Р Е Ш Е Н И Е
гр. София, 15.10.2019 г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Търговско отделение, VI – 17 състав, в
публично съдебно заседание на осемнадесети септември две хиляди и деветнадесета
година в състав:
СЪДИЯ:
ДИЛЯНА
ГОСПОДИНОВА
при секретаря Татяна Щерева като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 630 по описа на СГС за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявен е иск с правна квалификация правна квалификация чл. 79, ал. 1, предл. 1 ЗЗД вр. чл. 59 ЗЗО вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО.
Ищецът - УМБАЛ „С.” ООД, твърди, че има качеството на лечебно заведение за болнична помощ, което е регистрирано съобразно Закона за лечебните заведения и ТЗ и осъществява лечебна дейност съгласно предоставено разрешение за това. Посочва, че ответникът - Н.З.К., е създаден като юридическо лице с предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно осигуряване съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Твърди, че на 25.02.2015 г. между страните е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-3981/ 25.02.2015 г., по силата на който ответникът се задължил да заплаща извършената и отчетена от ищеца болнична медицинска помощ според чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора. С чл. 35 от договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки страните са постигнали съгласие, че ответникът трябва да изпълни задължението си за заплащане на отчетените медицински дейности в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ищецът твърди, че през месец март 2015 г. извършил медицински дейности по клинични пътеки, които са на стойност от 621 218 лв., както и вложил медицински импланти по клинични пътеки на стойност 49 699 лв., които отчел пред ответника. Ищецът заявява, че ответникът отказал да му заплати стойността на извършените медицински дейности през месец март 2015 г., въпреки че липсва нормативно установено основание, което му дава право да направи това. Поради изложеното ищецът моли ответникът да бъде осъден да му заплати сумата от 26 973 лв., представляваща частично заявена претенция от общата такава в размер на 670 917 лв., представляваща общия размер на неплатеното възнаграждение за извършени през месец март 2015 г. медицински дейности по клинични пътеки в размер на 621 218 лв., дължимо по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и на неплатеното възнаграждение за вложени през месец март 2015 г. медицински импланти по клинични пътеки в размер на 49 699 лв., дължимо по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Претендира присъждане на направените в производството разноски.
Ответникът
– Н.З.К., оспорва предявените искове. Твърди, че в сключения между страните
договор изрично е уговорено, че възложителят е този, който определя стойности
на дейностите за болничната медицинска помощ съобразно „Правила за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015 г.”, които правила са приети на основание чл. 4, ал. 4
ЗБНЗОК за 2015 г., както и че на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена
дейност, но само в рамките на така определените стойности. Ответникът посочва,
че медицинските дейности, за които се претендира заплащане на възнаграждение,
не са отчетени от ищеца по надлежния ред, тъй като не са удостоверени със
съответните първични документи – фактура и спецификация към нея. Освен това те
са извън стойностите, определени със сключения между страните договор, които
подлежат на изплащане. Поради изложеното моли предявения иск да се отхвърли.
Претендира присъждане на направените в производството разноски.
Съдът, като прецени събраните по делото
доказателства и ги обсъди в тяхната съвкупност, както и във връзка със
становищата на страните и техните възражения, намира за установено
от фактическа страна следното:
На 25.02.2015 г. между Н.З.К. /НЗОК/, като възложител, и У.м.б.з.а.л. „С.” ООД, като изпълнител, е сключен договор № 22-3981/ 25.02.2015 г., с който изпълнителят поема задължение да оказва на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурените лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015 г./ и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение № 16 от Националния рамков договор за 2015 г., което е възпроизведено и в текста на настоящия договор. С чл. 1, ал. 2 от договора страните са постигнали съгласие, че възложителят се задължава да заплаща описаните здравни дейности съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет за приемане на методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г., сключен между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз. В чл. 20 от договора са предвидени шест условия, които трябва да са налице кумулативно, за да възникне задължение за възложителя да заплаща на изпълнителя определена цена за всеки отделен случай по клинична пътека, сред които в т. 6 е посочено и следното: извършената и отчетена дейност по клинична пътека да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ”. Съгласно чл. 31, ал. 1 от договора възложителят заплаща по реда, определен в Методика за заплащане и в настоящия договор, за извършена дейност, когато тя е отчетена в рамките на съответния период след завършването й, като изключение от това правило се допуска в случая, посочен в ал. 2. В чл. 32, ал. 13 са предвидени основанията, при които възложителят отхвърля заплащането на извършена от изпълнителя дейност, сред които в т. 6 е посочено, че основание за отказ е тогава, когато е налице дейност, която надвишава стойността по чл. 42 от договора. С чл. 40, ал. 2 от договора страните са постигнали съгласие, че възложителят заплаща на изпълнителя за извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ” съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от Националния рамков договор за 2015 г., неразделна част от настоящия договор. В чл. 41, ал. 1 от договора е предвидено, че корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2, за изпълнителя се извършва на тримесечие, за което странните се задължават да подписват допълнителни споразумения към този договор. Съгласно чл. 42, ал. 1 от договора стойността на финансово-отчетните документи по чл. 28 и чл. 52, ал. 1 не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2.
На 05.03.2015 г. и на 25.03.2015 г. между страните с подписани две допълнителни споразумения към договор № 22-3981/ 25.02.2015 г., с които е изменено и актуализирано приложение № 2, представляващ неразделна част от този договор.
По делото са приети и други доказателства, като съдът няма да посочва какви факти се установяват от тях, тъй като счита, че те не са от значение за правните изводи по въпроса дали предявеното пред съда материално право е възникнало или не.
При така
установената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
При съобразяване на твърденията, въведени от ищеца в настоящия процес, съдът намира, че като правопораждащ факт на вземанията, които са предмет на предявения иск, се сочи наличието на сключен между страните договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по който за ответника е възникнало задължение да заплаща на ищеца извършената и отчетена от последния болнична медицинска помощ. Ето защо съдът трябва първо да отговори на въпроса дали от представените по делото доказателства се установява такъв договор да е сключен между страните по спора, както и дали по него за НЗОК е възникнало посоченото в исковата молба задължение.
Договорът за
оказване на медицинска помощ, който се сключва между лечебни заведения по
Закона за лечебните и НЗОК, е уреден в Закона за здраното осигуряване /ЗЗО/, в
който е регламентирано какъв е неговия предмет, кои лица са страни по него,
както и какви са условията, при които тази сделка се сключва. Целта на този
договор е да бъдат уредени отношенията между част от правните субекти, коит
участват в дейността по задължителното здравно осигуряване, които са НЗОК,
което юридическо лице осъществява дейността по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности съгласно чл. 2, ал. 1 ЗЗО, и изпълнителите на медицинска помощ, които
съгласно чл. 58, ал. 1 ЗЗО са лечебните заведения по Закона за лечебните
заведения и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона
за здравето, които извършват дейност по оказване на медицинска помощ. Дейността
по здравно осигуряване в Република България е обществено значима, поради което
и обществените отношения, които възникват при извършване на тази дейност, са
регулирани с императивни правни норми, които се съдържат в ЗЗО, в Закона за
бюджета на НЗОК за съответната година, както и в издадените въз основа на тях
подзаконови нормативни актове. С оглед на това и задълженията, които възникват
за НЗОК и за изпълнителите на медицинска помощ по сключен договор за оказване
на медицинска помощ, се определят както от уговорките, постигнати по общо
съгласие на страните в съдържанието на сключения между тях договор, но така
също и от правилата, предвидени в императивните разпоредбите, съдържащи се в
националното законодателство, с които се регулират отношенията по осъществяване
на задължителното здравното осигуряване, които също са част от съдържанието на
този вид договор.
По делото не е
спорно, че между УМБАЛ „С.” ООД, което юридическо лице има качеството на лечебно
заведение по Закона за лечебните заведения, и НЗОК са възникнали облигационни
отношения по сключен на 25.02.2015 г. договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Това се установява и от представения в производството писмен договор
№ 22-3981/ 25.02.2015 г., който е подписан от двете страни по сделката и обективира тяхното
съгласие за сключването му със съдържание на правата и задълженията, които
възникват в полза и в тежест на всеки един от съдоговорителите, такова каквото
е отразено в неговите клаузи.
Основното
задължение, което възниква за НЗОК, в качеството му на възложител, по сключения
договор за оказване на медицинска помощ, е това да заплаща на изпълнителя за
извършените от последния дейности по оказване на медицинска помощ на физически
лица. Възникването на това задължение е уредено в чл. 45, ал. 1, т. 3 ЗЗО,
съгласно която разпоредба НЗОК заплаща за оказването на извънболнична и
болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване,
която е част от основния пакет медицинска помощ, който е гарантиран от бюджета
на НЗОК съгласно чл. 45, ал. 2 ЗЗО. Възникването на това задължение е уговорено
и в чл. 1, ал. 2 от съдържанието на процесния договор № 22-3981/ 25.02.2015 г.
Между страните
по делото не се спори, че този договор е бил действащ през процесния период от
01.03.2015 г. до 31.03.2015 г., както и че през този период изпълнителят УМБАЛ
„С.” ООД реално е извършил дейности по оказване на болнична медицинска помощ.
Това означава, че за НЗОК е възникнало задължение да заплати цената на извършените
от ищеца дейности през месец март 2015 г. В производството обаче е спорен
въпросът какъв е обема на това задължение и по конкретно дали то е ограничено
до определени пределни размери, които са посочени в приложение към сключения
договор, както се твърди от ответника, или то възниква за всяка една дейност по
оказване на болнична медицинска помощ, която е извършена и надлежно отчетена от
ищеца за процесния период от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г., в каквато насока
са твърденията в исковата молба.
За да отговори
на този въпрос съдът трябва да съобрази, от една страна, относимите клаузи от
съдържанието на сключения между страните договор, а от друга и всички норми в
приложимите към процесния казус закони и подзаконови нормативни актове, с които
се регулират отношенията между НЗОК и лечебните заведения по изплащане на извършените
от последните дейности за предоставяне на болнична медицинска помощ на
физически лица, които както се посочи също са част от съдържанието на договора
за оказване на болнична помощ и създават права и задължения за страните по
него, наред с уговорките, постигнати по обща воля на страните по сделката.
Такива норми се съдържат в ЗЗО, в редакцията му към месец март 2015 г., в Закона
за бюджета на НЗОК за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015 г./, в Националния рамков договор
за 2015 г., който съгласно чл. 4а ЗЗО представлява нормативен административен
акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите, както и Методиките за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по чл. 55е ЗЗО.
Съдът ще
разгледа първо нормативната уредба, която определя задължителното съдържание на
индивидуалните договори, сключвани между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК,
какъвто е и този, който се сочи като правопораждащ предявеното в процеса
вземане факт, и след това какви конкретни уговорки са постигнати между страните
по спора с клаузите на договора от 25.02.2015 г.
В ЗЗО са налице
няколко разпоредби, в които е регламентиран редът, по който следва да се
определи размера на задължението на НЗОК за заплащане на извършените от
изпълнителите дейности по оказване на медицинска помощ. Първото правило е, че
той зависи от това, какво е договорено в Националния рамков договор /НРД/. То
се извежда от разпоредбата на чл. 51 ЗЗО, в която е предвидено, че медицинската
помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК. След
като в закона е посочено, че за НЗОК не възниква задължение за заплащане на
медицинска помощ тогава, когато тя не отговаря на уговореното с НРД, то това
означава, че нормите на НРД за съответната година представляват ограничение за
това при какви факти и до какъв размер в тежест на НЗОК ще възниква задължение
да заплаща на изпълнителите предоставената от тях медицинска помощ. От своя
страна съдържанието на самия НРД е поставено в зависимост от бюджета на НЗОК за
съответната година, което следва от нормата на чл. 54 ЗЗО, съгласно която НРД
се изготвя след внасяне на проекта на закон за бюджета на НЗОК за следващата
година за разглеждане от Народното събрание, което означава, че се съобразява с
предвиденото в бюджета. Следователно възникването на задължението за заплащане
на извършените от изпълнителите медицински дейност е ограничено от бюджета на
НЗОК за съответната година, който се приема със закон.
Друго правило,
установено в ЗЗО и имащо отношение към определяне на обема, до който възниква
задължението за заплащане на извършените от изпълнителите медицински дейности,
е че обемите и цените на медицинската помощ, която се заплаща от НЗОК, се
договарят ежегодно между НЗОК и Българския лекарски съюз /БЛС/ в съответствие с
бюджета на НЗОК за съответната година. Това означава, че цените, по които НЗОК
заплаща на лечебните заведения за оказаната медицинска помощ на
здравноосигурените лице, се определя от уговореното между НЗОК и БЛС, които
уговорки от своя страна също да са съобразени с бюджета на НЗОК, тъй като
съгласно чл. 55д, ал. 1 ЗЗО те се договарят ежегодно след внасяне на проекта на
закон за бюджета на НЗОК за следващата календарна година за разглеждане от
Народното събрание.
От така
изведените правила, установени с императивните норми на ЗЗО, се налага извода,
че задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ цените
за оказаната от тях такава на осигурените лица не е безусловно, а зависи от
предвиденото в НРД и в подзаконовите нормативни актове, с които се определят
обемите и цените на медицинската помощ, която подлежи на заплащане от НЗОК,
които от своя страна пък са поставени в зависимост от предвидения за
съответната година бюджет на НЗОК съгласно Закона за бюджета на НЗОК. Следователно
бюджетът на НЗОК за съответната година представлява финансовата рамката, в
която възниква задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителите на медицинска
помощ цените за извършените и отчетените от тях медицински дейности и с оглед
на това този бюджет представлява и ограничение за размера на това задължение –
то не може да съществува в размер по-висок от този на средствата, предвидени в бюджета
на НЗОК за съответната календарна година. Въвеждането на това правило е
свързано със специфичния източник на финансиране на дейността по задължително здравно
осигуряване, който е държавният бюджет, който като част от общия финансов
ресурс на държавата има пределна и то законова рамка, и разходването му следва
да се извършва по строго определени правила, за да може чрез него да бъдат
гарантирани средства за всички дейности, които се финансират от държавата
/например образование, социално подпомагане и т.н./.
В разпоредбите
на Националния рамков договор за процесната 2015 г. също е предвидено
задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителите на медицинска помощ цени за
извършените и отчетените медицински дейности, които цени са определени по реда,
предвиден в ЗЗО /чл. 2 и чл. 9 НРД/. В чл. 11 от НРД е посочено, че финансовата
рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания
съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. и е на обща стойност 2 695 080 хил. лв.
След като бюджетът на НЗОК за 2015 г. представлява рамката, която определя
какви средства ще могат да се разходват за сключване на договорите между НЗОК и
всички изпълнители на медицинска помощ през 2015 г., то това означава, че
заплащането на цените на извършените от последните медицински дейности е
ограничено от предвидения общ бюджет на НЗОК, което разрешение е в пълно
съответствие с правилата, установени в ЗЗО. Именно в тази финансова рамка се
договарят и конкретните обеми и цени на медицинските дейности, които подлежат
на заплащане, което договаряне съгласно чл. 12 НЗОК се извършва от НЗОК и
Българския лекарски съюз /БЛС/. С оглед на изложеното, трябва да се заключи, че
и съгласно разпоредбите на НРД за 2015 г. задължението на НЗОК да заплаща на
изпълнителите на медицинска помощ цените за извършените и отчетените медицински
дейности, не е безусловно – а е ограничено от бюджета на НЗОК за 2015 г., с
който са съобразени обемите и цените на подлежащите на заплащане медицински
дейности, които се определят по договаряне между НЗОК и БЛС.
На следващо
място и във връзка с възражението на ищеца съдът трябва да се произнесе по
въпроса дали нормите в ЗЗО, в ЗБНЗОК, както и в НРД за 2015 г., с които е
регламентирано въвеждането на ограничение на размера, до който възниква
задължението на НЗОК да заплати възнаграждение на изпълнителя на медицинска
помощ за оказаната такава на здравноосигурените лица, до размера на бюджета на
НЗОК за 2015 г., противоречат на чл. 52, ал. 1 от Конституцията.
В чл. 52, ал. 1
от Конституцията е предвидено, че гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. Регламентираното с тази
норма конституционно право е от категорията на социалните права, които се характеризират
с това, че не са универсални, както и че не се ползват с пряка съдебна защита,
което налага държавна намеса, за да могат те да бъдат упражнявани и защитавани.
С оглед на това и в Конституцията е посочено, че редът и условията, при които
гражданите ще могат да упражняват правото си на здравно осигуряване, трябва да
бъдат определени в закон. Именно в изпълнение на тази конституционна делегация и
за да бъдат установени правилата, при които всеки гражданин ще може да упражни
правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията, са приети ЗЗО и Законите за бюджета
на НЗОК за съответната година, с които се регламентира обхватът, обемът и редът
за предоставяне на безплатна медицинска помощ на здравноосигурените български
граждани. Разпоредбите в тези закони, включително тези, предвиждащи, че
задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителите оказаната от тях медицинска
помощ се ограничава по размер от бюджета на касата, не отричат посочените в чл.
52, ал. 1 от Конституцията принципи, на които се основава регламентираното
право на здравното осигуряване, които са принципа на достъпна медицинска помощ
и принципа на безплатно ползване на медицинско обслужване. Чрез тях единствено
се определя начина, по който ще бъде осигурено финансирането на задължителното
здравно осигуряване от държавата, което става чрез приемане на бюджет на НЗОК.
По този начин се създават гаранции за това, че всеки български гражданин, който
е здравноосигурен, ще може да ползва безплатна медицинска помощ, която ще бъде
възмездена на предоставилото я лечебно заведение чрез разходване на средства от
бюджета на НЗОК. Доколкото този бюджет е поставен в зависимост от
икономическото състояние на държавата през съответната година и предвид факта,
че средствата от държавния бюджет имат за цел да осигурят гарантирането не само
на това конституционно право на гражданите на страната, а и на други такива,
установени в конституцията, то този бюджет не може да не бъде ограничен. След като
бюджетът на НЗОК е ограничен, то за да може всяко едно здравноосигурено лице да
ползва безплатна медицинска помощ в закона трябва да е регламентиран изричен
ред и правила, по които възнаграждението за оказаната такава ще се поема за
сметка на държавния бюджет, включително ограничения, до които разходите за това
ще подлежат на възмездяване в полза на лечебните заведение. Точно това е
направено с цитираните норми на ЗЗО и НРД, поради което и те не противоречат на
чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Това, че определянето на рамка, в която да се
извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е
противоконституционно, е прието и в Решение на Конституционния съд №
2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г.
Наред с
посочените правила, в ЗЗО и НРД за 2015 г. е установено и третото правило,
което има отношение към това какъв е размера на основното задължение, което
възниква за НЗОК по договора за оказване на медицинска помощ. В ЗЗО е
предвидено, че НЗОК сключва индивидуални договори с изпълнителите на медицинска
помощ, като съгласно чл. 59 ЗЗО тяхното съдържание трябва да е в съответствие с
НРД. Същото по характер правило е регламентирано и в НРД за 2015 г. В този акт
е предвидено, че в рамките на определените съобразно бюджета на НЗОК и
договореностите между НЗОК и БЛС обеми и цени на медицинските дейности, НЗОК
сключва индивидуални договори с всеки отделен изпълнител на медицинска помощ, с
които на последните се възлага оказването в полза на здравноосигурените лица на
медицинска помощ. Съгласно чл. 24, ал. 2, ал. 3 и ал. 4 от НРД за 2015 г. в
задължителното съдържание на този вид договори се включва посочване на реда,
условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински
дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО и на цените на медицинските
дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО, като към всеки от тези договори
задължително се изготвят и приложения за стойност на медицинските дейности за
болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната
медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания,
които представляват неразделна част от тях.
Следователно
ограниченията на задължението на НЗОК, които зависят от средствата в бюджета на
касата за съответната година, се включват изрично и в съдържанието на всеки
един индивидуален договор за оказване на медицинска помощ, който се сключва
между НЗОК и изпълнителя, като средствата, представляващи финансовата рамка, в
която се изпълняват отделните договори се определят като част от общия бюджет
на касата по реда на чл. 4, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. и тази сума се залага при изготвянето
на приложенията за стойностите на медицинските дейности за болнична медицинска
помощ, които представляват неразделна част от индивидуалните договори.
Редът, условията
и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, които
според НРД за 2015 г. са част от задължителното съдържание на индивидуалния
договор, който се сключва между НЗОК и изпълнителя, съгласно чл. 55е ЗЗО в редакцията на разпоредбата, действала за процесния период, т.е. през месец
март 2015 г., се определят в методики
за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ, които се разработват от
НЗОК и се приемат от Министерски съвет. Установява се, че за времето от
01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. са действали две различни методики за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ. Първата от тях е Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ за 2014 г. /Методиката за
2014 г./, която е приета с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. и е действала за част от
процесния период – от 01.03.2015 г. до 19.03.2015 г. Втората от тях е Методика
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ /Методиката от 2015 г./, която е приета с ПМС
№ 57 от 16.03.2015 г. и е в сила считано от 20.03.2015 г. В тези методики,
които са приети в рамките на законовата делегация, предвидена в чл. 55е ЗЗО, се
съдържа детайлна уредба на реда, по който се отчитат и заплащат на
изпълнителите на медицинска помощ извършените от тях дейности в болничната помощ
по клинични пътеки, както и приложените във връзка с тях лекарствени продукти и
медицински изделия, като следва да се посочи, че основните положения, по които
става това са регламентирани по един и същи начин и в двете наредби, действали
през процесния период.
И в двете
методики е предвидено, че НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ
ежемесечно тази дейност, която отговаря на следните условия, които трябва да са
налице кумулативно: 1) това е дейност, която е уговорено да бъде заплащана със
сключения между НЗОК и съответния изпълнител индивидуален договор, 2) това е дейност, която е извършена реално от изпълнителя, при спазване на
предвидените в Методиките изисквания, както и e отчетена
по реда и сроковете, предвидени в Методиките. Освен това в двете методики се
съдържат разпоредби, с които е регламентирано изрично и ограничение, до което
възниква задължението на НЗОК да заплати на изпълнителите на медицинска помощ
възнаграждение за извършените от тях действия по оказване на такава на
физически лица. В чл. 22, ал. 1 от Методиката за 2014 г. е предвидено, че стойността
по финансовоотчетните документи на договорената и извършена дейност по клинични
пътеки от изпълнителите на болнична медицинска помощ, която се отчита пред
НЗОК, не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по
реда на чл. 4 ЗБНЗОК, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор,
като съгласно чл. 17, ал. 13, т. 6 от Методиката отчитането на дейност която
надвишава стойността по чл. 22 е основание за отхвърляне на искането за нейното
заплащане. Същата е уредбата и в Методиката от 2015 г. – в тази насока са
правилата, предвидени в чл. 21, ал. 7 от тази методика. При тълкуване на подзаконовите
норми, съдържащи се в двете методики, във връзката им с чл. 4, ал. 1 ЗБНЗОК за
2015 г., се налага изводът, че и с тях е прокаран принципа, въведен и с разгледаните
законови разпоредби на ЗЗО и тези на НРД за 2015 г., че заплащането от НЗОК на
изпълнителите на медицинска помощ за извършените от тях действия по оказване на
такава помощ на физически лица, е ограничено от средствата в бюджета на НЗОК,
като в тях това общо разграничение е регламентирано и още по-конкретно като е
предвидено, че то се определя от стойности на болничната медицинска помощ,
които са посочени в приложение № 2 към всеки индивидуален договор за оказване
на болнична помощ, сключен между изпълнителя и НЗОК, поотделно за всеки един
месец от периода на неговото действие. Тези стойности представляват пределния
размер, лимита, над който НЗОК не извършва заплащане на отчетената от
изпълнителя дейност. След като НЗОК не може да заплаща възнаграждение на
изпълнителите на медицинска помощ над стойностите, посочени в приложение № 2
към всеки един индивидуален договор, то тези стойности представляват
ограничение, лимит на размера, до който най-много в тежест на НЗОК може да
възникне договорното задължение за заплащане на възнаграждение. Наличието на такова ограничение означава, че задължението
за НЗОК да заплати на изпълнителя оказаната от него болнична медицинска помощ по
силата на сключен с НЗОК договор не възниква за всяка една дейност, която му е
възложено да извършва и която той реално е извършил и е отчел при спазване на
установените правила за това, а само за тази дейност, която отговаря на всички
тези условия и едновременно с това не надвишава размера на определените за
заплащане стойности на болничната медицинска помощ, които са посочени в
приложение № 2 към индивидуалния договор, сключен между изпълнителя и НЗОК.
При анализ на
съдържанието на сключения на 25.02.2015 г., между НЗОК и ищеца индивидуален договор
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки се установява, че в него има
клаузи, с които посочените правила, съдържащи се в приложимите законови и
подзаконови норми, са възпроизведени в цялост, като няма уговорки, които да им
противоречат или да не са съобразени с тях. С клаузите на чл. 20, чл. 32, ал.
13, чл. 40, ал. 2 и чл. 42 от договора страните по него са постигнали съгласие,
че задължението за НЗОК да заплати на изпълнителя цена за извършена дейност по
клинични пътеки възниква само в рамките на стойностите, посочени в приложение №
2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ”
съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от Националния рамков договор за 2015 г., което
представлява неразделна част от договора, като когато от изпълнителя е извършена
дейност, която надвишава тези стойности, за НЗОК възниква правото да отхвърли нейното
заплащане. Следователно в случая при сключване на процесния договор страните са
спазили императивните норми на ЗЗО, на ЗБНЗОК за 2015 г., на НРД за 2015 г., както
и приложимите подзаконови норми, съдържащи се в двете Методики за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ, приети с ПМС № 94 от 24.04.2014 г. и
с ПМС № 57 от 16.03.2015 г., и по обща воля са предвидили ограничение по
отношение на размера на задължението, което възниква в тежест на НЗОК
ежемесечно да заплаща на ищеца извършените от него дейности по оказване на
болнична помощ на физически лица, което ограничение е до размерите, посочени в
приложение № 2 към договора. Това приложение, което е такова по смисъла на чл.
24, ал. 4, т. 2 от НРД за 2015 г. и на чл. 22, ал. 1 от Методиката за 2014 г.,
съответно чл. 21, ал. 1 и 7 от Методиката за 2014 г., също както и самия
договор, е подписано от представители на двете договарящи страни, което
означава, че те са изразили воля за съгласие с посочените в него годишни и
месечни пределни стойности на подлежащите на заплащане от бюджета на НЗОК
дейности по оказване на болнична медицинска помощ, извършени от УМБАЛ „С.” ООД.
Съгласно чл. 20а ЗЗД договорите имат сила на закон за тези, които са ги
сключили. Ето защо и доколкото уговорките, постигнати в съдържанието на
договора от 25.02.1015 г. съответстват напълно на императивните правни норми,
които регулират отношенията по задължителното здравно осигуряване и като такива
са действителни, то трябва да се приеме, че те обвързват страните по спора и
създават права и задължения за тях такива, каквито са уговорени по обем в клаузите
на договора, сред които е и задължението на НЗОК да заплаща на изпълнителя
възнаграждение за предоставената от него на пациенти болнична помощ само до
уговорените между страните максимални размери.
В съдържанието
на сключения между страните по спора договор от 25.02.2015 г. са уговорени изключения,
при които не се определят ограничения в стойността на дейностите, които НЗОК
дължи да заплати на изпълнителя на болнична помощ. Съгласно чл. 42, ал. 2 от
договора такива изключения са налице, когато се предоставя помощ на
здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 или § 7, ал. 1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2015
г. и на лицата, с право на здравно осигуряване, удостоверено от друга
държава-членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или съгласно двустранни
спогодби. Така предвидените изключения съответстват и на уредбата в методиките
- в чл. 22, ал. 2 от Методиката от 2014 г. и в чл. 21, ал. 2 от Методиката от
2015 г. са регламентирани същите по съдържание изключения, за които не важат
ограниченията в стойностите на дейностите по оказване на болнична помощ, които
НЗОК заплаща на изпълнителите, каквото е и ищцовото дружество. Други изключения
от правилото за ограничения на размерите на дейностите, които подлежат на
заплащане, до тези, посочени в приложение № 2 към сключения договор, няма
предвидени нито в съдържанието на самата сделка, нито в някоя законова или
подзаконова разпоредба.
Ищецът твърди,
че уговорените в договора лимити не важат в случаите на извършени дейности по
лечение на спешни пациенти, поради което те винаги подлежат на заплащане от
НЗОК. В тази връзка трябва да се посочи изрично, че в сключения между страните
договор липсва клауза, която да предвижда специални правила за заплащане на
стойността на дейностите, извършени от изпълнителя на медицинска помощ при
условията на спешна диагностика и лечение, а още по малко пък такава, която да
урежда тези случаи като изключение от правилото за ограничено заплащане на
оказаната при тях помощ. Такова правило няма предвидено и в нито една
нормативна разпоредба, която да е приложима към процесните правоотношения,
които възникват между ищеца, като изпълнител на медицинска помош, и НЗОК. Това
означава, че лимитите на стойностите на подлежащите на заплащане за сметка на
бюджета на НЗОК медицински дейности, които са уговорени в приложение № 2 към
процесния договор, важат за всички дейности по оказване на болнична помощ от ищеца,
включително и за тези, които са изпълнени при условията на спешност. Особено
правило за случаите на оказана медицинска помощ при спешна диагностика и
лечение има регламентирано в чл. 21, ал. 4 от Методиката, която е в сила от 20.03.2015
г. То обаче не предвижда, че за тези случаи не важат лимитите при заплащането
им от НЗОК, уговорени в приложение към сключения с изпълнителя индивидуален
договор. В чл. 21, ал. 4 от Методиката е регламентирано, че за случаите на
спешна диагностика и лечение, които са възникнали, след като вече са достигнати
съответните месечни стойности, до които болничната помощ се заплаща от НЗОК, изпълнителят
на медицинска помощ може да подаде искане до РЗОК за увеличение на размера на уговорената
в индивидуалния договор месечна лимитна стойност, като в случай, че това искане
бъде уважено, е посочено, че промените в тази стойност трябва и да се договорят
писмено, за да породят действие по промяна на съдържанието на сключената
сделка. След като в Методиката е предвидена възможност за изпълнителя на медицинска
помощ да договори промяна на стойностите, до които е ограничено по размер
задължението на НЗОК за заплащане от бюджета на извършените медицински
дейности, тогава, когато са настъпили случаи на оказана помощ при условията на
спешна диагностика и лечение, то това означава, че тези лимити в стойностите
важат и за тези случаи. Ако ограниченията не важаха за тях, нямаше да има
необходимост в подзаконов акт да бъде регламентиран ред, по който тези месечни
лимити да могат да бъдат изменени при настъпване на спешен случай. Това
означава, че твърдението на ищеца, че НЗОК дължи уговорените възнаграждения винаги,
когато съответната медицинска дейност е извършена в условията на спешност, е
напълно необосновано – не се подкрепя от съдържанието на нито една уговорка,
постигнатата по общо съгласие на страните по спора, нито пък от
регламентираното с някоя правна норма.
Така направеният
извод не се разколебава и от това, че в закона е предвидено задължение на
изпълнителя да окаже медицинска помощ на всяко едно здравноосигурено лице
винаги, когато то има нужда от такава при условията на спешност – такова
задължение е регламентирано в чл. 35, т. 3 ЗЗО. Това е така, тъй като наличието
на месечни лимити на сумите, които НЗОК заплаща на изпълнителите за осъществената
от тях медицинска помощ, по никакъв начин не препятстват възможността за
последните да изпълнят задължението си по чл. 35, т. 3 ЗЗО. Те биха могли да го
направят като своевременно организират и планират своята дейност в рамките на
уговорените лимити, които са им известни предварително.
Такава организация предполага на база данните за договорената месечната
стойност и тези за достигнатото или статистическо месечно потребление те да
ограничат плановите дейности, които нямат спешен характер, до обем, който да им позволи в рамките на съответния месец да
разполагат с ресурс от ограничения бюджет на НЗОК за случаите на спешна помощ,
които ще възникнат. Дори и да не са успели да
организират своята дейност така, че да успеят да изпълнят и плановите и
спешните дейности в рамките на договорените лимитните стойности, за
изпълнителите на медицинска помощ съществува възможност да предприемат действия
за увеличаване на размера на тези стойност при констатиране на случаи на
необходимост от провеждане на лечение и диагностика при условията на спешност като
отправят искане до НЗОК. Такава възможност е регламентирана в чл. 21, ал. 3 от
Методиката от 2015 г. и с нея за изпълнителите е дадена гаранция, че те ще
могат да изпълнят своето задължение да оказват спешна помощ на нуждаещите се пациенти,
която да им бъде възмездена от бюджета на НЗОК. Освен това в Методиката от 2015
г. е предвидена и друга възможност за изпълнителя на болнична помощ, която той
може да използва, ако се появи спешен случай, след като вече са надвишени
лимитните стойност и е пропуснал да поиска тяхното изменение, за да получи
плащане за тях от НЗОК. Тя е уредена в чл. 21, ал. 6 от Методиката от 2015 г.,
в който е предвидено, че по изключение, при особено тежки или сложни случаи по
медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства
изпълнителят на болнична помощ може да информира незабавно директора на
съответната РЗОК с писмо, в което да изложи мотиви за заплащане, което заплащане
може да бъде одобрено с решение на Надзорния съвет на НЗОК. Посочените
възможности, които съществуват за изпълнителите на болнична помощ, дават
основание да се приеме, че за тях съществуват достатъчно гаранции за това, че
те ще получат плащане от бюджета на НЗОК за извършените медицински дейности в
изпълнение на задължението им по чл. 35, т. 3 ЗЗО.
В обобщение
следва да се посочи, че за НЗОК по силата на сключения на 25.02.2015 г. договор
възниква неограничено по размер задължение да заплати на изпълнителя УМБАЛ „С.”
ООД възнаграждение за извършените от него дейности по оказване на медицинска
помощ на пациенти само, когато те са предприети спрямо лицата, посочени в чл.
42, ал. 2 от този договор. Във всички други случаи на оказана от ищеца
медицинска помощ за НЗОК възниква договорно задължение да му заплати
уговорената за това стойност само, ако тя не надвишава тази, посочена
помесечно в приложение № 2 към договора.
Между страните
по делото е безспорно, че дейностите по оказана от ищеца болнична медицинска
помощ през месец март 2015 г., за които се претендира възнаграждение с
предявения иск, са само такива, които са осъществени след като вече са
достигнати лимитните стойностите, определени в Приложение № 2 към сключения от
страните договор, т.е. дейности, които надвишават тези стойности. Това се
твърди от ищеца в исковата молба, като факти в тази насока се излагат и от
ответника в писмения отговор. Ищецът не твърди и не представя доказателства тези
дейности да представляват изключение по чл. 42, ал. 2 от сключения между
страните договор, което означава, че за тях важат ограниченията за тяхното
заплащане, които са уговорени в договора и са съобразени с нормите на ЗЗО,
ЗБНЗОК за 2015 г. и НРД за 2015 г. Ето защо и след като съгласно изричните
твърдения на ищеца процесните дейности по оказване на медицинска помощ са
осъществени след достигане на уговорените в договора месечни ограничения на
размера, до който може да възникне задължението на НЗОК за заплащане на
възнаграждение на изпълнителя, то трябва да се приеме, че за ответника не е
възникнало договорно задължение за заплащане на възнаграждение за тяхното
извършване. Ищцовото лечебно заведение не твърди и не доказва да е упражнило правото
си по чл. 21, ал. 3 от Методиката за 2015 г. да поиска увеличаване на
договорените месечни лимити със стойността на медицинските дейности, които то е
предприело при условията на спешност, нито пък да е поискало последващо
одобряване на разходите за тези дейности и заплащането им от бюджета на НЗОК по
реда на чл. 21, ал. 6 от Методиката за 2015 г., които права, ако бяха
упражнени, също щяха да доведат до възникване на задължение за ответника да
заплати възнаграждение за изпълнението на процесните медицински дейности.
Предвид всичко
изложено, трябва да се заключи, че за НЗОК по силата на договора за оказване на
болнична помощ от 25.02.2015 г. не е възникнало задължение за заплащане на
претендираните от ищеца дейности, тъй като те надвишават стойностите, посочени
в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична
медицинска помощ”, което представлява неразделна част от договора. След като в
тежест на ответника не е възникнало задължение за заплащане на процесните суми
на заявеното договорно основание, то това означава, че предявения осъдителен иск
е неоснователен и като такъв следва да се отхвърли.
По присъждане на направените по делото разноски:
С оглед крайния изход на делото разноски се следват на ответника. По делото се доказаха реално направени от тази страна разноски за водене на делото в размер на 300 лв. – възнаграждение за защита от юрисконсулт, определено от съда съобразно правилото на чл. 78, ал. 8 ГПК и с оглед вида на извършената от юрисконсулта работа.
Така мотивиран Софийски градски съд
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от „УМБАЛ С.” ООД, с ЕИК:*********, със
седалище и адрес на управление:***, срещу
Н.З.К., с адрес: гр. София, ул. „*********, иск с правно основание чл.
79, ал. 1, предл. 1 ЗЗД вр.
чл. 59 ЗЗО вр. чл. 45, ал. 1 ЗЗО за
заплащане на сума в размер на 26 973 лв. /двадесет и шест хиляди
деветстотин седемдесет и три лева/, представляваща частично заявена
претенция от общата такава в размер на 670 917 лв., представляваща общия
размер на неплатеното възнаграждение за извършени през месец март 2015 г.
медицински дейности по клинични пътеки в размер на 621 218 лв., както и на
неплатената цена за вложени през месец март 2015 г. медицински импланти по
клинични пътеки в размер на 49 699 лв., които суми са дължими по договор №
22-3981/ 25.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между „УМБАЛ С.” ООД, в качеството му
на изпълнител на болнична медицинска помощ, и Н.З.К., и които надвишават
стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ”, представляващо неразделна част от сключения
договора.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК „УМБАЛ С.” ООД да заплати на Н.З.К. сума в размер на 300 лв. /триста лева/, представляваща направени разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: