Решение по дело №443/2019 на Апелативен съд - Пловдив

 

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е   

               

                               № 380

 

                                   гр. Пловдив, 12.12.2019 г.            

 

                               В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

ПЛОВДИВСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение, трети състав, в открито заседание на шестнадесети октомври, през две хиляди и деветнадесета година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИР КОЛАРОВ

 

                                                                                                                                                                                                                   ЧЛЕНОВЕ: ГЕОРГИ ЧАМБОВ                                                                                   ЕМИЛ МИТЕВ

 

при участието на съдебния секретар Златка Стойчева, изслуша докладваното от съдия Георги Чамбов в.търг.дело № 443 по описа за 2019 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производство по реда на чл. 258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивната жалба от Н. з.-о.к. /НЗОК/ против решение № 93 от 15.03.2019 г., поправено с решение № 272 от 27.06.2019 г.,  постановени по т. д. № 43 по описа за 2018 г. на Смолянския окръжен съд, с което Н. з. к. е осъдена да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „П.. д-р К. Ч.“ ЕООД, гр. М., на основание чл. 59 ЗЗО, чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД, дължима сума по фактура № *********/08.06.15 г. и спесификация към нея за извършена болнична помощ по договор № … г., представляваща неразплатена част от извършената болнична помощ в периода 01.05.15 г. - 31.05.15 г. в размер на 76 887 лв., обезщетение за забава върху тази сума за периода 01.07.15 г. - 08.06.18 г. в размер на 22 906.99 лв., както и законната лихва върху главницата от 76 887 лв. от 08.06.2018 г. до окончателното им плащане, както да му заплати и разноски по делото от 7 591,76 лв.

В подкрепа на въззивната жалба, ответникът по исковете НЗОК изразява становище, че обжалваното решение е неправилно, необосновано и постановено в нарушение на съдопроизводствените правила, по подробно изложени в жалбата съображения. Искането е обжалваното решение да се отмени и вместо това да се постанови друго, с което предявените искове да се отхвърлят, както и да се присъдят направените деловодни разноски.

Въззиваемият Многопрофилна болница за активно лечение „П.. К. Ч.“ ЕООД, чрез представителя си е изразил становище, че обжалваното решение е правилно. Затова е поискал обжалваното решение да се потвърди, както и да му се присъдят направените във въззивното производство разноски.

  Пловдивският апелативен съд, след преценка на събраните по делото доказателства, във връзка с изложените оплаквания и възражения на страните, приема за установено следното:

  Производството пред Смолянския окръжен съд е образувано по предявени от Многопрофилна болница за активно лечение „П.. д-р К. Ч.“ ЕООД против НЗОК обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, за заплащане на: сумата 76 887лева, представляваща неразплатена част от извършената болнична помощ в периода 01.05.15 г. - 31.05.15 г. по фактура № *********/08.06.15 г. и спесификация към нея, за извършена болнична помощ по договор № .. г., ведно със законната лихва върху главницата смятано от 08.06.2018 г. до окончателното им плащане; сумата 22906.99 лева обезщетение за забава върху главното вземане от 76887 лева през периода 01.07.15 г. - 08.06.18 г.

Във връзка със заявените в подкрепа на исковете твърдения и противопоставените им от ответника възражения, по делото са установени следните, релевантни за спора факти в хронологичната им  последователност:

Между Националната здравноосигурителна каса и Многопрофилна болница за активно лечение „П.. д-р К. Ч.“ ЕООД е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238/27.02.15 г., по силата на който болницата като изпълнител се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на договора.

От друга страна НЗОК се е задължила да заплаща описаните дейности по ред условия и цени, регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал. 2 нормативни актове, както следва:

- Постановление № 94 от 24.04.2014 г., за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, а след Допълнително споразумение № 2 от 06.04.2015 г. – Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, по:

Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2 ;

Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ по приложения № 2Б към чл. 2.

- Договор № … г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС.

Хронологично Договорът е изменян  с 24 допълнителни споразумения към него, сключени в периода от 24.03.15 г. до 10.03.2016 г., като промените, отнасящи се до лимитираните стойности на дейностите за болнична медицинска помощ за месец май 2015 г. са извършени, както следва:   

 С допълнителното споразумение към договора №  от 23.04.15 г., стойностите за дейностите, предвидени за м. май 2015 г. са били намалени от 102 053 лв. на 97 720 лв.;

С допълнително споразумение №  от 11.05.15 г. тези стойности са увеличени на 112 572 лв., след което с допълнително споразумение №  от 28.05.15 г.,  са  намалени на 112 456 лв., като тази сума е и окончателната стойност за дейностите на болницата, предвидени за м. май 2015 г.

Установено е също от представените доказателства, че през периода 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г. Многопрофилна болница за активно лечение „П.. д-р К. Ч.“ ЕООД е реализирало медицински дейности над определените с Приложение № 2 стойности за месец май 2015 г. на стойност 76887 лева. Дейностите са описани в спецификация за БМП и фактура № ********** от 08.06.2015 г.

Със заявление изх. № 409 от 22.10.15 г. изпълнителят М. „П.д.К.Ч.“ ЕООД е представил пред РЗОК справка за размера на неразплатените дейности извършени през периода месец март – месец септември 2015 г., с искане за заплащане на стойността на реално извършената през този период болнична помощ по КП по сключения договор в това число и стойността на извършената медицинска дейност за месец май 2015 г. по фактура № ********** от 08.06.2015 г.  Безспорно е, че изплащане на извършените дейности в размер на исковата сума не е било извършено от НЗОК, включително и след изпратена от ищеца до НЗОК покана за доброволно изпълнение.

         В отговор на тази покана с писмо изх. № 20-21-35/08.03.2018 г. /л.120/ НЗОК е отказала заплащане на заявените от ищеца суми за неразплатена дейност за 2015 г., позовавайки се на съответните разпоредби – чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК; чл. 4, ал. 5 и чл. 5, ал. 1 от Правилата за условията и реда за определяне и изменения на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т.2и за използване на средства от резерва от ЗБНЗОК.

Основното възражение, поддържано от ответника е, че претендираните с предявените искове суми са били недължими, тъй като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не била договорена с НЗОК за съответния месец, доколкото не била предвидена с бюджета като финансов план за същия месец.

Действително в разпоредбата на чл. 20, ал. 1 от процесния договор, са изброени изчерпателно условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по клинична пътека, като едно от условията, съдържащо се в т. 6 предвижда, че плащането се дължи, ако извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2.

Подобни ограничения във връзка със заплащането стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал. 3 от първоначалната редакция на сключения между страните Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 210238 от 27.02.2015 г.,  съответно - в чл. 40, ал. 6 след изменението на договора, която не допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и/или медицински изделия, които са на стойност, „надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2“, освен ако не са налице „случаи на спешна диагностика и лечение“ – чл. 40, ал. 8, за които се предвижда възможност за увеличаване месечната стойност на разходите при условията, предвидени в същата разпоредба. Посочената разпоредба в редакцията й, приета с Допълнително споразумение № ../06.04.2016 г. /л.151-л.154/ предвижда, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, извън спешните случаи, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ.

Въпреки наличието на посочените изисквания, с които на практика се лимитира стойността на извършваните от болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките на определения от НЗОК бюджет, не би могло да се приеме, че действително извършените от М. „П.д.К.Ч.“ ЕООД през месец май 2015 г. медицински дейности и вложени медицински изделия, надвишаващия определения лимит, не подлежат на заплащане.

Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.

Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО, на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези дейности. В тази връзка НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което НЗОК разполага с определен бюджет – чл. 22 и сл. ЗЗО.

Съгласно разпоредбата на чл. 29 ЗЗО със Закона за бюджета на НЗОК, който се приема ежегодно от Народното събрание, задължително се определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този бюджет за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., която предвижда, че решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила.

Произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните договори задължения за изпълнителите на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети.

Липсата на подобна възможност означава, че разходването на бюджета в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от договора изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица; разпоредбата по т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност“, а от друга страна нормата по т. 10 забранява искането на допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не.

 В такъв случай, след като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и условията на договора, не би могло да се приеме, че превишаването на определените с Приложение № 2 към договора месечни, респ. тримесечни стойности на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за съответната година, съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над определения лимит. С превишението на тези стойности, болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право да ползва пакета от здравни дейности, както и  свободно да избира изпълнител на тези дейности. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени.

Напротив, за заплащането на такива стойности са били предвидени средства (общо в размер на сумата 301 898 000 лева) от резерва по бюджета на НЗОК, включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБНЗОК за 2015 г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4,  ЗБНЗОК за 2015 г., като при доказана невъзможност е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2015 г.

Ето защо в случая се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят  НЗОК е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4  ЗБ на НЗОК за 2015 г.

Изводът е, че стойността на всяка доказано извършена лечебна дейност по Приложение № 2 на договора, следва да бъде заплатена от възложителя.

Постановено в същия смисъл обжалвано решение на Смолянския окръжен съд представлява законосъобразен отговор на повдигнатия правен спор, поради което следва да се потвърди.

На основание чл. 273, във вр. с чл. 78, ал. 3 ГПК,  на въззиваемия следва да се присъдят направените във въззивното производство разноски за заплатено адвокатско възнаграждение, които възлизат на 3600 лева.

В съответствие с изложеното, Пловдивският апелативен съд  

 

     Р      Е     Ш     И     :

 

ПОТВЪРЖДАВА решение № 93 от 15.03.2019 г. и решение № 272 от 27.06.2019 г., постановени по търговско дело № 43 по описа за 2018 г. на Смолянския окръжен съд.

 

ОСЪЖДА Н. з. к., ЕИК..да заплати на М. „П.д.К.Ч.“ ЕООД, ЕИК .. сумата от 3600 лв., представляващи направени разноски по внесена държавна такса и платено възнаграждение за адвокат.

 

Решението е неокончателно и може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на страната при условията на чл. 280 и сл. от ГПК.

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:                               ЧЛЕНОВЕ: