Решение по дело №1401/2024 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявана от д-р С. Г. А., подадена срещу Писмена покана № РД - 25 - 1385₆ от 12.12.2024 год. на Директора на РЗОК - Бургас. С оспорената покана Директорът на РЗОК – Бургас е приел, че лечебното заведение следва да възстанови на НЗОК, на основание чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023 – 2025 година (НРД), неоснователно получената сума в общ размер на 2242,16 лева.

В жалбата и в молба с вх. № 2477 от 14.03.2025 год. се излагат подробни съображения незаконосъобразност на административния акт, поради нарушение на административнопроизводствените правила и на материалния закон - отменителни основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК. Аргументите са, че административният орган не е извършил преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично – лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и до колко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Сочи се, че няма основание за изискване на сумата единствено поради факта, че за двете лица това е била втора хоспитализация в рамките на тридесет дни. Моли се за отмяна на процесната писмена покана. Претендират се разноски.

Ответната страна – Директорът на Районна здравноосигурителна каса – Бургас, чрез пълномощника главен юрисконсулт Б. В., е депозирал молба с вх. № 3205 от 02.04.2024 год. В нея сочи, че жалбата е неоснователна и моли за отхвърлянето й. Счита, че в конкретните два случая не е спазено условието за отчитане на клиничните пътеки (КП), съгласно чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 год., тъй като в диагностично-лечебните алгоритми на КП 41.2 и КП 145 не са предвидени повече от една хоспитализация в рамките на 30 дни. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на претендирания адвокатски хонорар на жалбоподателя с глед ниската правна и фактическа сложност на делото.

Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

От административната преписка се установява за наличието на сключен между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК - Бургас и Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявана от управителя д-р С. Г. А. Договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури по НЗОК (л. 47-80).

Със Заповед № РД-25-1385 от 27.08.2024 год. (л. 31), издадена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, чл. 410, ал. 3, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за 2023-2025 год., Директорът на РЗОК – Бургас е наредил да се извърши проверка на МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД, по изпълнение на Индивидуален договор № 021372 от 24.10.2023 год. за оказване на болнична медицинска помощ (БМП), със срок на проверката до 30.09.2024 год., вид и обхват на проверката – тематична, място на проверката – в лечебното заведение, с поставени задачи: 1. Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2024 год., съгласно Контролна процедура Приложение 1.1. с вх. № 35-00-902 от 04.06.2024 год.; 1.1. Проверка на съответствието на отчетената, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности 2023 – 2025 год. за месец август 2024 год. по Приложение № 1 и 2; 2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейност по Приложение № 1 и 2 по време на болничното лечение; 3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение. 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас. Със заповедта са определени поименно, две длъжностни лица – контрольори в Отдел „ДКБМП“ към РЗОК – Бургас, които да извършат проверката, да съставят и връчат протокол в два екземпляра – един за обекта на проверката и един за Директора на РЗОК. За заповедта за извършване на проверката е изпратено писмо до управителя на лечебното заведение и е получено на 29.08.2024 год. (л. 30). С него са изисквани и документи, касаещи предмета на проверката. Посочено е, че при непредставяне на документите ще бъде приложена нормата на чл. 396, ал. 1 и ал. 2 от НРД за 2023-2025 год.

Резултатите от проверката, досежно оплакванията на жалбоподателя, са констатирали нарушение по т. 2.1.1. – нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 324, т. 8 от НРД за 2023-2025 год. Описано е като установен пропуск в документирането в хода на хоспитализация с ИЗ № 11094 по КП № 5.1 на ЗОЛ – В. С. Б. – липсва протокол от извършеното ултразвуково изследване от 16.08.2024 год. Втората констатация е по т. 2.1.2. – Нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 324, т. 8 от НРД за 2023-2025 год. тя е описана като пропуск в документирането в хода на хоспитализация с ИЗ № 10693 по КП № 5.2 на ЗОЛ – П. Д. – липсва протокол от извършено ултразвуково изследване от 07.08.2024 год. По т. 4 от възложените задачи за проверка е посочено, че са проверени хоспитализации 30 дни от датата на изписване повече от един път по една КП за: 4.1. ЗОЛ – Б. И. А., хоспитализирана по КП № 41.2, както следва: 4.1.1. с ИЗ № 14478 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 16.07.2024 год. до 19.07.2024 год. Случаят е документира в Протокол № 1288. За него е посочено, че съгл. чл. 386, ал. 1 от НРД за 2023-2025 год., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. На осн. чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 450, ал. 1 и ал. 2 от НРД за 2023-2025 год. сумата за ИЗ № 10577 по КП № 41.2 в размер на 974,16 лева следва да бъде възстановена, за което е съставен ПНПС № 1285 от 30.09.2024 год. Проверяващият екип е изложил заключението от проверката си в Протокол № 1284 от 30.09.2024 год. (л. 24-л. 27). Протоколът е връчен на 02.10.2024 год. на представител на болничното заведение. Към Него са приложени: Графици на лекари за м. август 2024 год. за отделения с легла; Приложение № 1 - специалисти в лечебното заведение, оказващи медицинска помощ по КП/АПр/КПр; Заверени копия на ИЗ № 11094. 10693; Заверени копия на Бланка МЗ-НЗОК № 27 и Епикриза към ИЗ № 11693, 10577.

С Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № 1285 от 30.09.2024 год. (л. 23) двамата контрольори са констатирали неоснователно получените суми пот. 1 - т.1.1. ЗОЛ – Б. И. А. е хоспитализирана по КП № 41.2, както следва: 1.1. с ИЗ № 14478 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 16.07.2024 год. до 19.07.2024 год. Случаят е документира в Протокол № 1288; т. 1.2 с ИЗ № 10577 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД от 05.08.2024 год. до 08.08.2024 год. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 41.2; не се констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год. Съгласно чл. 386. ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год., когато в срок до 30 дни от дехоспитализапията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Посочено е, че неоснователно е получена сума за ИЗ № 10577 по КП № 41.2 в размер на 974,16 лева, която следва да бъде възстановена.

На следващо място е отбелязано, че съгласно т. 4.4 – ЗОЛ - П. К. П. е хоспитализирана по КП № 145, както следва: 2.1 с ИЗ № 13582 от 26.08.2024 год. до 29.08.2024 год. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД. Случаят е документиран в Протокол № 1295; 4.4.2 с ИЗ № 11693 от 29.08.2024 год. до 31.08.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. Изпълнен е алгоритъмът на КП № 145: не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 год. Съгласно чл. 386. ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Неоснователно е получена сума за ИЗ № 11693 по КП № 145 в размер на 1268,00 лева, която следва да бъде възстановена.

В заключението на ПНПС е възприето становището, че неоснователно получената сума от „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е в общ размер на 2242,16 лева (две хиляди двеста четиридесет и два лева и шестнадесет стотинки) и следва да бъде възстановена. ПНПС е връчен на 02.10.2024 год. на представител на болничното заведение. Неразделна част от него са: Заверени копия на Бланка МЗ-НЗОК № 7 и Епикриза към ИЗ № 11693, 10577.

В срока за възражение по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО представляващият болничното заведение е депозирал, на 08.10.2024 год., в писмен вид, несъгласието си с констатациите на проверяващите, обективирани в Протокол № 1284 от 30.09.2024 год.

Във връзка с постъпилото възражение на болничното заведение и на осн. чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, с писмо изх. № 62-01-69 от 10.10.2024 год., Директорът на РЗОК – Бургас е поискал от Председателя на БЛС – Бургас да посочи представители от квотата на РК на БЛС – Бургас – 3 броя редовни членове и 3 броя резервни членове, със следните специалности „Алергология“ и „Урология“, за участието им в арбитражна комисия.

По повод постъпилото възражение от 08.10.2024 год. е изготвено становище с изх. № 02/259-235 от 24.10.2024 год. от Началник отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас до Директора на РЗОК – Бургас. По изложените съображения във възражението е приел, че констатациите са правилни и следва да се издаде Писмена покана на осн. чл. 76а от ЗЗО по ПНСП № 1285 от 30.09.2024 год.

В доклад с вх. № 02/РД-25-1385₅ от 06.11.2024 год. контрольорите от отдел „ДКБМП“ в РЗОК – Бургас, извършили проверката на „МБАЛ – Бургасмед“ ЕООД, са описали извършените от тях фактически действия в хронологичен ред, както и констатираните нарушения по договор на ИМП. С оглед констатираните нарушения са посочили, че неоснователно получената сума, съгласно ПНПС № 1285 от 30.09.2024 год. е в общ размер на 2242,16 лева, които изпълнителят е длъжен да възстанови. Директорът на РЗОК – Бургас, след като е разгледал резултатите от извършената тематична проверка в съответните от проверяващия екип на РЗОК – Бургас протоколи и докладната до него е определил следните санкции „финансова неустойка“ по Протокол № 1284 от 30.09.2024 год., по т. 2.1.1 – в размер на 200,00 лева и по т. 2.1.2 – в размер на 200,00 лева, а общата сума за възстановяване е посочил, че е в размер на 2242,16 лева.

С Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-1385₆ от 02.12.2024 год. Директорът на РЗОК – Бургас, на осн. чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, е приканил в 14-невен срок от получаването на поканата „МБАЛ – Бургасмед“ ЕООД да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 2242,16 лева. Същата е издадена по т. 4 от поставените задачи за проверка, констатираща, че ЗОЛ Б. И. А. и ЗОЛ П. К. П. са отново хоспитализирани в рамките на срок от 30 дни от дехоспитализацията им – по арг. на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 год.

Въз основа на установената по делото фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения 14-дневен срок, подадена е срещу акт, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО, от лице с правен интерес да го оспорва. Разгледана по същество е основателна по следните съображения:

Според чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. В разглеждания случай проверката е извършена в гр. Бургас, който по териториален и материален обхват е в района на РЗОК – Бургас и е възложена със Заповед на Директора на РЗОК – Бургас. Следователно оспореният акт е издаден от компетентен орган - Директорът на РЗОК - Бургас, в съответствие с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.

Проверката е възложена с нарочна заповед на Директора на РЗОК-Бургас, по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В заповедта е посочено, че проверката следва да се извърши от поименно посочени контрольори. Протоколът, въз основа на който е издадена поканата, е подписан от тях. Съставеният, по реда на чл. 74а, ал. 3 от ЗЗО, протокол съдържа описание на установените факти, както и мотиви, касаещи установените нарушения. Препис от него е връчен на представител на медицинското заведение. Дружеството е упражнило правото си да подаде възражение срещу протокола, в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО.

Спазена е установената, в чл. 75 от ЗЗО, процедура да се поиска от БЛС - Бургас определяне на арбитри за произнасяне по становището. Според чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. В случая Директорът на РЗОК – Бургас е изпратил писмото си до Председателя на БЛС – Бургас на 10.10.2024 год. и е получено на 14.10.2024 год. Писмената покана е издадена на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, тъй като в двуседмичния срок, съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, считано от връчване на писмото, съсловната организация - БЛС - Бургас не е излъчила представители за исканата арбитражна комисия.

Спазено е изискването за форма, установено в чл. 59, ал. 2 от АПК и в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Оспореният акт е мотивиран, като са изложени фактическите и правни основания, обуславящи решението за доброволно възстановяване на неоснователно получената сума от „МБАЛ – Бургасмед“ ЕООД, в размер на 2242,16 лева.

Между страните няма спор, че ЗОЛ Б. И. А. и ЗОЛ П. К. П., са били хоспитализирани два пъти, в рамките на един месец през 2024 год. Б. И. А. е хоспитализирана по КП № 41.2, както следва: 1.1. с ИЗ № 14478 в „УМБАЛ Бургас“ АД от 16.07.2024 год. до 19.07.2024 год. Случаят е документира в Протокол № 1288; 1.2 с ИЗ № 10577 в МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД от 05.08.2024 год. до 08.08.2024 год. П. К. П. е хоспитализирана по КП № 145, както следва: 2.1 с ИЗ № 13582 от 26.08.2024 год. до 29.08.2024 год. в УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД. Случаят е документиран в Протокол № 1295; 2.2 с ИЗ № 11693 от 29.08.2024 год. до 31.08.2024 год. в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. Хоспитализацията и на двете лица е в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация.

При издаване на процесната писмена покана органът се е позовал на чл. 386, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 – 2025 год. С тази норма е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Освен изискванията да не е изтекъл 30-дневен срок между първата и втората хоспитализация и здравноосигурените лица да са хоспитализирани по една и съща клинична пътека, в разпоредбата е въведено изискването НЗОК да извърши проверка и след това да заплати само един от случаите по КП. От прочита на цитираната разпоредба се налага изводът, че административният орган следва да изследва историята и критериите, довели до нуждите за хоспитализация, т.е. да извърши комплексен медицински анализ на анамнезата на пациента и обективното му състояние, довело до хоспитализацията по една и съща клинична пътека, като се вземат предвид придружаващи заболявания и усложнения, настъпили вследствие на друго лечение, лечение, което не е проведено по приетия алгоритъм или други показатели. Конкретиката относно налагането на две хоспитализации по една и съща КП, в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента от друго или същото лечебно заведение, ще изясни клиничната картина на ЗОЛ и взетите медицински мерки. Видно от приложената медицинска документация на се установява, че ЗОЛ Б. И. А. е в кърмаческа възраст, родена през 2023 год., която след преглед от педиатър в „МБАЛ – Бургасмед“ ООД и е определена втора степен на състоянието, т.е. следва да постъпи в рамките на следващите шест часа в болнично заведение. На 05.08.2024 год. е постъпила в „Отделение по педиатрия“, в същото лечебно заведение. Поставена й е диагноза „Остър ларинготрахеит J04.2“. Посочено, че е лекувана в „УМБАЛ Бургас“ без ефект и е спряла да се храни от същия ден. В издадената епикриза (виж гърба на л. 33), освен че е описано обективното й състояние, по данни от майката, са посочени и лабораторните изследвания, направени на пациента на 05.08.2024 год. и при изписването му, след 3 дена – на 08.08.2024 год. При постъпването на ЗОЛ в отделението детето е било с леко повишени лимфоцити – 54,7, моноцити – 7,1, СРП – 0,01 и НСО3 – 22,3. От тези стойности може да се направи извод за вирусно заболяване, както и лек дихателен проблем. Тези показатели съответстват на поставената диагноза „Остър ларинготрахеит J04.2“. Резултатите от тези изследвания са съвместими с лека до умерена форма на вирусен ларинготрахеит, без да е налице тежка форма. След лечението в болничното заведение детето е изписано с подобрение, намаляла му е кашлицата, а кръвните изследвания са се подобрили – в установените норми.

Органът е посочил само, че лицето е прието е болничното заведение при неспазване на 30-дневния срок от последната му хоспитализация, но не е взел предвид анамнезата и обективното му състояние при приема в отделението, лабораторните и другите изследвания, за да заключи дали приемът в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е бил обективен и належащ – от спешен порядък. ЗОЛ Б. И. А. е била бебе, в кърмаческа възраст с хрипове и кашлица. Изследването на медицинските показатели, при които лицето е било прието в болничното заведение ще помогнат на административния орган да достигне до извод кое лечебно заведение е приложило правилно лечебните алгоритми за съответното заболяване и каква е била причината, по която се е достигнало до две хоспитализации по една и съща клинична пътека в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента от друго болнично заведение, както и дали са спазени правилата за добра медицинска практика. В заключение следва да се посочи, че органът, за да приеме извършената дейност от „МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД за недължимо платена е следвало да установи, че не е имало нужда от повторна хоспитализация на детето, но такива констатации не са изложени в оспорената писмена покана, поради което НЗОК не следва да откаже заплащането на медицинската дейност относно проведеното лечение на здравноосигуреното лице и респективно да иска възстановяване на получената суми по КП № 41.2, тъй като няма да е налице условието да е получена без правно основание от лечебното заведение.

По отношение на другата констатация досежно ЗОЛ П. К. П. от приложената за нея медицинска констатация се установява, че е на 47 год. и при извършен преглед от лекар – специалист в „МБАЛ Бургасмед“ ООД е установено спешност на състоянието й, като в рамките на шест часа следва да бъде приета в лечебно заведение. Поставена й е диагноза „Камък в уретрата“. Лицето е прието на 29.08.2024 год. в Урологично отделение на „МБАЛ Бургасмед“ ООД и е изписано на 31.08.2024 год. Приета с болки в лумбалната област, които са се усилили и са станали нетърпими. Посочено е, че е макроскопска хематурия от един ден без повлияване от перорална терапия, т.е. урината има оцветяване с кръв. На лекарски колегиум е прието на пациентката да се извърши уретеромия – оперативна интервенция с оперативна диагноза „Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни“.

За посочената медицинска дейност, включително и извършената оперативна диагноза на П. органът не е изложил доводи дали действително на това лице е имало нужда от този болничен прием и дали при предходното й болнично лечение действително е била извършена същата оперативна дейност. Такива констатации не са посочени и по отношение на тези в оспорения акт, а само е посочено, че НЗОК следва да откаже заплащането на медицинската дейност относно проведеното болнично лечение в „МБАЛ „Бургасмед“ ЕООД. Освен от съдържанието на писмената покана, така и от придружаващата я административна преписка съдът не може да направи анализ на причините, довели до възстановяване на получената сума по КП № 41.2. Също така и в приложената епикриза и направлението за хоспитализация не са налични данни на това лице да е извършвана предходна ендоскопска процедура на горните пикочни пътища. Като мотиви за тази констатация органът само е посочил, че за ЗОЛ П. е налице повторна хоспитализация в рамките на месеца от първата й дехоспитализация по една и съща клинична пътека. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извод за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а ал. 1 от ЗЗО и по отношение на двете точки, касаещи доброволно възстановяване на неоснователно получената сума от жалбоподателя в размер на 2242,16 лева.

В случая, от доказателствата по делото се установява, че преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили проверка, при която единствено е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена нова такава по едни и същи КП по отношение на двата пациента, лекувани по двете клинични пътеки. По делото не са представени протоколи за извършена проверка относно дали е спазен алгоритъмът по двете клинични пътеки за всяко едно от лицата от двете хоспитализации. От това следва, че в хода на проверката не е извършен анализ дали е спазен алгоритъмът на лечение на двете лица или е допуснато друго нарушение, за да се извърши преценка по коя от двете хоспитализации се държи възстановяване на получените суми. Липсват данни и за извършена проверка относно обстоятелствата наложили повторната хоспитализация. В писмената покана и останалите изготвени в административното производство актове липсват мотиви и съображения относно избора на лечението, заплащането на което е прието за неоснователно. С липсата на мотиви и критерии за издаването на акта се създава правна несигурност в лечебните заведения и това рефлектира върху провеждането на лечебен процес в страната, което от своя страна оказва своето негативно влияние върху здравноосигурените лица, потърсили лечение в болничните заведения.

При тези съображения съдът счита, че административният орган е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално нарушение е от кръга на съществените, което е самостоятелно основание за отмяна на оспорената писмена покана. Нарушението е довело и до неправилно приложение на материалния закон. Следователно жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, подадена срещу Писмена покана № РД - 25 - 1385₆ от 12.12.2024 год. на Директора на РЗОК - Бургас, е основателна, поради което оспореният акт следва да се отмени.

При този изход на спора в полза на дружеството - жалбоподател следва да се присъдят съдебно-деловодни разноски в размер на 770,00 лева, от които 720,00 лева – адвокатски хонорар, в която сума е включен и ДДС в размер на 20% върху договореното адвокатско възнаграждение от 600,00 лева и 50,00 лева – държавна такса. Размерът от 600,00 лева - адвокатски хонорар е съобразен с Наредбата № 1 от 09.07.2004 год. за възнаграждения за адвокатска работа. Същият е договорен между страните в размер на 600,00 лева без ДДС (л. 100) и на 17.02.2025 год. – датата на сключване на договора за правна защита и съдействие дружеството е заплатило по банков път сумата с начисления върху нея ДДС.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Пазарджик, седми състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД - 25 - 1385₆ от 12.12.2024 год. на Директора на РЗОК – Бургас, с която е определена за възстановяване сума в размер на неоснователно получената сума в общ размер на 2242,16 лева, получена без правно основание от Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявана от д-р С. Г. А..

ОСЪЖДА Регионална здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявана от д-р С. Г. А. сумата от 770,00 лева, представляваща сторените съдебно – деловодни разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.