Решение по дело №1796/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, ж.к.„Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров против заповед за налагане на санкции № РД-25-1259/12.09.2023 г. на директора на РЗОК гр.Бургас. Счита заповедта за незаконосъобразна и прави искане да бъде отменена и да му се присъдят направените по делото разноски.

Ответникът – Директор на Районна здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно уведомен, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата, като неоснователна и прави искане да бъде оставена без уважение и да му се присъди юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд Бургас, след като прецени събраните по делото доказателства, обсъди доводите на страните и съобрази разпоредбите на закона, установи следното:

Със заповед № РД-25-972/11.07.2023 г. (л.38 от делото), директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена проверка на жалбоподателя по изпълнение на договор № 021158/20.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ. Определен е срок на проверката до 30.08.2023 г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени три конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да я извършат, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

За извършената проверка е съставен протокол № 925/01.08.2023 г. (л.33-34 от делото), видно от който са направени констатации за две нарушения по чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5 във вр. с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. досежно неправомерно изискано доплащане от две ЗОЛ, хоспитализирани по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“.

От дружеството е подадено писмено становище срещу протокол № 925/01.08.2023 г. (л.60-61 от делото), в което се изразява становище з неоснователност на констатациите за извършени две нарушения.

До председателя на БЛС е изпратено писмо с изх.№ 62-01-45/07.08.2023 г., за определяне на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражната комисия, във връзка с постъпилото възражения. В срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО не са посочени членове, видно от съставения доклад с вх.№ 02-РД-25-972-2/29.08.2023 г. (л.35-36 от делото), в който са обективирани резултатите от проверката, като е посочено че изпълнителя подлежи на санкции по констатираните нарушения.

Въз основа на протокол № 925/01.08.2023г., възприемайки изцяло констатациите за извършени две нарушения директорът на РЗОК гр.Бургас е издал оспорената заповед за налагане на санкции № РД-25-1259/12.09.2023 г., с която на дружеството са наложени две санкции, а именно финансова неустойка в размер на по 200,00 лева, за всяко едно от нарушенията.

Заповедта е получена от дружеството на 15.09.2023 г., видно от приложеното известие за доставяне (л.58 от делото) и е обжалвана с жалба № 29-02-1225-2/21.09.2023 г., подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК.

При така изложените фактически данни, които се подкрепят от приложените по делото писмени доказателства съдът достигна до следните правни изводи:

Съобразно разпоредбата на чл.168, ал.1 от АПК, съдът преценява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл.146 от АПК.

Заповед за налагане на санкции № РД-25-1259/12.09.2023 г. е издадена в предвидената от закона писмена форма, от компетентен орган по смисъла на чл.76, ал.2 от ЗЗО - заместник директора на РЗОК Бургас, изпълняващ длъжността директора на РЗОК Бургас, съгласно представените заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. на директора на РЗОК Бургас (л.7 от делото) и болничен лист от 31.08.2023 г. (л.74 от делото). Съгласно Тълкувателно решение № 4/2004 г. на ОСС на ВАС, заместването се извършва в случаите, когато лицето, титуляр на правомощия, е в обективна невъзможност да ги изпълнява. В тези случаи, предвид необходимостта от непрекъснато функциониране на административния орган, по силата на изрична писмена заповед, отсъстващият титуляр нарежда заместването му от друго, подчинено нему лице. За определения период заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем, като върши това от името на замествания орган. С оглед на така издадената заповед, представения болничен лист и делегираните правомощия на директора на РЗОК Бургас, обжалваната заповед се явява издадена от компетентен орган.

В хода на административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения, които да са довели до незаконосъобразност на издадената заповед. Проверката е извършена в съответствие с изискванията на чл.72, ал.2 от ЗЗО от длъжностни лица – служители на РЗОК, определени със заповед на директора на РЗОК гр.Бургас, като тя е приключила в определения със заповедта срок. За установеното нарушение е съставен протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО, който е връчен на проверяваното дружество. В предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО, 7-дневен срок то е реализирало правото си да подаде писмено възражение по направените констатации, след което е изпратено писмо-покана до БЛС за определяне на представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражната комисия. В срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО не са посочени членове на комисията от БЛС, видно от съставения доклад, след което е издадена обжалваната заповед. Действително не е налице произнасяне на арбитражна комисия, но съгласно нормата на чл.75, ал.6 от ЗЗО, в случая арбитражът не е задължителен.

В т.1.1. от заповедта е посочено, че е констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 15.06.2023 г. до 20.06.2023 г. с ИЗ № 1380 по КП № 48. Съгласно квитанция към приходен касов ордер № **********/20.06.2023 г., пациента е заплатил сума в размер на 250,00 лева /5 дена х 50,00 лева/, за „Подобрени битови условия“. Аналогично е записването и в т.1.2 от заповедта, за констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ, хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 30.05.2023г. до 04.06.2023 г. с ИЗ № 1236 по КП № 48. Съгласно квитанция към приходен касов ордер № **********/05.06.2023 г., пациента е заплатил сума в размер на 250,00 лева /5 дена х 50,00 лева/, за „Подобрени битови условия“.

Съгласно чл.24б от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата), допълнително поисканите услуги по чл.24а, ал.1, т.1 и 2 от Наредбата, се заявяват писмено от пациента. Отбелязано е, че към ИЗ № 1380 и ИЗ № 1236 за всеки пациент е приложено заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и цените за тях. Административният орган се е позовал на разпоредбата на чл.24а, ал.1, т.1 и ал.2 от Наредбата, съгласно която услугата „Подобрени битови условия“ не се предлага като самостоятелна услуга за всички стаи, а единствено само за самостоятелни стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия. Посочил е, че видно от ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в размер на 200,00 лева на ден, а от приложените към ИЗ документи не се удостоверява писмен избор на допълнително поискана услуга „самостоятелна стая“. Сумата в размер на 250,00 лева е неправомерно изискана, като е нарушен чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във връзка с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г. НЗОК. Нарушението се констатира за първи път в периода на действие на НРД и не е маловажен случай, съгласно легалната дефиниция дадена в §1, т.4 и т.4.2 от ДР на НРД, поради което и на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. е наложена финансова неустойка в размер на 200,00 лева за всяко едно от нарушенията.

В случая, от изложените в заповедта фактически и правни основания не става ясно защо точно е санкционирано дружеството.

На първо място в мотивите на заповедта се сочи, че към ИЗ № 1380 и ИЗ № 1236 са приложени заявление-декларация и заявление за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и цените за тях, които не удостоверяват писмен избор на допълнително поисканите услуги от пациента. Така изложеното не съответства на действителното фактическо положение. Видно от заявленията (л.48 и 54 от делото), в шест точки, с машинен текст са посочени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги, като е заградена т.4 – подобрени битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет с ед.цена 50 лв., и ръкописно е отбелязано „5“ дни. Заявленията са подписани от родителя на ЗОЛ и по своята същност представлява изявление за предоставяне на посочената по т.4 допълнителна услуга. Изписването с машинен текст на самата услуга не прави нейния избор недействителен и неясен, поради което не би могло да се приеме, че е налице твърдяната липса на избор. В този смисъл, в преписката се съдържат и декларации за информираност и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностика и лечение на неговото заболяване (л.49 и л.55), където е декларирано от лицата, че са заплатили сума в размер на 250,00 лева, която включва допълнително поискани услуги на ден/включващи телевизия, свободен достъп до интернет – 24 часа 5 дни х 50,00 лева.

На второ място в заповедта се сочи, че съгласно Наредбата, „Подобрени битови условия“ се предлагат за самостоятелни стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, а в ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая“ се предлага в размер на 200,00 лева на ден. Така изложеното представлява посочване на факти и обстоятелства, но не и какво нарушение се има в предвид, че е извършено от жалбоподателя. В чл.24а, ал.1 от Наредбата са посочени допълнителните услуги на който имат право ЗОЛ по време на престоя в лечебното заведение и какво включват те. Съгласно т.1 това са подобрени битови условия – самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови условия, със или без придружител по желание на пациента, съгласно т.2. допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи – самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим и съгласно т.3 избор на лекар или екип от медицински специалисти. Действително извършеното описание на предлаганите услуги не съответства на посочените норми от Наредбата, тъй като например в т.1 от заявлението е посочено „самостоятелна стая“ с ед.цена 200 лв., каквато конкретна услуга не е предвидена в Наредбата, а тя представлява част от услугата по чл.24а, ал.1, т.1 – „подобрени битови условия“. Същевременно в т.4 от заявлението е посочено „подобрени битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет ед.цена 50 лв.“, която услуга съответства по съдържание по скоро на тази по чл.24а, ал.1, т.2, а не на т.1 от Наредбата. В случая е налице несъответствие на съдържанието на предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги с тези предвидени в Наредбата, обаче това несъответствие не е посочено в заповедта като извършено нарушение.

На трето място в мотивите на заповедта е посочено, че съгласно НРД, НЗОК заплаща комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения; необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес, две ежедневни визитации от лекуващият и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация и др. Така посочено представлява възпроизвеждане на част от съдържанието на нормата на чл.344, ал.1, т.1, б.“б“ от НРД, като не се съдържат конкретни факти и обстоятелства от значение да случая, посредством които да се установи нарушението което административния орган счита, че е извършено.

Видно от изложеното, от посочените в т.1.1. и т.1.2. от заповедта фактически основания не става ясно защо на дружеството-жалбоподател са наложени процесните финансови неустойки. Това не става ясно и от изложените правни основания.

Като първо правно основание е посочена нормата на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, съгласно която НРД съдържа условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл.45, съответно и други въпроси от значение за здравното осигуряване. Видно от посочената норма, тя предвижда принципното съдържанието на НРД, но не и конкретни права и задължения за отделните лечебни заведения, който да се приеме, че е нарушил жалбоподателя.

Втората посочена норма е тази на чл.30, т.5 от НРД, съгласно която, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. По делото не се твърди и не се установява жалбоподателя да е поискал такова плащане или доплащане от ЗОЛ, напротив описаната в заявлението услуги по т.1 и т.4, макар и непрецизно формулирани, са предвидена в нормата на чл.24а, ал.1, т.1 и т.2 от Наредбата, като допълнителни услуги който могат да се оказват от лечебното заведение срещу заплащане на ЗОЛ, поради което в случая, съгласно описаните в заповедта факти и обстоятелства, не е налице нарушение на тази норма.

Третата посочена норма е тази на чл.344, ал.1, т.1 от НРД, в която е предвидено, че НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, като какво се включва е посочено в девет подточки. Съдържанието на тази норма, както беше посочено вече е възпроизведено в мотивите на заповедта, като доколкото в нея е предвиден обхвата на дейностите, които се заплащат от НЗОК, жалбоподателя не би могъл със своите действия и/или бездействия да я наруши.

Четвъртата посочена норма е тази на чл.350 от НРД, в която е предвидено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Тази норма в случая безспорно е неприложима, тъй като по делото не се твърди и не се установява да е извършено повече от едно плащане от НЗОК за периода на хоспитализация на ЗОЛ.

В обобщение, финансовата неустойка в общ размер от 400,00 лева е наложена на дружеството на основание чл.414, ал.3 от НРД, съгласно която норма, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. Видно от съдържанието на санкционната норма, тя е обща и в нея не се съдържа конкретното нарушение за което се налага предвидената финансовата неустойка, поради което за да е законосъобразно нейното налагане е необходимо да бъдат посочени конкретните действия и/или бездействия с които санкционираното лице е нарушило конкретно свое задължение, предвидено в нормата на чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, което в случая не е сторено и практически липсва описание на обективните признаци на състава на приетото за извършено нарушение. Съответно, правната квалификация на нарушението, като такова по чл.414, ал.3 от НРД, във връзка с чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, чл.30, т.5, във връзка с чл.344, ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за МД за 2020-2022 г. НЗОК, не е прецизна и не е в съответствие с описани факти и обстоятелства в мотивите на заповедта.

Видно от изложеното при съвкупната преценка на посочените в заповедта фактически и правни основания за налагане на процесните финансови неустойки, не става ясно за какво точно нарушени са наложени те. Налице е и несъответствие на констатираните при проверката факти и обстоятелства със съдържанието на сочените за нарушени материално-правни норми, което е съществено процесуално нарушение, опорочаващо процесната заповед и представляващо основание за нейната отмяната, като незаконосъобразна.

При този изход на спора и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателят следва да бъдат присъдени направените по делото разноски в размер на 350,00 лева, от които 50,00 лева платената държавна такса за образуване на съдебното производство и 300,00 лева платено адвокатско възнаграждение.

Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, Х-ти състав

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ заповед за налагане на санкции № РД-25-1259/12.09.2023 г. издадена от директора на РЗОК гр.Бургас.

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса гр.Бургас да заплати в полза на „Многопрофилна болница за активно лечение д-р Маджуров“ ООД с ЕИК *******, със седалище и адрес на управление гр.Бургас, ж.к.„Зорница“, срещу бл.15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров, разноски по делото за настоящата инстанция в размер на 350,00 лева (триста и петдесет лева).

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Съдия: