Решение по адм. дело №1069/2025 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК вр. с чл.76 ал.5 от Закона за здравното осигуряване, образувано по жалбата на „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ-Д-Р ДЖЕНЕВИ“ ООД [ЕИК] със седалище и адрес на управление град Стара Загора, [улица], вх. А, ап.2, представлявано заедно и поотделно от двамата управители доктор Т. Д. и доктор П. Д., а в съдебното производство от редовно упълномощен адвокат, против Заповед за налагане на санкции №РД-19-573/30.09.2025г, издадена от Директора на РЗОК Стара Загора.

Със Заповед за налагане на санкции №РД-19-573/30.09.2025г Директорът на РЗОК Стара Загора е наложил 39 броя санкции – финансови неустойки, всяка в размер от 60.00лв на основание чл. 455 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г за нарушение на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г и Приложение №12 към него, съгласно изменение и допълнение на Наредба №8 от 2016г в сила от 01.01.2024г, за това че при извършени профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години с код по МКБ Z00.0 /Общ медицински преглед/, документирани в Амбулаторни листове /подробно описани/, не е издадено направление бланков №3 за лекар със специалност по акушерство и гинекология за гинекологичен статус, с вземане и изпращане на материал за цитонамазка на жени на възраст от 30г до 40г. Съгласно чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023г-2025г общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програми „Майчино здравеопазване“ и „Детско здравеопазване“, да извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, да формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, да извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18г с рискови фактори за развитие на заболяване, съгласно приложение №1,2,3,5 и 6 на Наредба №81/2016г и Приложение №12 „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма „Детско здравеопазване“, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18години, формиране групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване“. В приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г и съгласно изменение и допълнение на Наредба №8 от 2016г, в сила от 01.01.2024г е посочено, че при извършване на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, при жени от 30 до 40 години се насочват към лекар със специалност по акушерство и гинекология за гинекологичен статус, с вземане и изпращане на материал за онкопрофилактична цитонамазка ежегодно, а след две негативни, веднъж на три години. Видно от АЛ, приложени към протокола за проверка, в които е документиран профилактичен преглед на ЗОЛ при жени от 30 до 40 години, не е издадено направление за лекар със специалност акушерство и гинекология за гинекологичен статус, с вземане и изпращане на материал за цитонамазка, съгласно Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г. С оглед на тези факти, установени от АЛ за извършени 39 броя профилактични прегледи на ЗОЛ при жени от 30 до 40 години е прието, че ЛЗ „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ“ ООД в качеството си на изпълнител на извън болнична медицинска помощ / ИМП/, сключило договор с НЗОК, не е спазило условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО, определени в НРД за МД за 2023г-2025г, с което е нарушило разпоредбите на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023г -2025г и Приложение №12 към него.

Нарушението се установява от приложените към Протокол №Р-1176/29.08.2025г заверени електронни копия на Амбулаторни листове, връчен на 29.08.2025г. Констатациите по Протокола от т.1 до т.39 са оспорени от управителите на ЛЗ – ИМП с писмено становище от 04.09.2025г, поради което спорът е отнесен за решаване от Арбитражна комисия, формирана със Заповед №РД-09-89/09.09.2025г на Директора на РЗОК. АК не е стигнала до решение по спора относно извършване на нарушение на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МЗ за 2023г-2025г и Приложение №12 към него, поради равен брой противоположни гласове, и на основание чл.473 ал.4 от НРД за МЗ за 2023г-2025г от АК е изготвен протокол №1/10.09.2025г. След разглеждане на всички документи, поотделно и в тяхната съвкупност, включително становището на доктор П. Д. и на доктор Т. Д., и протокола на АК, Директорът на РЗОК Стара Загора е приел, че във всички 39 случая, описани в Протокол №Р-1176/29.08.2025г е извършено нарушение на чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО вр. с чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г, поради следните мотиви: Видът и периодичността на профилактичните прегледи и изследвания при лица над 18г са посочени в Наредба №8/03.11.2016г и Приложение №12 към НРД за МД 2023г-2025г, като за жени от 30 до 40 години е предвидено да се извършват: медико-диагностично изследване – изследване на онкопрофилактична цитонамазка и консултативен преглед от лекар специалист по акушерство и гинекология със снемане на гинекологичен статус, вземане и изпращане на материал за цитонамазка – ежегодно, а след две негативни цитонамазки веднъж на три години. В случая са извършени и отчетени в РЗОК Стара Загора профилактични прегледи на жени от тази възрастова група, без да са насочени към АГ специалист, който да извърши необходимите изследвания и консултативен преглед. Не може да се приеме становището на представителите на РК на БЛС Стара Загора, че извършени по този начин, профилактичните прегледи са изпълнени в пълния си обем от дейности, съгласно изискванията на Наредба №8/03.11.2016г и Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г.

По повод отказите на пациентите от издаване на направление за специалист акушер-гинеколог са изложени следните правни аргументи: Съгласно чл.90 ал.1 от Закона за здравето пациентът може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започната медицинска дейност. В случая не е отказана медицинска помощ, осъществявана от медицинския специалист, при когото пациентите в момента са на преглед, а именно-общо практикуващия лекар. Отказана е една възможност за преглед от специалист АГ, на която пациентът имат право при извършване на профилактични прегледи, но само ако са изпълнени определени условия: личният лекар да ги насочи към такъв специалист. При издадено направление за специалист, пациентите биха могли да упражнят правото си на отказ от преглед като не посетят такъв специалист. Отказвайки се предварително от възможността за посещение при специалист, пациентите са извършили предварителен отказ от бъдещо право, който не произвежда действие.

Мотивите за определяне на санкцията в размер от 60лв, което е с 10лв над минималния от 50лв са следните: тежестта на деянието, представляващо нарушение.

Предвид тези фактически и правни мотиви, на основание чл. 455 ал.1 от НРД за МД за 2023г-2025г, за нарушение на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023г-2025г и Приложение №12 към него, съгласно изменение и допълнение на Наредба №8/2016г в сила от 01.01.2024г, Директорът на РЗОК Стара Загора издава Заповед за налагани на санкции №РД-19-573/30.09.2025г за всеки един случай, описан в т.1 до т.39 включително от Протокол №Р-1176/29.08.2025г – финансова неустойка в размер на 60лв или общо 2 340лв.

Заповед №РД-19-573/30.09.2025г е връчена на ИМП на 06.10.2025 с указания за правото да бъде обжалвана в 14-дневен срок пред Административния съд по седалището на адресата. Жалбата е подадена на 20.10.2025г в последния ден от 14-дневния преклузивен срок и от адресата на неблагоприятния за него административен акт, поради което е допустима.

С жалбата се иска от съда да бъде отменена Заповед №РД-19-573/30.09.2025г, издадена от Директора на РЗОК Стара Загора с твърдения за неправилно приложение на чл.90 от Закона за здравето и при допуснато нарушение на чл. 76б ал.2 от Закона за здравното осигуряване, защото в Протокола за проверка №Р-1176/29.08.2025г не е отразено, че е съставен и Протокол за неоснователно получени суми, който да е неразделна част от него. Съгласно чл.79б от Закона за здравното осигуряване при влизане в сила на заповедта за налагане на санкции ще се сбъдне условието за издаване на писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, поради което и протоколът за неоснователно получени суми трябва да е неразделна част от този за констатиране на нарушенията. В тази връзка се твърди, че в Протокола за неоснователно получени суми №Р-1177/29.08.2025г погрешно е вписано, че профилактичните прегледи са диспансерни. Счита, че този порок засяга и законосъобразността на Заповедта за налагане на санкции, защото писмената покана за възстановяване на неоснователно получени суми се издава след влизането й в сила, с което между страните по ИД се установява нарушението и неговото значение на причинно-следствена връзка за пораждане на задължението за възстановяване на изплатени суми за отчетената медицинска дейност. С вписването в Протокола за неоснователно получени суми, че прегледите са диспансерни се допуска противоречие относно вида на прегледите, препятстващо правото на защита.

Аргументите за тезата, че правото по чл.90 от Закона за здравето следва да се упражни преди издаване на направление за лекар-специалист са следните: пациентът не може да откаже издаването на вече издадено направление и в този случай единствената му възможност е да не посети съответния специалист. Отказът по чл.90 от ЗЗ може да се направи както преди, така и след издаване на направлението, съгласно текста на разпоредбата - „по всяко време може да се откаже предложената медицинска помощ или продължаването на започната медицинска дейност“. По тази правна причина писмените откази на пациентите да им бъде издадено направление за преглед от лекар специалист не могат да се считат за не изпълнение на задълженията на ИМП по НРД за МД. Недопустимо е лекарят да носи отговорност за упражнено от пациента право по чл.90 от Закона за здравето да откаже предложен му преглед от лекар специалист или медико диагностична процедура. ИМП не може да задължи пациентите да извършат профилактичните си прегледи, поради което и не следва да носи отговорност за техните откази. Заповедта за налагане на санкции на ИМП за откази на пациентите от извършване на профилактични прегледи не постига и целта на закона, защото поведението на лекарите не се е отклонило от добрата медицинска практика и от зачитането правата на пациента.

Сочи се и липса на мотиви, изискуеми по чл.76 ал.3 от Закона за здравното осигуряване, по възражението за правните последици и значението на писмените откази по чл.90 от ЗЗ, които дори не са констатирани в Протокола за проверка, както и за определяне размера на санкциите над минималния от 50лв. Не е съобразена конкретната тежест на нарушенията с естеството на засегнатите обществени отношения, както и липсата на вредни последици от не извършените в пълен обем профилактични прегледи, съгласно твърдението на ответника. Според жалбоподателя мотивирането на размера на санкция с тежестта на нарушенията, всяко от които е извършено за първи път означава, че критерий за определянето му над минималния е техния брой, но той няма правно значение.

От съда се иска да приеме, че при извършените профилактични прегледи на всички 39 на брой ЗОЛ не е допуснато нарушение на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023г-2025г и Приложение №12 към него, а като е приел противното Директорът на РЗОК Стара Загора е издал незаконосъобразна заповед за налагане на санкции и в нарушение на административно производствените правила – липса на мотиви и не пълнота на фактическите констатации в Протокола за проверка. Претендират се разноските по делото, включително възнаграждение за един адвокат.

Ответникът Директора на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител иска от съда да бъде отхвърлена жалбата с доводи, че пациента може да заяви отказ по чл.90 от Закона за здравето след изпълнение на задължението за издаване на медицинско направление за профилактичен преглед при лекар-специалист, защото не може да се откаже от право, което не му е предоставено. В писмена защита излага аргументи по доводите за незаконосъобразност на оспорената заповед, а именно: протокол за неоснователно получени суми се съставя след и въз основа на протокола за извършена проверка като няма нормативно основание да бъде част от него. Следователно той не е част от административното производство по издаване на заповед за налагане на санкции и неговото съдържание не е от правно значение за нейната незаконосъобразност. Поддържа, че са обсъдени отказите на пациентите, а размера на санкцията е съобразен с броя на констатираните нарушения. Претендира присъждане на възнаграждение за юрисконсулт.

Административен съд Стара Загора като взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното:

Жалбата е подадена от адресат на неблагоприятен за него административен акт в рамките на указания законов срок за оспорването му пред съд, поради което е допустима. Разгледана по същество е неоснователна.

Между „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ“ ООД и НЗОК-РЗОК Стара Загора е сключен Договор №241133/06.10.2023г, чийто срок на действие се определя от срока на действие на НРД за МД за 2023-2025г и е в сила до приемане на нов НРД, съответно на анекс към него, или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него тоест и към датата на извършване на проверката и издаване на оспорената заповед. Следователно Директора на РЗОК е компетентен да осъществява контрол по изпълнението на договора по аргумент от чл.72 ал.2 от ЗЗО. Със Заповед № РД-18-840/31.07.2025г Директорът на РЗОК Стара Загора е наредил планова, тематична, вторична, самостоятелна проверка по документи в РЗОК Стара Загора по изпълнение на договорените задължения, условията и ред за оказване на ПИМП /първична, извън болнична медицинска помощ/ и документооборот, съгласно НРД за МД за 2023-2025г и ИД. Проверката е възложена на контрольор в отдел ДКИМДПА при РЗОК Стара Загора и има за адресат изпълнителя по ИД №241133/06.10.2023г. На 22.08.2025г Заповедта за извършване на проверка е връчена на управител на дружеството – доктор Т. Д.. Срокът за извършването й е от 01.08.2025г до 29.08.2025г. Проверката е извършена от датата на връчване на Заповедта за нейното възлагане 22.08.2025г до 29.08.2025г, когато е съставен Протокол №Р-1176/29.08.2025г от контрольор в отдел ДКИМДПА, определен от Директора на РЗОК Стара Загора. Констатациите по всички 39 броя Амбулаторни листове за профилактични прегледи на ЗОЛ от женски пол на възраст от 30г до 40г са идентични и са посочени като фактически мотиви за наложените санкции – отчетени са профилактични прегледи, но не е издадено направление бл. №3 за лекар със специалност по акушерство и гинекология за гинекологичен статус, с вземане и изпращане на материал за цитонамазка. Приложени към Протокола за проверка са АЛ по случаите, описани под т.1 до т. 36, т.38 и т.39, но за случая по т.37 като неразделна част от същия протокол е описан и приложен друг АЛ – този с номер 25066701Е8D9 от 07.03.2025г / лист 145 по делото/, който касае преглед от ОПЛ по повод диагноза с код МКБ N72 /възпалителна болест на шийката на матката/ и придружаващо заболяване с код по МКБ D24 / доброкачествено новообразувание на млечната жлеза/ с насочване на пациента за консулт въз основа на издадено направление за специалист с код на специалността 01 / акушер-гинеколог/. Прегледът не е с код Z00.0 и не касае отчитане на профилактичен преглед по Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г. Приложените към Протокола за проверка документи са тези, които са проверени от лекарите-контрольори и са послужили като доказателства в контролното производство за издаване на административния акт. В т.37 от Протокол № Р-1176/29.08.2025г, съответно в т.37 от оспорената Заповед е посочен АЛ №25022404FEE0/22.01.2025г, който не е приобщен като доказателство в хода на проверката – не е приложен към документите, които са неразделна част от протокола за проверка, нито е посочен АЛ с този номер в техния опис, за да се направи извод за явна фактическа грешка, която би била налице ако е приобщен АЛ от 22.01.2025г, коментиран в протокола и заповедта, но е вписан в описа и съответно в административния акт с друг номер. Макар да няма спор и, че по отношение на ЗОЛ - Я. И. Д. е проведен на 22.01.2025г общ медицински преглед със заявен отказ да бъде издадено направление за профилактичен преглед при акушер-гинеколог, то допуснатото нарушение не може да бъде санирано, поради пропускането на задължителната фаза от контролното производство по отношение на случая по т.37 от Заповедта – нарушението да е констатирано от проверените документи, а проверени са тези, които са неразделна част от протокола за проверка / събраните доказателства/ по аргумент от чл. 74 ал.3 от Закона за здравното осигуряване – с протокола се установяват фактите, имащи правна квалификация на нарушение на договора, за които са събрани доказателства в хода на проверката. Следователно заповедта в тази й част следва да бъде отменена, поради допуснато съществено процесуално нарушение в хода на проверката, което се установява от протокола за нейното извършване.

За случаите по т.1 до т.36, т.38 и т.39 от Протокола и Заповедта не са допуснати нарушения на контролното производство, като е спазено изискването на чл.76 ал.3 от Закона за здравното осигуряване за мотивиране на административния акт за налагане на санкции, когато Арбитражната комисия не е приела решение - задължението за мотиви е императивно, поради предоставената оперативна самостоятелност дали да се наложи санкция. Когато АК не е приела решение Директорът на РЗОК не е длъжен, а може да наложи санкции, а за това свое решение е длъжен да изложи аргументи по възражението на Лечебното заведение, което е сторено, съгласно цитирания по-горе текст на оспорената заповед.

Със Заповед №РД-09-89/09.09.2025г Директорът на РЗОК Стара Загора е включил като редовни членове от състава на АК тези посочени от РК на БЛС негови представители, които имат отношения към случая, поради притежаваната специалност Обща медицина, а представителите на РЗОК Стара Загора са длъжностни лица, не участвали в проверката - главен юрисконслут Б. М. и контрольор М. Ц., както и началник на отдел “ДКИМДПА“ С. К. С.. Проверката е извършена от контрольор Д. В. Б.. Следователно съставът на АК е съответен на изискванията на чл.466 ал.5 от НРД за МД за 2023г-2025г.

По основния, поставен за разглеждане от Арбитражната комисия въпрос за правното значение на отказите на ЗОЛ да им бъде издадено направление бл. №3 за преглед от лекар –специалист, съгласно изискването на чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023г-2025г и Приложение №12 към него, не е постановено решение – равен брой гласове „за“ и „против“ случаите да представляват нарушение на чл.142 от НРД за МД за 2023г-2025г. Представителите на РЗОК Стара Загора са на становище, че тези откази не освобождават лекаря от задължението за издаване на направление за консултативен преглед, докато тези на РК на БЛС са приели обратното. В този случай и на основание чл. 76 ал.3 от Закона за здравното осигуряване Директорът на РЗОК дължи мотиви за решението си да наложи санкции. Това императивно условие е спазено и позволява контрол за правилно приложение на закона при упражняване на оперативна самостоятелност. Правното значение на документираните откази на пациентите да им бъде издадено направление за консултативен преглед от акушер гинеколог по Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г е обсъдено в мотивната част на обжалваната заповед, както е цитирано по-горе нейното съдържание. Този материално правен въпрос дали ЗОЛ имат правото на пациента по чл.90 от Закона за здравето, когато са се явили за профилактичен преглед, с което осигуряват възможност на ОПЛ да изпълни задълженията си по чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г и Приложение №12 към него, ще бъде обсъден след отговор и на останалите възраженията за допуснати процесуални нарушения.

На основание чл. 74 ал.3 от Закона за здравното осигуряване, когато при проверка се установи нарушение на чл. 73 ал.1 от същия закон, тогава се съставя протокол, в който се описват установените факти, имащи правното значение на основание за ангажиране на договорната отговорност на изпълнителните на медицинска помощ. Реализираната договорна или административно наказателна отговорност е материално правно условие да се иска връщане на неоснователно получени суми / чл.76б от ЗЗО/, за което се провежда отделно, макар и обусловено, но опростено административно производство - съставя се протокол за неоснователно получени суми, който съдържа отчетената и заплатена дейност, размера на паричните задължения и основанието, което ги е породило. Двата документа – протокол за установените нарушения / за проверка/ и за неоснователно получени суми съдържат различни по своето правно значение констатации на длъжностните лица и са задължителното средство за доказване на фактическите състави, чиито последици се прилагат със заповедите за налагане на санкции и поканите за възстановяване на неоснователно получени суми. Предвид горното, протоколът за неоснователно получени суми е негодно средство за доказване на фактически състав на нарушение по чл.73 от ЗЗО, съответно чл.455 от НРД за МД за 2023г-2025г и не може да бъде неразделна част от протокола за проверка.

Двата протокола имат различно предназначение, а що се отнася до опасенията, че ще бъде издадена покана за възстановяване на неоснователно получени суми при различни факти спрямо тези, послужили като основание за издаване на заповед за налагане на санкции, както и дали се касае за явна фактическа грешка в Протокола за неоснователно получени досежно вписването на прегледа и като профилактичен, и като диспансерен, е въпрос от значение в друго производство, поради което макар и двете страни по спора да го обсъждат в хода по същество, настоящият съд не дължи и не може да даде отговор. Това би означавало да даде предварително становище по въпрос, който не е предмет на делото.

По основния материално правен и спорен въпрос:

С разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО се регламентира съдържанието на НРД – по т. 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45, сред които е тази по предпазване и ранно откриване на заболявания, и по т. 3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2. С чл. 33, т. 1 и т. 2 от НРД 2023г-2025г, изпълнителите на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ медицинска дейност по вид, обем и качество, съответстваща на договорената. По силата на чл.141 вр. с чл.142 ал.1 от НРД МД 2023-2025 г., профилактиката на ЗОЛ над 18г включва медицинските дейности по приложение №12 към същия договор, изброени в част „Дейност на ОПЛ при провеждане на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18-годишна възраст.“, а именно: Общ медицински преглед с код Z00.0, който за жени на възраст от 30г до 40г включва МДИ Изследване на онкопрофилактична цитонамазка и консултативен преглед от лекар специалист за гинекологичен статус, с вземане и изпращане на материал за цитонамазка, с ежегодна периодичност, а след две негативни цитонамазки веднъж на три години / ред. ДВ бр. 64/24г в сила от 07.05.2024г/. С изменението на Приложение №12, публикувано в ДВ бр. 48/25г в сила от 12.06.2025г МДИ е с променен метод на изследване, а именно Онкопрофилактично течно-базирано цитологично изследване на материал от шийката на матката, но отново материала се взема от лекар –специалист АГ при извършване на консултативния преглед със същата периодичност, съгласно забележка в т.6 под тази част от Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г.

Съгласно съдържанието на Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г част „Дейност на ОПЛ при провеждане на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18г“, ОПЛ е длъжен да предостави информация относно вида и периодичността на профилактичните прегледи и изследвания, на които подлежат лицата над 18 години, с което осигурява възможност на ЗОЛ да изпълнят своето задължение, скрепено с административно наказателна отговорност по чл.209 ал.1 от Закона за здравето да се явят при него за извършване на профилактичните прегледи и изследвания. След като задължението на ЗОЛ да се явят на профилактични прегледи и изследвания се изпълнява под страх от административно наказателна отговорност, то се налага извод, че същото е от публично правен характер, а с неговото изпълнение се осигурява и обективна възможност за ОПЛ да извърши дейностите по Приложение №12 към НРД за МД за 2023г-2025г. Информирано съгласие на ЗОЛ за извършване на профилактични прегледи и изследвания не е нормативно необходимо, поради което и не може да бъде оттеглено, а оттук и писмените откази по процесните Амбулаторни листове не могат правно да се квалифицират като упражняване на правото по чл.90 от Закона за здравето. ОПЛ има задължение да предостави информацията за вида и периодичността на профилактичните прегледи, за да бъдат известени ЗОЛ кога следва да се явят при него, с което да изпълнят своето публично правно задължение по чл.209 ал.1 от Закона за здравето. При явяването им ОПЛ не е обвързан от тяхното съгласие, за да изпълни своето задължение по НРД за МД за 2023-2025г за профилактичен преглед в пълен обем, в това число да издаде направление за консултативен преглед от лекар специалист АГ и МДИ с цел профилактика на онкологичните заболявания. Обективна пречка да се изпълни задължението по чл.142 от НРД за МД за 2023г-2025г е само неявяването на ЗОЛ при ОПЛ. Това правно разрешение следва и от съдържанието на чл.80, чл.87 вр с чл.90 и чл.209 ал.1 от Закона за здравето, както и от определението за задължително здравно осигурено лице по §1 т.1 от ДР на НРД за МД за 2023-2025г.

Правото по чл.90 от Закона за здравето е право на пациента – всяко лице, което е потърсило или на което се оказва медицинска помощ по определението на чл.84 от Закона за здравето. Следователно пациент по определението на чл.84 от Закона за здравето и задължително здравно осигурен български гражданин по смисъла на чл.33 от ЗЗО вр. с §1 т.1 от ДР на НРД за МДД са понятия с различно съдържание. Задължително осигурените граждани са страна в публично правно правоотношение с предмет здравно осигуряване, в чието съдържание е задължението им да се явят на профилактичен преглед – чл.209 ал.1 от Закона за здравето. По аргумент от чл.30 от Закона за здравето, на чието основание е приета и Наредба №8/03.11.2016г за профилактичните прегледи и диспансеризацията, лечебните заведения системно извършват профилактични прегледи за опазване здравето и работоспособността на гражданите, а не на пациентите- вече болни или увредени лица, имащи нужда от медицинска помощ, дори и да не са ЗОЛ по смисъла на §1 т.1 от ДР на НРД за МД за 2023-2025г. На пациентите – лицата, потърсили медицинска помощ, тя се предоставя въз основа на тяхното информирано съгласие, както повелява чл.87 ал.1 от Закона за здравето, но по силата на чл.87 ал.3 от същия закон, това съгласие не е необходимо за профилактични прегледи и изследвания, определени с наредбата на министъра на здравеопазването поради горепосоченото, че явяването на профилактичен преглед е задължение от публично правен порядък на задължително осигурените граждани. Правата и задълженията на пациента възникват за всеки човек, който е потърсил медицинска помощ по повод на заболяване или внезапно настъпило увреждане и тя се оказва след неговото информирано съгласие, което по силата на чл.90 от Закона за здравето може да бъде оттеглено и помощта да бъде преустановена, или да не бъде предоставена. На пациента се оказва медицинска помощ, за която е дал информирано съгласие и до момента, в който бъде извършен отказ от него, но явяването на ЗОЛ на профилактичен преглед не им придава качеството на пациенти, защото представлява изпълнение на публично правно задължение, под страх от административно наказателна отговорност. За яснота е необходимо да се направи сравнение с диспансеризацията, която е доброволна, освен когато заболяването засяга обществените интереси – здравето на другите и принудителното лечение е разпоредено от съд.

Задължението за извършване на медицинска дейност по вид и в обема, който е договорен може да не бъде изпълнено, без това да представлява нарушение по чл.73 от Закона за здравното осигуряване и на НРД за МД, когато зависи от съгласието на пациента – аргумент от чл. 84 вр. с чл.87 и чл.90 от Закона за здравето. Принципа за оказване на медицинска помощ въз основа на информирано съгласие на пациента е следван и по отношение на диспансеризацията, защото се касае за лица, които имат нужда от медицинска помощ по повод на вече развило се заболяване. В чл.4 от Наредба №8/03.11.2016г за профилактичните прегледи и диспансеризацията изрично е установено, че диспансеризацията е доброволна, поради което личният лекарят се освобождава от задължението да включи пациента на диспансерно наблюдение, когато последният заяви писмен отказ в АЛ и удостовери, че преди да го направи е бил информиран за възможните рискове от отказа. Когато диспансеризацията трябва да се извърши от друг медицински специалист, тогава общопрактикуващият лекар е длъжен да издаде направление за този специалист, а валиден отказ от диспансеризация пациентът може да направи само пред лекаря-специалист – аргумент от чл.4 ал.5 вр. с ал.6 от Наредбата. Отказът се прави пред този лекар, който носи задължението за диспансерно наблюдение и от пациента, който има право да го заяви поради принципа, че диспансеризацията е доброволна, а е такава, защото от волята на всеки болен зависи дали да потърси медицинска помощ. За профилактичните прегледи обаче законовото разрешение е друго, защото те като публично правно задължение не са предоставени на добрата воля на ЗОЛ, поради което и откази не могат да бъдат правно валидни. В тази връзка е необходимо да се посочи още един изключителен случай, но който поради това се прилага стриктно, за отпадане на задължението на личния лекар да издаде направление за лекар-специалист. Съгласно чл. 139 ал.6 от НРД за МД за 2023г-2025г, ОПЛ има право да не назначи консултация в следния, специален случай: когато ЗОЛ подлежи на диспансерно наблюдение за всички заболявания изцяло от ОПЛ, тогава е препоръчително извършването на два консултативни прегледа от съответния лекар – специалист от СИМП, за съответната календарна година по преценка на ОПЛ, но не по-малко от един, като в тези случаи ОПЛ насочва пациента за консултативен преглед, освен ако ЗОЛ писмено в АЛ заяви отказ от извършване на консултативен преглед при лекар специалист. Примерите ясно сочат, че в специални хипотези, установени с оглед спазване принципа на съгласие на пациента да му бъде предоставена медицинска помощ, ОПЛ има право да не назначи консултация със специалист, съответно да не извърши договорена дейност по диспансеризация. Специалните норми се прилагат стриктно и не могат да дерогират императивната правна норма, от която са изключения – тази на чл.33 вр. с чл.142 от НРД за МД за 2023-2025г за изпълнение на договорените дейности в пълен обем. ОПЛ не носи отговорност за не извършени профилактични прегледи, когато ЗОЛ не се явят, но в настоящите случаи ЗОЛ са се явили на такива прегледи, без да имат правото да откажат направление за лекар-специалист, поради което и по силата на нормативното тяхното писмено изявление, че не желаят направление за лекар специалист не поражда право за личния лекар да не им го издаде, нито го освобождава от задължението му да го направи.

Изпълнението на задължението на ОПЛ е обусловено само от явяването на ЗОЛ, но не и от тяхното желание, или нежелание, да посетят лекар специалист. С издаване на направлението ОПЛ изпълнява своето задължение по чл.142 от НРД за МД, а отговорността за неявяване при специалиста за МДИ и консултативен преглед за онкопрофилактика е на пациента. ЗОЛ са се явили на профилактичен преглед, за което е съставен АЛ и те са го подписали, но не е извършена една от дейностите по Приложение №12, която е предвидена само за жени на възраст между 30г и 40г., представляващо нарушение по чл.142 ал.1 т.1 от НРД за МД вр. с чл.55 ал.2 т.2 от Закона за здравното осигуряване, изпълващо общия състав на чл.455 ал.1 от НРД за МД. Принципът за лична отговорност би бил нарушен, ако на ОПЛ са наложени санкции за това, че ЗОЛ не са изпълнили издаденото им направление за лекар-специалист, но настоящия случай не е такъв. С издаването му личният лекар изпълнява своите задължения по чл.142 от НРД за МД във връзка с Приложение №12 в пълнота и без да носи отговорност за това дали ЗОЛ ще изпълнят своето, но то е обусловено именно от направлението за лекар –специалист по АГ. С не издаването му те се освобождават от своята отговорност по чл.209 от Закона за здравето, а за ОПЛ настъпват последиците по чл.455 от НРД за МД за 2023-2025г.

Съдържанието на АЛ, приложени към Протокола за проверка удостоверяват, че не е изпълнена медицинска дейност, включена в обхвата на профилактичните прегледи на ЗОЛ над 18г – конкретно жени на възраст между 30г и 40г, защото не е отразено издаване на направление за специалист с код 01. Само този факт има правно значение с оглед гореизложеното за съдържанието на приложимите правни норми и за разликата между понятията задължително осигурени лица и пациенти, съответно за правоотношенията и тяхното съдържание, в които те са страни.

Основния правен аргумент на ответника е основан на Приложение №12 към НРД за МД за 2023-2025г, както изисква чл.142 от НРД за МД. Според Приложение №12 към НРД за МД за 2023-2025г, обн като притурка в ДВ бр.17/27.02.2024г , част „Дейност на ОПЛ при провеждане на профилактични прегледи на ЗОЛ над 18-годишна възраст“- изпълнението на задължението по чл.142 от НРД за МД изисква от ОПЛ да издаде съответните направления, както и да извърши онези дейности, които са в неговата компетентност, съгласно Приложение №12, при явяване на ЗОЛ. Следователно с издадената заповед установените в Протокола за проверка факти са правилно квалифицирани под онези правни норми, които ги уреждат – чл.142 вр. с чл.455 от НРД за МД за 2023-2025г и чл.55 ал.2 т.2 от Закона за здравното осигуряване.

Оплакването, че Директорът на РЗОК не е обсъдил отказите по своето съдържание е възражение и против отречената тяхна валидност или попада в групата на пороците, посочени като основания за материална незаконосъобразност. Предвид съдържанието на приложимото право това оплакване е неоснователно – по аргумент от Наредба №8/2016г, чл.142 от НРД за МД и Приложение №12, личният лекар няма право да не издаде направление за лекар специалист, когато ЗОЛ се яви при него на профилактичен преглед. Изявлението на ЗОЛ, че не желае направление няма правната квалификация на отказ на пациент да му бъде предоставена медицинска помощ, съответно не е оттегляне на дадено информирано съгласие за извършваната вече медицинска дейност. Ако се приеме тази правна теза, тогава би следвало да се счита, че ЗОЛ отказват профилактичен преглед и не е следвало да бъде отчитана дейност, чрез Амбулаторните листи.

По правилното приложение на чл.455 от НРД за МД за 2023-2025г: Съставът е предвиден за нарушаване на условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ по чл.45 от ЗЗО / текста на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/, като в случая се касае за дейност по чл.45 ал.1 т.2 от ЗЗО - медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания. Следователно всички случаи са правилно квалифицирани под съответния състав на нарушението, а това осигурява и правилно определяне на вида и размера на санкцията – финансова неустойка в размер от 50лв до 150лв. Определеният размер от 60лв е близък до минималния от 50лв, а по съображения от броя на констатирани случаи, а именно 39, който има правно значение по аргумент от чл. 454 от НРД за МД / броя на случаите по това нарушение/, не може да бъде квалифициран и като несъответен на тежестта. По изрично разпореждане на чл.454 от НРД за МД за 2023г-2025г броя на случаите по това нарушение – същото по своя вид, има значение за тежестта на санкцията. Размера на санкцията е мотивиран с тежестта макар и всеки от тях да е първо нарушение – няма влезли в сила санкции в рамките на период от една година преди процесните.

При служебната проверка за спазване на реда за налагане на санкции по Раздел ІІІ от Глава двадесет и първа на НРД за МД за 2023г-2025г не се установиха нарушения, тъй като този ред повтаря условията на чл. 76 от Закона за здравното осигуряване – за разглеждане на възражението на ИЛ от АК в законен състав, а при равен брой гласове да се издаде мотивирана заповед за налагане на санкции. Спазена е формата за установяване на фактите с правно значение – Констативен протокол за извършена проверка, възложена от компетентен орган и извършена при спазване на принципа за участие на изпълнителя на Индивидуалния договор. Заповедта за налагане на санкции е издадена и от компетентен орган чл. 76 ал.2 от ЗЗО – Директора на РЗОК налага санкции със заповед, с която приключва контролното производство по изпълнение на индивидуалните договори, сключени с НЗОК.

При този изход на спора на жалбоподателя се следват разноски в размер, съответен на уважената част от иска / 60/2340х610лв е равно на 15.64лв/. На ответника се следва възнаграждение за юрисконсулт в минималния размер от 130лв, предвиден с чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ в ред. ДВ бр.53/25г в сила от 01.10.2025г.

Водим от тези мотиви и на основание чл. 172 от АПК, Административен съд Стара Загора

Р Е Ш И

ОТМЕНЯ Заповед №РД-19-573/30.09.2025г на Директора на РЗОК Стара Загора в частта й по т.37 за наложена на "ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ" ООД [ЕИК] санкция - финансова неустойка в размер на 60лв за нарушение на чл.142 ал.1 т.1 и Приложение №12 от НРД за МД за 2023г-2025г.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ“ ООД [ЕИК] против Заповед №РД-19-573/30.09.2025г на Директора на РЗОК Стара Загора в частите й по т.1 до т.36, т.38 и т.39.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на "ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ" ООД [ЕИК] сумата от 15.64лв /петнадесет и шестдесет и четири/, представлява разноски по делото.

ОСЪЖДА „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ Д-Р ДЖЕНЕВИ“ ООД [ЕИК] да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от 130лв /сто и тридесет/, представляваща възнаграждение за юрисконсулт.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.