113 и сл. от Търговския закон ТЗ/ и осъществява лечебна дейност, съгласно актуално Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № КОЦ - 161/ 19.01.2017 г., издадено от Министъра на здравеопазването.

Ответника НЗОК е ЮЛ със седалище в гр. София и предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно осигуряване съгл. чл. 6, ал. 1 от ЗЗО. РЗОК-Шумен е регионална структура на НЗОК, с предмет на дейност: осигуряване на задължителното здравно осигуряване на територията на област Шумен, управлява се от директор, който е второстепенен разпоредител с бюджетни средства. В изпълнение на разпоредбите на чл. 20, ал. 1, т. 4 и чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 39, т. 5 и т. 11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл. 4, ал. 4, т. 4 и т. 5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК, сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Шумен и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в НРД и сключените индивидуални договори.

Между страните са сключени: 1/.Индивидуален договор /ИД/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК гр.Шумен № 270307/23.05.2018г. и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор НРД МД 2018; 2/.Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение към него  №15/21.02.2019г.

Съгласно чл. 45 а, ал. 4 от ЗЗО, в сила от 01.01.2019 г. (ДВ бр. 77/2018 г.), договорите, сключени между НЗОК/ РЗОК по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори.

Съгласно чл. 19а, ал. 1 от АПК, в производство пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато това е предвидено в специален закон. С § 29 от ПЗР на ЗИД на АПК (Обн., ДВ, бр. 77 от 18.09.2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) се изменя разпоредбата на чл. 45 а, ал. 1 от ЗЗО, като се въвежда института на административния договор, а в новата, ал. 4 изрично се посочва, че договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори и по отношение на тях намират приложение нормите на чл. 19 а и следващите от АПК.

Цитираните ИД и споразумения между НЗОК като възложител и лечебното заведение като изпълнител на медицинска помощ, по своята правна същност представляват съглашение на договарящите в съответствие с действащата по същото време правна уредба на задължителното здравно осигуряване.

В случая се претендира заплащането на извършена надлимитна дейност на КОЦ- Шумен ЕООД за месеците май, юли и август 2019 г. по следните 1/ клинични пътеки: КП 74.1 - Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума; КП 161 - Радикално отстраняване на женски полови органи; КП 162 — Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи; КП 165 - Диагностични процедури и консервативно лечение на токсоинфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход; КП 175 - Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност; КП 182 — Оперативни процедури при хернии; КП 193 - Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата; КП 194 - Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия; КП 175 - Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност; КП 240 - Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения; КП 241.3 - Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори; КП 246 - Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности;  КП 250.1 - Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции; КП 250.2 — Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени 20 и повече фракции; КП 251.1 - Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания с приложени до 20 фракции; КП 253 - Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания; 2/ амбулаторни процедури:АПр 05 - решение на Обща клинична онкологична комисия;АПр 06 - Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори;АПр 08 - Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия;АПр 38 - Определяне на план на лечение и проследяване на терапевтичния отговор при пациенти, получаващи скъпоструващи лекарствени продукти по реда на чл. 78, т. 2 330).

По делото няма спор, а и това се установява от писмените доказателства и от заключението по комплексната съдебна експертиза, че всички горепосочени дейности попадат в обхвата и са осъществени съгласно договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.05.2018 г. и Договор за извършване на амбулаторни процедури № 270668 от 23.05.2018 г. между КОЦ - Шумен ЕООД и НЗОК.

Броят на осъществените надлимитни клинични пътеки за горепосочените месеци на 2019 г. е както следва: за месец май - 25;за месец юли - 92;за месец август – 1; Броят на осъществените надлимитни амбулаторни процедури за горепосочените месеци на 2019 г. е както следва:за месец май - 97;за месец юли - 340;за месец август - 2.

По делото е изслушана комплексна съдебна експертиза, заключението по която, ведно с приложенията към него са приобщени към доказателствата по делото, неоспорени от страните, поради което се кредитира от съда с доверие.

От медицинската документация, представена по делото, а и от експертизата се установява, че всички горепосочени надлимитни клинични пътеки и амбулаторни процедури изпълняват нормативните критерии на НЗОК, определящи ги като завършени.

Съгласно Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №270307 от 23.05.2018г. и Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. ищецът по делото „К.О.ц.Ш.“ЕООД се е задължил да оказва на здравно осигурени лица болнична медицинска помощ/БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 24.11,2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК подробно описани в договора, като съобразно чл.1, ал.2 от Договора възложителят НЗОК-чрез РЗОК гр.Шумен /ответник по делото/ се е задължил за заплаща договорените медицински дейности.

Към Договор №270307/23.05.2018г. и Договор №270668/23.05.2018г. между страните са подписани и допълнителни споразумения.

За срока на посочените договори за процесните периоди от страна на ищеца извършената болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури са:

1/ за период 01.05.2019г.-31.05.2019г.:

1.1/ по Договор№270307/23.05.2018г.

По документи от ищеца за периода 01.05.2019г.-31.05.2019г. по Договор №270307/23.05.2018г. са извършени следните дейности по КП/клинични пътеки/:

 

 

 

1.2/по Договор №270668/23.05.2018г.

По Договор №270668/23.05.2018г. за периода 01.05.2019г.-31.05.2019г. са извършени следните амбулаторни процедури:

 

код дейност	брой	ед.цена	стойност	фактура №/дата	стойност по ф-ра	платена сума	разлика- непл.сума
05	326	50,00	16300,00
06	183	150,00	27450,00
07	768	130,00	99840,00
08	8	250,00	2000,00
38	136	22,00	2992,00
			148582,00	**********/12.06.2019	148582,00	148582,00	0,00
05	1	50,00	50,00	**********/12.06.2019	50.00	50,00	0,00
05	11	50,00	550,00
06	18	150,00	2700,00
07	65	130,00	8450,00
38	3	22,00	66,00
			11766,00	**********/26.07.2019	11766,00		11766,00
общо					160398,00	148632,00	11766,00

 

Обобщено за периода 01.05.2019г.-31.05.2019г. са налице общо незаплатени суми от РЗОК-Шумен в общ размер на 31 520,00лв., от които:

-по Договор №270307/23.05.2018г.-19754,00лв.

В т.число:

-за клинични пътеки-193 70,00лв.

-за медицински изделия-384,00лв.

-по Договор №270668/23.05.2018г.-11766,00лв.

За незаплатените стойности са издадени дебитни известия, които са предявени през РЗОК-Шумен с писмо изх.№792/28.08.2019г.

С писмо вх.№29-02-694/06.06.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД е поскано „увеличаване на лимита за дейност за м.май 2019г. за сметка на дейност м.юни 2019г.“.

С писмо вх.№29-02-890/29.07.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД в РЗОК- Шумен е поискано увеличаване на лимити за дейност за м.май 2019г., представена е справка за утвърдени и изпълнени дейности в стойностен размер за 1во шестмесечие на 2019г., както и становища на началници на съответни отделения на дружеството относно очакваната и надлимитна дейност за м.май 2019г.

С писмо       изх.№803/02.09.2019г./вх.№29-02-1035/02.09.2009г. е поскано извършване на проверка от НЗОК и увеличаване на месечната стойност за дейност м.май 2019г.

2/ за период 01.07.2019г.-31.07.2019г.:

2.1/ по Договор №270307/23.05.2018г.

По документи от ищеца за периода 01.07.2019г.-31.07.2019г. по Договор №270307/23.05.2018г. са извършени следните дейности по КП/клинични пътеки/:

 

код дейност	брой	ед.цена	стойност	фактура №/дата	стойност по ф-ра	платена сума	разлика- непл.сума
068.1	7	400,00	2800,00
069.1	3	600,00	1800,00
070.1	2	1400,00	2800,00
071.1	6	400,00	2400,00
074.1	13	920,00	11960,00
076.1	1	700,00	700,00
147	1	600,00	600,00
152	3	520,00	1560,00
160	6	1100,00	6600,00
161	2	1100,00	2200,00
163	29	330,00	9570,00
167	2	2200,00	4400,00
171	1	2800,00	2800,00
175	7	2600,00	18200,00
177	2	1100,00	2200,00
181	1	500,00	500,00
182	4	650,00	2600,00
185	1	950,00	950,00
193	7	1300,00	9100,00
194	4	300,00	1200,00
199.1	10	550,00	5500,00
199.2	1	305,00	305,00
202	3	800,00	2400,00
240	106	470,00	49820,00
241.3	35	400,00	14000,00
246	2	665,00	1330,00
250.1	56	1850,00	103600,00
250.2	2	3700,00	7400,00
251.1	10	2700,00	27000,00
251.2	68	5400,00	367200,00
252.1	11	4500,00	49500,00
253	180	90,00	16200,00
			729195,00	**********/08.08.2019	729195,00	729195,00	0,00
253	6	90,00	540,00	**********/08.08.2019	540,00	540,00	0,00
074.1	2	920,00	1840,00
161	2	1100,00	2200,00
175	3	2600,00	7800,00
182	1	650,00	650,00
193	1	1300,00	1300,00
240	45	470,00	21150,00
241.3	12	400,00	4800,00
246	3	665,00	1995,00
250.1	12	1850,00	22200,00
250.2	2	3700,00	7400,00
251.1	2	2700,00	5400,00
253	80	90,00	7200,00
			83935,00	**********/08.08.2019	83935,00	0,00	83935,00
общо					813670,00	729735,00	83935,00

 

2.2/ по Договор №270668/23.05.2018г.

По Договор №270668/23.05.2018г. за периода 01.07.2019г.-31.07.2019г. са извършени следните амбулаторни процедури:

 

код дейност	брой	ед.цена	стойност	фактура №/дата	стойност по ф-ра	платена сума	разлика- непл.сума
05	239	50,00	11950,00
06	113	150,00	16950,00
07	669	130,00	86970,00
08	5	250,00	1250,00
38	123	22,00	2706,00
			119826,00	**********/08.08.2019	119976,00	119976,00	0,00
06	1	150,00	150,00	**********/11.09.2019	150,00	150,00	0,00
05	75	50,00	3750,00
06	99	150,00	14850,00
07	131	130,00	17030,00
08	5	250,00	1250,00
38	30	22,00	660,00
			37540,00	**********/08.08.2019	37540,00	0,00	37540,00
общо					157666,00	120126,00	37540,00

 

Обобщено за периода 01.07.2019г.-31.07.2019г. са налице общо

незаплатени суми от РЗОК-Шумен в общ размер на 121 475,00лв., от които: -по Договор №270307/23.05.2018г.-83935,00лв.

-по Договор №270668/23.05.2018г.-37540,00лв.

За незаплатените стойности са издадени дебитни известия, които са предявени през РЗОК-Шумен с писмо изх.№791/28.08.2019г.

С писмо вх.№29-02-948/06.08.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД е поскано „увеличаване на лимита за дейност за м.юли 2019г. за сметка на дейност м.август 2019г.“.

С писмо вх.№29-02-891/29.07.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД в РЗОК- Шумен е поискано увеличаване на лимити за дейност за м.юли 2019г., както и становища на началници на съответни отделения на дружеството относно очакваната и надлимитна дейност за м.юли 2019г.

С писмо изх. №802 / 02.09.2019г. /вх. № 29-02 1036 / 02.09.2009 г. от ищцовото дружество е поскано извършване на проверка от НЗОК и увеличаване на месечната стойност за дейност м.юли 2019г.

3./ за период 01.08.2019г.-31.08.2019г.:

3.1/ по Договор №270307/23.05.2018г.

По документи от ищеца за периода 01.08.2019г.-31.08.2019г. по Договор №270307/23.05.2018г. са извършени следните дейности по КП/клинични пътеки/:

 

код дейност	брой	ед.цена	стойност	фактура №/дата	стойност по ф-ра	платена сума	разлика- непл.сума
068.1	8	400,00	3200,00
069.1	3	600,00	1800,00
070.1	1	1400,00	1400,00
071.1	12	400,00	4800,00
074.1	16	920,00	14720,00
147	2	600,00	1200,00
152	1	520,00	520,00
160	4	1100,00	4400,00
161	3	1100,00	3300,00
162	4	770,00	3080,00
163	46	330,00	15180,00
167	3	2200,00	6600,00
175	11	2600,00	28600,00
177	3	1100,00	3300,00
180	1	650,00	650,00
181	2	500,00	1000,00
182	1	650,00	650,00
185	3	950,00	2850,00
193	6	1300,00	7800,00
194	9	300,00	2700,00
199.1	12	550,00	6600,00
199.2	2	305,00	610,00
202	]	800,00	800,00
240	150	470,00	70500,00
241.3	43	400,00	17200,00
246	6	665,00	3990,00
250.1	92	1850,00	170200,00
250.2	5	3700,00	18500,00
251.1	13	2700,00	35100,00
251.2	44	5400,00	237600,00
252.1	13	4500,00	58500,00
253	165	90,00	14850,00
			742200,00	**********/11.09.2019	742200,00	742200,00	0,00
241.3	1	400,00	400,00
253	12	90,00	1080,00
			1480,00	**********/11.09.2019	1480,00	1480,00	0,00
240	17	470,00	7990,00
241.3	3	400,00	1200,00
251.1	1	2700,00	2700,00
			11890,00	**********/02.10.2019	11890,00	11890,00	0,00
240	1	470,00	470,00	**********/08.10.2019	470,00	0,00	470,00
общо			0,00		756040,00	755570,00	470,00

 

3.2/ по Договор №2 70668/23.05.2018г.

По Договор №270668/23.05.2018г. за периода 01.08.2019г.-31.08.2019г. са извършени следните амбулаторни процедури:

 

код дейност	брой	ед.цена	стойност	фактура №/дата	стойност по ф-ра	платена сума	разлика- непл.сума
05	245	50,00	12250,00
06	169	150,00	25350,00
07	260	130,00	33800,00
08	5	250,00	1250,00
38	108	22,00	2376,00
			75026,00	**********/11.09.2019	75026,00	75026,00	0,00
05	13	50,00	650,00
06	47	150,00	7050,00
07	12	130,00	1560,00
08	1	250,00	250,00
			9510,00	**********/02.10.2019	9510,00	9510,00	0,00
07	2	130,00	260,00	**********/08.10.2019	260,00	0,00	260,00
общо					84796,00	84536,00	260,00

 

Обобщено за периода 01.08.2019г.-31.08.2019г. са налице общо незаплатени суми от РЗОК-Шумен в общ размер на 730,00лв., от които:

-по Договор №270307/23.05.2018г.-470,00лв.

-по Договор №270668/23.05.2018г.-260,00лв.

За незаплатените стойности са издадени дебитни известия, които са предявени през РЗОК-Шумен с писмо изх.№844/16.09.2019г.

С писмо вх.№29-02-1040/02.09.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД е поскано „увеличаване на лимита за дейност за м.август 2019г.

С писмо вх.№29-02-1109/16.09.2019г. от „КОЦ-Шумен“ЕООД в РЗОК- Шумен е поискано увеличаване на лимити за дейност за м.август 2019г., както и са представени становища на началниците на съответни отделения на дружеството относно надлимитна дейност за м.август 2019г.

От извършената документална проверка във връзка с дейността на вещите лица е констатирано следното:

По Допълнителни споразумения към Договор №270307/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ и по Допълнителни споразумения към Договор №270668/23.05.2018г. са променяни договорените стойности за болнична помощ по клинични пътеки и за извършване на амбулаторни процедури, като са променяни и одобрените стойности по Приложение 2 , като за 2019г. одобрените стойности за дейности и извършените и отчетени стойности се посочват в следната таблица:

 

период	лимит		допустимо превишение 5% следващ месец	общо лимит + 5% сл.месец	отчетена дейност						разлика= лимит- отчетени
	стойност	допълнителни споразумения			дог.270307	дог.270668	отчетени допълн.	мед.изделия	отхвърлени	Общо
м.01.2019	824505,00	17/21.02.19г., 18/05.03.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.	17 153,00	841658,00	681210,00	160448,00			260,00	841658,00	0,00
м.02.2019	822137,00	18/05.03.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.		822137,00	681417,00	140720,00				822137,00	0,00
м.03.2019	802380,00	19/08.03.19г., . къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.	36 702,00	837152,00	693630,00	143522,00			1930,00	837152,00	0,00
м.04.2019	786559,00	21/29.03.19г„ 23/08.04.19г., 24/25.04.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.		786089,00	633910,00	151132,00			470,00	785042,00	1047,00
м.05.2019	834612,00	25/31.05.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и. към ИД 270668/23.05.18г.	41 516,00	875528,00	763986,00	160348,00	17670,00	384,00	600,00	907048,00	-31520,00
м.06.2019	788859,00	26/07.06.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.	17 254,00	805983,00	659775,00	146208,00			130,00	805983,00	0,00
м.07.2019	811159,00	78/08.07.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.	40 792,00	849171,00	813130,00	157516,00			2780,00	970646,00	-121475,00
м.08.2019	777317,00	28/08.07.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и. към ИД 270668/23.05.18г.	40 859,00	838626,00	754560,00	84796,00	21400,00		950,00	839356,00	-730,00
м.09.2019	777250,00	33/01.10.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и . към ИД 270668/23.05.18г.	41 082,00	825332,00	673750,00	151582,00	7230,00		230,00	825332,00	0,00
м.10.2019	fHtftiHHtffftff	35/25.10.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.		1110388,00	788020,00	173674,00			610,00	961694,00	148694,00
м.11.2019		37/27.11.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и. към ИД 270668/23.05.18г.		1097724,00	742760,00	181708,00			550,00	924468,00	173256,00
м. 12.2019	835876,00	38/12.12.19г. къмИД 270307/23.05.18г. и към ИД 270668/23.05.18г.		835876,00	724730,00	148110,00			670,00	872840,00	-36964,00
общо
2019				10525664,00	8610878,00	1799764,00				10393356,00	132308,00

Обобщено за процесиите периоди са налице общо незаплатени суми от РЗОК-Шумен в размер на 153 725,00лв., от които

Период	по дог.270307 от 23.05.2018г.	по дог,270668 от 23.05Л018г,	общо
01.0$.2019г,-31.05.2019г\	19754,00	11766,00	31520,00
01,07.2019г.-31.07,2019г.	83935,00	37540,00	121475,00
01.08.2019r.-31.08,2019t\	470,00	260,00	730,00
общо	104159,00	49566,00	153725,00

 

 

 По делото е приобщена медицинската документация, съставляваща административната преписка, в т. ч. приложенията към заключението по комплексната съдебна експертиза.

При така установената фактическа обстановка, настоящия съдебен състав прави следните правни изводи:

Със Закона за изменение и допълнение на Административно-процесуалния кодекс /Обн. ДВ, бр. 74/20.09.2016 г. / е регламентиран нов институт за националното ни право – "административният договор", като с § 129 от ПЗР на ЗИДАПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 г. / е изменена разпоредбата на чл. 45а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ и е предвидено, че договорът, сключен между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 от ЗЗО, и физически или юридически лица е административен договор. В чл. 45, ал. 4 от същия закон е предвидено, че по отношение на тези административни договори приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 г., изрично предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. В същото време, съгласно § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИД АПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 г., в сила 01.01.2019 г. / съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди влизането в сила на този закон, с изключение на тези по ЗУСЕСИФ, се извършват по реда на Гражданския процесуален кодекс пред гражданските съдилища.

В текстът на чл. 128, ал. 1, т. 3 /Нова, ДВ, бр. 74/20.09.2016 г. / от АПК е предвидено административните съдилища да разглеждат дела по искания за изпълнение на административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Нормата е процесуална и намира приложение от момента на влизането й в сила, спрямо всички спорове, породени във връзка със съществуването и изпълнението на административни договори. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 г., също изрично предвижда, че споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд. Искът е  допустим, а разгледан по същество- основателен и доказан.

В настоящия случай, паричната сума, за която ищецът претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключените Индивидуален договор /ИД/ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК гр.Шумен № 270307/23.05.2018г. и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор НРД МД 2018 и Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение към него  №15/21.02.2019г. , които безспорно според ЗЗО има характер на "административен договор".

Разрешаването на спора се свежда до отговор на въпросите - дали са изпълнени коректно от страна на изпълнителя на болнична помощ дейностите, за които ответникът дължи плащане, дали са коректно отчетени и ако не то поради каква причина.

Изпълнителя на болничната помощ ищеца "КОЦ Шумен" ЕООД е изпълнил коректно дейностите, за които ответникът дължи плащане. По делото се установи, че: всички медицински дейности са реално извършени, съобразно нормативно разписаните критерии; същите попадат в обхвата на сключените горецитирани договори, респ. за извършването им се дължи заплащане от страна на ответника; своевременно са подавани по електронен път необходимите документи във връзка с увеличаване на лимитните стойности и за заплащане на претендираните с настоящата искова молба суми. Тези факти се доказват от медицинската документация, приобщена по делото и от заключението по изслушаната и приета комплексна съдебна експертиза, като вещите лица са категорични и единодушни, че по време на извършваната от тях проверка, възложена за целите на експертизата не са установени неизвършени или неотчетени медицински дейности.

Впрочем, по гореизложените факти не е налице спор между страните – нито по отношение на вида и обема им, нито по отношение на стойността им, доколкото и заключението е прието без възражения от страните.

Предмет на настоящия спор е престираната и незаплатена  болнична помощ  по клинични пътеки, извън нормативно и договорно утвърдения лимит на месечните стойности за м. май, юли и август 2019г.

Спорът между страните се състои в наличие, респ. липса на основание за плащане на извършена  медицинска надлимитна дейност.

Ответникът счита, че щом извършената медицинска дейност надхвърля определените стойности в приложение 2, изпълнителят едностранно изменя договора, поради което  и при липса на отчитане на надлимитната дейност с финансови документи и решение на НЗ на НЗОК за изплащане на тази дейност, тя не може да бъде платена.           

Съдът намира възражението на НЗОК,  за неоснователно.

Съгласно  чл. 25 ал.1 и чл.30 ал.1 от Договор № 270307/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, възложителят заплаща договорената и извършена дейност по КП и вложените медицински изделия при изпълнение на разписаните условия, които в случая няма спор, че са налице. Аналогична е разпоредбата на чл. 30 ал.1 от Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г.

Ищецът е отчел надлимитната си дейност по електронен път, в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, което се потвърждава от приетото заключение по комплексната експертиза в частта й, обхващаща отговори за начина на отчитане и подаване на информацията от вещото лице специалист „информационни технологии“.

И в двата договора е предвидена възможност за  корекция на стойностите, определени по реда на Правилата, която се извършва на тримесечие. Тази корекция обаче касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи. Освен това, коригиране на стойностите може  да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.

    Същевременно, в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените с договора дейности. Напротив, в чл.5 т.9 от двата договора е регламентирано задължението на  изпълнителят да осигурява 24-часово изпълнение на  договорената болнична медицинска помощ и при изпълнението на това задължение не е поставено ограничение на приема на здравно-осигурени лица съобразно лимита на договорените средства.

    Освен това, отказът на болничното заведение да приема и лекува пациенти е свързан с налагане на санкции.  

    Щом касата е възложила на лечебното заведение изпълнението на медицински дейности и не е нормативно предвидена или уговорена с договорите възможност при изчерпване на предварително определените стойности,  болницата да прекрати извършването на определените с договора дейности, нито е предвидено ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства, е налице основание за плащане на извършената надлимитна дейност.

Отказът на болничното заведение да окаже помощ на нуждаещо се здравно-осигурено лице не може да почива на обвързаност с надхвърляне на договорени с касата лимити, тъй като  води до нарушаване на основни права на пациентите, регламентирани както в чл. 4 ЗЗО, чл. 35 ЗЗО, чл. 7 ЗЛЗ, така и в  чл. 52 от Конституцията.

Разпоредбата на чл. 35 от ЗЗО регламентира  правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на основания пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебното заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.

С оглед гореизложеното, настоящият съдебен състав приема за недопустимо възвеждането като критерий за оказването на медицинска помощ на здравноосигурени лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от касата лимити. Това води до неравноправно третиране на лица, потърсили медицинска помощ след изчерпване на тези лимити.

Не може плащането да бъде ограничено с лимити при положение, че за оказване на самата медицинска дейност няма уговорени лимити.

 Щом лечебното заведение не може да откаже предоставянето на медицинска помощ при достигане на лимита, то и предоставянето й над установен лимит не може да съставлява основание за възложителя да откаже съответното  плащане.

Лимитирането на дейности по силата на сключени с касата договори не може да влияе върху правата на здравноосигурените лица да получават здравна помощ съгласно приетите клинични пътеки и за избират лекар и лечебно заведение, в което да получат тази помощ. Тези права на пациентите са гарантирани от конституцията и държавата и ограничаване на разхода за тяхната реализация, не може да е за сметка на  болничните заведения.

 Като изпълнител на медицинска дейност, ищецът е длъжен да оказва такава на здравноосигурените лица - своевременно и съобразно техните нужни, а  не когато има достатъчен  бюджет.

  На здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора, защото обема на възложената й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК. Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ, за когото не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица, поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети, а лечебното заведение не може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора.

 С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО.

Следователно, НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от болничните заведения и над лимитните дейности.

На основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД, вр.  с чл.  59 ал.1ЗЗО, ответникът дължи сумата за надлимитни дейности като основание за реално изпълнение на задължението му, поето с договорите. Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО

От заключението на извършената комплексна съдебна експертиза  се установява, че претендираната надлимитна дейност е извършена, което не се оспорва от ответника, но дейностите не са одобрени за заплащане, тъй като надвишават определените месечни лимити.

Тези дейности не са фактурирани, тъй като касата отказва приемане на фактури за извършена надлимитна дейност.

Обстоятелството дали са били фактурирани или не, не променя извода на съда за наличие на задължение на НЗОК за заплащането им, доколкото е налице възникнало задължение за плащане на реално извършени дейности, макар и отчетени само по електронен път

 По изложените съображения, съдът намира за основателен предявеният иск за заплащане на общата сума 153 725.00 лв., представляваща стойността  на   извършена  болнична медицинска помощ по клинични пътеки, над установените лимити, вложени медицински изделия и извършени амбулаторни процедури от която:  от 01.05.2019г. до 31.05.2019г. незаплатени лечебни дейности в размер на 19 370 лв., незаплатени лечебни дейности по амбулаторни процедури 11 766 лв., както и незаплатени медицински  изделия по КП №248 на отделението по химиотерапия на стойност 384 лв. Общо незаплатените за периода от 01.05.2019г. до 31.05.2019г., извършени дейности са в размер на 31 520 лв.;  

от 01.07.2019г. до 31.07.2019г. за проведени лечения по КП незаплатена лечебна дейност в размер на 83 935 лв., като за същия месец има незаплатена лечебна дейност по АПр /амбулаторни процедури/ 37 540 лв. Общо за месеца  незаплатените дейности възлизат на 121 475 лв.; от 01.08.2019г. до 30.08.2019г., незаплатени дейности са в размер на 12 360 лв., както и незаплатена лечебна дейност по амбулаторни процедури  в размер на 9 770 лв.  След съобразяване,  че лечебното заведение има неусвоени стойности за тримесечието е извършено прихващане, съответно по КП - 11 890 лв. и по АПр 9 510 лв. , съответно дължимата и незаплатена сума по КП е в размер на 470 лв., а АПр  - 260 лв. Общо за месеца - 730 лв.

 Основателна е и акцесорната  претенция за  законна лихва от датата на предявяване на иска – 12.10.2021 г. до окончателното изплащане.

       "КОЦ Шумен" ЕООД претендира присъждане на разноски по делото в размер на 6149.00 лева, представляващи заплатена държавна такса за образуване на дело пред ШОС; адвокатско възнаграждение в размер на 6 169.20 лв. по Договор за правна защита и съдействие № **********/ 12.10.2021 г., в който е упоменато, че сумата е с включен ДДС, платими по банков път, но доказателства за плащането на сумата не са приложени по делото; адвокатско възнаграждение в размер на 2000 лв., съгласно списък на разноските от 07.07.2022 г., ведно с приложени от 21.04 и от 21.06.2022 г. доказателства за платено възнаграждение по банков път; 2100.00 лв. депозит за вещи лица. Съдът намира искането за частично основателно до размера на сумата от 4150.00 лв., включваща направени и доказани разноски по заплащане на адвокатско възнаграждение в размер на 2000.00 ; депозит за вещо лице в размер на 2100, 00 лева и държавна такса в размер на 50, 00 лева. В останалата част до пълния размер на претендираната сума, искането се явява неоснователно. Разликата произтича от внесената над дължимата сума от 50, 00 лева за държавна такса, както и претендираното но недоказано адвокатско възнаграждение по Договор за правна защита и съдействие № **********/ 12.10.2021 г. в размер на 6169.20 лв. с ДДС. Доколкото настоящото производство е административно такова и при липса на специални правила, регламентиращи размера на държавната такса, приложение намира разпоредбата на т. 2б, б. "б" Тарифа № 1 към ЗДТ за таксите, събирани от съдилищата, прокуратурата, следствените служби и Министерството на правосъдието, която сочи, че от юридически лица по жалби срещу административни актове се събира проста такса в размер на 50, 00 лева. Предвид горното съдът намира, че НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на ищеца разноски по делото в общ размер на 4150.00, 00 лева.

Водим от гореизложеното, съдът,

РЕШИ:

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, гр. София, представлявана от управителя П.Н.С.да заплати на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р С.С.А.сумата от 153 725.00 (сто петдесет и три хиляди седемстотин двадесет и пет ) лв., представляваща стойността  на   извършена  болнична медицинска помощ по клинични пътеки, над установените лимити, вложени медицински изделия и извършени амбулаторни процедури за периодите  от 01.05.2019г. до 31.05.2019г. от 01.07.2019г. до 31.07.2019г. и от 01.08.2019г. до 30.08.2019г. по сключени между страните Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с РЗОК гр.Шумен № 270307/23.05.2018г. и Допълнително споразумение № 16/21.02.2019г., към ИД, сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор НРД МД 2018 и Договор за извършване на амбулаторни процедури №270668/23.05.2018г. и Допълнително споразумение към него  №15/21.02.2019г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК № 270307/20. 02.2020 г., ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба – 12.10.2021 г.  до окончателното  изплащане на сумата.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), Булстат *********, гр. София, представлявана от управителя П.Н.С.да заплати на „Комплексен онкологичен център – Шумен“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление ***, представлявано от д-р С.С.А.разноски по делото в размер на 4150.00 / четири хиляди сто и петдесет/ лв.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

                                                          АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: