Решение по адм. дело №83/2025 на Административен съд - Търговище

 

Производството е по реда на Дял трети от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ на основание чл. 19ж, ал. 2 от АПК.

Образувано е по искова молба, подадена от „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ПОПОВО“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя Й. Я. Я., действащ чрез процесуалния пълномощник адв. Д. И. от АК - Търговище, против Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК], представлявана от управителя ѝ като са предявени в условията на обективно съединяване два иска: главен иск по чл. 19ж АПК във връзка с чл. 79, ал. 1 от ЗЗД във вр. с чл. 45а ал.4 от ЗЗО и чл. 45 от ЗЗО за заплащане на сумата от 214 979.66 лв., представляваща отчетена и незаплатена медицинска дейност за месеците юни, юли, август, октомври и ноември 2024г., както и акцесорен иск по чл. 86, ал. 1 ЗЗД за сумата в размер на 11 879.31 лв., представляваща лихва за забава върху сумите по главницата, както следва:

1. За месец юни 2024г., сумата от 60 565.27 лв., ведно със законната лихва, от 5113.54лв., считано от 10.07.2024г./ дата на издаване на дебитното известие/, до датата на депозиране на исковата молба пред съда.

2. За месец юли 2024г., сумата от 15021.02 лв., ведно със законната лихва от 1103.30 лв., считано от 08.08.2024г./дата на издаване на дебитното известие/, до датата на депозиране на исковата молба пред съда.

3. За месец август 2024г., сумата от 27 059.73 лв., ведно със законната лихва от 1751.87 лв., считано от 31.08.2024г./дата на издаване на дебитното известие/, до датата на депозиране на исковата молба пред съда.

4. За месец октомври 2024г., сумата от 44 735.07 лв, ведно със законната лихва от 1863.09 лв., считано от 31.10.2024г./дата на издаване на дебитното известие/ до датата на депозиране на исковата молба пред съда.

5. За месец ноември 2024г., сумата от 67 599.30 лв, ведно със законната лихва от 2047.51 лв., считано от 30.11.2024г./дата на издаване на дебитното известие/ до датата на депозиране на исковата молба пред съда.

Основава претенцията си на ЗЗО, НРД за медицински дейности за 2023-2025 и на сключения в съответствие с последния между ищеца и ответника Договор №250181/25.10.2023г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК. Твърди, че през месеците юни, юли, август, септември, октомври, и ноември 2024г. лечебното заведение е оказвало болнична помощ на здравноосигурени лица, като за съответните месеци има извършвана и т.нар.надлимитна дейност - над определените от ответника лимити, за което били издадени и дебитни известия, депозирани ежемесечно при ответника. Освен това, съобразно изискванията на НРД, лечебното заведение предоставяло на ответника и ежедневни отчети, в които в табличен вид били описани приети, хоспитализирани и изписани пациенти по клинични пътеки. Поради това счита, че лечебното заведение е изпълнило задължението си по договора с ответника и последният му дължал плащане за извършената лечебна дейност, включително и тази над определените в договора лимити. Изтъква, че с Решение № 6/2024 на КС на РБ по КД №15/2023 е обявена за противоконституционна нормата на чл.55а от ЗЗО, в която е регламентирано задължението на НЗОК да заплаща медицински дейности само и единствено в рамките на определеният лимит. Моли да се осъди ответника да заплати претендираните суми. В с.з. чрез препупълноощения адв.Цв.И. исковата молба се поддържа. Претендира разноски.

Ответникът– Национална здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Й., в съдебно заседание оспорва предявените искове като неоснователни и недоказани. В депозиран писмен отговор определя исковете като недопустими, поради това, че претендираната сума е извън предмета на сключения договор между НЗОК и „МБАЛ – Попово“ЕООД. В случай на допустимост на исковете оспорва същите като неоснователни и моли за отхвърлянето им. В тази връзка сочи, че съгласно НРД НЗОК не е поела задължение да заплаща неограничено извършените медицински дейности на изпълнителя, защото тя има определена платежоспособност. Изтъква, че уговорените между страните стойности за процесните месеци, обективирани в Приложение № 2 към Договор № 250181/25.10.2023г., били заплатени на изпълнителя. В отговора се признава факта, че в представените от ищеца в ПИС на НЗОК електронни финансово-отчетни документи - фактури за процесиите месеци, изпълнителят със знак минус е посочил сумата за възстановяване по реда на механизма за гарантиране на предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, но тъй като тези суми били над определените лимити и не се дължали на годно правно основание, НЗОК не следвало да ги заплаща. Поддържа становището, че отчитането на дейности над стойностите по Приложение № 2 към договора представлява нерационално и неправомерно разходване от лечебното заведение на средства от бюджета на НЗОК и би представлявало нарушение на чл. 119 от ЗПФ. Изтъква, че заплащането на надлимитната дейност не е в правомощието на директора на РЗОК, а на Надзорния съвет на НЗОК. С изплащането на сумите за процесните месеци в размера на договорените месечни стойности, ответникът счита, че е изпълнил изцяло задълженията си по договора и не дължи други плащания по него, независимо от извършените от ищеца други медицински услуги над уговорените стойности, тъй като същите са извършени без възлагане от НЗОК и последната не носи договорна отговорност за тях. Освен по основание ответникът оспорва главния иск и по размер. В конкретика оспорва по размер претенцията относно м.август 2024г., като счита, че надлимитната дейност е в размер на 25 655.73 лв., а не на 27 059.73 лв., тъй като в последната е включен отхвърлен от заплащане случай за месец август 2024г. по друга причина в размер на 1 404.00 лв., за който случай лечебното заведение представило в РЗОК-Търговище възражение по месечно известие и след извършена проверка по заповед № РД-11-401/19.09.2024г. и съставен Протокол № РД-11-401/6/30.09.2024г., сумата останала за незаплащане. Изложени са аргументи против претендирания размер на претенциите и за останалите процесни месеци. Оспорва и акцесорния иск за присъждане на мораторна лихва върху главниците за процесните периоди като напълно неоснователен поради неоснователността на главния иск и предвид това, че за надлимитни суми нямало уговорен срок за плащане, такъв срок не бил регламентиран и в ЗЗО, ЗБНЗОК за 2024г. и в НРД, а и не била приложима нормата на чл. 69, ал. 1 от ЗЗД, съгласно която ако задължението е без срок, кредиторът може да иска изпълнение веднага. Наред с това оспорва акцесорния иск и по размер. Поради изложените доводи моли за отхвърляне на предявените искове изцяло.

Съдът като взе предвид становищата на страните и представените по делото доказателства, приема за установено следното:

С изменението на чл. 45а ал.1 от ЗЗО е предвидено, че сключения договор между НЗОК и ФЛ или ЮЛ е административен договор. Съгласно чл. 19 ж от АПК споровете относно действителността, изпълнение, изменение или прекратяване на административни договори се решава от компетентния административен съд. Предвид изложеното искът е допустим.

Между страните не е спорно и се установява от представените писмени доказателства, че е налице сключен на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025г. - Договор № 250181/25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК между НЗОК, чрез директора на РЗОК - Търговище и „МБАЛ - Попово”ЕООД, гр.Попово, чиято неразделна част е Приложение № 2 „Стойности за заплащане през 2023г. на обеми на дейностите в БМП, на медицинските изделия в БМП и на лекарствените продукти за лечение в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги“ (Приложение № 2).

Между страните е подписано Типово Допълнително споразумение № 10 от 11.03.2024г. към Договор № 250181/25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Допълнителното споразумение е подписано на основание чл. 59, ал. 3, изречение второ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с Договор № РД-НС-01-2-1/20.02.2024г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2023 - 2025г. (обн., ДВ, бр. 17 от 27.02.2024 г.). Според §8, ал.2 от същото, в съответствие с § 86, ал. 2 от ПЗР на Договор № РД-НС-01-2-1/20.02.2024г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025 г., допълнителното споразумение към договор № 250181/25.10.2023., влиза в сила от 1 януари 2024 година.

Със сключения договор с НЗОК - "МБАЛ-Попово" ЕООД се задължава да оказва на ЗОЛ медицинска помощ по КП от приложение № 17 и по АПр от приложение № 18. НЗОК, като възложител заплаща договорената и извършена дейност по КП и АПр, на изпълнителя, при представяне на изискуемите отчетни документи за това, детайлно изброени в чл. 55 от договора.

Съгласно разпределението на правата и задълженията по договора лечебното заведение осъществява медицинска помощ по КП и АПр в съответствие със ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2023г. и ЗБНЗОК за 2024г., НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, а НЗОК заплаща в съответствие с нормативната уредба извършената от ищеца дейност.

С допълнителни споразумения към Договор №250181/25.10.2023г. а именно: Допълнително споразумение № 14 от 28.03.2024г.Допълнително споразумение № 26 от 26.09.2024г. и Допълнително споразумение № 29 от 18.11.2024г. към индивидуален договор № 250181/25.10.2023г, подписани между страните, са уговаряни месечните стойности по приложение № 2, част Б към договора за процесиите месеци.

Уговорените между страните стойности за процесиите месеци, обективирани в Приложение № 2 към Договор № 250181/25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, са заплатени на изпълнителя.

1. Съгласно изготвена Докладна записка, с Вх. РЗОК № 93-00-443/03.04.2025г. от Началника на отдел ДКБМПА в РЗОК-Търговище, с приложение към нея, с решение № РД- НС-04-36/28.03.2024г. на Надзорния съвет на НЗОК, утвърдената месечна стойност на лечебното заведение за дейност месец август 2024г. е в размер на 341 890,00 лева.

Преди изготвяне на месечното известие за дейност месец август 2024г., във връзка е извършена проверка по заповед № РД-11-327/29.07.2024г. е потвърден за заплащане случай за месец на дейност юни 2024г. (780,00 лв.), с което се намалява утвърдената сума за дейност м. август 2024 г. със 780,00 лева.

Крайната сума за дейност месец август 2024г. след извършените дейности по т. 3.1 е в размер на 341 110,00 лева.

Лечебното заведение е отчело за заплащане дейност в размер на 366 765,73 лв. или превишение в размер на -25 655,73 лева.

Във връзка с реализираното превишение на месечната стойност е приложен Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), като сумата на превишението е отразена в месечното известие за месец август с отрицателен знак. По този начин одобрената за заплащане сума за месец август е в размер на 341 110,00 лева.

За тази сума лечебното заведение е представило в ПИС на НЗОК електронен финансово - отчетен документ фактура № **********/11.09.2024г.

Описаната в исковата молба сума в размер на 27 059,73 лв. не отговаря на действителната сума по Механизма за дейност месец август 2024 г, в размер на 25 655,73 лв. В посочената в исковата молба сума от 27 059,73 лв., е включен отхвърлен от заплащане случай за месец август 2024 г. в размер на 1 404.00 лв. За този случай лечебното заведение е представило в РЗОК-Търговище възражение по месечно известие и след извършена проверка по заповед № РД-11-401/19.09.2024г. и съставен Протокол № РД-11-401/б/30.09.2024г., сумата остава недължима.

2. С решение № РД-НС-04-36/28.03.2024г. на Надзорния съвет на НЗОК, утвърдената месечна стойност на лечебното заведение за дейност месец юни 2024г. е в размер на 341 890.00 лева.

2.1. Преди изготвяне на месечното известие за дейност месец юни 2024г., във връзка с извършена проверка по заповед № РД-11-231/07.05.2024г. са потвърдени за заплащане случаи за месец на дейност януари 2024г. (3 768,84 лв.), февруари 2024г. (5 874,84 лв.), март 2024 г. (7 051,55 лв.) и април 2024г. (1 560,00 лв.), е което се намалява утвърдената сума за дейност м. юни 2024г. е 18 254,73 лева.

2.2. Преди изготвяне на месечното известие за дейност месец юни 2024г., след прилагане на чл. 368а, ал. 29 във връзка с ал. 37 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. за период на дейност м. януари 2024г. - м. юни 2024г. утвърдената сума за дейност месец юни 2024 г. се увеличава с 3 538,52 лв. Сумата е използвана за частично покриване на формирано надвишение на месечната стойност за дейност м. март 2024 г.

Крайната сума за дейност месец юни 2024г. след извършените дейности по т. 2.1 и т. 2.2 е в размер на 323 635,27 лева.

Лечебното заведение е отчело за заплащане дейност в размер на 384 200,54 лв. или превишение в размер на -60 565,27 лв.

Във връзка с реализираното превишение на месечната стойност е приложен Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), като сумата на превишението е отразена в месечното известие за месец юни с отрицателен знак. По този начин одобрената за заплащане сума за месец юни е в размер на 323 635,27 лева.

За тази сума лечебното заведение е представило в ПИС на НЗОК електронен финансово - отчетен документ фактура № **********/10.07.2024 година.

3. С решение № РД-НС-04-36/28.03.2024г. на Надзорния съвет на НЗОК, утвърдената месечна стойност на лечебното заведение за дейност месец юли 2024г. е в размер на 341 890,00 лева.

3.1. Преди изготвяне на месечното известие за дейност месец юли 2024 г., във връзка с извършена проверка по заповед № РД-11-285/19.06.2024г. са потвърдени за заплащане случаи за месец на дейност май 2024г. (1 589,38 лв.), с което се намалява утвърдената сума за дейност м. юли 2024 г. с 1 589,38 лева.

Крайната сума за дейност месец юли 2024г. след извършените дейности по т. 3.1. е в размер на 340 300,62 лева.

Лечебното заведение е отчело за заплащане дейност в размер на 355 321,64 лв. или превишение в размер на -15 021,02 лева.

Във връзка с реализираното превишение на месечната стойност е приложен Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), като сумата на превишението е отразена в месечното известие за месец юли е отрицателен знак. По този начин одобрената за заплащане сума за месец юли е в размер на 340 300,62 лева.

За тази сума лечебното заведение е представило в ПИС на НЗОК електронен финансово- отчетен документ фактура № **********/08.08.2024г.

4. С решение № РД-НС-04-102/25.09.2024г. на Надзорния съвет на НЗОК, утвърдената месечна стойност на лечебното заведение за дейност месец октомври 2024г. е в размер на 341 890,00 лева.

4.1. Преди изготвяне на месечното известие за дейност месец октомври 2024г., във връзка с извършена проверка по заповед № РД-11-441/14.10.2024г. са потвърдени за заплащане случаи за месец на дейност септември 2024г. (6 060,01 лв.), с което се намалява утвърдената сума за дейност м. октомври 2024 г. с 6 060,01 лева.

Крайната сума за дейност месец октомври 2024г. след извършените дейности по т. 4.1 е в размер на 335 829,99 лева.

Лечебното заведение е отчело за заплащане дейност в размер на 380 565,06 лв. или превишение в размер на - 44 735,07 лева.

Във връзка с реализираното превишение на месечната стойност е приложен Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), като сумата на превишението е отразена в месечното известие за месец октомври е отрицателен знак. По този начин одобрената за заплащане сума за месец октомври е в размер на 335 829,99 лева.

За тази сума лечебното заведение е представило в ПИС на НЗОК електронен финансово-отчетен документ фактура № **********/11.11.2024г.

5. С решение № РД-НС-04-123/15.11.2024г. на Надзорния съвет на НЗОК, утвърдената месечна стойност на лечебното заведение за дейност месец ноември 2024г. е в размер на 341 890,00 лева.

Лечебното заведение е отчело за заплащане дейност в размер на 409 489,30 лв. или превишение в размер на -67 599,30 лева.

Във връзка с реализираното превишение на месечната стойност е приложен Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма), като сумата на превишението е отразена в месечното известие за месец ноември с отрицателен знак. По този начин одобрената за заплащане сума за месец ноември е в размер на 341 890,00 лева.

За тази сума лечебното заведение е представило в ПИС на НЗОК електронен финансово - отчетен документ фактура № **********/10.12.2024 година.

По делото е назначена комплексна експертиза медицинска и икономическа. Видно от същата е следното:

Оказаната през месеците Юни, Юли, Август, Октомври и Ноември 2024г. болнична медицинска помощ по КП и Амбулаторни процедури по договор е НЗОК, е извършвана и отчитана по реда на Национален Рамков Договор 2023-2025 за медицинските дейности и в съответствие с диагностично - лечебния алгоритъм (ДЛА) на клиничните пътеки (КП) по Приложение № 17 „Клинични пътеки” и Приложение № 18 „ Амбулаторни процедури“ (АПр) към същия НРД. В ДЛА на КП и АПр са заложени изисквания в съответствие с действащите за периода на дейността Медицински стандарти и Консенсусни протоколи .

1.1. ДЕЙНОСТ М. ЮНИ 2024 ГОД.

• Потвърдените от РЗОК в месечното известие 301 бр. КП и Амбулаторни процедури са извършени в пълен обем, съгласно изискванията на утвърдените диагностично - лечебни алгоритми, медицинската документация е изготвена в съответствие с изискванията на НРД за МД за 2023-2025 година.

• Отхвърлени от заплащане в месечното известие 2 случая по КП:

- ИЗ № 1481/2024 на ЗОЛ Г. Б. Г. ЕГН 471106****, хоспитализиран на 13.06.2024 г. с приемна МКБ диагноза I 50.0 “Застойна сърдечна недостатъчност - III -ти функционален клас“. В хода на хоспитализацията, след извършена диагностична процедура с код по КСМП 11700.00 „Електрокардиография“, е констатиран заден инфаркт на миокарда. В спешен порядък са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури, заложени в ДЛА на КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“. След предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025г., болният е преведен за високоспециализирана дейност в Специализираната кардиологична болница - Мадара гр. Шумен, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023- 2025 година.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл, 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. отчетеният случай на стойност 780.00 лв. отговаря на условията за заплащане.

- ИЗ № 1424/2024 на ЗОЛ А. А. А. ЕГН 530827****, хоспитализиран на 09.06.2024 г. по КП № 56.1 „Диагностика и лечение на болести на черепно- мозъчните (ЧМН), на нервните коренчена и плексуси, полиневропатия и вертебрални болкови синдроми при лица на 18 години“ с приемна МКБ диагноза J 52.8 „Увреждане на други уточнени ЧМН“. От извършеното изследване Компютърна аксиална томография (КАТ) е установена корова атрофия и компенсаторна хидроцефалия. В хода на лечението поради незадоволително повлияване от терапията, на 11.06.2024 г. е извършено контролно изследване КАТ и е диагностициран мозъчен инфаркт, след което започва лечение по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ с МКБ диагноза I 63.3 „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии“. На 15.06.2024г. пациентът е дехоспигализиран при изпълнен задължителен минимален болничен престой по тази КП 50.1- 4 дни, с окончателна Дг. I 63.3 „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии“.

Дадено е заключение, че видно от изложеното, пациентът не е лекуван по КП 50.1 извън рамките на задължителния минимален болничен престой и няма основание лечебното заведение да претендира за доплащане от 842.40 лева.

1.2. ДЕЙНОСТ М. ЮЛИ 2024 ГОД.

• Потвърдените от РЗОК в месечното известие 272 бр. КП и Амбулаторни процедури са извършени в пълен обем, съгласно изискванията на утвърдените диагностично - лечебни алгоритми, медицинската документация е изготвена в съответствие с изискванията на НРД за МД 2023-2025 година.

• Отхвърлени от заплащане в месечното известие 4 случая по КП - 3 по КП № 016 и 1 по КП№ 051.1:

- ИЗ № 1643/2024г. на ЗОЛ Е. П. Ж. ЕГН 680620****, хоспитализиран на 02.07.2024г. в. 11.35 ч. по КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“ с Дг. по МКБ 120.0 „Нестабилна стенокардия“. След извършване в спешен порядък на задължителните диагностични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 016 , поради установен „висок риск“, след предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025г. в 13.00 ч на 02.07.2024г. болният е преведен за високоспециализирана дейност в Специализираната болница за активно лечение по кардиология - Медика Кор гр. Русе, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 година.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

- ИЗ № 1765/2024 г. на ЗОЛ И. С. Й. ЕГН 581028****, хоспитализирана на 15.07.2024 г. в. 17.20 ч. по КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“ с Дг. по МКБ 121.0 „Остър миокарден инфаркт, предно-латерален с ST елевация“. След извършване в спешен порядък на задължителните диагностични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 016 , поради установен „висок риск“, след предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025г. в 18.25 ч. на 15.07.2024г. болната е преведена за високоспециализирана дейност в Специализираната болница за активно лечение по кардиология - Мадара гр. Шумен, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 г.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

- ИЗ № 1779/2024 г. на ЗОЛ Ю. А. Х. ЕГН 390816****, хоспитализиран на 17.07.2024г. в. 09.50 ч. по КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“ с Дг. по МКБ 121.1 „Остър трансмурален инфаркт на миокарда на долната стена“. След извършване в спешен порядък на задължителните диагностични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 016 , поради установен „висок риск“, след предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025 г., в 13.00 ч на 02.07.2024 г. болният е преведен за високоспециализирана дейност в Специализираната болница за активно лечение по кардиология - Мадара гр. Шумен, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 година.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

- ИЗ № 1834/2024 г. на ЗОЛ Д. Ц. Т. ЕГН 630429****, хоспитализирана на 23.07.2024г. в. 02.30 ч. по КП № 051.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза“, с ДГ по МКБ 10 163.3. „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на централни артерии“. Извършени са задължителните три диагностични и две терапевтични процедури, една от които е използването на веществото Actilise от 50 mg е тромболитичен елемент, веднага след хоспитализацията в два приема: болусна инфузия от 7 mg/1 минута и 69 mg в перфузор за 1 час. Партиден номер на флаконите № 304781. Приложен е Протокол за извършената тромболитична терапия. Пациентката е дехоспитализирана с подобрение на 23.07.2024 г. в 09.40 ч.

Дадено е заключение, че Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 051.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза“ е изпълнен в пълен обем, спазени са изискванията на чл. 368 а, ал. 6 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1. т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

1.3. ДЕЙНОСТ М. АВГУСТ 2024 ГОД.

• Потвърдените от РЗОК в месечното известие 264 бр. КП и Амбулаторни процедури са извършени в пълен обем, съгласно изискванията на утвърдените диагностично - лечебни алгоритми, медицинската документация е изготвена в съответствие е изискванията на НРД за МД 2023-2025г.

• Отхвърлени от заплащане в месечното известие 2 случая по КП - 1 по КП № 016 и 1 по КП № 051.1 и 3 случая по Амбулаторна процедура А 26:

- ИЗ №2042/2024 на ЗОЛ П. Н. П. ЕГН 401219****, хоспитализиран на 14.08.2024г. в. 15.40 ч. по КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис/остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“ с Дг. по МКБ 120.0 „Нестабилна стенокардия“. След извършване в спешен порядък на задължителните диагностични процедури и терапевтични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 016 , поради липса на промяна в състоянието и установен „висок риск“, след предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025г., в 20.30 ч на 14.08.2024г. болният е преведен за високоспециализирана дейност в МБАЛ-Търговище АД гр. Търговище, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025 година.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай на стойност 780.00 лв. отговаря на условията за заплащане.

- ИЗ № 2058/2024 г. на ЗОЛ М. Д. В. ЕГН 470914****, хоспитализирана на 16.08.2024 г. в. 10.55 ч. по КП № 050.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“, с ДГ по МКБ 10 163.3. „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на централни артерии“. В спешен порядък са изпълнени задължителните три диагностични процедури, но предвид затруднена диуреза независимо от приложената диуретична терапия и настъпила бъбречна недостатъчност, в 15.15 ч на 16.08.2024г. пациентката е преведена за лечение в МБАЛ-Търговище АД за лечение по друга КП, за която МБАЛ-Попово няма сключен договор с НЗОК/РЗОК.

Дадено е заключение, че Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 050.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“ на стойност 1 404.00 лв. е изпълнен частично и съгласно изискванията на чл. 384, ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025г., отчетеният случай следва да се заплати на лечебното заведение, завършило лечението - МБАЛ - Търговище АД.

- Амбулаторна процедура № А 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ на ЗОЛ Д. Т. Д. с ЕГН 184424****, извършена на 19.08.2024г, след което в рамките на 30 дни от извършването на процедурата е хоспитализиран на 28.08.2024г. в ХО по оперативна КП № 158 „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“;

- Амбулаторна процедура № А 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ на ЗОЛ Д. С. Д. с ЕГН 460923****, извършена на 06.08.2024г. - в рамките на 30 дни след дехоспитализация по КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово-реконструктивни “- периоди на пролежаване по КП от 26.07.2024г. до 26.07.2024г. и от 28.07.2024г. до 31.07.2024г.;

- Амбулаторна процедура № А 26 „Амбулаторни хирургични процедури“ на ЗОЛ Т. В. В. с ЕГН 530328****, извършена на 05.08.2024г., след което в рамките на 30 дни от извършването на процедурата е хоспитализирана на 14.08.2024г. в ХО по оперативна КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово- реконструктивни операции“;

Дадено е заключение, че са изпълнени и в трите случая Диагностично-лечебният алгоритъм на Амбулаторна процедура № А 26 „Амбулаторни хирургични процедури“, всеки на стойност 243.00 лв.„ е изпълнен, но не отговарят на изискванията за заплащане съгласно чл. 380, ал. 1. т. 13 от НРД за МД за 2023-2025 година:

„чл. 380, ал. 1 В случай на хоспитализация по КП/АПр/КПр и необходимост от провеждане на КП/АПр и/или КПр в рамките на същия болничен престой се заплаща КП и АПр и/или КПр, с изключение на:

т. 13 амбулаторни процедури № 25 и 26 в рамките на същия болничен престой по хирургични пътеки и в 30-дневен период от дехоспитализацията на пациента.“

1.4. ДЕЙНОСТ М. ОКТОМВРИ 2024 ГОД.

• Потвърдените от РЗОК в месечното известие 257 бр. КП и Амбулаторни процедури са извършени в пълен обем, съгласно изискванията на утвърдените диагностично - лечебни алгоритми, медицинската документация е изготвена в съответствие с изискванията на НРД за МД 2023-2025година.

• Отхвърлени от заплащане в месечното известие 2 случая по КП - 1 по КП № 016 и 1 по КП№ 051.1:

- ИЗ № 2452/2024 на ЗОЛ А. Х. А. ЕГН 520208****, хоспитализиран на 04.10.2024г. в. 08.40 ч. по КП № 016 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис / остър миокарден инфаркт без инвазивно изследване и/или интервенционално лечение“ с Дг. по МКБ 120.0 „Нестабилна стенокардия“. След извършване в спешен порядък на задължителните диагностични процедури и терапевтични процедури, регламентирани в алгоритъма на КП № 016, поради липса на промяна в състоянието и установен „висок риск“, след предварителна уговорка и с изричното съгласие на пациента, съгласно изискванията на чл. 310, ал. 1, т. 1 и чл. 324, т. 19 от НРД за МД за 2023-2025 г., в 13.40 ч на 04.10.2024 г. болният е преведен за високоспециализирана дейност в Специализираната болница за активно лечение по кардиология „Медика Кор“ ЕАД гр. Русе, при изпълнени изисквания на чл. 384, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2023-2025година.

Дадено е заключение, че са изпълнени условията на чл. 382 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал 1, т .3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

-ИЗ № 2475/2024г. на ЗОЛ Д. Д. Н. ЕГН 811001****, хоспитализирана на 07.10.2024г. в. 12.30 ч. по КП № 056.1 „Диагностика и лечение на болести на ЧМН, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми“. В хода на диагностичното уточняване още в същия ден се установява мозъчен инфаркт, поради което лечението продължава по КП № 051.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза“, с ДГ по МКБ 10 163.3. „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на централни артерии“. Извършени са задължителните три диагностични и две терапевтични процедури, една от които е използването на веществото Actilise от 50 mg с тромболитичен елемент, още в деня на хоспитализация на в два приема: болусна инфузия от 8 mg/ 1 минута и 69 mg в перфузор за 1 час. Приложен е Протокол за извършената тромболитична терапия. На 12.10.2024г. пациентката е дехоспитализирана с подобрение и предписана терапия за домашно лечение.

Дадено е заключение, че Диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 051.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт с тромболиза“ е изпълнен в пълен обем, спазени са изискванията на чл. 368 а, ал. 6 от НРД за МД за 2023-2025г. и на основание чл. 381, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2023-2025г. отчетеният случай отговаря на условията за заплащане.

1.5. ДЕЙНОСТ М. НОЕМВРИ 2024 ГОД.

• Потвърдените от РЗОК в месечното известие 272 бр. КП и Амбулаторни процедури са извършени в пълен обем, съгласно изискванията на утвърдените диагностично – лечебни алгоритми, медицинската документация е изготвена в съответствие с изискванията на НРД за МД 2023-2025 г.

Видно от констатираното в експертизата, страните по спора са подписали три допълнителни споразумения към Договор № 250181 / 25.10.2023 г., с които са уговаряли месечните стойности по приложение № 2, част Б към договора за процесиите месеци, а именно: Допълнително споразумение № 14/28.03.2024г., Допълнително споразумение № 26 от 26.09.2024г. и Допълнително споразумение № 29 от 18.11.2024г. По този начин за „МБАЛ - Попово“ ЕООД са договорени следните месечни стойности за плащане на БМП:

- за плащане на дейността извършена през месец Юни, за следващия месец Юли е утвърдена сумата 341 890.00 лева;

- за плащане на дейността извършена през месец Юли, за следващия месец Август е утвърдена сумата 341 890.00 лева;

- за плащане на дейността извършена през месец Август, за следващия месец Септември е утвърдена сумата 341 890.00 лева;

- за плащане на дейността извършена през месец Октомври, за следващия месец Ноември е утвърдена сумата 341 890.00 лева;

- за плащане на дейността извършена през месец Ноември, за следващия месец Декември е утвърдена сумата 341 890.00 лева.

Сумата, която остава неплатена на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за дейности през месец юни 2024 г. е 60 565.27 лв. Удържана е от стойността на медицинските дейности през месеца на основание Механизма. Размерът й отговаря на сумата, посочена в исковата молба.

Сумата, която остава неплатена на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за дейности през месец юли 2024 г. е 15 021.02 лв. Удържана е от стойността на медицинските дейности през месеца на основание Механизма. Размерът й отговаря на сумата, посочена в исковата молба.

Сумата, която остава неплатена на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за дейности през месец август 2024 г. е 25 655.73 лв. Удържана е от стойността на медицинските дейности през месеца на основание Механизма. Според заключението на медицинската част от експертизата в исковата молба неоснователно е включена сумата 1 404.00 лв., която е отчетена по ИЗ № 2058/2024 и по КП № Р050.1 и не подлежи на заплащане.

Сумата, която остава неплатена на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за дейности през месец октомври 2024 г. е 44 735.07 лв. Удържана е от стойността на медицинските дейности през месеца на основание Механизма. Размерът й отговаря на сумата, посочена в исковата молба.

Сумата, която остава неплатена на „МБАЛ - Попово“ ЕООД за дейности през месец ноември 2024 г. е 67 599.30 лв. Дължима е по Механизма за дейност месец ноември 2024 г. Размерът й отговаря на сумата, посочена в исковата молба.

Съдът кредитира представената експертиза като изготвена обективно и по компетентност.

Въз основа на изложеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:

Претендираната с исковата молба сума в общ размер на 214 980,39 лв., представлява надвишение на стойността на осъществените дейности над определената такава за съответните процесии месеци по Приложение №2 към подписания между страните Договор № 250181/25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. (Допусната е грешка в пресмятането, но предвид детайлното уточнение по месеци в исковата молба, претендираната главница е в посочения от съда размер сумирана по месеци).

В чл.55а, ал.1 от ЗЗО е разпоредено, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. В Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.З от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2024г. (Правилата), са регламентирани механизмите за регулация в календарната бюджетна година.

Съгласно чл. 2 от Правилата по чл.4 от ЗБНЗОК за 2024г., утвърдените по реда на правилата, стойности по чл. 1, ал. 1, т. 1 б. "б" стават неразделна част от договорите с изпълнителите на БМП (Приложение № 2 от индивидуалните договори на изпълнителя за дейност БМП). В приложенията са определени месечните стойности в рамките, на които лечебното заведение може да оказва БМП, която НЗОК приема да финансира.

Съгласно договора сключен между страните, НЗОК закупува дейностите по този договор при прилагане на договорения в чл. 410 от НРД за медицинските дейности за 2023 - 2025г. Механизъм за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК за здравноосигурителни плащания за болнична медицински помощ по ЗБНЗОК за съответната календарна година (Механизма).

Страните са договорили клаузи в раздел VI на процесния договор № 2500181/25.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури. В този раздел са описани начина на документиране, условията и сроковете за плащане на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП) и те са следните:

Според нормата на чл. 52 от Договора, задължение на „МБАЛ Попово" ЕООД е ежедневно да подава файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за предходното денонощие дейност, включена в предмета на Договора. Файловете се подават чрез интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Подадените файлове се подписват от изпълнителя с КЕП. Ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15:00 часа на осмият ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр./КПр. и съответните основания за отхвърляне. Месечното известие се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него лице с КЕП. Съгласно ал. 14 „МБАЛ Попово“ ЕООД има право да подаде възражение във връзка с отхвърлените за плащане дейности в срок до 5 работни дни, след получаване на месечното известие. Възраженията се разглеждат и решават само след контрол. За одобрените за плащане след последващ контрол дейности директорът на РЗОК или упълномощено от него длъжностно лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК известие след контрол, подписано с КЕП.

В чл. 54 на процесния договор е записано, че НЗОК плаща договорената и извършена дейност по КП/АПр./КПр. на изпълнителя след представяне на електронни финансово-отчетни документи (ал. 1), като в тях се включва само договорена и извършена дейност, подадена в ежедневните файлове и не е отхвърлена от заплащане в месечното известие.

Съгласно чл. 56, чл. 1 на Договора, НЗОК определя по месеци стойностите на дейностите за БМП, а според ал. 4 НЗОК не закупува дейности, чиято стойност надвишава месечните стойности, определени по Правилата. Утвърдените месечни стойности трябва да се запишат в част Б на Приложение № 2 към Договора.

Съобразно чл. 59 на Договора изпълнителят „МБАЛ Попово“ ЕООД представя финансово - отчетни документи за дейностите по чл. 56, ал. 3, т. 2 от Договора, до размера на месечната стойност по чл. 57, ал. 4 от него. За прилагането на това ограничение в месечните известия, издавани по чл. 52, ал. 10, се посочва сумата на превишението на стойността на отчетените през месеца дейности спрямо определената месечна стойност, която подлежи на възстановяване на НЗОК по реда на Механизма. Сумата се посочва с отрицателен знак. Изпълнителят може да подаде писмено заявление към НЗОК за увеличение на размера на месечната стойност в случаите посочени в ал. 4, на чл. 59 на Договора, а промените се договарят при условията на ал. 5 на същия член.

Според чл. 65 на Договора плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния.

Документалната обоснованост на разчетните отношения между НЗОК и „МБАЛ- Попово“ ЕООД се осигурява по условията на чл. 61 от Договора - чрез електронни финансови отчетни документи (фактури или дебитни/кредитни известия към тях) в електронен вид, в утвърден от НЗОК формат през интернет портала на НЗОК или чрез Web услуга.

В чл.409, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. е указано, че за гарантиране предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК съгласно чл. 4 от ЗБНЗОК за 2023г. и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2024г. НС на НЗОК утвърждава за всяка РЗОК обща годишна стойност на разходите за здравноосигурителни плащания за заплащане на изпълнителите на БМП, разпределена по месеци за заплащане през бюджетната 2023г. за периодите на извършване на дейността: декември 2022г. - май 2023г. юни - август 2023г. и септември - ноември 2023г. и бюджетната 2024г. за периодите на извършване на дейността: декември 2023г. - февруари 2024г. март - август 2024г. и септември - ноември 2024 година.

Не се спори между станите, че се претендират суми, които са над определения месечен лимит.

В настоящият случай, следва да бъде съобразено Решение №6/11.04.2024г. на Конституционния съд на РБ от 11.04.2024 г. постановено по к. д. № 15/2023г., с което е обявена за противоконституционна разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г.; посл. изм., бр. 16 от 23.02.2024г.). Според последната: Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.

Според мотивите на КС чрез въведената с разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО абсолютна забрана за НЗОК да заплаща за медицинска или дентална помощ, оказана от лечебните заведения, когато са надвишени посочените в техните договори с районните здравноосигурителни каси (РЗОК) обеми и стойности, правата на здравноосигурените лица се ограничават, като ограничението се изразява в невъзможността те да получат безплатна болнична или извънболнична помощ тогава, когато са я потърсили от лечебно заведение, което е изчерпало установения в договора му с РЗОК лимит. Посочено е, че разпоредбата на чл. 55а, ал. 2 ЗЗО ограничава правото на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1, предл. първо от Конституцията, защото прилагането й не допринася за достъпността на медицинската или денталната помощ, а точно обратното - прави я по-труднодостъпна. С въведената абсолютна забрана за плащане на надлимитни медицински дейности законодателят автоматично изключва онези случаи, в които надхвърлянето се дължи на обективни причини, така че на здравноосигуреното лице да бъде осигурена необходимата грижа. Посочено е още, че заради императивната забрана по чл. 55а, ал. 2 ЗЗО да бъде заплатена на лечебно заведение медицинската помощ, оказана на здравноосигурено лице в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК пакет, върху онези участници в здравното осигуряване, които не са осигурителни органи - лечебните заведения, се прехвърля финансовият риск от евентуалните отклонения в предвиждането.

Конституционният съд е посочил още, че при всякакъв вид планиране би трябвало да има елемент на гъвкавост и възможност за адаптиране на плана към реални, макар и непредвидени ситуации, но заложената в тази норма абсолютна забрана води точно в обратната посока и в нарушение на изискването на правовата държава за яснота и вътрешна съгласуваност на действащата нормативна уредба има потенциал да създаде проблеми в тълкуването относно приложимостта на предвидени в Националния рамков договор механизми за допълнително разрешение за извършване на дейности, чиито стойности ще са над определения в индивидуалния договор максимум. Също така абсолютната забрана чрез нормата би довела и до противозаконност на други актове, издавани от органи на НЗОК или на изпълнителната власт, съдържащи финансово-правни механизми за балансиране на правата и на законните интереси на пациентите и лечебните заведения, от една страна, и с възможностите на държавата, от друга.

С оглед обявяването на чл. 55, ал.2 ЗЗО за противоконституционен с Решение №6/11.04.2024г. на Конституционния съд от 11.04.2024 г. по к. д. № 15/2023г. следва да се приеме, че към настоящия момент не съществува правна норма от по-висш ранг, регламентираща, че Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.

Съгласно чл. 151, ал. 2 от Конституцията, решението на Конституционния съд влиза в сила три дни след обнародването му, като актът, обявен за противоконституционен не се прилага от деня на влизане на решението в сила. Това означава, че от влизането в сила на решението противоконституционната норма представа да действа и да урежда съответните обществени правоотношения. Решението на Конституционния съд има конститутивно действие, пряка последица от което е обезсилване на действието на отменената норма. Това от своя страна означава, че заварените висящи правоотношения, които са били породени от юридически факт, уреден с обявената за противоконституционна правна норма следва да бъдат уредени съобразно извършената промяна. / Вж. Решение № 5125 от 19.05.2025г. постановено по административно дело № 6887/2024 г. по описа на ВАС, в относимите към казуса мотиви, предвид различната фактическа обстановка/.

Следва да се отбележи, че и преди решението на КС - VI отд. на ВАС е посочвало, че когато всички медицински дейности са реално извършени, съобразно нормативно разписаните критерии, същите попадат в обхвата на горецитираните договори и за извършването им се дължи заплащане от страна на НЗОК, своевременно са подавани по електронен път необходимите документи във връзка с издаването на разрешение за извършването им и заплащане на претендираните суми. След като медицинските дейности са били реално извършени на ЗОЛ и в подкрепа на това твърдение е била приложена цялата документация, за всеки месец с отхвърлена дейност, следва да се приеме, че е защитено конституционното право на здравни грижи, регламентирано в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България, а също така и в чл. 25, § 1 от Всеобщата декларация за правата на човека на ООН и както и спазването на принципът за осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, регламентиран в чл. 2, ал. 1, т. 1 и т. 2 от Закона за здравето (ЗЗ).

Въз основа на изложеното претенцията е основателна, както следва:

1. За месец юни 2024г., гавница от 60 565.27 лева.

2. За месец юли 2024г. главница от 15021.02 лева.

3. За месец август 2024 г., главница от 25 655.73 лева. Надлимитната дейност е в размер на 25 655.73 лева, а не на 27 059.73 лева, тъй като в последната е включен отхвърлен от заплащане случай за месец август 2024 г. по друга причина в размер на 1 404.00 лв., за който случай лечебното заведение представило в РЗОК-Търговище възражение по месечно известие и след извършена проверка по заповед № РД-11-401/19.09.2024 г. и съставен Протокол № РД-11-401/6/30.09.2024г., сумата останала за незаплащане. В този смисъл е и приетато от съда заключение.

4. За месец октомври 2024г., главница от 44 735.07 лева.

5. За месец ноември 2024г., главница от 67 599.30 лева.

Общият размер на претендираните главници и дължими за м.юни,юли, август, октомври и ноември е в размер на 213 576.39 лв. като за разликата от 1404.00 лв. до пълния размер иска от 214 980.39 лв. следва да се отхвърли като неоснователен и недоказан. Сумите са дължими от датата на предявяване на исковата молба.

По отношениена претендираната лихва за забава:

В сключения договор между страните са определени само срокове за заплащане на осъществената медицинска дейност в рамките на предвидените лимити, липсват посочени срокове относно заплащането на надлимитната дейност. Нито в договора, сключените анекси, НРД за медицинската дейност и Правилата не се съдържат разпоредби уреждащи заплащането на лихва за забава по отношение на отчетената от леченото заведение надлимитна дейност.

За надлимитната сума няма уговорен срок за плащане, при което следва да важи правилото да се дължи обезщетение в размер на законната лихва, след покана, за да изпадне ответникът в забава.

Липсва изрично предвиден срок за плащане на предоставена на здравноосигурени лица медицинска помощ в обхвата на основния пакет, но в превишение на предвидените месечни лимити, като в тези случаи не може да намери приложение на нормата на чл. 69 ал.1 от ЗЗД, съгласно която ако задължението е без срок, кредиторът може да иска изпълнение веднага. Нормативната рамка, уреждаща бюджетното финансиране и контрол на медицинската дейност подчинява отношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на съответния годишен бюджетен закон.

В чл. 55а от ЗЗО е въведено правило, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл. 24 от ЗЗО средствата на НЗОК се разходват за закупуване на медицинска помощ посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Посочените норми на ЗЗО са израз на принципа на ежегодност в бюджетното планиране, т.е. бюджетните процеси са свързани с една бюджетна година, бюджетните приходи за поети задължения и за плащания през текущата година трябва да бъдат използвани през същата година. НЗОК следва да изплаща дейностите, попадащи в обхвата на гарантирания на ЗОЛ пакет здравни дейности, в рамките на същата финансова година, през която са извършени. За целта са установени различни механизми за осигуряване на средства за здравоосигурителни плащания за медицинска помощ, извън предвидените в индивидуалните договори месечни лимити. В чл. 25 от ЗЗО е предвиден резерв в бюджета на НЗОК, включително и за непредвидени и неотложни разходи, съгласно чл. 26, ал.2 от ЗЗО със средствата от резерва се заплащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на здравноосигурителните плащания. В закона е предвидена и възможност при недостиг на средства, НЗОК да ползва краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Тези правомощия могат да се осъществяват в рамките на съответната финансова година за осигуряване на средства за здравноосигурителни плащания за закупени медицински дейности през годината.

Съгласно чл. 115, ал.1 от Закона за публичните финанси Надзорният съвет на Националната здравноосигурителна каса по предложение на управителя на Националната здравноосигурителна каса може да одобрява компенсирани промени между показателите за разходите и предоставените трансфери за осигуряване на здравноосигурителни плащания.

Съгласно чл. 2 от Правилата по чл.4 от ЗБНЗОК за 2024г., утвърдените по реда на правилата, стойности по чл. 1, ал. 1, т. 1 б. "б" стават неразделна част от договорите с изпълнителите на БМП (Приложение № 2 от индивидуалните договори на изпълнителя за дейност БМП). В приложенията са определени месечните стойности в рамките, на които лечебното заведение може да оказва БМП, която НЗОК приема да финансира.

Посочените норми налагат извод, че НЗОК следва да изпълни задължението да заплати надлимините дейности до приключване на финансовата година, в която са извършени. Едва след изтичане на финансовата година ответника изпада във забава и дължи на изпълнителя на медицинска помощ като титуляр на вземанията обезщетение по чл. 86 от ЗЗД. /в тази насока са и решения на ВКС, постановени по т.д. № 2586/2019 г., т.д. № 418/2021 г., г.д. № 418/2021 г. и др./

/Вж. Решение № 11428 от 24.10.2024г. постановено по административно дело № 3708/2023 г. по описа на ВАС/.

В частта за изчисляване на лихвата за забава, съдът не кредитира заключението в нито един от предложените два варианта, с оглед изложените по-горе мотиви.

Въз основа на изложеното, а именно, че общият размер на претендираните главници за м.юни,юли, август, октомври и ноември е в размер на 213 576.39 лв. като за разликата от 1404.00 лв. до пълния размер от 214 908.39 лв., следва да се отхвърли като неоснователен и недоказан и изчислена лихвата от 01.01.2025 г. до датата на предявяване на исковата молба с достъпния калкулатор на НАП е в размер на 3 610.70 лв. За разликата до пълния размер от 11 885,31 лв. иска се явява неоснователен и недоказан и като такъв следва да се отхвърли по отношение на претендираната лихва.

При този изход на спора в полза на ицеца следва да се присъдят сторените по делото разноски. Същите са в размер на 9600 лв. адвокатски хонорар, като съдът приема, че същият не е прекомерен и ползва определените стойности по Наредбата като орентир, и задължителната практика на СЕС, държавна такса в размер на 50 лв., разноски за вещо лице в икономическата част на експертизата в размер на 754 лв., а в медицинската 5898.51 лв., към които следва да се прибавят 51.95 лв. предвид, че лицето е самоосигуряващо се (не е включено в списъка за вещи лица) и са дължими здравни осигуровки (вещото лице получава пенсия за ОСВ). Сумите в посочения размер са внесени от възложителя на експертизата. Общата стойност на сторените от ищеца разноски възлиза на 16 354.46 лева.

Предвид исковата претенция в общ размер от 226 865.70 лв. (гавница и лихви), уважената част в размер 217 187.08 лв.(главница и лихви), разноски в размер посочен по-горе16 354.46 лв. пропорционално на уважената част на иска (95.73%) същите са в размер от 15 662.35 лева.

Доколкото иска не уважен изцяло на ответната страна следва да се присъдят разноски в минимален размер от 100 лв., които по компенсация следва да се прихванат от по-голямото задължение.

Ответната страна дължи разноски в окончателен размер от 15 562.35 лева.

Надвнесените от ищеца суми по набирателна сметка на Адм.СТ подлежат на възстановяване независимо от факта дали настоящото решение е влязло в сила.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК] да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ПОПОВО“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя Й. Я. Я., сумата в размер на 213 576.39 лв. представляваща отчетена и незаплатена медицинска дейност за месеците юни, юли, август, октомври и ноември 2024г. ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата молба като за разликата от 1404.00 лв. до пълния размер от 214 980.39 лв. ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен и недоказан.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК] да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ПОПОВО“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя Й. Я. Я., на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД сумата в размер на 3 610.70 лв. представляваща представляваща мораторна лихва за забавено плащане за периода от 01.01.2025г. до 161.02.2025г. като ОТХВЪРЛЯ иска като неоснователен и недоказан до пълния размер от 11 885,31 лева.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, [ЕИК] да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ-ПОПОВО“ ЕООД, [ЕИК], представлявано от управителя Й. Я. Я. на основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата 15 562.35 лв., представляваща съдебно-деловодни разноски по производството.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.