Р Е Ш Е Н И Е

 

                                №…….............                                                                                                                   

                        град П., 31.07.2019година

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

П.СКИ ОКРЪЖЕН СЪД, Гражданско отделение, в ПУБЛИЧНО заседание на девети юли, през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

                                                ПРЕДСЕДАТЕЛ:  ТАТЯНА БЕТОВА

                                                        

 

при секретаря…….……..ИВАЙЛО ЦВЕТКОВ……..и в присъствието на прокурора…………………………………...…….като разгледа докладваното от съдията……………ТАТЯНА БЕТОВА….………….гр.д.№ 193 по описа на съда за 2019година, и за да се произнесе, съобрази:

 

           Иск с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД вр. чл.59 от ЗЗО.

                      В исковата молба ищецът „***“ЕАД гр.П., представлявано от изп.директор доц.д-р Ц.Л. твърди, че дружеството-ищец е регистрирано като лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ и е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО договор № ***/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и Допълнително споразумение № ***/26.05.2016г. към него, сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО вр. с Решение на надзорния съвет на *** № ***/29.03.2016г.Неразделна част от договора са анекс № ***/04.04.2017г. и анекс № ***/05.05.2017г. Ищецът твърди, че между ***, чрез директора на *** –П. от една страна, като възложител и ищеца „***“ЕАД гр.П., като изпълнител е сключен и договор № ***/17.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и Допълнително споразумение № ***/30.06.2017г. към него, сключено на основание чл.59, ал.3 изр. второ от ЗЗО вр. с Решение № ***/20.06.2017г. на Надзорния съвет на *** и Допълнително споразумение № ***/22.02.2018г., сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО вр. Решение № ***/29.01.2018г. за изм. и доп. на НРД за МД за 2017г.Неразделна част към договора са и анекси : № ***/05.09.2017г.; № ***/04.10.2017г.; № ***/24.10.2017г.; № ***/07.11.2017г.; № ***/04.12.2017г. и № ***/10.01.2018г.

Ищецът твърди, че страна възложител по посочените договори е ***, чрез директора на *** П. и че е налице спор въз основа на преки отношения, свързани с отчитането и разплащането на извършена медицинска помощ, които се развиват с конкретна териториална единица на *** в гр.П. - *** П., като организационно обособена структура на *** на териториално равнище, съгласно чл.6 ал.2 от ЗЗО. Твърди също, че съгласно договорите ответникът се е задължил да заплаща ежемесечно, въз основа на фактури и спецификации, оказаните дейности по приложение № 16 „Клинични пътеки“ и че в изпълнение на задълженията си, болницата е извършила и отчела по електронен път в утвърдени от *** формати медицинската помощ по различните КП,   предоставена на пациенти, които са задължително здравноосигурени лица/ЗОЛ/.Твърди още, че за реално извършената и отчетена болнична медицинска помощ са съставени първични медицински и финансово-отчетни документи: фактура №***/12.12.2017г.-дебитно известие към фактура №***/12.04.2017г. на стойност 145 454лв.-за дейност за месец 03.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/18.05.2017г. на стойност 199 233лв.-за дейност за месец 04.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/12.06.2017г. на стойност 333 526лв.-за дейност за месец 05.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/12.07.2017г. на стойност 418 787лв.-за дейност за месец 06.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.-дебитно известие към фактура №***/10.08.2017г. на стойност 16 759лв.-за дейност за месец 07.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/10.11.2017г. на стойност 143 624лв.-за дейност за месец 10.2017г. по КП; фактура № ***/05.02.2018г.- дебитно известие към фактура №***/08.12.2017г. на стойност 35 399лв.-за дейност за месец 11.2017г. по КП.

Посочено е, че неразделна част към фактурите са спецификации за КП за осъществената болнична медицинска помощ по договор за съответните месеци. Ищецът твърди, че извършената и отчетена дейност за месеците март, април, май, юни, юли, октомври и ноември 2017г. е на обща стойност 1 292 782лв., която стойност е над утвърдения бюджет на болницата и съставлява незаплатена “надлимитна“ дейност, надвишаваща определения от *** бюджет, която претендира с настоящата искова молба, която да се счита и като повторна покана за плащане. С покана до *** и до *** П. изх.№ ***/19.12.2017г. с вх. № ***/19.12.2017г. и покана изх.№ ***/07.02.2018г. вх. № ***/08.02.2018г. към ответника е отправил покана за плащане на посочената сума, като изброените по-горе документи са връчени на директора на ***-П. и ***, за плащане. , с уведом. писмо с вх. № ***/20.04.2017г. и покана изх.№ ***/08.12.2017г.С писмо изх.№ ***/08.03.2018г. на директора на ***-П. е отказано плащане и дебитните известия и спецификации са били върнати на подателя.

Ищецът твърди, че договорните отношения между страните имат сложна законодателна уредба, че освен със сключените между тях договори, правата и задълженията на болничното заведение и на *** са регулирани в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, в Закона за здравето, в Националния рамков договор /НРД/, в Закона за бюджета на *** /ЗБ***/. Твърди,че неразделна част от договорите между страните са Анекси, включващи Приложение №2, в което са отразени суми за тримесечие, като сборът от тези суми е отразен в колоната „общо за тримесечие“.Със сключването на всеки анекс се променя приложение №2 и в колонката за съответния месец е посочена сума, която всъщност представлява възложената прогнозна стойност.

В исковата си молба ищецът изтъква, че счита за нищожна  клаузата от договора за оказване на БМП по КП и допълнително споразумение към него-чл.40 ал.3, съгласно която изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности /лекарствени продукти /медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Счита за нищожна и клаузата на чл.39, ал.2 от Договор № ***/17.05.2017г. за оказване на болнична помощ по КП, съгл. която при извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по чл.31, ал.10, писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната стойност за тези случаи, като посочва и причините за надвишаване на определените месечни стойности.  Посочва се, че болницата е искала увеличение на определените месечни стойности с писма от 03.05.17г., 08.06.17г., 12.06.17г., 10.07.17г., 19.07.17г., 07.11.17г., 06.11.17г., като съгл. уведомителни писма на ***-П. с изх.№ ***/25.04.2017г.; изх.№ ***/17.05.17г. и изх. № ***/30.06.17г. са определени стойности за дейност на изпълнител на БМП.

В исковата молба се излага и това, че съгл. чл.59, ал.2 от ЗЗО индивидуалните договори с *** за оказване на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия по-неизгодни от приетите в НРД.Ищецът счита, че цитираните клаузи на договора между страните, предвиждащи ограничения при заплащането на оказаната медицинска помощ противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които договорите са сключени, а именно: чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5, т.5 и чл.35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от това дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от Здравната каса стойностни лимити.Счита, че това положение води до неравнопоставеност между лицата потърсили медицинска помощ преди и тези потърсили медицинска помощ след изчерпването на въпросните лимитни стойности. Поради това, ищецът счита, че клаузата в съответния договор предвиждаща ограничения при заплащането на оказаната медицинска помощ, е нищожна, на основание чл.26,ал.1, пр.1 от ЗЗД, като противоречаща на закона и не произвежда действие.  

Ищецът твърди, че е изпълнил задължението си по чл.5, т.9 от съответния договор да осигурява на пациентите непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност.В тези договори не е предвидена възможност ЛЗ при достигане на определените месечни стойности на БМП/лимити/ да преустанови работа и да откаже да осъществява задълженията си на изпълнител на БМП по КП.Счита, че дори при формирана листа на чакащите, при планирането на медицинската помощ по отношение на неспешните състояния, болницата следва да се съобрази с разпоредбите на чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ и чл.46 от ЗЗО и въведените с тях принципи на своевременност на медицинската помощ и правила за добра медицинска практика, които нямат отношение към финансови ограничения или административни критерии.

Позовавайки се на чл.4, ал.1 от ЗЗО, ищецът счита, че  здравноосигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ и свободен избор на изпълнител, сключил договор с ***.Съгласно чл. 45, ал.1, т.3 от ЗЗО, *** заплаща оказването на БМП за диагностика и лечение  по повод на заболяване. Съгласно чл.5, т.5 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципа на равнопоставеност, при ползването на медицинската помощ.При възникнала нужда всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Ищеца счита, че правилото първият по време е по-силен по право, в задължителното здравно осигуряване е неприложимо и недопустимо.Законът за бюджета на *** също не предвижда норма, която да налага друг извод.*** участва в договорно правоотношение  не за да реализира свой интерес, а в изпълнение на задължението, вменено и от Държавата с цитирания чл. 52, ал.1 от конституцията на РБ.При положение, че за здравноосигурените лица достъпът до здравна помощ е гарантиран, няма причина от тази възможност да бъдат лишени здравноосигурените лица, чиято нужда се е проявила след изчерпване на целево предписаните средства. Болницата – ищец твърди, че е изпълнила задълженията си да окаже медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, за които се е полагало здравно осигуряване , изпълнявайки реално основна държавна функция, по силата и на сключените договори с ***.Дейността е реално извършена, отчетена и приета, но е останала незаплатена.Ищецът счита, че няма основание за изключване на отговорността на ответника поради ограничени финансови възможности  и следва да намери приложение чл.81, ал.2 от ЗЗД.

В заключение, ищецът моли съда да постанови решение, с което на основание чл.59 ал.1 ЗЗО, вр.с чл.79 ал.1 ЗЗД *** гр.С.да бъде осъдена да му заплати сумата 1 292 782лв., съставляваща незаплатена  болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за м.МАРТ, м.АПРИЛ, м.МАЙ, м.ЮНИ, м.ЮЛИ, м.ОКТОМВРИ и м.НОЕМВРИ 2017г., по договор № ***/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № ***/26.05.16г.; договор № ***/17.05.2017г. за извършване на БМП по КП и допълнително споразумение към него № ***/30.06.17г. и допълнително споразумение към него № ***/22.02.18г., ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба до окончателното й изплащане.Претендират се и направените по делото разноски.С ИМ са представени писмени доказателства по опис. Направено е искане за назначаване на съдебно-икономическа експертиза с подробно формулирана в седем пункта задача.

В едномесечния срок по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника *** гр.С., чрез главен юрисконсулт в сектор „Правно и финансово обслужване“ в ***-П. Н.В. В.-Й., в който се заявява становището, че искът е недопустим, а по същество-неоснователен. Ответникът възразява, че искът по чл.59, ал.1 от ЗЗД намира приложение само когато няма друга възможност за правна защита при допуснато разместване на имуществени ценности без основание, а съществуващото между страните договорно правоотношение изключва приложението му като субсидиарен иск. Счита, че искът по същество е неоснователен, тъй като за да е налице обогатяване по см. на чл.59 от ЗЗД за *** трябва да съществува задължение за покриване на сумите, извън тези, предвидени в договора, а нормативната уредба не предвижда такова задължение. Представените с исковата молба дебитни известия, съгласно датите им, не са били предявени за плащане пред *** в законоустановените за това срокове.Поради това ответникът възразява, че по отношение на т.нар.“надлимитна дейност“ не само не е спазен реда за отчитането ѝ-ежедневно и до осмия ден на месеца, следващ месеца, през който е извършена дейността, но и за самата дейност като надхвърляща размера на определените стойности по прил.№ 2 от договора за съответния месец, в чл.40, ал.6 от договора има забрана да бъде отчитана с финансово-отчетни документи.

 Ответникът се позовава на акта, определящ методиката за закупуване на медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно решение № ***/29.03.2016г. на НС на ***, по чл.54, ал.9 и чл.59а, ал.6 от ЗЗО, с който се прилага условието, че стойностите на финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на БМП по договор с ***, не следва да надвишават размера на стойностите, определени в прил.№ 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Това условие е залегнало и в индивидуалните договори на изпълнителите на БМП.Твърди, че съгл. ЗБ*** за 2017г. средствата за здравноосигурителни плащания за БМП са в размер на 1 457 529хиляди лева.Договорената в НРД за медицинските дейности между *** и БЛС стойност на цените и обемите на дейностите в БМП за заплащане през 2017г. е в размер на 1 613 556 хил.лева. Извършените през 2017г.плащания по договорите с изпълнителите на БМП през годината са в размер на 1 695 550 хил.лева или с 81 995хил лева над договорените.Бюджетните средства на *** за 2017г. не позволяват допълнителни корекции в посока увеличаване на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори, особено предвид необходимостта от отлагане за 2018г. на плащания в общ размер на 31 708 хиллева за лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, за домашно лечение и територията на страната, предоставени на ЗОЛ в периода 01-15.11.2017г.Счита, че всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с *** и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му в приложение № 2 стойности, а над тях плащане от ***, респ. от *** не се дължи. Изтъква се, че в случая, ищецът е получил по реда на чл.39, ал.10 вр. с ал.2 от индив. Договор корекция в Приложение № 2 в посока увеличение на месечните стойности за дейностите за БМП.

 Ответникът счита, че договорните клаузи съдържащи ограничения при заплащането на медицинската помощ не противоречат на закона и Конституцията на РБ. Нормата на чл.52, ал.1 от конституцията прокламираща като основни права на гражданите правото на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и правото на гражданите на безплатно ползване на медицинско обслужване, няма пряко приложение.Приложението ѝ предполага приемането на законов нормативен акт, който да определя условията и реда за упражняване на тези основни права, като съгласно ал. 2 от същия текст, здравеопазването се финансира при условия и по ред, определени със закон. Обществените отношения свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ са предмет на регулиране от ЗЗО, като ответникът счита, че по никакъв начин с въвеждането на т.нар. лимити не се нарушава гарантираното от чл.52 КРБ право на достъп до безплатна медицинска помощ. Тази гаранция се осъществява при услови и ред, определени от закон, единият от които е ЗБ***, в който се определят параметрите на средствата за закупуване на медицинска помощ.Те служат като основа при договарянето по НРД за съответната година.Изпълнението на закона е възложено на органите на управление на ***, а на надзорния съвет е предоставена компетентност да приема правила за прилагане на ЗБ***.Ищецът счита, че лимитирането на разходите не нарушава правото на ЗОЛ на достъп до медицински услуги, а напротив – осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година.Това е продиктувано от необходимостта от планиране и контрол за ефективно използване на средствата за закупуване на здравни дейности по см. на ЗЗО, кои5то не са неограничени.Приемането на ЗБ*** означава, че достъпът до здравни грижи не може да бъде неограничен. В противен случай някъде в ЗБ на РБългария би съществувал текст, че медицинската помощ в полза на ЗОЛ се заплаща без ограничение, което ответникът счита за абсурдно.

С  определение от ОСЗ на 09.07.2019г. е допуснато изменение в цената на иска, на основание чл.214, ал.1 от ГПК, като тя е намален със стойността на клинична пътека № 29, включена в м.май 2017г., на стойност 420лв. или от 1 292 782лв. – на 1292 362лв.

 Съдът, като взе предвид становищата на страните, обсъди  събраните по делото доказателства, прецени ги по реда на чл.12 ГПК, съобрази изискванията на закона, приема за установено следното от фактическа и правна страна: Предявен е иск с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО за сумата 1 292 362лв., съставляваща незаплатена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за м.МАРТ, м.АПРИЛ, м.МАЙ, м.ЮНИ, м.ЮЛИ, м.ОКТОМВРИ и м.НОЕМВРИ 2017г., по договор № ***/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № ***/26.05.16г.; договор № ***/17.05.2017г. за извършване на БМП по КП и допълнително споразумение към него № ***/30.06.17г. и допълнително споразумение към него № ***/22.02.18г., ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба – 22.03.2019г. до окончателното й изплащане.С оглед изложените в исковата молба обстоятелства, на които се основава ищцовата претенция, иска е допустим. 

Ищецът твърди, че по силата на посочените в обстоятелствената част на молбата договори между страните, е извършвал болнична медицинска помощ, в качеството на изпълнител, която е следвало да се заплаща от ответника в качеството му на възложител по договора. Ищецът твърди, че е извършил и своевременно е отчел съответните дейности за м.МАРТ, м.АПРИЛ, м.МАЙ, м.ЮНИ, м.ЮЛИ, м.ОКТОМВРИ и м.НОЕМВРИ 2017г., с посочените в исковата молба документи, но ответникът чрез *** – П., въпреки поканата и към момента на подаване на исковата молба все още не му ги е заплатил. Претендира сумите по седем броя фактури в общ размер 1 292 782лв. Безспорно е, че сумата не е заплатена. На ищецът са дадени указания за разпределяне на доказателствена тежест и му е възложено да установи дължимостта на исковата сума по основание и размер, както и че е извършил и отчел в срок, като изпълнител по договора болнична медицинска помощ на ЗЗЛ, представляваща надлимитна дейност за м.март, м.април, м.май, м.юни, м.юли, м.октомври и м.ноември 2017г., респ. че от страна на ***/*** П. като възложител по договорите е налице неизпълнение на договорното задължение да заплати претендираната сума, а ответника - изложените в писмения отговор твърдения и направените възражения.

Безспорно е между страните и се установява от приложените писмени доказателства, че ищцовото дружество „***“ЕАД гр.П. е регистрирано като лечебно заведение, съгласно чл.19, чл.20 и чл.23, ал.1 от ЗЛЗ и е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на осн.чл.59 ал.1 от ЗЗО договор № ***/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № 63/26.05.16г., сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО вр. с решение № ***/29.03.2016г. на Надзорния съвет на ***. Неразделна част от договора за оказване на болнична медицинска помощ по КП са и Анекс № ***/04.04.2017г. и Анекс № ***/05.05.2017г.Сключен е и договор № ***/17.05.2017г. за извършване на БМП по КП и допълнително споразумение към него № ***/30.06.17г., сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО, вр. с решение № ***/20.06.2017г. на Надзорния съвет на *** и допълнително споразумение към него № ***/22.02.18г., сключено на основание чл.59, ал.3, изр. второ от ЗЗО, вр. с решение № ***/29.01.2018г. на Надзорния съвет на *** за изм. и доп. на НРД за МД за 2017г.Неразделна част от този договор са и Анекс № ***/05.09.2017г.; Анекс № ***/04.10.2017г.; Анекс № ***/24.10.2017г.; Анекс № ***/07.11.2017г.; Анекс № ***/04.12.2017г. и Анекс № ***/10.01.2018г.

 Възложител по посочените договори е ***, чрез съответната териториална единица – ***. като организационно обособена структура на *** на териториално равнище. Не се спори и по това, че ищцовото дружество е съставило първични медицински и финансово-отчетни документи за извършена и отчетена болнична медицинска помощ : фактура №***/12.12.2017г.-дебитно известие към фактура №***/12.04.2017г. на стойност 145 454лв.-за дейност за месец 03.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/18.05.2017г. на стойност 199 233лв.-за дейност за месец 04.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/12.06.2017г. на стойност 333 526лв.-за дейност за месец 05.2017г. по КП; фактура №4858/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/12.07.2017г. на стойност 418 787лв.-за дейност за месец 06.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.-дебитно известие към фактура №***/10.08.2017г. на стойност 16 759лв.-за дейност за месец 07.2017г. по КП; фактура №***/12.12.2017г.- дебитно известие към фактура №***/10.11.2017г. на стойност 143 624лв.-за дейност за месец 10.2017г. по КП; фактура № ***/05.02.2018г.- дебитно известие към фактура №***/08.12.2017г. на стойност 35 399лв.-за дейност за месец 11.2017г. по КП.

Спорно е подлежи ли на заплащане извършената и отчетена от ищеца дейност за м.март, април, май, юни, юли, октомври и ноември 2017г. на обща стойност 1 292 414 165лв. над делегирания бюджет на болницата, съставляваща “надлимитна“ дейност, надвишаваща определения от *** бюджет.  

За да се произнесе по спора, съдът съобрази следното:

В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица /чл. 1, чл. 5, т.1/; да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които гарантират спазването на тези права /чл. 5, т.14 и т.15/.Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на *** и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с ***.

От назначената по делото СИЕ, изготвена от вещото лице В.В., която не е оспорена и се възприема от съда, като компетентно и безпристрастно изготвена, се установява, че вещото лице запознавайки се с приложените в делото и тези при страните финансово-счетоводни документи, е достигнало до следните изводи : Издадените фактури /дебитни известия от УМЛАЛ“***“ЕАД гр.П. на ***-П. за месеците март, април, май, юни, юли, октомври и ноември 2017г. съответстват на извършената и отчетена дейност в спецификации за болнична медицинска помощ по договор № ***/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение №***/26.05.16г. и по договор № ***/17.05.2017г. за оказване на болнична помощ по КП и допълнително споразумение №***/30.06.17г. за надлимитните дейности на обща стойност 1 292 782лв. За тези дейности от *** П. в УМБАЛ “***“ЕАД гр.П. са получени месечни извлечения, които съдържат детайлна справка КП-Надлимитни месечни стойности. Тези дейности по надлимитните месечни стойности не са включени в представените до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността, документи/спецификации и дебитни известия/ в ***-П., тъй като в спецификациите е включена само договорената и извършена дейност по КП/АПр.“Предсрочно изпълнение на дейностите по КП…“ от Изпълнителя, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл.31 и неотхвърлена за заплащане в месечните известия по чл.32, ал.10, представени от ***.Документите/спецификации и Дебитни известия/ за извършена медицинска дейност за 2017г. надвишаваща месечните стойности по Приложение № 1 и № 2 към процесните договори, са изпратени на ***-П. с покана изх.№***/07.02.2018г. за сума в размер 35 399лв. за м. ноември 2017г. В счетоводството на дружеството е осчетоводено вземане от *** П., за посочените месеци в размер на 1292 782лв., което не е платено към датата на подаване на исковата молба.

По т.3 от заключението ВЛ В., извършвайки съответните изчисления, е установила съответствие и в общата стойност по спецификациите за болнична медицинска помощ за оказване на БМП по КП – предмет на претенцията на ищеца в размер на 1292 782лв., отразени по месеци в Приложение № 1-7 към заключението.  В т.4 от заключението са посочени случаите на пациенти приети по спешност през процесните месеци, на които е оказана болнична медицинска помощ, описана в спецификациите и какъв процент съставляват те, както следва : за март 2017г. спешните случаи са 10.28% от всички пациенти, за м.април 2017г.-49.85%, за м.май 2017г.-50.86%, за м.юни 2017г.-48.06%, за м.юли 2017г.-83.33%, за м.октомври 2017г.-49.76% и за м.ноември 2017г.-64.52%. Вещото лице е установило, след обстоен анализ на съответните анекси и решения на НС на ***, че за въпросните месеци са възлагани /определяни/ месечни стойности чрез извършване на корекции с анекси в Приложение № 2, след като част от съответната помощ вече е била предоставена и дейността - осъществена. От изп.директор на УМБАЛ “***“ЕАД гр.П. са подадени заявления за увеличаване на месечните стойности за дейността на лечебното заведение за процесните месеци на 2017г.,  които частично са уважени.

 В първото по делото заседание ответникът представи справка за лечението през м. май на пациентката Я.Т.А., от която се вижда, че тя е била на лечение в ищцовото болнично заведение за периода 24.05-26.05.2017г. и КП под № 29 е била отхвърлена от *** за плащане.При доклада на заключението в открито заседание вещото лице В. пояснява, че КП е на стойност 420лв. и ако се изключи от съотв. м. май 2017г., дейностите ще са 408бр. вместо 409бр., на стойност вместо 333 526лв. – на стойност 333 106лв. Във връзка с това ищецът предприе изменение на иска и изключи от претенцията си стойността по тази клинична пътека.

Въз основа на установеното от фактическа страна, съдът приема, че ищецът е изправна страна по процесните договори, тъй като в изпълнение на задълженията си по чл. 1 и чл. 5 от договора, е оказал болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификациите, които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на ***.Договорите са в полза на трети лица и целят да обезпечат своевременно, ефективно и в пълен обем оказване на БМП на задължително здравноосигурените лица. Болничната медицинска помощ е извършена от лечебното заведение и е отчетена пред ***, правилно и в съответствие със закона. Ищецът е бил задължен и е оказвал без прекъсване болнична медицинска помощ, като не е имал основание да отказва такава на здравноосигурените лица въпреки надвишаването на определен финансов лимит.

Структурата, дейността и принципите на функциониране на лечебните заведения са уредени в Закона за лечебните заведения, в чл. 19 от който се вменява безусловното и неотменимо задължение на лечебното заведение за болнична помощ да извършва лечебните дейности посочени в ал.1 от текста. Правата на здравноосигурените лица и принципите на определяне обема на финансиране от бюджета на здравното осигуряване и реда за заплащане на медицинските дейности са регламентирани в Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. В чл. 35, ал.1 от ЗЗО е предвидено, че   задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на ***/т.1/, както и на спешна помощ там, където попаднат/т.3/. Тази регламентация кореспондира и с правото на всеки български гражданин, съгл. чл. 81 от Закона за здравето на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на ЗЗО.В чл. 45 от ЗЗО са изброени дейностите, които са включен в обхвата на медицинската помощ на задължително здравноосигурените лица, която *** заплаща. Разпоредбата на чл.46 от ЗЗО препраща към НРД договорите между *** и изпълнителите относно редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от закона. Съгласно договора, сключен между страните, едно от условията за заплащане от страна на ответника за извършената медицинска дейност, е тя да е в рамките на стойностите, предвидени в приложение № 2 към договора. Съгласно чл.47 от ЗЗО закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от *** като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител.

Ответникът не оспорва, че болничната медицинска помощ, чието заплащане по реда на чл.47 от ЗЗО се претендира, е извършена от лечебното заведение. Ответникът не оспорва, че лечебното заведение е спазило изискванията за осъществяване на дейността и отчитането й, с изключение на случая на Я.Т.А., който е изключен от исковата претенция с намаляване цената на иска. Възразява, че не дължи исковата сума, тъй като тя е за дейност, която надвишава месечната стойност, определена в Приложение № 2 към договорите.

 Определянето и коригирането на стойностите по Приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на БМП се регламентира от чл.4 на Закона за бюджета на *** за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на *** общо и в частност за здравноосигурителните плащания за БМП.Тези бюджетни средства се формират предимно от средствата от здравноосигурителните вноски върху дохода на подлежащите на осигуряване лица.Съгласно чл.4, ал.1 от ЗБ*** за 2017г. в рамките на стойностите по чл.1, ал.2, ред 1.1.3.6….1.Надзорния съвет на *** определя за всяка *** годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;2.Директорите на *** разпределят утвърдените стойности на разходите по изпълнители на БМП за съответната *** по месеци. По см. на чл.4, ал.4 от ЗБ*** за 2017г. НС на *** е приел „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, 2 и 3.“ Ищцовото дружество се е възползвало от възможността за корекция в Приложение № 2 чрез завишаване на месечните стойности за дейностите за БМП.

При това положение, от една страна лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигурени лица съобразно потребността им от такава, което обуславя правото на ЛЗ да получи заплащане за оказаната медицинска помощ от ***, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания и от друга страна - ЗБ*** определя параметри на средствата за закупуване на медицинска помощ, които служат като основа на обемите, които се залагат при договарянето по НРД за съответната година, т.е заплащането на медицинската дейност е ограничено от лимити, в рамките на административно разпределени обеми. Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за финансово осигуряване дейността на ***, свързана с достъпа до безплатна медицинска помощ се извършва в рамките на определен бюджет, приеман със съответния Закон за бюджета на ***.

При тази колизия в правото, регламентиращо обществените отношения във връзка с заплащането на предоставената медицинска помощ на здравноосигурени лица, до разрешаването и по законодателен път, следва да се търсят резерви в организацията при разпределянето на средствата от страна на ***, респ. ***.  Изпълнението на ЗБ*** е възложено на органите на управление на ***, а на НС е предоставена компетентност да приема съответните правила за прилагане на ЗБ***. За да се обезпечи правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги и гарантираната им от чл.52 от Конституцията безплатна медицинска помощ, при условия и ред определени със закон, е нужно административните решения, които да се вземат, както от НС на ***, така и от директорите на ***, да бъдат гъвкави и съобразени с конкретните нужни и условията, при които се предоставя медицинската помощ от отделните изпълнители.Вмененото с чл.55а от ЗЗО задължение на *** да планира, договаря и закупува за ЗОЛ медицинска помощ по чл.55, ал.5, т.2 в рамките на обемите, договорени в НРД и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на ***, определени в ЗБ*** за съответната година, следва да се изпълнява с нужната целесъобразност.

 При така приетото, съдът намира, че клаузите от индивидуалните договори между страните, предвиждащи лимити за заплащане на оказаната помощ, следва да се тълкуват съобразно чл.20 от ЗЗД като се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки следва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора обичаите в практиката и добросъвестността. Законът /чл.5 и чл.35 от ЗЗО/ дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица *** е длъжна да разпредели така бюджета, че да осигури заплащане на разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува. Нито Законът за здравното осигуряване, нито Националния рамков договор за 2017 г. предвиждат възможност изпълнителят на болнична медицинска помощ, какъвто е ищеца, да поиска и получи заплащане от друго лице за извършената от него дейност по отношение на здравноосигурени лица по клинични пътеки в предвидените от нормативните актове и договора обеми и видове. Следователно *** е определена от закона като единствения платец на   оказаната болнична медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. В посочените по-горе нормативни актове, както и в договора между страните, никъде не е предвидено, че изпълнителят на болнична медицинска помощ ще оказва такава на здравно осигурени лица за своя сметка и ако извършените медицински дейности надхвърлят определения му лимит, ще остават за сметка на лечебното заведение.

 Предвид гореизложеното, съдът приема, че ответникът няма основание да откаже заплащането на извършената от ищеца БМП в размер на сумата от 1 292 362лв. и дължи заплащането им на основание чл. 3, т.3 от договора и чл. 45 ЗЗО. В този смисъл, искът с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД вр. чл.59, ал.1 и чл.45 от ЗЗО е основателен и доказан, поради което следва да бъде уважен изцяло, като бъде осъден ответника да заплати на ищеца сумата 1 292 362лв., ведно със законна лихва върху нея, считано от подаване на исковата молба - 22.03.2019г. до окончателното й изплащане.

При този изход на делото, ответника следва да бъде осъден да заплати направените от ищеца разноски, съобразно списъка по чл.80 от ГПК/на л.359/, в размер на 76 567.28лв. от които 24 456лв. за адвокатско възнаграждение за един адвокат, 51 711.28лв. за ДТ и 400лева възнаграждение за ВЛ.

                     Водим от горното, съдът

 

Р е ш и:

 

 ОСЪЖДА ***, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.С.***,ул.“***“№*** да заплати, на основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 и чл.45 от ЗЗО на „***“ЕАД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.П. ***, ул.“***“№***, представляван от изп.директор доцент д-р Ц.Л., сумата 1 292.362лв., представляваща стойността на извършена болнична медицинска помощ по КП на задължително здравно осигурени лица за м.МАРТ, м.АПРИЛ, м.МАЙ, м.ЮНИ, м.ЮЛИ, м.ОКТОМВРИ и м.НОЕМВРИ 2017г., по договор № ***/23.02.2015г. за оказване на БМП по клинични пътеки/КП/ и допълнително споразумение към него № ***/26.05.16г.; договор № ***/17.05.2017г. за извършване на БМП по КП и допълнително споразумение към него № ***/30.06.17г. и допълнително споразумение към него № ***/22.02.18г., ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на исковата молба – 22.03.2019г. до окончателното й изплащане.   

ОСЪЖДА *** гр.С., с ЕИК *** да заплати на основание чл.78, ал.1 ГПК на „***”ЕАД гр.П.,  сумата от 76 567.28лв. за направени по делото разноски.

Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Великотърновски апелативен съд, в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

                              ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: