Р Е Ш Е Н И Е № 84
гр. Габрово, 20.10.2022
г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд Габрово в открито съдебно заседание от двадесет и девети септември през две хиляди двадесет и втора година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИН КОСЕВ
и секретар ЕЛКА СТАНЧЕВА ........ като разгледа докладваното от съдия КОСЕВ Адм. д. №121 по описа за 2022 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по настоящото дело е
образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен съд
Габрово жалба с вх. № СДА-01-1482 от 16.08.2021г., подадена от ************“ ЕООД **********, с ЕИК***********, против Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от
02.08.2021г. за налагане на санкция, издадена от Директор на РЗОК Габрово.
В жалбата се твърди, че оспорената заповед е неправилна и
незаконосъобразна, издадена при пълна липса на мотиви – в заповедта било
посочено само, че тя се издава въз основа на констатации в Протокол за
неоснователно получени суми № 125 от 24.06.2021, без да е ясно какви са тези
констатации. Прави се искане за отмяна на заповедта.
В открито съдебно заседание оспорващата страна ***************“ЕООД ************ се
представлява от надлежно упълномощен процесуален представител - адвокат, който
поддържа жалбата, както и искането по същество.
Ответната страна се представлява в открито съдебно
заседание от надлежно упълномощен процесуален представител – юрисконсулт,
оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на оспорването.
Съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол.
След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна:
Между Националната здравноосигурителна каса София и
оспорващата страна в настоящото производство ***********“ЕООД ********* е сключен
Договор № 070247 от 24.02.2020 година за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични
процедури с НЗОК.
Със Заповед № 07/РД-25-125 от 26.04.2021 година Директор на
РЗОК Габрово е наредил да се извърши тематична, извънпланова, вторична проверка
на лечебното заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото
производство за контрол на Договор № 070247 от 24.02.2020 година и Допълнително
споразумение № 1 от 08.02.2021 година, в съответствие с общите и специални
условия на НРДМД 2020-2022, Приложения № 17, 18 и 19 на НРДМД 2020-2022 и ЗЗО,
във връзка с писмо на Управителя на НЗОК № 20-00-159 от 08.04.2021 година за
отчетени клинични случаи по КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни
състояния, неиндицирани от травма“ през 2020 година.
За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол
№ 125 от 24.06.2021 година и Протокол за неоснователно получени суми № 71 от 24.06.2021 година. Двата цитирани Протокола са връчени на заместник-
управителя на проверяваното болнично заведение.
Лечебното заведение е депозирало Възражение с вх. №
07/11-01-259 от 01.07.2021 година, което е изпратено на Председател на РК
Габрово на БЛС за разглеждане от арбитражна комисия, като липсва произнасяне в
срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО.
Последвало е издаването на оспорената в настоящото
производство Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021
година, издадена от Директор на РЗОК Габрово, с която са наложени 5 /пет/
санкции финансова неустойка – всяка в размер на 200 /двеста/ лева.
В заповедта посочено, че в Протокол № 125 от 24.06.2021 година са
констатирани 5 нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
извършени от оспорващото лечебно заведение, изразяващи се в дехоспитализиране
на пациентите директно от ОАИЛ, а не от съответните отделения според основните
заболявания, като по този начин не е било изпълнено задължителното условие за
завършена КП № 114 – нарушение на чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 във връзка
с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Санкциите са наложени на основание чл. 414, ал. 3
от НРДМД 2020 година и по реда на чл. 432, ал. 3 от ЗЗО, като в оспорената
заповед е посочено, че фактическите основания и мотивите за издаването ѝ
са изчерпателно посочени в Протокол № 125 от 24.06.2021 година, като издателят
на заповедта приема за правилни и доказани констатациите на контрольорите по посочените в заповедта 5 случая и се прави
позоваване на раздел ІІ. Индикации за хоспитализация и лечение на КП № 114, т.
4, според която пациентът постъпва в съответната клиника/отделение за лечение
на основното заболяване.
Жалбоподателят не оспорва констатациите, че пациенти с ИЗ
№№ 3856/2020 година, 3913/2020 година, 4905/2020 година, 4634/2020 година и
4318/2020 година са били изписани от ОАРИЛ.
Според чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО Националните рамкови
договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45, една от които е
извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на
заболяване /т. 3/. Съгласно чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2020 Клиничните пътеки се
състоят от основни компоненти, задължителни за изпълнение от лечебните
заведения, сред които са индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен
алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
като диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и
фармако-терапевтичните ръководства /съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ/, за
тези които са приети. Съгласно Приложение
№ 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 година за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 - 2022 година за КП № 114 в Раздел ІІ. Индикации за
хоспитализация и лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим е посочено, че пациентът постъпва в
съответната клиника/отделение за лечение на основното заболяване, като
клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ.
В процесните 5 случая, посочени с № на ИЗ в оспорената
заповед, безспорно е установено, че пациентите са изписани от ОАРИЛ, без да са
превеждани в съответната клиника/отделение за лечение на основното
заболяване, като в случая настоящият съдебен състав намира, че липсва посочване
по отношение на процесните пациенти кое е основното им заболяване, което е
подлежало на лечение. Показателно е това за пациент с ИЗ № 3913, за който дори
няма посочване на придружаващи заболявания.
За останалите 4 случая, в които има посочване на придружаващи заболявания, съдът намира, че
посочването им не е достатъчно, защото не става ясно кое е основното
заболяване, каква е неговата връзка с настъпилото коматозно състояние и е ли
това основно заболяване /ако е налице такова/ във фаза, изискваща болнично
лечение.
Разпоредбата на чл. 414, ал. 3 от НРДМД 2020 година
предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и
реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени
в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
„финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лева. Редът за налагане на санкциите
е уреден в чл. 422-424 от НРДМД 2020 година, в в чл. 425-433 от същия НРДМД е
регламентиран редът за работа на арбитражните комисии, като в чл. 423, ал. 3 е
предвидено, че в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в
срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не
е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК,
издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. Предоставената
свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на
всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи
санкция, предвидена в НРДМД 2020 година, сочи, че в този случай директорът на
РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза,
производството при издаване на административния акт трябва да протича при
спазване на общите административно-производствени правила, заложени в АПК, тъй
като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде
заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по
НРДМД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от
проверката, след което да обоснове приложените санкции. Тази хипотеза се
различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено
становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък
когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи
органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за
него задължение да приложи предвидените санкции /чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1
от ЗЗО/.
В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото
си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като
именно това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия. И тъй
като не се е стигнало до произнасяне на комисията в срок, директор на РЗОК,
действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да
наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като обсъди направените в хода
на административното производство възражения. Това означава излагане на
самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството, че липсва решение на
арбитражната комисия. Издателят на заповедта е длъжен да изложи мотиви относно
това защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на
задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на
медицинския протокол, след което да обоснове приложените санкции съобразно
материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено нормативно в чл.
34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо да обсъди възраженията на лечебното заведение
и да изложи собствени мотиви защо не приема тези възражения, административният
орган се е задоволил с това да се позовава на констатации от медицинския
протокол, да посочи, че фактическите основания и мотивите за издаването на
процесната заповед са изчерпателно посочени в Протокол № 125 от 24.06.2021 година,
както и че приема за правилни и доказани констатациите на контрольорите по посочените в заповедта 5 случая, като
единствено се е позовал на т. 4 от раздел ІІ. Индикации за хоспитализация и
лечение на КП № 114, която е възпроизвел като текст.
Вярно е, че мотивите на административния акт могат да се
съдържат и в друг акт, свързан с процедурата по издаването на крайния акт. В
настоящия казус обаче, доводите, съдържащи се в протокола от проверката, са
оспорени от лечебното заведение-жалбоподател, не са потвърдени от арбитражна
комисия, поради което констатациите от длъжностите лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО
не могат да представляват пълни и ясни мотиви, а следва да бъдат обосновани,
като се опровергае тезата, съдържаща се в оспорването, което в случая не е
сторено.
Предвид гореизложеното, настоящият съдебен състав приема,
че в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК административният орган не е
изложил ясни фактически основания за издаване на заповедта, като се е задоволил
единствено с позоваване на констатациите от протокола за извършената проверка,
които обаче са били оспорени от страна на лечебното заведение и не са били
потвърдени от Арбитражна комисия. Допуснатото нарушение съдът намира, че е
съществено и обуславя отмяна на това основание на оспорения акт.
В горния смисъл са и мотивите на Решение № 8539 от
30.06.2020 г. на ВАС по адм. д. № 13129/2019 г., VI отделение.
За изясняване на спора от фактическа страна е допусната СМЕ
от едно вещо лице. Същото след запознаване на материалите по делото, включително
наличната медицинска документация е дало отговор на поставените в експертизата
въпроси. Според вещото лице и при петте посочени ИЗ, касаещи болнично лечение
на въпросните пациенти с ИЗ№3856/2020г., ИЗ№3913/2020, ИЗ№4905/2020,
ИЗ№4634/2020, ИЗ№4318/2020 са налице индикации за хоспитализация, като и в
петте случая е спазен диагностично- лечебния алгоритъм на КП№114. На посочените
5 пациента е оказана нужната медицинска грижа в пълен обем, като са спазени
критериите за дехоспитализация.
Изложеното в заключението на вещото лице дава основание да
се приеме, че не са налице осъществени посочените пет нарушения по КП№114,
изброени в оспорената Заповед №
07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021г. за налагане на санкция, издадена от Директор
на РЗОК Габрово, което определя същата
за незаконосъобразна, а изводите залегнали в същата за недоказани.
По изложените по-горе съображения съдът
намира, че Заповед за налагане на санкция №
07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021 година, издадена от Директора на РЗОК –
Габрово, е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена
форма, но при съществено нарушение на административнопроизводствените правила
поради липса на изложени самостоятелни мотиви за налагане на процесните 5 /пет/
санкции, което налага отмяна на заповедта. Наред с така посоченото
самостоятелно основание за отмяна на обжалваната Заповед, настоящия съдебен
състав намира същата за неправилна поради факта, че направените в нея
констатации не се доказват от събраните по делото писмени доказателства, в т.ч.
заключението на СМЕ.
Предвид изхода на спора, а именно
отмяна на процесната Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от
02.08.2021 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово, настоящия съдебен
състав намира, че разноски не следва да се присъждат. Подобно искане не е
заявено в жалбата, нито в съдебно заседание от пр. представител на
жалбоподателя при повторното, ново разглеждане на делото.
Водим от горното и на основание чл.
172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-173 от 02.08.2021
година, издадена от Директор на РЗОК Габрово.
Решението подлежи на
оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република
България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: