МОТИВИ
към присъда от 25.10.2017 г.,
постановена по НОХД № 526/2017 г. по описа на Окръжен съд – Сливен
Съдебното производство е образувано по повод внесен от
Окръжна прокуратура – Сливен обвинителен акт по сл.дело № 19/2014 г. по описа
на ОСО при ОП – Сливен, вх. № 2094/2013 г., пор. № 76/2014г. на Окръжна
прокуратура – Сливен против В.А.П. за престъпление по чл.123, ал.1 от НК – за
това, че на
21.03.2013 г. в гр. Сливен, в СХБАЛ „Амброаз Паре” - Сливен, като лекар (хирург-оператор), поради
немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност - упражняване на лекарска
професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по
Раздел X, т.2, т.2.1 и т.2.2 на Медицински стандарт, утвърден с Наредба №
20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична
хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването
/обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015
г./, като не оказал своевременно качествена медицинска дейност и осъществил
действия, довели до увреда здравето и живота на К.М.С.,
на 46 години, от ***** - не е извадил незабавно медицинското изделие троакар, за да провери причината за непълноценното му
действие, а е продължил натиска, с което е наранил лявата обща хълбочна
артерия, не е направил всичко необходимо за оперативното възстановяване на
целостта на стената на артерията и е допуснал продължаване кръвозагубата от
наранения съд, в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довела до
развитие на ДИК-синдром, с което е причинил смъртта на К.М.С., настъпила на
22.03.2013 г.
По своевременно изразено от пострадалите А.П.И. и Г.П.И.
желание за участие в наказателното производство като частни обвинители, същите
като наследници на пострадалата К.М.С. – нейни дъщери, бяха конституирани в
качеството на частни обвинители. А.И. и Г.И. чрез повереника си не изявиха
желание да предявят в настоящото производство граждански искове и да се
конституират като граждански ищци.
Производството пред настоящия състав на СлОС е по реда
на глава двадесет и седма от НПК – с проведено съкратено съдебно следствие в
хипотезата на чл.371 т.1 от НПК. Подсъдимият, неговият защитник, частните
обвинители и техния повереник дадоха съгласието си да не се разпитват
свидетелите от досъдебното производство и вещите лица, а при постановяване на
присъдата да се ползва непосредствено съдържанието на протоколите за разпит на
свидетели от досъдебното производство и експертните заключения. След
констатация, че съответните действия по разследването са извършени по реда и
при условията на НПК, съдът одобри изразеното от страните съгласие да се не се
разпитват свидетелите от досъдебното производство и вещите лица, като обяви, че
при постановяване на присъдата ще ползва непосредствено съдържанието на
протоколите за разпит на свидетели от досъдебното производство и експертните
заключения.
В хода на проведеното съкратено съдебно следствие – без
разпит на свидетелите и вещите лица след одобреното от съда съгласие на
страните, подсъдимият декларира, че разбира предявеното му обвинение. Дава
кратки обяснения, в които заявява твърдение за неизправност на техническото
средство – троакар, с което е осъществено
първоначалното проникване в коремната кухина, когато е наранена лявата обща
хълбочна артерия на пострадалата К.С.. На второ място счита, че ДИК-синдромът
се е появил от кървящия съд и излива на кръв в коремната кухина, а не от
некачествено зашИ.е на артерията.
В хода на съдебните прения представителят на Окръжна
прокуратура – Сливен поддържа обвинението, така както е предявено с
обвинителния акт. Намира това обвинение за доказано по несъмнен и безспорен
начин от събраните по делото доказателства и настоява подсъдимият да бъде
признат за виновен по него. След обстоен преглед на характера на лекарската
професия и значението й, както и за личните качества на подсъдимия като
авторитетен лекар в областта на хирургията, прокурорът развива тезата, че в
конкретния случай е допусната лекарска грешка, която обосновава извод за
доказаност на обвинението. С поставен акцент върху заключенията на
съдебно-медицински експертизи по делото, прокурорът твърди, че описаната в
обвинителния акт фактология е безспорна и подс. П. следва да понесе отговорност
по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123, ал.1 от НК. Иска се
признаване на подсъдимия за виновен по предявеното обвинение с налагане на
наказание при условията на чл. 54 от НК. Държавният обвинител отчита наличието
изцяло на смекчаващи отговорността обстоятелства, а именно чистото съдебно минало
на подсъдимия, неговият авторитет в региона като изключителен професионалист,
добрите характеристични данни, продължителността на производството. Пледира за
налагане на наказание „лишаване от свобода“ за срок от две години, изпълнението
на което да бъде отложено при условията на чл.66, ал.1 от НК за изпитателен
срок от три години. Предвид професионалните качества на д-р П. и факта, че
подсъдимият продължава да работи по специалността, в която е авторитет,
прокурорът предлага да не се налага наказанието по чл.37, ал.1 т.7 от НК,
предвидено в разпоредбата на чл.160 от НК.
Повереникът на частните обвинители – адв. К. ***, се
присъединява към казаното от представителя на прокуратурата. В рамките на предвидената
санкция от 1 до 6 г. лишаване от свобода, пледира за налагане на наказание
малко над минималния размер, а именно 2 г. лишаване от свобода, което да бъде
отложено на основание чл. 66 от НК за изпитателен срок от 4 г. Предоставя на
съда преценката относно налагане на санкцията за лишаване от право подсъдимият
да упражнява определена професия или дейност. Тази преценка счита, че следва да
е извод от това дали ако се отнеме съответното право, подсъдимият ще е полезен
за обществото и дали тази санкция би изпълнила своята цел.
Частните обвинители А.И. и Г.И. се
присъединяват към становището на адв. К. и заявяват желание си за справедливо решение.
Защитникът на подс. П. *** обсъжда подробно
предявеното на подсъдимия обвинение. Акцентира върху посочени в
обвинителния акт негови действия – това, че подсъдимият не е извадил незабавно медицинското изделие троакар, за да установи каква е причината за непълноценното
му действие, а е продължил да работи с него, вследствие на което е наранил
лявата обща хълбочна артерия. Второто действие е, че не е направил всичко
необходимо за оперативното възстановяване на целостта на стената на артерията,
вследствие на което е допуснал продължаване кръвозагубата от наранения съд.
Пояснява, че от събраните по делото доказателства е установено безспорно, че
техническото средство троакар не е сработило, но било
изхвърлено, тъй като се ползвало еднократно. Обсъждайки подробно действията на
хирурга-оператор, защитникът пледира, че са били извършени необходимите
действия за овладяване на кръвозагубата и зашИ.е на
наранения съд и че същите са били правилни. Признава, че екипът не е разполагал
със съдов хирург, въпреки че принципно такъв се изисква при нараняване на голям
кръвоносен съд. Като правилни определя и по-късно извършените действия на екипа
– привеждането на пострадалата в специализираното отделение в МБАЛ „Д-р И. Селимински”, което разполагало с по-добра апаратура и
по-добри възможности за овладяване състоянието на пострадалата. Твърди, че д-р П.
е направил всичко необходимо, за да овладее състоянието на пострадалата и
претендира, че деянието следва да се квалифицира по чл.123, ал.4, вр. ал.1 от НК. Ако се приеме, че деянието осъществява основния състав на престъплението по
чл.123 от НК, според защитника, по делото са налице множество доказателства,
както гласни така и писмени, така и експертни заключения, които не са
категорични до степен да обосноват фактите, изложени в обстоятелствената част
на обвинителния акт и да доведат до единствения възможен извод, че всички
усложнения са вследствие и само на
действията или бездействията на д-р П.. Фокусира се върху описаните в аутопсионния протокол множество лезии на наранената
артерия. Подчертава липсата на конкретни описания и снимки, а от там формулира
въпроси, които според него са неясни – дали това нараняване е еднократно или
многократно, дали съдът е наранен от един допир на инструмента, но в двете му
страни, липсвала яснота и относно начина, по който следвало да бъде
възстановена целостта на този съд и как той е следвало да бъде зашит, за да се
спре кръвотечението. Според защитника посоченото в обвинението непълно зашИ.е и спиране на кръвотечението е неясно – дали
подсъдимият не е зашил всички лезии, а само няколко от тях, или не е зашита
напълно една единствена лезия. В резултат на посочените разсъждения, според
адв. М., не може да се обоснове извод, че д-р П. не е направил всичко
необходимо за оперативно възстановяване целостта на стената на артерията.
Счита, че липсва яснота и по въпросите дали от момента, в който пострадалата е
била приведена от болница „Амброаз Паре“ в ОАИЛ към болница „Д-р И. Селимински“
са предприети всички възможни действия за спасяване на пострадалата – не било
ясно дали състоянието й е било такова, че не би могло да й бъде оказана повече
помощ от това или е било необходимо да бъде оказана помощ, но тя да е непълна,
некачествена и ненавременна, за да се стигне до леталния изход. При преценка на
съда за доказаност вината на подсъдимия по безспорен и категоричен начин,
защитникът моли да бъде наложено
наказание към минимума на предвидения в закона, което наказание да бъде
отложено за изпитателен срок от 3 г. Пледира да не бъде налагано по-лекото по
вид наказание лишаване от права да упражнява лекарската си дейност, тъй
като д-р П. е дългогодишен хирург,
продължава да практикува професията си в болница „Амброаз
Паре“, помагал е на стотици пациенти и продължава да
помага. Подчертава, че само една лекарска грешка от многобройните пациенти,
които е излекувал, не е причина да бъде лишен от упражняването на тази
професия. Настоява, че продължителността на производството от извършването на
деянието до приключването му – повече от 4 г., всички процесуални действия,
които са извършени с негово участие, са изиграли значително по-голяма роля
отколкото самото наказание, което ще му бъде наложено.
В
личната си защита и последната си дума подсъдимият изказва своето съжаление на
близките на пострадалата. Подчертава разбирането си към преживяното от дъщерите
на пострадалата. Казва, че това се случва за първи път.
От събраните по делото и приобщени в хода на съдебното
следствие доказателствени материали, преценени по отделно и в съвкупността им, Окръжен съд – Сливен приема за
установено от фактическа страна следното:
Подсъдимият В.А.П. е роден на *** г., българин,
български гражданин. Живее в гр.Сливен, женен е, не е осъждан.
Подс. д-р В.П.
притежава диплома за завършено висше образование серия Аб
рег.№ 00147/01.12.1971 г. Същият е завършил през 1971 г. пълния курс на Висшия
медицински институт „И. П. Павлов“ - гр. Пловдив по специалността „медицина“.
Считано от 01.01.1978 г. д-р П. притежава и диплома за призната специалност
„Хирургия“, рег.№ 19124/03.01.1978 г., издадена от Медицинска академия.
От 1972 г. подсъдимият
е работил като хирург в Окръжна болница -Сливен (сега МБАЛ „Д-р И. Селимински“), а от 2001 г. практикува професията си в СХБАЛ
"Амброаз Паре"
ООД – гр. Сливен.
За времето от 15.06.1998 г. до 22.06.1998 г., подс.
д-р П. е провел теоретичен и практичен курс по лапароскопска
хирургия, за което получил удостоверение № 2479/29.10.1998 г. от Катедрата по
хирургически болести при Медицински факултет, „Тракийски университет“ – гр.
Стара Загора (т.II, л.187 от сл.дело).
Подс. д-р П. е съдружник в
Специализирана хирургична болница за активно лечение (СХБАЛ) „Амброаз Паре“ със седалище гр.
Сливен от създаването на болницата през 2001 г. Съгласно трудов договор №
38/10.02.2010 г., подс. д-р П. изпълнява в СХБАЛ „Амброаз
Паре“ длъжността „Лекар-хирург“, на пълно работно
време 8 часа.
Към
инкриминираната дата дейността на практикуващите лекари хирурзи е била
осъществявана съобразно с нормативните правила, регламентирани в Медицинския
стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи
медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия,
пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия,
издадена от Министъра на здравеопазването (обн. ДВ
бр.53/13.07.2010 г., отм. ДВ бр.11/10.02.2015 г.). Съгласно Раздел X, т.2 от
посочения медицински стандарт, работещите в хирургичните структури трябва да се
грижат за безопасността на пациентите чрез своевременно оказване на качествена
медицинска дейност (т.2.1.) и да не осъществяват действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите (т.2.2.).
От 2004 г.
до м. февруари 2011 г. пострадалата К.М.С. (родена през 1966 г.) е пребивавала
в Република Гърция, където работела. През м. февруари 2011 г. тя се прибрала и
заживяла в *****. Още по време на престоя си в Гърция, постр.
С. се оплаквала от болки в корема, като основната причина за завръщането й в
България била именно извършване на пълни изследвания и започване на лечение. В
продължение на година тя посетила множество лекари из цялата страна, като била
лекувана медикаментозно. Болките и оплакванията й периодично отшумявали, но
след известно време отново се проявявали.
За първи път постр. С. постъпила за лечение в МБАЛ „Хаджи Димитър“ –
Сливен на 04.02.2012 г., където й били извършени редица прегледи и изследвания,
като й била поставена окончателна диагноза „Холецистопанкреатитис“.
В продължение на 10 дни е била лекувана амбулаторно с медикаменти, но без
ефект. Изписана била на 13.02.2012 г. в задоволително общо състояние (вж.
Епикриза от ИЗ № 1002).
В началото
на м. март 2012 г. постр. С. била прегледана от
специалист, като оплакванията й тогава били тежест след нахранване и киселини в
стомаха. Поставената диагноза била „Гастрит и дуодентит“.
Установени били и други неинфекциозни гастро-ентерити
и колити. За този преглед били издадени амбулаторни листи с №№ 000448 и 000449
от 01.03.2012 г. Назначена била терапия с медикаменти, която постр. С. изпълнила.
От амбулаторен лист № 001165/10.05.2012 г. е видно, че
през м. май 2012 г. тя отново е посетила лекар-специалист с оплаквания от болки
в епигаструма, в дясно подребрие
и по целия корем, по-лесно изморяване и отпадналост, които датирали от година и
половина. Поставената диагноза тогава била „Синдром на раздразненото черво“.
Назначена терапия с медикаменти.
За втори път постр. С. постъпила на лечение в Гастроентерологичното
отделение на МБАЛ „Д-р И. Селимински“ –Сливен на
28.05.2012 г. Оплаквала се от тежест и подуване на корема с коликообразни
болки, затруднена дефекация, отслабване на тегло при
намален апетит. Направени й били множество прегледи и изследвания, като
поставената диагноза била „ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест)“. Като придружаващи заболявания лекарите
констатирали Ендоскопска полипектомия
на сигмата. След проведените прегледи и изследвания постр. С. била изписана на 31.05.2012 г. (вж. Епикриза от
ИЗ № 10379).
От амбулаторен
лист № 000747/25.07.2012 г. е видно, че пострадалата за пореден път е посетила
лекар-специалист с оплакване за болки в корема, куркане, втвърдяване на
коремната стена, редовен ритъм на дефекция без
патологични примеси. Основната диагноза тогава била неуточнена болест на
червата, гастрит и дуодентит. Назначени били няколко
изследвания, в това число на черен дроб, жлъчен мехур, жлъчни пътища и
структури. На постр. С. било издадено направление за
хоспитализация.
С издаденото направление за хоспитализация
тя била приета в Гастроентерологичното отделение на
МБАЛ – Пловдив на 30.07.2012 г. Там й били направени поредица от параклинични изследвания, включващи изследвания на черен
дроб, жлъчен мехур, панкреас, жлъчни пътища, слезка,
бъбреци. Определена била окончателна диагноза „Вътрешни кървящи хемороиди с
други усложнения“. Като придружаващи заболявания били установени „Еритемоексудативен гастродуодентит“,
„Дискинезия на жлъчен мехур“, „Нефролитиаза
в дясно“. Постр. С. била изписана на 02.08.2012 г. и
й била издадена Епикриза от ИЗ № 11063/1676.
На
23.08.2012 г. постр. С. посетила отново
лекар-специалист с оплаквания за сърцебиене и лесна умора при обичайни
физически усилия. Назначени й били изследвания, като основната диагноза била Пароксизмална тахикардия. Не е
била назначена терапия. Издаден бил амбулаторен лист № 002412 от същата дата.
На
следващия ден постр. С. посетила за пореден път лекар
специалист с оплаквания от отпадналост, лесна умора, сухота в гърлото, честа екстрасистология, сърцебиене, чувство за недостиг на
въздух, болки по мускулите на долните крайници и отоци с преходен характер на
двете подбедрици. Основната диагноза, установена при този преглед, била „Тиреоидит – обс“. Назначена й
била консултация с ревматолог и ТТХ, както и
консултация със специалист УНГ. Бил издаден амбулаторен лист №
004401/24.08.2012 г.
Съгласно назначените консултации с ревматолог
и ТТХ, както и със специалист УНГ, на 03.09.2012 г. постр.
С. посетила посочените лекари-специалисти с оплаквания от отпадналост, лесна
умора, сухота в гърлото, честа екстрасистология,
сърцебиене, чувство за недостиг на въздух, болки по мускулите на долните
крайници и отоци с преходен характер на двете подбедрици. Основната диагноза,
поставена от ревматолога била „Реактивни артропатии“, като същият е назначил лечение с медикаменти.
Основната диагноза, поставена от специалиста УНГ била „Болести на щитовидната
жлеза“, свързани с йоден недоимък и сродни усложнения. След проведените
изследвания било установено, че липсват данни за функционални нарушения и не се
налага лечение. За проведените прегледи и изследвания били издадени амбулаторни
листи съответно с № 2436/03.09.2012 г. и № 004439/03.09.2012 г.
Въпреки
проведените многократни прегледи при лекари-специалисти, постр.
С. продължавала да не се чувства добре, поради което потърсила за консултация
подс. д-р П., за когото знаела, че е добър лекар-хирург. На 26.10.2012 г. тя
посетила кабинета на подс. д-р П. *** с оплакване от болки, тежест и подуване
по целия корем, гадене, разстройство. При прегледа обективно било установено палпаторна болка в дясно подребрие
и по хода на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Основната диагноза, която
поставил подс. д-р П. била „Холецистит“ или
„Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)“, „Камъни на
жлъчния мехур с друг холецистит“. Той предложил
оперативно лечение, като разяснил на постр. С., че
същото не е наложително по спешност. За проведения преглед и консултация при
д-р П. бил издаден амбулаторен лист № 000452/26.10.2012 г.
По
назначение от д-р П. на 29.10.2012 г. били проведени образни изследвания на
коремните органи – геригография и ехо - коремни
органи, като резултатите от изследванията били документирани в съответните
медицински документи (т.II, л.77-78 от сл.дело).
След това постр. С. посещавала неколкократно своя личен лекар – свид.
д-р Людмил Димов, който провеждал прегледи и назначавал допълнителни
изследвания.
На
04.03.2013 г. постр. С. се снабдила от личния си
лекар с направление за хирург и посетила отново кабинета на подс. д-р П. с
нагласата да проведе препоръчаното й оперативно лечение за отстраняване на
жлъчния мехур, тъй като продължавали оплакванията от болки, тежест и подуване в
областта на корема. Прегледът бил документиран в амбулаторен лист №
122/04.03.2013 г. (т.I, л.7 от сл.д.), издаден от
подс. д-р П., в който било отразено следното: От анамнеза: „Оплаква се от
болки, тежест и подуване на корема от дълго време“. От обективно състояние: „Палпаторна болка в дясно подребрие
и по хода на жлъчен мехур и жлъчни пътища има данни за хроничен холецистит“. Постр. С. била
планувана за оперативно лечение, като подс. д-р П. й разяснил и двата метода за
извършване на операцията – класическия и ендоскопския
(безкръвния). Постр. С. избрала варианта за ендоскопска холецистектомия, за
което трябвало да заплати на болницата сумата от 200 лв., за консумативи. Подс.
д-р П. предложил оперативното лечение да бъде проведено в условията на обща
анестезия. Основната диагноза, поставена от него била „Жлъчнокаменна болест (холелитиаза)“, „Камъни
на жлъчния мехур с друг холецистит“.
Същият ден постр. С. се
прибрала в дома си и споделила с дъщерите си – свид. Г.И. и свид. А.И.
намерението да се оперира при подс. д-р П. след като успее да събере сумата от
200 лв., която била необходима за операцията. Междувременно постр.
С. се разболяла от леко вирусно заболяване. Свързала се с подс. д-р П. и той й
препоръчал като оздравее, да му се обади.
На
21.03.2013 г. постр. С. постъпила /планов прием/ в
Хирургичното отделение на СХБАЛ „Амброаз Паре“ – Сливен в добро общо състояние с приемна диагноза „Холециститис хроника калкулоза“.
Извършени й били необходимите предоперативни
изследвания и консултации. Управителят на болницата, който бил хирург и в този
ден се намирал на консултативен кабинет – свид. д-р В.В.,
извършил преглед на постр. С. в присъствие на
медицинската сестра Х.. Попълнени били необходимите документи относно
информираното съгласие, които били подписани от пациентката и същите били
предадени на анестезиолога свид. д-р Б.. Тя извършила анестезиологичната
консултация, попълнила и подписала съответните документи. Свид. д-р Д.Г.–
рентгенолог, направил ехографско изследване, като
отбелязал наличието на промени във формата на жлъчния мехур и камъни в
бъбреците с големина до 5,4 мм.
В 13,00 ч.
на същия ден – 21.03.2013 г., започнала операцията. Операционният екип бил в
състав: подс. д-р П. – оператор, свид. д-р П. – асистент, свид. Т. –
операционна сестра, свид. М.Д.Д. и свид. д-р И. Б. –
анестезиолози.
След като
свид. д-р М.Д.извършила необходимите анестезиологични
действия по обезболяване и приспИ.е на постр. С. и започнала проследяване на жизнените й
параметри, подс. д-р П. започнал лапароскопската
операция. Той изпълнил коремната кухина на пациентката с газ С02 - 12 мл, след
което в пъпната област въвел първия хирургически инструмент – троакар, предназначен за камерата. Използваният троакар бил марка Largo Surje, партиден номер № *********; Код-ЕС-128L.
Троакарът е медицинско изделие – хирургически инструмент,
адаптиран да проникне в кухината на човешкото тяло през покриващата тъкан при
запазване на нейната цялост и на херметизацията на кухината по време на
манипулацията. Класическият троакар представлява куха
тръба, която е поставена в сондата за пробИ.е и след пробИ.ето тя остава в по-дебела тъкан, свързваща кухината
на тялото с околната среда, като по този начин се образува един вид работен
канал, през който се въвеждат или отстраняват инструментите. Предпазителят на
ножа на троакара със защита се задейства автоматично
от пружина при липса на съпротивление след проникването в коремната кухина.
Предпазителят не се командва от оператора, а се задейства автоматично от
пружинната система, при което се възпроизвежда звук, наподобяващ изщракване.
След като предприел вкарване на троакара,
въпреки че не чул обичайното изщракване от пружинната система при затваряне на
режещия инструмент и задействане на предпазителя на ножа, подс. д-р П. не
извадил незабавно троакара, за да провери каква е
причината за непълноценното му действие, а продължил натиска, докато проникне в
коремната кухина. При извършване на така описаното действие, в нарушение на
регламентирания в Раздел 10, т.2.2. от Медицинския стандарт, утвърден с Наредба
№ 20/23.06.2010 г. (отм.), принцип да не се увреди болния, той наранил (пробил)
лявата обща хълбочна артерия на постр. С., което
предизвикало излив на кръв.
Въпреки
това подс. д-р П. продължил операцията, като извадил първия троакар
и вкарал камерата, без да извърши щателен оглед с оптиката за евентуално
нараняване на коремните органи. Под наблюдението на монитора, което се
извършвало от асистент-оператора - свид. д-р П., подс. д-р П. вкарал и втория троакар в епигастралната част.
След въвеждането на вторият троакар, около 30 минути след началото на операцията,
анестезиолозите – свид. д-р Д. и свид. д-р Б., установили спадане на кръвното
налягане на пациентката и срив в хемодинамиката, за
което незабавно съобщили на оператора. Едва тогава подс. д-р П. направил
обстоен оглед на коремната кухина и видял, че има кръв в дугласовото
пространство (тазовото пространство). Опериращият екип предприел спешно
извършването на лапаротомия (отваряне на коремната
кухина), при което подс. д-р П. установил визуално значително количество кръв в
коремната кухина. Той аспирирал тази кръв и констатирал, че има наранен
кръвоносен съд – лявата обща хълбочна артерия, като мястото на нараняването
било под пространството на първия троакар. Подс. д-р П.
започнал опити да овладее кръвоизлива – клампирал и
частично зашил стената на наранения кръвоносен съд. Подс. д-р П. не оказал
своевременно качествена медицинска дейност, като не направил всичко необходимо
за оперативното възстановяване на целостта на стената на артерията и в
нарушение на изискването по Раздел 10, т.2.1. от Медицинския стандарт, утвърден
с Наредба № 20/23.06.2010 г. (отм.). Поради това кървенето от наранения
кръвоносен съд продължило и след извършените действия за хемостаза
(за обшИ.е на съдовете). В резултат на масивното и
бързо кръвотечение и недоброто зашИ.е на наранения
кръвоносен съд, състоянието на постр. С. продължило
да се влошава, като било съпроводено с последвала масивна кръвозагуба, довела
до развитие на ДИК-синдром. Към 16,00 часа кръвното й налягане е било 40/0 и тя
изпаднала в хеморагичен шок.
След извършеното от подс. д-р П.
частично зашИ.е на разкъсания кръвоносен съд,
хирургичният екип продължил с влИ.е на водносолеви разтвори и еритроцитна
маса, с цел подобряване на жизнените показатели и превеждане на оперираната в
ОАИЛ към МБАЛ „Д-р И. Селимински“ – Сливен. Към екипа
анестезиолози се включил и свид. д-р У., който бил на разположение в този ден.
Извикан бил и кардиологът свид. д-р А.К.. Постр. С.
била транспортирана с линейка в ОАИЛ при горепосоченото болнично заведение от
по-висок клас около 18,00 ч., в крайно тежко общо състояние, неконтактна, в
кома.
Използваните троакари не били съхранени, а били изхвърлени при
приключване на операцията на постр. С., по реда за
изхвърляне на опасните отпадъци, от санитарка в болничното заведение.
На свид. А.И.,
която била в СХБАЛ „Амброаз Паре“
и изчаквала приключването на операцията на своята майка, подс. д-р П. обяснил,
че състоянието на оперираната е много тежко поради усложнение по време на
операцията, получено от спукана аневризма на
кръвоносен съд.
Дежурният
лекар в ОАИЛ към МБАЛ „Д-р И. Селимински"
-Сливен - свид. д-р Х.В., лекарят от дневната смяна - свид. д-р И.С. и свид.
д-р А. Б.-Х. -реаниматор на разположение, приели постр. С. и веднага назначили консултации с кардиолог и
хирург, като същевременно провели и спешни реанимационни мероприятия –
назначени били параклинични изследвания, ЕКГ,
рентгенография, трансфизия на кръв и кардио-инотропни средства, инфузия
на водносолеви разтвори. Постр.
С. била поставена на апаратна вентилация, поставен й бил аспирационен
дрен в лявата гръдна клетка.
Въпреки предприетите
интензивни лечебни мероприятия, в 02.00 ч. на 22.03.2013 г. сърдечната дейност
на постр С. спряла. Предприети били действия по
възстановяване на сърдечната дейност, които се оказали без резултат и в 02.25
ч. на същата дата била обявена смъртта й.
На
22.03.2013 год., през деня, свид. д-р Ч. и свид. д-р Д. –патоанатоми
в МБАЛ „Д-р И. Селимински“ – гр. Сливен, извършили
аутопсия на постр. С., при което в аутопсионен протокол № 83 отразили своите констатации по
следният начин: „Лезия на лявата обща хълбочна артерия по време на оперативна
интервенция - лапароскопска холецистектомия
по повод на хроничен калулозен холецистит.
Хемоперитонеум. Остра следкръвна
анемия. Хеморагаичен шок. Оток но белите дробове.
Оток на мозъка и меките мозъчни обвивки с вклиняване на малкомозъчните
тонзили в големия тилен отвор. Анемия на кожата,
лигавиците и вътрешните органи. При аутопсията на трупа се установиха множествени лезии на лявата обща хълбочна артерия, частично зашИ.е на стената съда, хемоперитонеум, профузно
кървене от страна на останалите вътрешни органи и лигавиците, като израз на
ДИК-синдром, изразена анемия на кожата, лигавиците и вътрешните органи и трупна
картина на смърт, настъпила вследствие остър хеморагичен
шок. Не се установиха данни за аневризма на аортата
или на който и да е друг кръвоносен съд“.
По време
на аутопсията били взети парафинови блокчета за хистологични изследвания, от
които впоследствие за нуждите на разследването, вещите лица от гр. София,
изготвили петорна съдебномедицинска експертиза, изработили трайни хистологични
препарати.
След
извършване на аутопсията, свид. д-р Ч. провел разговор с дъщерите на постр. С., като им съобщил резултата от аутопсията,
включително и констатацията си, че майка им не е имала камъни в жлъчката, а причината
за кръвоизлива не е аневризма, а срязване на
кръвоносен съд по време на операцията. Във връзка с установеното при
аутопсията, свид. А.И. и свид. Г.И. решили да подадат жалба в Окръжна
прокуратура – гр. Сливен, за извършване на проверка дали не се касае за
допусната лекарска грешка.
В хода на досъдебното
производство е назначена повторна комплексна съдебномедицинска експертиза (т.III,
л.68-88 от сл.д.) и допълнителна съдебномедицинска експертиза (т.III,
л.212-230 от сл.д.), възложена на лекари-специалисти от МУ – гр. Плевен.
Експертното заключение е изготвено от пет вещи лица, а именно: доц.д-р П.Л., дм, ръководител на Катедра по Съдебна медицина и деонтология при МУ - Плевен, д-р Т.П.Т., дм специалист акушерство и гинекология при МБАЛ „Св.
Марина“ – Плевен, доц.д-р Б.Н., дм, Ръководител на
Катедра Хирургични болести при МУ – Плевен, д-р М.В., специалист
гастроентеролог към УМБАЛ – Плевен и д-р П.Д., гл. асистент към Катедра по
Съдебна медицина и деонтология при МУ – Плевен и сочи
следното:
Причината
за смъртта на постр. К.С. е хеморагичен
шок, в резултат на остра кръвозагуба. Източникът на кръвозагубата е нараненият
съд по време на лапароскопската операция.
На вещите
лица са били предоставени за запознаване всички медицински документи от
проведени прегледи и изследвания на постр. С. в
периода 2011 г. – 21.03.2013 г., като след техния анализ вещите лица са дали
заключение, че за периода 04.02.2012 г. – 21.03.2013 г., според наличната
документация, постр. С. е провела множество
консултативни прегледи при общопрактикуващ лекар, гастроентеролог, хирург,
кардиолог, ендокринолог, ревматолог.
Хоспитализирана и лекувана е четири пъти. Проведени са многократно
инструментално-ехографски и ендоскопски изследвания,
които потвърждават поставените диагнози, отразени в медицинските документи, а
именно „Гастродуоденит“ (възпаление на
стомашно-чревния тракт), ГЕРБ (гастоезофагеална рефлуксна болест), възпаление на жлъчния мехур (холецистит) с калкулоза (наличие
на конкременти) в жлъчните пътища, „пароксизмална тахикардия“
(нарушение на сърдечния ритъм), възпаление на щитовидната жлеза (тиреоидит), „реактивни артропатии“
(засягане на ставите с инфекциозна генеза).
Основните
оплаквания на постр. С. са били свързани с т.нар. „горнодиспептичен синдром“ (гастрити, дуоденити,
ГЕРБ) и възпаление (дискенезия) на жлъчния мехур.
В заключението на комплексната
съдебномедицинска експертиза вещите лица обосновават извод, че приемната
диагноза на постр. С., отразена в ИЗ № 410/483 на
СХБАЛ „Амброаз Паре“ –
Сливен при постъпването й в болницата на 21.03.2013 г. - „Хронично възпаление
на жлъчния мехур. Калкулоза (жлъчни камъни)“,
поставена на базата на клиничните оплаквания и лабораторните изследвания, е
правилна по отношение на възпалението, но извършената ехография на коремните
органи в деня на приема за операция отбелязва, че няма камъни в жлъчния мехур.
Такива не са установени и при аутопсията.
Пациентката е изпратена за планов
прием по клинична пътека № 170 „Лапароскопска холецистектомия“, в която като индикация за оперативно
лечение е посочен (акалкулозен херицистит)
– възпаление на жлъчния мехур без конкременти.
В
заключението си вещите лица сочат, че операция при акалкулозния
холецистит обичайно се предприема при развитие на
остър възпалителен процес с температура, втрисане, гадене, повръщане, болка с
характерна ирадиация и т.н., като в случая липсват
спешни показания. Доколкото постр. С. в продължение
на повече от година е провеждала амбулаторно и стационарно консервативно
лечение, а оплакванията са рецидивирали и персистирали,
хирургичното лечение в случая е било въпрос на избор при желание и съгласие на
пациентката.
При отговор на въпроса, налице
ли съвпадение между клиничната и патологоанатомичната диагноза, вещите лица
правят заключение, че между тях може да се приеме частично съвпадение по
отношение на възпалението на жлъчния мехур (хроничен безкалкулозен
холецистит), като уточняват, че този извод се
основава повече на клиничните данни, тъй като състоянието на жлъчния мехур не е
описано морфологично при направената аутопсия. В тази връзка са коментирани и
свидетелските показания на лекаря, извършил аутопсията, който съобщава, че:
„Жлъчният мехур не е премахнат и в него не се установи наличие на камъни“.
Механизмът на извършената лапароскопска операция на жлъчния мехур, вещите лица
описват по следния начин: Всяка лапароскопска
операция започва с изпълване на коремната кухина с СО2 до минимално
налягане 12-14 mm Hg.
Тези стойности се поддържат автоматично от апаратурата по време на цялата
операция. Мястото на поставяне на основния (на оптиката) и допълнителните
работни троакари зависи от вида на операцията, но при
един и същ тип операция може да варира индивидуално според анатомичните
особености на пациента. Първият троакар се поставя
най-често „на сляпо“ и това е най-критичният момент от всяка лапароскопска операция. Почти всички случаи на подобни
усложнения при лапароскопията, описани в
литературата, се дължат на наранявания при поставяне на първия троакар.
Описаното
в оперативния протокол място на поставяне на първия троакар
е стандартно и при този достъп има възможност да бъде достигната и наранена
лявата обща хълбочна артерия.
При
обсъждане на данните в отговор на поставения с допълнителната съдебномедицинска
експертиза (т.III, л.212-230 от сл.д.) въпрос,
може ли вкарването на първия троакар да предизвика
повече от едно нараняване на лявата обща хълбочна артерия, вещите лица
заключават, че такава възможност съществува при различни ситуации:
- ако от силния натиск троакарът пробие едновременно предна и задна стена на
хълбочната артерия;
- ако режещата част на троакара след проникване в коремната кухина не се прибере
веднага в защитената обвивка е възможно хирургът да се заблуди за
позиционирането му и да се предизвика повече от едно нараняване на лявата обща
хълбочна артерия.
Според вещите лица, изборът на
оперативен метод е правилен, тъй като лапароскопският
подход е стандарт в хирургичното лечение на заболяванията на жлъчен мехур.
В
допълнителното експертно заключение (в отговор на въпрос № 2) вещите лица сочат
следното: в аутопсионния протокол описанието на
нараняванията в лявата обща хълбочна артерия е крайно оскъдно – посочва се, че
са установени „множествени лезии на артерията“, но липсва техният брой; липсва
описание на разположението, размерите и вида им; липсва снимков материал.
Вписано е „частично зашИ.е на стената на съда“, но не
е посочено на коя от лезиите и какво означава „частично“. Това затруднява
конкретното обсъждане, като оскъдното описание не позволява да се определи от
кои наранявания е продължил кръвоизливът – напр. съществуващата възможност за
нараняване едновременно с предната и на задна стена на съда, като нерядко тази
лезия на кръвоносния съд може да се пропусне.
Обсъждайки
началния час на операцията и наскоро регистрирания след това срив на хемодинамиката (началото на кръвоизлив), данните от
оперативния протокол за преминаване към лапаротомия,
аспириране на кръвта в коремната кухина при установена перфорация на аортата,
зашита с два конеца (в хирургичния протокол не са описани и обработвани други
лезии, което противоречи на описанието от аутопсията), вещите лица дават
категорично заключение, че кървенето
на кръвоносния съд е продължило и след извършените действия за хемостаза (за обшИ.е на
съдовете).
Това е
видно от състоянието на пациентката, при която кръвното налягане към 16,00 часа
е било 40/0, в състояние на хеморагичен шок, т.е.
нараняванията са били повече от едно или хемостазата
е била инсуфициентна.
Възстановяването
на целостта на наранените съдови стени се извършва със специално конструирани
за тази цел инструменти, включващи съдови клампи, атравматични пинсети, специален шевен материал и др., които
би трябвало да са на разположение във всяко хирургично отделение. Целостта на
артериалната съдова стена трябва да се възстанови напълно, което се различава
от установеното от д-р Ч..
В отговор
на въпрос № 4 от допълнителната комплексна съдебномедицинска експертиза – какви
действия е необходимо да се предприемат от опериращия екип, в случай че при проникването на първия троакар не се чуе обичайно изщракване на заключващия
механизъм, показващо, че ножът се е затворил и маркерът, че е заключен и не
е излязъл, вещите лица сочат, че в този случай трябва да се извади троакара, за да се
провери коя е причината за непълноценното му действие и най-добре е да се спре
от употреба и да се смени с друг.
Ако има
съмнение за изправността на заключващия механизъм при поставяне, инструментът
трябва да се извади незабавно. Ако вече е проникнато в коремната кухина, се
прави щателен оглед с оптиката за нараняване на коремните органи. Ако не е
проникнато в коремната кухина, се осъществява достъп с друг троакар
или по друг способ.
Поради нараняването на голям
кръвоносен съд шокът се е развил бързо и първите прояви са рязко понижаване на
кръвното налягане и повишаване на пулсовата честота.
Състоянието на хеморагичен и хиповолемичен
шок е установено още в Хирургичното отделение на СХБАЛ „Амброаз
Паре“, с каквато диагноза постр.
С. е преведена в ОАИЛ на МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“.
ДИК-синдромът
е вторично нарушение, при конкретния случай е усложнение на масивната
кръвозагуба и шока. Клинично се проявява с нарушено кръвосъсирване.
ДИК-синдромът се е развил (проявил) най-вероятно след постъпването на
пациентката в ОАИЛ, тъй като той се развива фазово и е необходимо известно
време за изчерпване на компенсаторните механизми на кръвосъсирването.
Установено е клинично и при лабораторните изследвания, извършени в периода от
19 до 24 часа (съгласно декурзуса).
Според
вещите лица, предприетите от хирургичния екип действия след установяване на
нараняването на артерията, са правилни – преминаване към лапаротомия,
аспирация на кръвта и хемостази. Това са най-важните
действия при нараняване на голям кръвоносен съд – бързо спиране на кървенето
чрез осигуряване на адекватен достъп и правилно зашИ.е на съдовата
стена, тъй
като бързо може да настъпи хеморагичен шок.
Едновременно с това трябва да се провеждат реанимационни
мероприятия – влИ.е на кръвни продукти, медикаменти.
Ако
спирането на кървенето е извършено успешно, състоянието е овладяно. При
продължаваща кръвозагуба от голям съд, влИ.ията и реанимационните
мероприятия се безуспешни.
Обсъждайки извършените
диагностични процедури, които в динамика информират за състоянието на
пациентката, вещите лица дават заключение, че те са били в необходимия обем,
като диагнозата поначало е била ясна – кръвозагуба и хеморагичен
шок.
Следва да
се посочи, че хеморагичният шок може да се развие по
различни начини и с различна скорост в зависимост от калибъра на засегнатия съд
– при нараняване на голям съд (както в случая) кръвозагубата е бърза и масивна
и шокът може да настъпи бързо. Това може да лежи в основата на диагностична
грешка – да не бъде отчетена възможността за продължаваща кръвозагуба от
наранения съд (поради инсуфициентна сутура, повече от едно нараняване на съда и т.н.). Единствената
възможност да се установи това е релапаротомия, която
не е предприета и в двете болници, като може да се уточни, че в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“ състоянието на пациентката е било изключително
тежко, с ДИК-синдром, при което нова операция в коремната кухина неизбежно би
довело до фатален изход.
Със заповед на Директора на Регионална здравна
инспекция (РЗИ) –Сливен е била извършена проверка относно оказаната медицинска
помощ на постр. К.М.С. през м. март 2013 г. в СХБАЛ „Амброаз Паре“ – Сливен и в МБАЛ
„Д-р Ив. Селимински“ – Сливен, при която били
констатирани незначителни несъответствия в медицинската и друга документация в
СХБАЛ „Амзроаз Паре“ –
Сливен, които не са свързани с причиняване на съставомерния
резултат. Комисията, изготвила проверката е дала заключение, че по отношение на
вида, обема и качеството на оказаната медицинска помощ във връзка с настъпилия екзитус леталис за постр. С. и констатираните нарушения, следва да се
произнесе компетентния орган – Изпълнителна агенция „Медицински одит“. Видно от
изискания писмен отговор от Изпълнителна агенция „Медицински одит“, по случая
не е извършвана проверка, тъй като не е постъпвала жалба или сигнал.
Изложените фактически обстоятелства съдът установи по
категоричен начин от събраните по делото доказателства и
доказателствени средства, ценени поотделно и в тяхната съвкупност.
Съдът обсъди събраните по делото гласни доказателствени средства – показанията на разпитаните по
делото свидетели – А.Г.
/И./, Г.И., С. П., И. Б., И. У., А. К., М.Д.,
Д. Г., И.Т.,
В.В., А. Б.-Х., И.С., Х.В., Л. Д.,
Т. Ч., Е. Д.. Показанията са логични и
последователни, те се допълват взаимно и са изцяло относими към предмета на
делото. Съдът ги кредитира изцяло, тъй като от същите се установяват основната
част от фактите на инкриминираната дата, хронологията и последователността в
действията на медицинските екипи в двете болници, а от показанията на свид. А.И.,
Г.И., Т. Ч. и Е.Д. – и обстоятелства относно
извършената аутопсия и резултатите от нея. Съобщената от пострадалите и от
медицинските лица информация кореспондират с писмените доказателствени
материали и няма основание да бъде дискредитирана.
Съдът
кредитира събраните в хода на производството писмени доказателства. Същите са
приложени по следственото дело, не се оспорват от страните и са приобщени към
доказателствата по делото по надлежния процесуален ред – чрез прочитането им.
Съдът намери, че писмените доказателствени материали допринасят в значителна
степен за установяване на фактите, касаещи както оплакванията, прегледите и
лечението на пострадалата С. преди предприетата операция, а така също и на деня
на провеждане на процесната интервенция. Като писмено доказателство е приобщен
и аутопсионния протокол, изготвен от патоанатомите свидетели по делото д-р Ч. и д-р Д..
Последният документ, макар и с лаконично описание на констатираните увреждания
при аутопсията на пострадалата С., допринася значително за изясняване
обстоятелствата за причината за смъртта, за начина на зашИ.е
на наранения съд, респ. допуснатите нарушения от страна на подсъдимия. Всички писмени доказателствени материали
съдът цени, като ги намира относими към предмета на делото и съответни на
свидетелските показания.
Акцент
следва да се постави на заключенията на назначените по делото
съдебно-медицински експертизи. Обвинителният акт се позовава на назначената
повторна съдебно-медицинска експертиза и допълнителна такава, изготвени от лекари-специалисти от МУ –
гр. Плевен – доц.д-р П.Л., дм, ръководител на Катедра
по Съдебна медицина и деонтология при МУ - Плевен,
д-р Т.П.Т., дм специалист акушерство и гинекология
при МБАЛ „Св. Марина“ – Плевен, доц.д-р Б.Н., дм,
Ръководител на Катедра Хирургични болести при МУ – Плевен, д-р М.В., специалист
гастроентеролог към УМБАЛ – Плевен и д-р П.Д., гл. асистент към Катедра по
Съдебна медицина и деонтология при МУ – Плевен.
Настоящият състав също кредитира тези заключения, тъй като са подробни, обосновани и съдържащи
отговори по поставените въпроси. В заключенията, подробно възпроизведени
по-горе в мотивите, ясно е посочена причината за смъртта на пострадалата,
причината за излива на кръв в коремната кухина, приета от вещите лица,
настъпилите усложнения, както и неправилното /непълно/ зашИ.е
на съда от лекаря-хирург /в случая подсъдимия/. Посочено е, че при съмнение за изправността на
заключващия механизъм при поставяне, инструментът троакар
е трябвало да се извади незабавно. След нараняване на засегнатия съд, вещите
лица сочат, че целостта на артериалната съдова стена трябва да се възстанови
напълно, което се различава от установеното от д-р Ч. при аутопсията. Няма колебание у експертите, че
кървенето на кръвоносния съд е продължило и след извършените действия по хемостаза /обшИ.е на съдовете/. В
резултат на продължаващата кръвозагуба бързо се е развил шокът, който е
установен още докато пострадалата се е намирала в болницата, в която работи
подсъдимия – СХБАЛ “Амброаз Паре”
– Сливен и с каквато диагноза същата е транспортирана в МБАЛ “Д-р И. Селимински” – Сливен. Не е направена релапаротомия
за овладяване на кървенето, с уточнението, че такава не е можело да се
предприеме в МБАЛ “Д-р И. Селимински” – Сливен, тъй
като състоянието на пациентката било изключително тежко, с ДИК-синдром и
неизбежно е цяло да доведе до фатален изход. Вещите лица са категорични, че ако
спирането на кървенето е било извършено успешно, състоянието е овладяно. Съдът
цени посочените заключения, тъй като са ясни, категорични, обосновани и липсва
основание за тяхното дискредитиране.
Съдът не кредитира
обясненията на подсъдимия, дадени в съдебно заседание пред настоящия състав.
Същият твърди неизправност на техническото средство – троакар,
с което е осъществено първоначалното проникване в коремната кухина, когато е
наранена лявата обща хълбочна артерия на пострадалата К.С.. Освен това
подсъдимият счита, че ДИК-синдромът се е появил от кървящия съд и излива на
кръв в коремната кухина, а не от некачествено зашИ.е
на артерията. Така депозираните обяснения противоречат със заключението на
повторната съдебно-медицинска експертиза и допълнителната такава, изготвени от
експерти при МУ – Плевен. Съдът се довери на експертните изводи, поради което
не може да кредитира обясненията като достоверни. На първо място дори и при
техническа неизправност на троакара, каквато твърди
д-р П. – действията му са неправилни. Според цитираните заключения, хирургът е
следвало незабавно да извади неизправното техническо средство, което не е
направено в конкретния случай. На следващо място, отново според заключението на
експертите от МУ – Плевен, ДИК-синдромът е вторично нарушение, което в
конкретния случай е усложнение от масивната кръвозагуба и шока. Изрично е
пояснено, че той се развива фазово и е необходимо време за изчерпване компесаторните механизми на кръвосъсирването. Поради това е
прието в заключението, че е развил /проявил/ вероятно след постъпването на
пострадалата в ОАИЛ, т.е. в МБАЛ “Д-р И. Селимински”
– Сливен, което във времето е значително по-късно от момента на провеждане на
операцията, респ. нараняване на съда и излива на кръв. По изложените
съображения, съдебният състав не може да се довери на обясненията на
подсъдимия. Последните се прецениха като защитна теза, но не и като надлежен
доказателствен източник, тъй като са нелогични и противоречат на останалите
събрани по делото доказателства, на които съдът даде вяра.
Въз основа
на приетото за установено от фактическа страна, съдът направи следните правни
изводи:
С деянието си подсъдимият д-р В.А.П. е осъществил от
обективна и субективна страна престъпния състав на чл.123 ал.1 от НК, тъй като
на 21.03.2013 г. в гр. Сливен, в СХБАЛ „Амброаз Паре” – Сливен, като лекар (хирург-оператор), поради
немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност – упражняване на лекарска
професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по
Раздел X, т.2, т.2.1 и т.2.2 на Медицински стандарт, утвърден с Наредба №
20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична
хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването
/обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015
г./, като не оказал своевременно качествена медицинска дейност и осъществил
действия, довели до увреда здравето и живота на К.М.С.,
на 46 години, от ***** – не е извадил незабавно медицинското изделие троакар, за да провери причината за непълноценното му
действие, а е продължил натиска, с което е наранил лявата обща хълбочна
артерия, не е направил всичко необходимо за оперативното възстановяване на
целостта на стената на артерията и е допуснал продължаване кръвозагубата от
наранения съд, в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довела до
развитие на ДИК-синдром, с което е причинил смъртта на К.М.С., настъпила на
22.03.2013 г.
От обективна
страна с оглед приетите за установени по-горе факти е несъмнено, че подсъдимият
е лекар от 1971 г., със специалност хирургия от 1978г., а считано от 1998 г.
притежава удостоверение за проведен курс по лапароскопска
хирургия. Въз основа на трудов договор от 2010 г. д-р П. изпълнява длъжността
лекар-хирург в СХБАЛ “Амроаз Паре”
– Сливен на пълно работно време 8 часа.
Медицинската професия е правно-регламентирана
дейност, тъй като са заложени по нормативен път основните правила за
осъществяването й. Съгласно разпоредбата на чл.183 ал.1 от Закона за
здравето медицинската професия се упражнява
от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от
професионални направления "Медицина", "Дентална медицина",
"Фармация" и "Здравни грижи". С разпоредбата на чл.183 ал.3
от Закона за здравето е регламентирано, че лекарите и лекарите по дентална
медицина упражняват медицинската професия при условията на ал. 1 и на чл. 3, ал. 1 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина. Налице са редица
нормативни актове, създаващи права и задължения във връзка осъществяването на
медицинската дейност, но с оглед огромното разнообразие при протичане на
различните заболявания при отделните случаи, действията на лекарите и
медицинския персонал следва да се ръководят освен от нормативно закрепените
правила, така също и от трайно установените от медицинската наука и практика
правила, относими към съответното заболяване и протокол за неговото лечение.
Тези правила по отделно и в своята съвкупност имат за цел да обезпечат достъпа
до медицинска помощ на нуждаещите се от нея лица, и респективно да
осигурят оптимално ефективното упражняване на лекарската професия чрез
определен модел за правно дължимо поведение от страна на лицата, които имат
право да я извършват. Лекарската професия е източник на повишена опасност, с
оглед особеното професионално и служебно положение на лекаря, произтичащо от
ролята и функциите му да се грижи, опазва и спасява човешкия живот, особено
когато последният е в риск, поради конкретно заболяване. Лекарят снема анамнестични данни, извършва преглед, поставя диагноза,
назначава и ръководи лечението, преценява дали състоянието на пациента се
подобрява или влошава и какви мерки трябва да бъдат предприети по-нататък.
Лекарската професия по естеството си оказва пряко и активно въздействие върху
човешкия организъм като си служи лечебни, диагностични и др. методи,
изследвания, манипулации и процедури, някои от които нарушават анатомическата
цялост на организма или въздействат на нормалните процеси и функции на организма.
Именно поради тези свои особености лекарската професия се определя като
източник на повишена опасност, от което произтичат трудностите и рисковете, с
които е свързано упражняването й, а респ. и правната й
регламентация.
Изпълнителното
деяние на престъплението по чл. 123, ал.1 от НК представлява неправомерно
упражняване на занятие или друга правнорегламентирана
дейност, източник на повишена опасност, т.е. извършване на тези дейности не
съобразно и в нарушение на правилата, които ги регламентират. В резултат на
конкретното поведение, което в аспекта на настоящото обвинение трябва да води
до извод за лекарска грешка, поради незнание или немарливо изпълнение на
дейността следва да е причинена смъртта на пациента. Тоест в състава на
непредпазливото лекарско престъпление лекарската грешка изпълнява ролята и
функцията на изпълнителното деяние. В основата на изпълнителното деяние в
конкретния случай стои твърдяната от прокурора като допусната от
подсъдимия лекарска грешка, осъществена
чрез поведението на подсъдимия като лекар-хирург в СХБАЛ „Аброаз
Паре“ ООД – Сливен. Същата се изразява в неизваждането
от подсъдимия незабавно на медицинското изделие троакар,
за да провери причината за непълноценното му действие, като вместо това
подсъдимият продължил натиска, с което е наранил лявата обща хълбочна артерия,
и на второ място – че не е направил всичко необходимо за оперативното
възстановяване на целостта на стената на артерията и е допуснал продължаване
кръвозагубата от наранения съд, в резултат на което е последвала масивна
кръвозагуба, довела до развитие на ДИК-синдром, с което е причинил смъртта на К.М.С..
Обвинението
касае форма на деянието „немарливо изпълнение“ на правнорегламентирана
дейност от подсъдимия. При тази форма на изпълнителното деяние деецът притежава
необходимите знания, опит и квалификация, има яснота относно верния подход към
конкретния случай, знае вярната диагноза, правилния алгоритъм на лечение, знае
какви рискове и опасности крие заболяването, предприетия подход на лечение и
интервенция, както и неговите собствени действия, както и какво е възможно да
се случи при неправилни действия. Притежавайки необходимите теоретични познания
и практически опит, с яснота относно професията и задълженията как да я
изпълнява, при немарливото изпълнение лекарят не постъпва така, както трябва и
знае, че трябва да постъпи, т.е. не изпълнява задълженията си според правилата
и изискванията на професията. В резултат липсва професионално дължимото
поведение, поради неправилно, неточно, лошо или непълно изпълнение.
Така
очертаните обективни признаци на състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, с оглед на конкретното обвинение и събраните по делото доказателства, съдът
намира, че в настоящия случай са налице.
Извън съмнение е фактът, че подсъдимият като
лекар-хирург в СХБАЛ „Амроаз Паре“
ООД – Сливен упражнява медицинска професия, представляваща източник на повишена
опасност.
Безспорно по делото е установено, че на
инкриминираната дата 21.03.2013г. подсъдимият д-р П. е бил на работа, както че
е участвал като оператор и е ръководил операционния екип, извършващ операцията
на постр. К.С., постъпила за планов прием в
болничното заведение и която в последствие е починала. Видно от заключенията на
повторната съдебно-медицинска експертиза и допълнителната такава, изготвени от
вещи лица от МУ – Плевен, причината за смъртта на постр.
К.С. е хеморагичен шок, в резултат на остра
кръвозагуба. Източникът на кръвозагубата е нараненият съд по време на лапароскопската операция.
Категорично
съдът е бил наранен от подсъдимия с вкарването на първия троакар,
който хирургически инструмент, съгласно кредитираното заключение на СМЕ, се
поставя „на сляпо“ и това е най-критичният момент от всяка лапароскопска
операция. Според експертите почти всички случаи на подобни усложнения при лапароскопията, описани в литературата, се дължат на
наранявания при поставяне на първия троакар. В
конкретния случай при вкарването на първия троакар
подс. П. не чул обичайното изщракване на пружинната система при затваряне на
режещия инструмент и задействане предпазителя на ножа. Подсъдимият въпреки това
не извадил незабавно троакара, а продължил натиска и
наранил – пробил, лявата обща хълбочна артерия на пострадалата С., което
предизвикало излив на кръв. Съгласно цитираното експертно мнение на
специалистите при МУ – Плевен, когато при проникването на първия троакар не се чуе обичайното изщракване на заключващия
механизъм, показващо, че ножът се е затворил и маркерът, че е заключен и не е излязъл,
в този случай трябва да се извади незабавно троакара,
за да се провери коя е причината за непълноценното му действие и най-добре е да
се спре от употреба и да се смени с друг. При съмнение за изправността на
заключващия механизъм при поставяне, инструментът трябва да се извади
незабавно. Ако вече е проникнато в коремната кухина, се прави щателен оглед с
оптиката за нараняване на коремните органи. Ако не е проникнато в коремната
кухина, се осъществява достъп с друг троакар или по
друг способ.
С оглед на
това заключение, съдебният състав прие, че е доказано първото фактическо
действие, включено в обвинението за лекарска грешка, допусната от подсъдимия
при провеждане операцията на постр. С., довела като
краен резултат до смъртта на пострадалата. Същото съставлява нарушение на регламентирания
принцип в Раздел 10, т.2.2. от Медицинския стандарт, утвърден с Наредба №
20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична
хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването
/обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015
г./, да не се увреди болния.
В посочения раздел Х от Медицинския стандарт, въведен с цитираната
наредба, действала към инкриминираната дата, са въведени указания за
безопасност на служителите и пациентите. Т.2 от раздел Х въвежда в задължение
на работещите в хирургичните структури да се грижат за безопасността на пациентите
чрез: т.2.1. своевременно оказване на качествена медицинска помощ и т.2.2
непричиняване на бездействия или причиняване на действия, които да доведат до
вреда здравето и живота на пациентите. Безспорно конкретните действия на
подсъдимия, които са установени и не се оспорват и от защитата – неизваждането незабавно на троакара, който не е издал обичайния звук за заключване на
режещия механизъм, и продължаването на натиска в коремната кухина, с което е
наранена лявата обща хълбочна артерия на пострадалата С., са неправилни, по
аргумент от заключението на вещите лица от МУ – Плевен, и са в нарушение на
цитирания по-горе стандарт, създаващ нормативни задължения за подсъдимия като
лекар-хирург и оператор в настоящия случай.
От
обективна страна е налице и второто твърдяно в обвинителния акт нарушение,
съставляващо лекарска грешка – подсъдимият не е
направил всичко необходимо за оперативното възстановяване на целостта на
стената на артерията и е допуснал продължаване кръвозагубата от наранения съд,
в резултат на което е последвала масивна кръвозагуба, довела до развитие на
ДИК-синдром, от което е настъпила смъртта на пострадалата.
Доводите
в подкрепа тезата за обоснованост и доказаност на обвинението са отново във
възприетите по-горе заключения на експертите
от МУ – Плевен, както и от съдържанието на аутопсионния
протокол. В последния документ е отразено, че са установени „множествени лезии
на артерията“, както и че е извършено „частично зашИ.е
на стената на съда“. В същото време вещите лица сочат, че целостта на
артериалната съдова стена е трябвало да се възстанови напълно, което се
различава от установеното от д-р Ч.. В тази връзка е неоснователно възражението
на защитата, че поради непълното описание в аутопсионния
протокол на лезиите и какво точно представлява “частичното” зашИ.е
на съда, не било ясно обвинението какво не е направил подсъдимият за оперативно
възстановяване целостта на стената на съда. На първо място подсъдимият в с.з.
пред настоящия състав изрично заяви, че разбира обвинението и същото му е ясно.
На второ място, без значение дали частичното зашИ.е
се изразява в некачествено зашИ.е на една лезия или зашИ.е на част от
лезиите, е факт заключението на експертите, че непълното възстановяване на стената на съда е довело до продължаване
на кървенето на кръвоносния съд и след извършените действия по хемостаза. В тази връзка са обсъдени началния час на операцията, наскоро
регистрирания след това срив на хемодинамиката
/началото на кръвоизлива/, данните от оперативния протокол за преминаване към лапаротомия, аспириране на кръвта в коремната кухина при
установена перфорация на аортата, зашита с два конеца. Изрично вещите лица
констатират отразеното в хирургичния протокол обстоятелство за липса на описани
и обработвани други лезии, каквито в последствие се установяват при аутопсията.
Кръвното налягане на пострадалата към 16,00 часа е било 40/0, тоест налице е
състояние на хеморагичен шок, от което експертите
заключават, че нараняванията на съда са били повече от едно или хемостазата е била инсуфициентна,
т.е. обшИ.ето на съда е било непълно, недостатъчно.
Състоянието на хеморагичен и хиповолемичен
шок е установено още в Хирургичното отделение на СХБАЛ „Амброаз
Паре“, с каквато диагноза постр.
С. е преведена в ОАИЛ на МБАЛ „Д-р И. Селимински“.
Според експертите ДИК-синдромът, като вторично нарушение, а при конкретния
случай като усложнение на масивната кръвозагуба и шока, се е развил по-късно –
най-вероятно след постъпването на пациентката в ОАИЛ, тъй като той се развива
фазово и е необходимо известно време за изчерпване на компенсаторните механизми
на кръвосъсирването. По тези съображения, съдебният състав прие, че и второто
фактическо обвинение е доказано, тъй като процесният кръвоносен съд не е бил
зашит цялостно, респ. подсъдимият не е направил всичко необходимо за оперативно
възстановяване целостта на стената на съда, с което е допуснал продължаване на
кръвозагубата, довела до развитие на ДИК-синдром и в последствие до смъртта на постр. С..
Неоснователно
е възражението на защитата, че не било изяснено по делото в какво състояние
пострадалата е приета в ОАИЛ при МБАЛ “Д-р И. Селимински”
– Сливен, респ. дали там е престиран дължимият обем
от медицински дейности. От събраните по делото доказателства в тяхната
съвкупност – гласни и писмени, както и от експертните заключения, категорично
се установява, че едва към 18:00 ч. на инкриминираната дата пострадалата е била
транспортирана в ОАИЛ на заведението от по-висок клас, в крайно тежко общо
състояние, неконтактна, в кома. Вещите лица сочат, че единственият път за
установяване на допусната диагностична грешка от подсъдимия, е била чрез
повторно отваряне на коремната кухина /релапаротомия/,
каквато не е направена в първото лечебно заведение, а във второто лечебно
заведение състоянието на пациентката е било толкова тежко, че нова операция
неизбежно би довела до фатален изход. Обратно, в заключението е прието, че ако обшИ.ето на наранения съд от подсъдимия е било цялостно,
спирането на кървенето е щяло да бъде извършено успешно, а състоянието на
пострадалата – овладяно. При продължаваща кръвозагуба от голям съд, влИ.ията и реанимационните
мероприятия се безуспешни.
С
оглед на всички гореизложени съображения, съдът намира, че обвинението за
нарушаване от страна на подсъдимия на правилата по
Раздел X, т.2, т.2.1 и т.2.2 на Медицински стандарт, утвърден с Наредба №
20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична
хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването
/обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм. ДВ бр.11/10.02.2015
г./, чрез неоказана своевременно качествена медицинска дейност и осъществяване
на действия, довели до увреда здравето и живота на
пострадалата К.М.С., е доказано с изискуемата по закон категоричност от
обективна страна. Освен, че с конкретно обективираните действия на подсъдимия е
била наранена лявата обща хълбочна артерия, не е оказана своевременно и
качествена медицинска помощ – частично е зашит съдът, респ. не е възстановена
целостта на стената му, кървенето е продължило и е довело до усложнение, от
което пострадалата е починала. Не може да не се отчетат фактите, че в СХБАЛ “Амброаз Паре” – Сливен не е била
предприета релапаротомия за установяване причината за
продължаващото влошаване и спад в кръвното налягане /около 16:00ч. – 40/0/,
както и че едва в 18:00 ч. в крайно тежко състояние пострадалата е
транспортирана в болнично заведение от по-висок клас. По тези съображения
неоснователно се явява искането на адв. М. деянието да бъде преквалифицирано по
чл.123, ал.4 от НК. Видно е, че подсъдимият не е направил всичко зависещо от
него за спасяване на пациентката – налице са били и други способи за
установяване причината за продължаващото кървене /релапаротомия/,
както и възможността по-рано С. да бъде приведена в ОАИЛ – още в 16:00 ч.
същата е изпаднала в хеморагичен шок, а е
транспортирана в ОАИЛ едва в 18:00 ч. Факт е и че не бил потърсен за оказване
на квалифицирана помощ и съдов хирург.
Тази фактология според
настоящия състав дава основание да се заключи, че извършеното от подсъдимия
деяние попада в приложното поле на чл.123, ал.1 от НК. Гореописаните нарушения, включени в предявеното
обвинение, са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия обществено опасен
резултат – смъртта на постр. К.С..
Съдът
приема, че е налице и последният обективен признак на престъплението, а именно,
че описаното поведение на подсъдимия като лекар-хирург е поради немарливо
изпълнение на лекарската дейност. Подсъдимият е лекар с многогодишен опит,
признат специалист в областта си и много добре е познавал алгоритъма на
действия при извършване на лапароскопска операция.
Наясно е бил с риска от проникване на първия троакар
и евентуалните последици, до които може да доведе неприбирането на режещия
механизъм на инструмента. Въпреки, че не е чул обичайното изщракване, той не е
извадил незабавно троакара и вследствие на натиска с
него е наранил процесния кръвоносен съд. Това поведение, а по-късно –
некачественото /частично/ зашИ.е стената на наранения
съд стоят в основата на причината за леталния изход. Този
резултат не е настъпил поради случайно стекли се обстоятелства, които д-р П. да
не е бил в състояние да предвиди при добросъвестно изпълнение на
професионалните си задължения като лекар-хирург. Смъртта на пострадалата не е
била неизбежна, а е логична и закономерна последица от немарливото изпълнение
на задълженията на подсъдимия като лекар.
С оглед на изложените аргументи, съдът прие, че са
налице всички обективни признаци на състава на престъплението по чл.123, ал.1
от НК.
От субективна страна деянието е извършено по непредпредпазливост,
като констатациите на съда предпоставят извод в конкретния случай за проявната форма на престъпната небрежност. Подсъдимият не е
целял настъпването на престъпния резултат, не е предвиждал общественоопасните
последици, но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди,
както и да ги предотврати. Като лекар-хирург с дългогодишен опит д-р П. е
следвало да предвиди, че след като троакарът не е
издал обичайния звук на изщракване, то не е заключен режещия механизъм и от
това биха могли да настъпят неблагоприятни последици за пострадалата. Този
извод следва от заключението на вещите лица, които се позоват на медицинска
практика и данни от литературата, според които проникването на първия троакар е най-рисковият момент при лапароскопските
операции, от който настъпват усложнения. По идентичен начин на подсъдимия е
било известно, че ако стената на наранения кръвоносен съд не бъде възстановена
изцяло /зашита напълно/, кървенето ще продължи. Той е можел да предвиди, че от
това биха могли да настъпят и по-тежки последици – усложнения, от които да
настъпи летален изход. И двете грешки допуснати от д-р П. са били предотвратими
– при първата, ако троакарът е бил незабавно изваден
и сменен с друг, нараняване на кръвоносния съд нямаше да настъпи; при втората –
ако стената на съда е била зашита цялостно, съгласно заключението на вещите
лица кръвотечението е щяло да бъде овладяно, а състоянието на пострадалата –
стабилизирано.
По изложените съображения, съдът намери, че подсъдимият от обективна и
субективна страна е извършил деяние, представляващо престъпление по чл. 123,
ал.1 от НК и го призна за виновен.
Като причини и условия за извършеното деяние съдът отчете несъответното
поведение на подсъдимия към задълженията му като лекар-хирург при конкретната
операция, както и несъобразяване с принципите, на които следва да се основават
действията му при опазване здравето на пациента.
При
определяне вида и размера на наказанието, което следва да се наложи съдът
изходи от общите разпоредби на закона /чл.54-чл.57 от НК/, принципите за определяне на наказанието съгласно чл.36 от НК, както и от
предвидените в специалните разпоредби на закона конкретни по вид и размер
наказания.
Разпоредбата
на чл.123, ал.1 от НК предвижда наказание „лишаване от свобода“ от 1 до 6 г.
Допълнителната разпоредба на чл.160 от НК регламентира възможността за
престъпление по чл.123 от НК да се постанови „лишаване от права“ по чл.37 ал.1
т. 6 или т.7 от НК.
В дейността
по индивидуализация на наказанието съдът изследва обстоятелствата по чл.54 от НК, а именно степента на обществена опасност на деянието и дееца, причините и
условията за извършване на престъплението и всички други смекчаващи и
отегчаващи отговорността на подсъдимата обстоятелства.
Съдът отчете
изключително високата степен на обществена опасност на деянието, като съобрази,
че в резултат на престъплението е настъпила смъртта на пациентка, която е била
приета планово /липсвала е спешност/ за рутинна лапароскопска
операция. Нещо повече, видно е от разпита на лекарите, извършили аутопсията и
заключението на СМЕ, че в крайна сметка жлъчният мехур не е бил премахнат, а в
него не е установено наличие на камъни. Тези обстоятелства обуславят една
значително по-висока степен на обществена опасност на деянието на подсъдимия,
тъй като е предприета операция, чиято цел като краен резултат не е постигната /жлъчният
мехур не е бил отстранен/, а е поставена под съмнение /по аргумент от
цитираното заключение/ необходимостта от нейното извършване /нямало е камъни в
жлъчния мехур/. В резултат на престъплението е лишена от живот една жена в
разцвета на силите си /на 46г./, която макар да е имала оплаквания, е била в
принципно добро и стабилно до инкриминираната дата здравословно състояние.
Допълнителен аргумент за високата степен на обществена опасност на деянието
съдът намира в обстоятелството, че подсъдимият е лекар с многогодишен опит и
практика. Неправилният подход приложен при операцията на пострадалата е
недопустим за хирург с над 30 години професионален опит, от които 15 г. опит в лапароскопската хирургия /към датата на деянието/.
Съдът отчете
като смекчаващи отговорността на подсъдимия обстоятелства чистото му съдебно
минало, оказаното съдействие при провеждане на производството в досъдебната и
съдебната му фаза, възрастта му /70 г./, продължителността на производството в
досъдебната му фаза, което не се дължи на подсъдимия, добрите характерични данни, включително трудовата му заетост.
Воден от
изложените аргументи съдът намери, че следва да наложи наказание при условията
на чл.54 от НК с отчитане изключително високата степен на обществена опасност
на деянието в конкретния случай и при съобразяване на смекчаващите
отговорността обстоятелства. Съобразно целите на генералната и специалната
превенция съдът намери, че най-подходящо е налагане на наказание „лишаване от
свобода“ в размер под средния и малко над минималния предвиден в закона, а
именно за срок от 1 година и 6 месеца.
С оглед
дългогодишната му практика и факта на трудовата му заетост и към настоящия
момент, съдът намери, че не е налице необходимост подсъдимият да изтърпява
ефективно наложеното наказание 1 година и 6 месеца „лишаване от свобода”,
поради което и с оглед разпоредбата на чл.66 ал.1 от НК, отложи изпълнението на
същото за срок от 3 години.
Съдът обсъди
възможността за налагане на наказание при условията на чл.55 от НК, но
установи, че в конкретния случай не са налице многобройни смекчаващи или
изключителни обстоятелства. Тук следва да се отбележи, че продължителността на
производството, макар и не по вина на подсъдимия, не се явява изключително по
естеството си обстоятелство, тъй като времето, в което делото е било
продължително разследвано, изцяло е било подчинено на обективно, всестранно и
пълно разкрИ.е на обективната истина. Сложността на
казуса, обективната необходимост от време за изготвянето на назначените тежки
съдебно-медицински експертизи, прекратяването на производството в досъдебната
му фаза и времето за съдебна проверка на постановлението на ОП – Сливен с
последващата отмяна, са все обстоятелства, които обосновават относителна
разумност на срока, в който е приключило разследването. По делото не се
констатира същото да е било спирано или да е имало периоди, в които да не са
извършвани следствени действия. Тази непрекъснатост на процеса и обективната
необходимост от провеждане на всички следствени действия съдът намира, че макар
и протекли в период около 3 години, не съставляват изключително обстоятелство,
което да обоснове приложението на чл. 55 от НК. Наличните смекчаващи
отговорността на подсъдимия обстоятелства не са от съответния характер –
изключителни или многобройни, за да формират извод за несъразмерна тежест на
предвиденото наказание. Приложението на този институт би било проява на
прекомерна и неоправдана с оглед целите на наказанието снизходителност и би
било в явно противоречие с преследваните цели на наказанието.
Съдът прецени,
че за постигане целите по чл. 36 от НК, не е налице необходимост от налагане на
наказанието по чл. 37, ал.1, т.7 от НК – лишаване на подсъдимия от право да
упражнява лекарска професия. Същият работи и към настоящия момент, а в
дългогодишния му стаж липсват данни за каквито и да е противоправни деяния,
освен процесното.
С оглед
разпоредбата на чл. 189 от НПК съдът разреши въпроса за отговорността на
подсъдимия за разноски. Последният бе осъден да заплати в полза на
държавата по бюджета на съдебната власт по сметка на Сливенския окръжен съд
сумата от 4 694,42 лв. за направените разноски за
експертизи. Съдът осъди подсъдимия да заплати на всяка от частните обвинители
по 500 лв. за направените в съдебната фаза пред настоящата инстанция разноски
за повереник.
Така мотивиран съдът постанови присъдата си.
Мотивите са изготвени и предадени на 07.11.2017 г.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: